Cromoendoscopia do esófago e do estômago

A cromoendoscopia é um método de exame endoscópico do trato gastrointestinal (TGI) com coloração com diversos corantes seguros para humanos, que detectam suspeitas de alterações superficiais patológicas na membrana mucosa dos órgãos examinados. Isso permite identificar e diferenciar alterações patológicas mínimas no epitélio da mucosa por meio de um exame visual completo com um endofibroscópio e exame histológico de materiais de biópsia direcionados. Às vezes, o método de cromoendoscopia é definido como um método de coloração das estruturas epiteliais do TGI, utilizado no exame endoscópico de pacientes.

Para aumentar a eficiência do diagnóstico do câncer, bem como o diagnóstico diferencial de lesões benignas e malignas do esôfago e do estômago durante exames endoscópicos desses órgãos, médicos de diferentes países, juntamente com o exame visual da condição da membrana mucosa e múltiplas biópsias direcionadas para obter material mais preciso para exame histológico e/ou citológico, estão agora usando cada vez mais os chamados corantes “vitais”, recorrendo a um método adicional de exame de pacientes - a cromoendoscopia.

Já em 1966, um relatório foi apresentado no Primeiro Congresso Mundial de Gastroenterologistas, cuja essência era enfatizar a conveniência do uso da cromoendoscopia no exame de pacientes, pulverizando corante azul de metileno na superfície de prováveis alterações patológicas na membrana mucosa durante a gastroscopia, com subsequente avaliação abrangente dessas alterações na mucosa gástrica. Posteriormente, o exame cromoendoscópico do esôfago e do estômago passou a ser considerado um complemento ao exame endoscópico usual, passando também a ser cada vez mais utilizado no exame de outros órgãos do trato gastrointestinal. Atualmente, a cromoendoscopia do trato gastrointestinal está se tornando cada vez mais difundida na prática de exame de pacientes.

Geralmente, ao realizar a cromoendoscopia, dependendo das capacidades disponíveis e das contraindicações para o uso de vários corantes no exame de pacientes específicos, são utilizadas soluções de Lugol, azul de metileno, azul de toluidina, vermelho Congo ou vermelho de fenol e outras para diagnosticar lesões gastrointestinais, incluindo o esôfago e/ou estômago, entre as quais às vezes se destacam corantes absorventes e reagentes.

Corantes absorventes (solução de Lugol, azul de metileno, azul de toluidina) são capturados por células epiteliais especiais, o que permite a detecção de áreas patologicamente alteradas da mucosa gastrointestinal. O uso de contrastes (vermelho Congo, vermelho de fenol) no exame de pacientes com problemas gastrointestinais permite, em um número significativo de casos, distinguir áreas patologicamente alteradas do epitélio de áreas inalteradas da mucosa gastrointestinal; esses corantes são mais frequentemente utilizados em endoscopias realizadas com magnificação. Substâncias reativas permitem a detecção de certas variantes da secreção, com as quais entram em uma reação química, levando a uma alteração na cor da mucosa.

A cromoendoscopia do esôfago permite detectar carcinoma espinocelular do esôfago, adenocarcinoma no esôfago distal (o chamado "câncer de Barrett"), câncer gástrico e câncer precoce em grupos de risco (em pacientes com anemia perniciosa, em pacientes com histórico de carcinoma espinocelular dos órgãos otorrinolaringológicos, com acalasia da cárdia, com queimaduras químicas do esôfago, bem como em pessoas com estômago "operado"). A cromoendoscopia também é indicada no diagnóstico de câncer precoce antes da mucosectomia endoscópica para determinar com precisão os limites do tumor. Nesses casos, o uso da solução de Lugol como corante é mais justificado. A solução aquosa de Lugol (10 ml de solução de iodo de potássio a 1-4%) reage com o glicogênio do epitélio escamoso multicamadas normal da mucosa esofágica e altera sua cor. A absorção da solução de Lugol por células normais contendo glicogênio ajuda a distinguir os limites entre tecido saudável, células displásicas e neoplásicas que não contêm glicogênio e, portanto, não são coradas com este corante. Antes de realizar a cromoendoscopia, é aconselhável enxaguar o órgão a ser examinado com água para remover o muco e, em seguida, aplicar a solução utilizada na membrana mucosa.

O epitélio inalterado e não queratinizado, após a aplicação do corante, adquire coloração preta, marrom-escura ou marrom-esverdeada após 2 a 3 segundos. A estrutura da mucosa inalterada é "enrugada". As áreas de localização da leucoplasia tornam-se marrom-escuras quando coradas. Após 5 a 10 minutos, as áreas coradas da mucosa (na ausência de efeitos adicionais sobre ela) desaparecem. É necessário lembrar que apenas células saudáveis do epitélio escamoso do esôfago são coradas, e células com inflamação pronunciada (na esofagite), displasia e/ou câncer não são coradas. Por isso, a coloração com solução de Lugol permite identificar o epitélio escamoso inalterado da mucosa (coloração positiva) em contraste com o epitélio maligno (sem coloração). A ausência de coloração do epitélio da mucosa indica uma diminuição do glicogênio nas células do epitélio não queratinizado em casos de inflamação grave, displasia, metaplasia e câncer em estágio inicial. O epitélio glandular ou a metaplasia do epitélio do esôfago de Barrett também não são corados com a solução de Lugol. Este método aumenta a sensibilidade, a especificidade e a precisão da detecção endoscópica do esôfago de Barrett em 89, 93 e 91%, respectivamente.

É necessário, no entanto, lembrar que o diagnóstico diferencial de inflamação, displasia e câncer com base apenas na coloração é impossível. Portanto, após a cromoscopia, é indicada a realização de múltiplas biópsias direcionadas das áreas patológicas detectadas da mucosa (independentemente do órgão examinado).

Indicações para cromoendoscopia esofágica: suspeita de esôfago de Barrett; exame de acompanhamento de pacientes com esôfago de Barrett para detectar possíveis focos de displasia e câncer (principalmente pacientes de grupos de alto risco: carcinoma espinocelular de esôfago, carcinoma espinocelular de órgãos otorrinolaringológicos na anamnese, acalasia da cárdia). Contraindicações para o uso da solução de Lugol: reação alérgica ao iodo, hipertireoidismo; efeitos colaterais: reações alérgicas, irritação da garganta (na forma de sensação de queimação, formigamento, dor).

O azul de metileno é um corante que cora de azul as células epiteliais absortivas da mucosa do intestino delgado e grosso, áreas de metaplasia intestinal incompleta e completa no esôfago e estômago, exceto a metaplasia do tipo cardíaco do epitélio colunar. A principal indicação para o uso deste corante é o diagnóstico do esôfago de Barrett.

O azul de metileno não cora o epitélio multicamadas plano e inalterado do esôfago, mas cora de forma irregular ou insuficientemente uniforme displasia e câncer no epitélio ativamente absorvente. Via de regra, após a coloração da mucosa do esôfago de Barrett, revela-se um mosaico de epitélio cilíndrico do tipo cardíaco e metaplasia intestinal. Deve-se lembrar que o câncer de Barrett se desenvolve principalmente na área de localização da metaplasia intestinal.

Para obter resultados completos ao realizar a cromoendoscopia com azul de metileno, existem várias opções para "preparar" a mucosa do esôfago e do estômago antes da aplicação da solução de azul de metileno. Primeiramente, o estômago deve ser limpo de muco, que também pode ser corado com azul de metileno. Para isso, recomenda-se que os pacientes tomem 1,5 a 2 g de bicarbonato de sódio dissolvido em 50 ml de água morna 2 horas antes do exame endoscópico e, em seguida, 50 ml de uma solução aquosa de azul de metileno a 0,25% 1 hora antes do exame. Em seguida, a esofagogastroscopia (EGDS) é realizada usando o método usual. Ao realizar um exame endoscópico, é aconselhável avaliar cuidadosamente a presença ou ausência de coloração da mucosa do esôfago e do estômago, identificar a intensidade da coloração, a localização e os limites das áreas coradas da mucosa do estômago e do esôfago.

De acordo com outro método de preparação da mucosa gástrica de pacientes para cromoendoscopia, uma solução de acetilcisteína é aplicada inicialmente para remover o muco superficial, com tempo de ação de 2 minutos, e, em seguida, uma solução de azul de metileno a 0,5%. De acordo com a próxima variante, a cromoendoscopia com azul de metileno pode ser realizada com sucesso após a pulverização de soluções mucolíticas para lavar o muco gástrico, bem como para remover o excesso de corante.

O método de cromoscopia endoscópica usando uma solução de azul de metileno a 0,5% é bastante informativo, especialmente depois que o endoscopista foi preparado para tal estudo e com seu desejo persistente de identificar e reconhecer a natureza das alterações patológicas na membrana mucosa do esôfago e do estômago em cada caso específico.

Ao preparar um paciente para cromoendoscopia esofágica, em vez de um mucolítico (pronase), 20 ml (para cada 5 cm do esôfago) de uma solução de N-asetilousteína a 10% podem ser pulverizados através do cateter. Em seguida, é aconselhável introduzir uma solução de azul de metileno a 0,5%. O excesso de corante deve ser lavado com 50-120 ml de água ou solução salina após 2 minutos. A coloração da mucosa é considerada positiva quando aparece uma coloração azul ou violeta, que persiste apesar da subsequente lavagem do excesso de corante com solução salina ou água. Em seguida, é realizado um exame endoscópico do órgão em exame e biópsias direcionadas de áreas patológicas da mucosa.

A essência do mecanismo de coloração da membrana mucosa reside na penetração do azul de metileno a uma profundidade significativa através dos canais intercelulares mais amplos do tecido tumoral (em comparação com a membrana mucosa inalterada). A pulverização de azul de metileno sobre a membrana mucosa resulta na coloração azul das áreas cancerosas, destacando-as claramente contra o fundo da membrana mucosa não corada do órgão examinado. É necessário lembrar que o azul de metileno também pode corar áreas de metaplasia intestinal da mucosa gástrica.

A coloração com azul de metileno da mucosa esofágica permite suspeitar da presença de epitélio cilíndrico especializado do tipo intestinal no contexto do epitélio escamoso estratificado do esôfago (com base nos resultados do exame histológico de fragmentos de biópsias direcionadas com coloração positiva da mucosa), para detectar displasia e/ou câncer precoce com base nos materiais do exame histológico de fragmentos de biópsias direcionadas (com coloração fraca e heterogênea ou na ausência de coloração com azul de metileno na área de localização do epitélio cilíndrico especializado na mucosa esofágica).

O azul de metileno cora seletivamente o epitélio colunar especializado, o que permite o diagnóstico de esôfago de Barrett mesmo em pacientes com segmentos muito curtos da lesão. No esôfago de Barrett, o acúmulo de azul de metileno pelas células pode ser focal ou difuso (mais de 75-80% da membrana mucosa do esôfago de Barrett é corada em azul). A maior parte da mucosa esofágica em pacientes com um segmento longo (mais de 6 cm) no esôfago de Barrett geralmente é corada difusamente.

Displasia grave ou adenocarcinoma endoscopicamente indetectável no esôfago de Barrett, com base no exame visual com endofibroscópio, podem ser detectados pelo exame histológico de materiais de múltiplas biópsias direcionadas obtidas de áreas de coloração mais claras sobre fundo azul devido ao acúmulo de corante pela mucosa esofágica. Sinais morfológicos confiáveis da mucosa do esôfago de Barrett são a presença de epitélio prismático especializado na forma de criptas ou vilosidades, recoberto por células prismáticas secretoras de muco e células caliciformes na mucosa esofágica. Este método é mais eficaz na diferenciação de lesões benignas e malignas da mucosa esofágica e gástrica, com o uso combinado de soluções de azul de metileno e vermelho Congo para coloração da mucosa.

Apesar do azul de metileno ser um composto atóxico e com duração de ação de 3 minutos, ainda é aconselhável alertar os pacientes sobre a possibilidade do aparecimento de urina e fezes de coloração azul-esverdeada (efeito colateral) 24 horas após o exame.

O azul de toluidina é utilizado como solução a 1% no exame de pacientes com lesões da mucosa do esôfago e do estômago. Antes da realização da cromoendoscopia (antes da coloração com solução aquosa de azul de toluidina a 1%), as áreas suspeitas da mucosa com alterações patológicas são borrifadas com uma solução de ácido acético a 1%, que tem efeito mucolítico, seguida da lavagem do excesso de corante.

O azul de toluidina é utilizado no exame de pacientes com esôfago de Barrett para detectar áreas de metaplasia na mucosa esofágica. No entanto, deve-se lembrar que, ao corar a mucosa esofágica com este corante, não é possível diferenciar visualmente a metaplasia gástrica da metaplasia intestinal por meio de um endofibroscópio. A coloração da zona periulcerosa da mucosa em azul pode ajudar a diferenciar uma úlcera benigna de um câncer ulcerado "semelhante a uma úlcera".

O vermelho Congo é um indicador de pH. Durante o exame cromoendoscópico do estômago, este corante é usado como uma solução de 0,3-0,6%, e pode ser usado sozinho ou em combinação com azul de metileno. Esses corantes são usados sequencialmente ao examinar os pacientes. Primeiro, a mucosa gástrica é corada com vermelho Congo para identificar áreas de atrofia da mucosa com áreas de relevo mucoso "desregulado". Em seguida, a mucosa é corada com azul de metileno para determinar a metaplasia intestinal que acumula o corante. O vermelho Congo como uma solução de 0,1% e 20 ml de uma solução de bicarbonato de sódio a 5% são aplicados à superfície da mucosa, em seguida, a tetragastrina é administrada por via intramuscular e, após 15 e 30 minutos, é realizado um exame endoscópico da mucosa gástrica (após cessarem as alterações na cor da mucosa). O câncer gástrico precoce é definido como uma área "branqueada" da membrana mucosa que não é corada pelos dois corantes mencionados acima.

O vermelho de fenol é utilizado como solução a 0,1% durante a cromoendoscopia gástrica. Durante o exame endoscópico, uma solução de vermelho de fenol a 1,1% e ureia a 5% é distribuída uniformemente sobre a superfície da mucosa gástrica. O resultado é avaliado 2 a 4 minutos após a aplicação do corante. A aplicação clínica desse corante é a detecção da contaminação da mucosa gástrica por Helicobacter pylori (HP), com base na capacidade de determinar HP pelo aumento do nível de urease produzido por HP. Uma mudança na cor da mucosa de amarelo para vermelho indica a presença de HP, enquanto áreas de metaplasia gástrica não mudam de cor.

O índigo carmim é um corante que não é absorvido, mas sim depositado nos recessos das pregas da mucosa, criando uma superfície contrastante. Isso melhora a visibilidade da heterogeneidade das áreas alteradas. Antes da cromoendoscopia com índigo carmim, a mucosa é preliminarmente lavada com água para remover o muco. Em seguida, uma solução de índigo carmim a 0,1-1% é aplicada na mucosa do órgão examinado. Após isso, é realizado um exame endoscópico da mucosa, seguido de biópsias direcionadas (se necessário). As principais indicações para biópsias são: detecção ou suspeita de câncer gástrico precoce; detecção de atrofia das vilosidades do duodeno na doença celíaca; detecção de alterações patológicas na mucosa do esôfago.

A chamada "endoscopia com zoom" (endoscopia com ampliação) é útil no exame de pacientes para revisão endoscópica mais precisa de áreas suspeitas, especialmente após a coloração da mucosa. O aumento do contraste da mucosa é possível pela aplicação preliminar de ácido acético (antes da coloração) na mucosa.

Infelizmente, de acordo com nossas observações, a cromoendoscopia nem sempre fornece mais informações sobre a condição do trato gastrointestinal humano do que um exame endoscópico convencional. Portanto, obviamente, após um exame visual da condição da membrana mucosa do órgão gastrointestinal examinado, recomenda-se a realização de uma biópsia direcionada para obter material para exame histológico ou citológico. Em certa medida, uma certa atitude "negativa" dos endoscopistas em relação à cromoendoscopia também se deve à necessidade de envolver mais pessoal médico, o que leva a um aumento na duração do exame endoscópico dos pacientes.

Prof. V. Vasiliev. Cromoendoscopia de esôfago e estômago // International Medical Journal - No. 3 - 2012

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