Pneumonia em uma criança

Pneumonia em crianças - uma doença infecciosa aguda de origem principalmente bacteriana caracterizada por lesões focais de departamentos respiratórias do pulmão, doenças respiratórias e exsudação intra-alveolar, e infiltrativas mudanças na luz de raios-X. A presença de sinais de raios-X da infiltração do parênquima pulmonar é o "padrão-ouro" para o diagnóstico de pneumonia, o que possibilita distingui-la de bronquite e bronquiolite.

Código ICD-10

• J12 pneumonia viral, não classificada em outra parte.
• Pneumonia J13 causada por Streptococcus pneumoniae.
• Pneumonia J14 causada por Haemophilus influenzae (vara de Afanasyev-Pfeiffer).
• J15 pneumonia bacteriana, não classificada em outra parte.
• Pneumonia J16 causada por outros agentes infecciosos, não classificados em outra parte.
• Pneumonia J17 em doenças classificadas em outros lugares.
• Pneumonia J18 sem especificar o patógeno.

Epidemiologia da pneumonia em crianças

A pneumonia é diagnosticada em cerca de 15-20 casos por 1000 crianças do primeiro ano de vida, aproximadamente 36-40 casos por 1000 crianças na idade pré-escolar, e na escola e adolescência, o diagnóstico de pneumonia é estimado em aproximadamente 7-10 casos por 1000 crianças e adolescentes .

A freqüência de pneumonia hospitalar depende do contingente e da idade dos pacientes (até 27% de todos os casos de infecções nosocomiais), é máxima em crianças pequenas, especialmente em recém nascidos e bebês prematuros, bem como em crianças submetidas a cirurgia, trauma, queimaduras, etc.

A taxa de mortalidade por pneumonia (juntamente com a gripe) é de 13,1 por 100 000 habitantes. E a maior mortalidade é observada nos primeiros 4 anos de vida (atinge 30,4 por 100 000 habitantes), a menor (0,8 por 100 000 habitantes) é observada aos 10-14 anos.

A mortalidade por pneumonia hospitalar, de acordo com o Sistema Nacional de Monitoramento de Infecções Nosocomiais nos Estados Unidos, foi de 33-37% na virada do passado e do presente século. Na Federação Russa, a mortalidade de crianças de pneumonia hospitalar neste período não foi estudada.

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Causas de pneumonia em crianças

Os agentes causadores mais comuns de pneumonia adquirida na comunidade - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. No entanto, deve-se ter em mente que a etiologia da pneumonia em crianças e adolescentes está intimamente relacionada à idade..

Nos primeiros seis meses da vida de uma criança, o papel etiológico do pneumococo e da haste hemofílica é insignificante, já que os anticorpos contra esses patógenos são transmitidos entre si. O papel principal nessa idade é desempenhado por E. Coli, K. Pneumoniae e S. Aureus. O significado etiológico de cada um deles não excede 10-15%, mas eles determinam as formas mais graves da doença, complicadas pelo desenvolvimento de choque tóxico e infecção e destruição dos pulmões. Outro grupo de pneumonia desta idade é a pneumonia causada por patógenos atípicos, principalmente C. Trachomatis, pelo qual as crianças são infectadas da mãe intranatalmente, raramente nos primeiros dias de vida. Também é possível infectar R. Carinii, o que é especialmente significativo para bebês prematuros.

De 6 meses a 6-7 anos de pneumonia, principalmente causa S. Pneumoniae (60%). Muitas vezes, semeado e encapsulado, haste hemofílico. H. Influenzae tipo b é menos frequente (7-10%), causa, como regra, pneumonia grave, complicada pela destruição dos pulmões e pleuresia.

A pneumonia causada por S. Aureus e S. Pyogenis é detectada em 2-3% dos casos, geralmente como complicações de infecções virais graves, como influenza, varíola, sarampo e herpes. A pneumonia causada por patógenos atípicos em crianças desta idade deve-se principalmente a M. Pneumoniae e C. Pneumoniae. Deve-se notar que o papel de M. Pneumoniae aumentou claramente nos últimos anos. A infecção por micoplasma é principalmente diagnosticada no segundo ou terceiro ano de vida e a infecção por C. Pneumoniae em crianças com mais de 5 anos de idade.

Os vírus em crianças desta faixa etária podem ser uma causa independente da doença e um participante em associações virais-bacterianas. O mais importante é o vírus sincicial respiratório (PC), que ocorre em aproximadamente metade dos casos de doenças viral e viral-bacteriana. Em um quarto de casos, os vírus parainfluenza dos tipos 1 e 3 tornam-se o fator etiológico. Os vírus e adenovírus da gripe A e B desempenham um papel pequeno. Rarivírus, enterovírus, coronavírus raramente são detectados. Também são descritas pneumonia por vírus do sarampo, rubéola e caca. Como já mencionado, além de um significado etiológico independente, uma infecção respiratória-viral em crianças de idade precoce e pré-escolar é praticamente uma base obrigatória para o desenvolvimento de inflamação bacteriana.

Causas de pneumonia em crianças com idade superior a 7 anos e adolescentes praticamente não diferem da dos adultos. A pneumonia mais comum é causada por S. Pneumoniae (35-40%) e M. Pneumoniae (23-44%), menos frequentemente S. Pneumoniae (10-17%). H. Influenzae tipo L, e tais agentes causais como Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, etc.) e S. Aureus, praticamente não ocorrem.

Especialmente vale a pena mencionar pneumonia em pacientes com imunodeficiência. Em crianças com imunodeficiências celulares primárias, Pneumocysticus carinii e fungos do gênero Candida, bem como M. Avium-intracellare e citomegalovírus, são mais propensos a causar pneumonia em pacientes infectados pelo HIV e pacientes com AIDS. Com a imunodeficiência humoral, S. Pneumoniae, bem como estafilococos e enterobactérias, são muitas vezes semeados e com enterobactérias neutropenia-gram-negativas e fungos.

Causas de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes imunocomprometidos

Grupos de pacientes	Patógenos
Pacientes com imunodeficiência celular primária	Pneumocistos Cogumelos do gênero Candida
Pacientes com imunodeficiência primária humoral	Enterobactérias de Staphylococci do Pneumococci
Pacientes com imunodeficiência adquirida (infectados pelo HIV, pacientes com AIDS)	Pneumocistos Citomegalovírus Mycobacterium tuberculosis Fungos do gênero Candida
Pacientes com neutropenia	Enterobactérias Gram-negativas Fungos do gênero Candida, Aspergillus, Fusarium

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Patogênese da pneumonia em crianças

Das características da patogênese da pneumonia em crianças pequenas, o menor nível de proteção anti-infecciosa é o mais importante. Além disso, podemos observar a insuficiência relativa da depuração mucociliar, especialmente com a infecção viral respiratória, que, como regra geral, inicia a pneumonia em uma criança. A tendência ao inchaço da mucosa do trato respiratório e à formação de escarro viscoso também contribui para a violação da depuração mucociliar.

Existem quatro causas principais de pneumonia:

• aspiração da secreção da orofaringe;
• inalação de um microorganismo contendo aerossol;
• disseminação hematogênica de microorganismos do foco extrapulmonar da infecção;
• propagação direta da infecção dos órgãos afetados vizinhos.

Nas crianças, o mais importante é a microaspiração da secreção da orofaringe. A aspiração de uma grande quantidade de conteúdo do trato respiratório superior e / ou estômago é característica de recém nascidos e crianças dos primeiros meses de vida. Menos freqüente aspiração durante a alimentação e / ou com vômitos e regurgitação. Em crianças de idade precoce e pré-escolar, a obstrução das vias aéreas é mais importante, especialmente no caso da síndrome obstrutiva brônquica.

Fatores predisponentes a aspiração / microaspiração

• Encefalopatia de várias gênes (pós-tóxico, com malformações do cérebro e doenças hereditárias, síndrome convulsiva).
• Disfagia (síndrome de regurgitação de vômitos, fístulas traqueais esofágicas, acalasia cardia, refluxo gastroesofágico).
• Síndrome bronco-obstrutiva com infecção respiratória, incluindo viral,.
• Distúrbios mecânicos de barreiras protetoras (tubo nasogástrico, intubação traqueal, traqueostomia, esofagogastroduodenoscopia).
• Vómitos repetidos durante paresia intestinal, doenças infecciosas e somáticas graves.

O que causa pneumonia?

Sintomas de pneumonia em crianças

Os sintomas clássicos de pneumonia em crianças não são específicos - é falta de ar, tosse (com e sem fleuma), febre, fraqueza, sintomas de intoxicação. Deve ser assumido o desenvolvimento de pneumonia, se a criança aparecer tosse e / ou dispnéia, especialmente em combinação com um aumento na temperatura corporal. A percussão correspondente e as mudanças auscultatórias nos pulmões, nomeadamente o encurtamento do som de percussão, o enfraquecimento ou, ao contrário, a aparência de respiração brônquica, crepitações ou pequenas explosões borbulhantes determina apenas 50-77% dos casos. Deve lembrar-se que, na primeira infância, especialmente em crianças dos primeiros meses de vida, essas manifestações são típicas de quase todas as infecções respiratórias agudas e as alterações físicas nos pulmões na pneumonia na maioria dos casos (com exceção da pneumonia lobar) são praticamente indistinguíveis das alterações na bronquite.

Sintomas de pneumonia hospitalar (nosocomial) em crianças

De acordo com a OMS, os sintomas de pneumonia em crianças são caracterizados pelos seguintes sintomas:

• estado febril com uma temperatura corporal acima de 38 ° C durante 3 dias ou mais;
• dispnéia (com uma série de movimentos respiratórios de mais de 60 por minuto para crianças com menos de 3 meses, mais de 50 por minuto - até 1 ano, mais de 40 por minuto - até 5 anos);
• retração de lugares compatíveis do tórax.

Classificação

A pneumonia em crianças geralmente é dividida de acordo com as condições de ocorrência de pacientes que estão fora do hospital (domiciliar) e hospital (hospital, nosocomial). A exceção é a pneumonia do recém nascido, que é dividida em congênita e adquirida (pós-natal). A pneumonia pós-natal, por sua vez, também pode ser adquirida na comunidade e hospitalar.

Sob pneumonia adquirida na comunidade (EP) entende-se uma doença que se desenvolveu nas condições normais da vida de uma criança. Sob pneumonia hospitalar (GP) - uma doença que se desenvolveu após uma estadia de três dias da criança no hospital ou durante os primeiros 3 dias após a alta.

É costume considerar a pneumonia hospitalar associada ao ventilador (VAGP) e pneumonia hospitalar não associada (HAAMP). As primeiras WAGPs, que se desenvolvem nos primeiros 3 dias de ventilação mecânica dos pulmões (IVL) e tardias, a partir de 4 dias de IVL, são distinguidas.

Pneumonia pode afectar fracção inteira do pulmão (lobar pneumonia), um ou mais segmentos (ou segmentar pneumonia polysegmental), alvéolo ou grupo alvéolos (pneumonia lobular), adjacente aos brônquios (broncopneumonia), ou afectar o interstício (pneumonia intersticial). Essas diferenças são reveladas principalmente no exame físico e radiológico.

A gravidade do curso, o grau de derrota do parênquima pulmonar, a presença de intoxicação e complicações são distinguidas por pneumonia leve e grave, complicada e complicada.

As complicações incluem pneumonia choque tóxico para o desenvolvimento de insuficiência de múltiplos órgãos e destruição do parênquima do pulmão (abcessos bolhas), o envolvimento pleural no desenvolvimento do processo infeccioso com pleurisia, pneumotórax ou empiema, mediastinite, etc.

Tipos de pneumonia

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Complicações de pneumonia em crianças

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Destruição intra-pulmonar

A destruição intrapulmonar é uma supuração com formação de bulla ou abcessos no local de infiltração celular nos pulmões causada por alguns serótipos pneumocócicos, estafilococos, H. Influenzae tipo b, estreptococos hemolíticos, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. A supuração pulmonar é acompanhada de febre e leucocitose neutrofílica até o momento de esvaziamento, que ocorre nos tubos brônquicos, acompanhada de tosse aumentada ou na cavidade pleural, causando piopneuromotorax.

Pleurisia sinemônica

A pleuresia sinuneumônica pode causar bactérias e vírus, começando com o pneumococo e terminando com micoplasma e adenovírus. O exsudato purulento caracteriza-se por um pH baixo (7.0-7.3), uma citose acima de 5000 leucócitos em 1 μl. Além disso, o exsudado pode ser fibrinoso-purulento ou hemorrágico. Com terapia antibacteriana adequada, o exsudato perde caráter purulento e pleurisia é gradualmente resolvido. No entanto, a recuperação total ocorre após 3-4 semanas.

Pleurisia metapneumônica

A pleurisia metapneumônica geralmente se desenvolve no estágio de resolução de pneumococo, menos frequentemente - pneumonia hemofílica. O papel principal em seu desenvolvimento pertence aos processos imunológicos, em particular a formação de complexos imunes na cavidade pleural no contexto da desintegração de células microbianas.

Como já foi mencionado, a pleurística metapneumônica desenvolve-se na resolução de pneumonia em 1-2 dias de temperatura normal ou subnormal. A temperatura do corpo aumenta novamente para 39,5-40,0 ° C, uma violação do estado geral é expressa. O período febril dura uma média de 7 dias, e a terapia antibiótica não tem efeito nisso. O raio-X revela pleuresia com flocos de fibrina, em algumas crianças, a ecocardiografia revela pericadite. Na análise do sangue periférico, o número de leucócitos é normal ou diminuiu, e a ESR é aumentada para 50-60 mm / h. A reabsorção de fibrina ocorre lentamente, dentro de 6-8 semanas, devido à baixa atividade fibrinolítica do sangue.

Pyopnevmoorax

Pyopneurmotorax desenvolve como resultado de um avanço de um abscesso ou bulla na cavidade pleural. Existe um aumento na quantidade de ar na cavidade pleural e, como conseqüência, deslocamento do mediastino.

Piopnevmotorax geralmente se desenvolve inesperadamente: síndromes de dor aguda, distúrbios respiratórios até insuficiência respiratória. Com o pironeumotórax da válvula de tensão, a descompressão urgente é indicada.

Sintomas de pneumonia

Diagnóstico de pneumonia em crianças

No exame físico, é dada especial atenção à identificação dos seguintes sintomas:

• som de percussão de encurtamento (brincadeira) sobre a área afetada do pulmão;
• respiração brônquica local, rales borbulhantes sonoros ou crepitações inspiratórias na auscultação;
• aumento de bronquimonia e tremor de voz em crianças mais velhas.

Na maioria dos casos, a gravidade desses sintomas depende de muitos fatores, incluindo a gravidade da doença, a prevalência do processo, a idade da criança, a presença de doenças concomitantes. Deve-se lembrar que sintomas físicos e tosse podem estar ausentes em cerca de 15-20% dos pacientes.

A análise do sangue periférico deve ser realizada para todos os pacientes com pneumonia suspeita. O número de leucócitos em torno de 10-12x10 ⁹ / l indica uma alta probabilidade de infecção bacteriana. Leucopenia inferior a 3х10 ⁹ / l ou leucocitose superior a 25 μ 10 ⁹ / l - sinais prognósticos desfavoráveis.

A radiografia dos órgãos do tórax é o principal método de diagnóstico de pneumonia. O principal sinal de diagnóstico é um infiltrado inflamatório. Além disso, avaliam-se os seguintes critérios, que indicam a gravidade da doença e ajudam na escolha da antibioticoterapia:

• infiltração dos pulmões e sua prevalência;
• presença ou ausência de derrame pleural;
• presença ou ausência de destruição do parênquima pulmonar.

A radiografia repetida permite avaliar a dinâmica do processo no contexto do tratamento e a integridade da recuperação.

Assim, os critérios clínico-radiológicos para o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade consideram a presença de alterações no caráter infiltrado pulmonar, reveladas pela radiografia dos órgãos do tórax, combinadas com pelo menos dois dos seguintes sinais clínicos:

• início febril agudo da doença (T> 38,0 ° C);
• tosse;
• sinais auscultativos de pneumonia;
• leucocitose> 10x10 ⁹ / l e / ou mudança de facada> 10%. É importante lembrar que o diagnóstico clinico-radiológico não pode ser equiparado a um diagnóstico etiológico.

A análise bioquímica de sangue é um método padrão de exame de crianças com pneumonia grave que precisam ser hospitalizadas. Determine a atividade das enzimas hepáticas, o nível de creatinina e ureia, eletrólitos no sangue. Além disso, o estado ácido-base do sangue é determinado. A oximetria de pulso é realizada em crianças pequenas.

A semeadura de sangue é realizada apenas com pneumonia grave e, se possível, antes do uso de antibióticos com a finalidade de estabelecer um diagnóstico etiológico.

O exame microbiológico do escarro em pediatria não é amplamente utilizado devido às dificuldades técnicas da coleta de escarro em crianças menores de 7 a 10 anos de idade. É realizado principalmente com broncoscopia. Como um material para o estudo, tire pancreas, aspirações da nasofaringe, traqueostomia e tubo endotraqueal, semeando o conteúdo pleural pontual.

Métodos de pesquisa serológica também são usados para determinar a etiologia da doença. Aumentar os títulos de anticorpos específicos em soros pareados tomados no período agudo e durante o período de recuperação podem indicar uma infecção por micoplasma, clamídia ou legionela. Este método, no entanto, não afeta as táticas de tratamento e tem apenas significância epidemiológica.

A tomografia computadorizada tem uma sensibilidade 2 vezes maior na detecção de focos de infiltração nos lobos inferiores e superiores dos pulmões. Use-o ao realizar o diagnóstico diferencial.

A fibroblochoscopia e outras técnicas invasivas são usadas para obter material para exame microbiológico em pacientes com transtornos de imunidade severa e no diagnóstico diferencial.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de pneumonia em crianças está intimamente relacionado com a idade da criança, uma vez que é determinado pelas características da patologia pulmonar em diferentes períodos de idade.

Na infância, a necessidade de diagnóstico diferencial ocorre em doenças que são difíceis de tratar. Nestes casos, deve-se lembrar que, em primeiro lugar, a pneumonia pode complicar outras patologias e, em segundo lugar, as manifestações clínicas da insuficiência respiratória podem ser devidas a outras condições:

• aspirar;
• corpo estranho nos brônquios;
• não previamente diagnosticado com fístula traqueoesofágica, refluxo gastroesofágico;
• malformações do pulmão (enfisema compartilhado, coloboma), coração e grandes vasos;
• fibrose cística e uma deficiência de agantripripsina.

Em crianças com 2-3 anos de idade e em idade avançada devem ser excluídos:

• Síndrome de Kartagener;
• hemosiderose dos pulmões;
• alveolite não específica;
• IgA de imunodeficiência seletiva.

Pesquisa de diagnóstico nesta idade dos pacientes se baseia no exame endoscópico da traqueia e brônquios, segurando cintilografia pulmonar e angiografia para amostras de fibrose cística, a determinação da concentração agantitripsina e outros. Finalmente, em todos os grupos etários é necessário excluir a tuberculose pulmonar.

Em pacientes com defeitos severos de imunidade no aparecimento de dispnéia e alterações focais infiltrativas nos pulmões, é necessário excluir:

• progressão da doença subjacente;
• envolvimento dos pulmões no processo patológico principal (por exemplo, em doenças sistêmicas do tecido conjuntivo);
• as consequências da terapia contínua (dano de drogas aos pulmões, pneumonia por radiação).

Diagnóstico de pneumonia

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Tratamento da pneumonia em crianças

O tratamento da pneumonia em crianças começa por determinar o local onde será realizado (com pneumonia adquirida na comunidade) e a administração imediata de antibioticoterapia a qualquer paciente com pneumonia suspeita.

Indicações para hospitalização em pneumonia em crianças são a gravidade da doença, bem como a presença de fatores de risco para doenças adversas (modificando fatores de risco). Estes incluem:

• a idade da criança é inferior a 2 meses, independentemente da gravidade e extensão do processo;
• a idade da criança é de até 3 anos com o caráter lobar da lesão pulmonar;
• derrota de dois ou mais lóbulos dos pulmões (independentemente da idade);
• crianças com encefalopatia grave de qualquer gênese;
• crianças do primeiro ano de vida com infecção intra-uterina;
• crianças com hipotrofia do grau II-III de qualquer gênese;
• crianças com malformações congênitas, especialmente com defeitos congênitos do coração e grandes vasos;
• crianças que sofrem de doenças pulmonares crônicas (incluindo displasia broncopulmonar e asma brônquica), sistema cardiovascular, rins, bem como doenças oncohematológicas;
• pacientes com imunodeficiência (com glicocorticóides a longo prazo, citostáticos);
• incapacidade de atender e atender adequadamente todas as prescrições médicas em casa (famílias socialmente desfavorecidas, condições sociais precárias, crenças religiosas dos pais, etc.);

A indicação de hospitalização na unidade de terapia intensiva (UTI) ou Unidade de Cuidados Intensivos (UTI), independentemente de modificar fatores de risco, é uma suspeita de pneumonia na presença dos seguintes sintomas:

• a frequência de movimentos respiratórios é superior a 80 por minuto para crianças do primeiro ano de vida e mais de 60 por minuto para crianças com mais de um ano;
• retração da fossa na respiração;
• gemendo a respiração, violação do ritmo de respiração (apnéia, guspsy);
• sinais de insuficiência cardiovascular aguda;
• hipotermia não curável ou progressiva;
• consciência prejudicada, convulsões.

Indicações para hospitalização no departamento cirúrgico ou na UTI / UTI com a possibilidade de fornecer cuidados cirúrgicos adequados - o desenvolvimento de complicações pulmonares (pleurisia sinneumônica, pleurisia metapneumônica, empiema da pleura, destruição dos pulmões, etc.).

Tratamento antibacteriano de pneumonia em crianças

O principal método de tratamento da pneumonia em crianças é a terapia antibacteriana, que é prescrita empiricamente antes dos resultados do exame bacteriológico. Como é sabido, os resultados do exame bacteriológico são conhecidos após 2-3 dias ou mais após a coleta do material. Além disso, na maioria esmagadora dos casos de doença leve, as crianças não são hospitalizadas e realizam pesquisas bacteriológicas. É por isso que é tão importante saber sobre a provável etiologia da pneumonia em diferentes faixas etárias.

Indicação para a substituição de antibióticos / antibióticos - a falta de efeito clínico durante 36-72 horas, bem como o desenvolvimento de efeitos colaterais.

Critérios por falta de terapia antibacteriana:

• preservação da temperatura corporal acima de 38 ° C;
• deterioração do estado geral;
• aumento das alterações nos pulmões ou na cavidade pleural;
• aumento da dispneia e hipoxemia.

Se o prognóstico for desfavorável, o tratamento é realizado de acordo com o princípio da des-escalação, isto é, Comece com drogas antibacterianas com o maior espectro de ação possível, seguido de uma transição para um espectro mais estreito.

Caracteristicas da etiologia de crianças pneumonia durante os primeiros 6 meses de vida drogas de escolha mesmo quando netyazholoy amoxicilina pneumonia protegido-inibidor (amoxicilina + ácido clavulânico) ou geração de cefalosporina II (cefuroxima ou cefazolina), com pneumonia grave - III cefalosporinas geração (ceftriaxona, cefotaxima) como monoterapia ou em combinação com aminoglicósidos, ou em combinação amoksiklav + ácido clavulânico com aminoglicósidos.

Em uma criança de até 6 meses com temperatura normal ou subfugável, especialmente na presença de síndrome obstrutiva e indícios de clamídia vaginal na mãe, pode-se pensar em pneumonia devido a C. Trachomatis. Nestes casos, é conveniente nomear imediatamente um antibiótico macrólido (azitromicina, roxitromicina ou espiramicina) no interior.

Os recém nascidos prematuros devem estar cientes da possibilidade de pneumonia causada por R. Carinii. Neste caso, juntamente com antibióticos, nomear co-trimoxazol. Ao confirmar a etiologia da pneumocystis, eles passam para a monoterapia com co-trimoxazol com duração não inferior a 3 semanas.

Na pneumonia, sobrecarregado pela presença de factores que modificam ou em alto risco de um evento adverso, as drogas de escolha - amoxicilina protegida por inibidor em combinação com aminoglicósidos ou cefalosporinas III ou IV Geração (ceftriaxona, cefotaxima, cefepima) como monoterapia ou em combinação com aminoglicósidos, dependendo da gravidade da doença , carbapenemos (imipenem + cilastatina a partir do primeiro mês de vida, meropenem a partir do segundo mês de vida). Quando administrado linezolida estafilococos ou vancomicina sozinha ou em combinação com aminoglicósidos, dependendo da gravidade da doença.

Medicamentos alternativos, especialmente em casos de desenvolvimento de processos destrutivos nos pulmões, - linezolid, vancomicina, carbapenem.

A escolha de drogas antibacterianas em crianças nos primeiros 6 meses de vida com pneumonia

Forma de pneumonia	Drogas de escolha	Terapia alternativa
Pneumonia moderada e grave	Amoxicilina + ácido clavulânico ou cefalosporinas da segunda geração	Gerações de cefalosporinas II e III em monoterapia
Pneumonia típica grave	Amoxicilina + ácido clavulânico + aminoglicósido ou cefalosporinas gerações III ou IV em monoterápias ou em combinação com aminoglicosidams. Linezolid ou vancomicina em monoterapia ou em conjunto com aminoglicosídeos	Carbapenemos
Pneumonia atípica	Antibiótico macrólido	-
Pneumática atípica em um bebê prematuro	Co-trimoxazol

Com a idade de 6-7 meses a 6-7 anos, ao escolher a terapia antibacteriana inicial, distinguem-se três grupos de pacientes:

• pacientes com pneumonia leve que não possuem fatores modificadores ou que possuem fatores modificadores do plano social;
• pacientes com pneumonia grave e pacientes com fatores modificadores, ponderando o prognóstico da doença;
• pacientes com pneumonia grave e alto risco de desfecho adverso.

Os pacientes do primeiro grupo são mais recomendáveis para prescrever medicamentos antibacterianos no interior (amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulânico ou cefalosporina II geração cefuroxima). Mas, em alguns casos (a falta de confiança no desempenho das consultas, a condição bastante grave da criança, a recusa dos pais de admitir hospitalização, etc.), um método de tratamento gradual é justificado: nos primeiros 2-3 dias, os antibióticos são administrados por via parenteral e, em seguida, com melhora ou estabilização da condição, o mesmo medicamento é prescrito no interior. Para fazer isso, use amoxicilina + ácido clavulânico, mas deve ser administrado por via intravenosa, o que é difícil em casa. Portanto, a cefuroxima mais comumente prescrita.

Além dos ß-lactamas, o tratamento pode ser realizado com macrólidos. Mas, dado o significado etiológico da haste hemofílica (até 7-10%) em crianças desta faixa etária, a droga de escolha para começar a terapia empírica é apenas a azitromicina, a qual H. Influenzae é sensível. Outros macrólidos são uma alternativa para a intolerância aos antibióticos ß-lactâmicos ou se eles são ineficazes, por exemplo, pneumonia causada por patógenos atípicos M. Pneumoniae e C. Pneumoniae, que é raro nessa idade. Além disso, se as drogas de escolha forem ineficazes, são utilizadas cefalosporinas de terceira geração.

Pacientes do segundo grupo são mostrados a administração parenteral de antibióticos ou o uso de um método stepwise. As drogas de escolha, dependendo da gravidade e extensão do processo, a natureza do fator modificador, são amoxicilina + ácido clavulânico, ceftrexona, cefotaxima e cefuroxima. Medicamentos alternativos com ineficácia do início da terapia - cefalosporinas geração III ou IV, carbapenem. Macrolides neste grupo raramente são usados, porque o número irresistível de pneumonias causadas por patógenos atípicos não é muito grave.

Os pacientes com alto risco de mau prognóstico ou complicações graves destrutivas supurativas prescrever antibióticos para princio de escalonamento envolve a utilização de si só ou em combinação precoce linezolida tratamento com um aminoglicósido, bem como uma combinação de um glicopéptido ou quarta geração de cefalosporinas com aminoglicósidos. A alternativa - a nomeação de carbapenemos.

A escolha de medicamentos antibacterianos para o tratamento de pneumonia em crianças de 6-7 meses para 6-7 anos

Forma de pneumonia	A droga de escolha	Terapia alternativa
Pneumonia grave	Amoxicilina. Amoxicilina + ácido clavulânico. Cefuroxima. Azitromicina	Cefalosporinas da segunda geração. Macrólidos
Pneumonia grave e pneumonia com fatores modificadores	Amoxicilina + ácido clavulânico. Cefuroxima ou ceftriaxona. Cefotaxime	Cefalosporinas III ou IV sozinhas ou em combinação com um aminoglicósido. Carbapenems
Pneumonia grave com alto risco de desfecho adverso	Linezolid sozinho ou em combinação com um aminoglicosídeo. Vancomicina isoladamente ou em combinação com um aminoglicósido. Cefepima sozinho ou em combinação com um aminoglicósido	Carbapenemos

Em uma escolha de preparações antibacterianas em uma pneumonia em crianças é maior de 6-7 anos e os adolescentes alocam dois grupos de pacientes:

• com pneumonia leve; 
• com pneumonia grave que requer hospitalização ou com pneumonia em uma criança ou adolescente que possui fatores modificadores.

Os antibióticos de escolha para o primeiro grupo são amoxicilina e amoxicilina + ácido clavulânico ou macrólidos. Medicamentos alternativos - cefuroxima ou doxiciclina, bem como macrólidos, se previamente prescrito amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico.

Os antibióticos de escolha para o segundo grupo são a amoxicilina + ácido clavulânico ou cefalosporinas da segunda geração. Medicamentos alternativos - cefalosporinas III ou geração IV. Os macrólidos devem ser preferidos pela intolerância aos antibióticos ß-lactâmicos e pela pneumonia, presumivelmente causada por M. Pneumoniae e C. Pneumoniae.

A escolha de medicamentos antibacterianos para o tratamento de pneumonia em crianças e adolescentes (7-18 anos)

Forma de pneumonia	A droga de escolha	Terapia alternativa
Pneumonia grave	Amoxicilina, ácido amoxicilina-4-clavulânico. macrolídeos	Macrolides. Cefuroxima. Doxacycline
Pneumonia grave, pneumonia em crianças e adolescentes, com fatores modificadores	Amoxicilina ácido 4-clavulânico. Cefalosporinas da segunda geração	Cefalosporinas de geração III ou IV

Em pneumonia em pacientes com imunidade prejudicada, a terapia empírica é iniciada com cefalosporinas da terceira ou quarta geração, vancomicina ou linezolid em combinação com aminoglicosídeos. Então, como o patógeno é esclarecido, ou a terapia é iniciada, por exemplo, se a pneumonia é causada por Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, etc.), S. Aureus ou Streptococcus pneumoniae ou co-trimoxazol (20 mg / kg de trimetoprim ) na detecção de pneumocistose, ou nomear fluconazol em candidíase e anfotericina B em outras micoses. Se a pneumonia é causada por agentes virais, os medicamentos antivirais são prescritos.

A duração do curso dos antibióticos depende da sua eficácia, da gravidade do processo, da complicação da pneumonia e do fundo pré-morbídico. A duração usual é 2-3 dias após a obtenção de um efeito estável, isto é, cerca de 6 a 10 dias. A pneumonia complicada e grave geralmente requer um curso de antibioticoterapia por pelo menos 2-3 semanas. Em pacientes com imunidade prejudicada, o curso de medicamentos antibacterianos é de pelo menos 3 semanas, mas pode ser mais longo.

Seleção de medicamentos antibacterianos para pneumonia em pacientes com imunidade prejudicada

A natureza da imunodeficiência	Etiologia da pneumonia	Drogas para terapia
Imunodeficiência celular primária	Pneumocysta carinii. Cogumelos do gênero Candida	Co-trimoxazole 20 mg / kg de trimetoprim. Fluconazol 10-12 mg / kg ou anfotericina B em doses crescentes, a partir de 150 U / kg e até 500 ou 1000 U / kg
Imunodeficiência humoral primária	Enterobactérias (K. Pneumoniae E. Coli, etc.). Staphylococcus (S. Aureus, S. Epidermidis, etc.). Pneumococos	Cefalosporinas 111 ou IV em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos. Linezolid ou vancomicina em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos. Amoxicilina + ácido clavulânico em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos
Imunodeficiência adquirida (infectados pelo HIV, pacientes com AIDS)	Pneumocystis. Citomegalovírus. Herpesvírus. Cogumelos do gênero Candida	Co-trimoxazole 20 mg / kg de trimetoprim. Ganciclovir. Aciclovir. Fluconazol 10-12 mg / kg ou anfotericina B em doses crescentes, a partir de 150 U / kg e até 500 ou 1000 U / kg
Neutropenia	Enterobactérias gramaticais . Fungos do gênero Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporinas III ou IV em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos. Anfotericina B em doses crescentes, a partir de 150 U / kg e até 500 ou 1000 U / kg

Doses, rotas e multiplicidade de administração de medicamentos antibacterianos para pneumonia adquirida na comunidade em crianças e adolescentes

A droga	Doses	A rota de administração	Multiplicidade da introdução
Penicilina e seus derivados
[Amoxicilina	25-50 mg / kg de peso corporal. Para crianças com mais de 12 anos de 0,25-0,5 g a cada 8 horas	No interior	3 vezes por dia
Amoxicilina + ácido clavulânico	20-40 mg / kg de peso corporal (para amoxicilina). Para crianças com idade superior a 12 anos com pneumonia leve, 0,625 g a cada 8 horas ou 1 g a cada 12 horas	No interior	2-3 vezes por dia
Amoxicilina + ácido clavulânico	30 mg / kg de peso corporal (para amoxicilina). Para crianças com mais de 12 anos de idade, 1,2 g a cada 8 ou 6 horas	In / in	2-3 vezes por dia
Cefalosporinas I e II gerações
Cefazolin	60 mg / kg de peso corporal. Para crianças com mais de 12 anos de idade, 1-2 g a cada 8 horas	V / m, in / in	3 vezes por dia
Cefuroxime	50-100 mg / kg de peso corporal. Para crianças com mais de 12 anos de idade, 0,75-1,5 g a cada 8 horas	V / m, in / in	3 vezes por dia
Cefuroxime	20-30 mg / kg de peso corporal. Para crianças com idade superior a 12 anos, 0,25-0,5 g a cada 12 horas	No interior	2 vezes por dia
Cefalosporinas de terceira geração
Cefotaxim	50-100 mg / kg de peso corporal. Para crianças com mais de 12 anos, 2 g a cada 8 horas	V / m, in / in	3 vezes por dia
Ceftriaxon	50-75 mg / kg de peso corporal. Para crianças com mais de 12 anos, 1-2 gramas 1 vez por dia	V / m, in / in	1 vez por dia
Cefalosporinas da quarta geração
Cefepim	100-150 mg / kg de peso corporal. Para crianças com mais de 12 anos, 1-2 g a cada 12 horas	In / in	3 vezes por dia

Carbapenemos
Imipenem	30-60 mg / kg de peso corporal. Para crianças com mais de 12 anos, 0,5 g a cada 6 horas	V / m, in / in	4 vezes por dia
Meropenem	30-60 mg / kg de peso corporal. Para crianças com mais de 12 anos de idade, 1 g a cada 8 horas	V / m, in / in	3 vezes por dia
Glycopeptides
Vancomicina	40 mg / kg de peso corporal. Para crianças com mais de 12 anos de idade, 1 g a cada 12 horas	V / m, in / in	3-4 vezes por dia
Oxazolidinonas
Linezolid	10 mg / kg de peso corporal	V / m, in / in	3 vezes por dia
Aminoglicosídeos
Gentamicina	5 mg / kg de peso corporal	V / m, in / in	2 vezes por dia
Amikacin	15-30 mg / kg de peso corporal	V / m, in / in	2 vezes por dia
Netilmitsin	5 mg / kg de peso corporal	V / m, in / in	2 vezes por dia
Makrolidı
Eritromicina	40-50 mg / kg de peso corporal. Para crianças com mais de 12 anos de idade, 0,25-0,5 g a cada 6 horas	No interior	4 vezes por dia
Spiramicina	15 000 UI / kg de peso corporal. Para crianças com mais de 12 anos de 500 000 UI a cada 12 horas	No interior	2 vezes por dia
Roksitromicin	5-8 mg / kg de peso corporal. Para crianças com idade superior a 12 anos, 0,25-0,5 g a cada 12 horas	No interior	2 vezes por dia
Azitromicina	10 mg / kg de peso corporal no primeiro dia, depois 5 mg / kg de peso corporal por dia durante 3-5 dias. Para crianças com mais de 12 anos, 0,5 gramas 1 vez por dia todos os dias	No interior	1 vez por dia

Tetraciclinas
Doxiciclina	5 mg / kg de peso corporal. Para crianças com idade superior a 12 anos, 0,5-1 g a cada 8-12 horas	No interior	2 vezes por dia
Doxiciclina	2,5 mg / kg de peso corporal. Para crianças com idade superior a 12 anos, 0,25-0,5 g a cada 12 horas	In / in	2 vezes por dia
Medicamentos antibacterianos de diferentes grupos
Co-trimoxazol	20 mg / kg de peso corporal (de acordo com o trimetoprim)	No interior	4 vezes por dia
Anfotericina B	Comece com 100 000-150 000 unidades, aumentando gradualmente em 50 000 unidades para 1 introdução 1 a cada 3 dias para 500 000-1 000 000 unidades	In / in	1 vez em 3-4 dias
Fluconazol	6-12 mg / kg de peso corporal	Dentro / dentro , dentro	1 vez por dia

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Tratamento antiviral de pneumonia em crianças

Os medicamentos antivirais são prescritos nos seguintes casos:

• laboratório comprovadamente comprovado ou etiologia clinicamente viral da pneumonia;
• pneumonia viral-bacteriana grave.

Com a etiologia da gripe estabelecida ou altamente provável, crianças com mais de um ano são prescritas rimantadina. Além disso, desde os primeiros dias de vida, o interferão-viferão alfa recombinante pode ser usado. Indicação para uso - infecções por rinoceronte, corona, PC e adenovírus, influenza e parainfluenza. Viferon é prescrito para crianças menores de 3 anos de 150 UI ME 2 vezes ao dia em supositórios por 5 dias, crianças com mais de 3 anos de 500 UI ME 2 vezes ao dia em supositórios por 5 dias. Esses cursos devem ser 2-3 com um intervalo de 5 dias.

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Terapia imunocorretiva

Recomendações para a determinação de drogas imunodeficiantes no tratamento de pneumonia em crianças ainda estão em estudo.

Indicações para a nomeação da terapia imunocorretiva:

• idade até dois meses;
• a presença de fatores modificadores, com exceção das condições sociais e sociais;
• alto risco de desfecho desfavorável da pneumonia;
• pneumonia complicada, especialmente destrutiva.

Nestes casos, juntamente com antibióticos, a imunoterapia de reposição com plasma recém-congelado e imunoglobulinas para administração intravenosa é necessariamente utilizada. As imunoglobulinas são prescritas o mais cedo possível - nos 1-2 dias. Eles são administrados em doses terapêuticas habituais (500-800 mg / kg), um mínimo de 2-3 injeções por curso, diariamente ou a cada outro dia. É desejável alcançar um aumento no nível sanguíneo do paciente de mais de 800 mg / DL.

Em pneumonia destrutiva, a introdução de imunoglobulinas contendo МM é mostrada, isto é, pentaglobin4.

Tratamento sintomático de pneumonia em crianças

A terapia antitussiva é uma das principais direções da terapia sintomática. Drogas de escolha - mucolíticos, que bem diluem o segredo brônquico devido a uma mudança na estrutura do muco (ambroxol, acetilcisteína, bromhexina, carbocisteína). Eles são usados dentro e em inalações por 7 a 10 dias.

Terapia antipirética

Atualmente, a lista de antipiréticos utilizados em crianças é limitada pelo paracetamol e pelo ibuprofeno. Indicações para seu uso são febre febril (acima de 38,5 ° C). A uma temperatura corporal acima de 40 ° C, use uma mistura lítica (aminazina 0,5-1,0 ml de solução 2,5% + 0,5-1,0 ml de uma solução de pipolpeno por via intramuscular ou intravenosa). Em casos graves, adiciona-se 0,2 ml por 10 kg de uma solução a 10% de analgin à mistura.

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Avaliação da eficácia do tratamento da pneumonia em crianças

A ineficácia da terapia e o alto risco de um prognóstico desfavorável da doença devem ser observados se dentro das próximas 24-48 horas forem observados:

• aumento da insuficiência respiratória, diminuição da proporção de PaO2 / P1O2;
• uma queda na pressão sistólica, que indica o desenvolvimento de um choque infeccioso;
• aumentar o tamanho da infiltração pneumônica em mais de 50% em relação ao inicial;
• outras manifestações de falência de vários órgãos.

Nestes casos, após 24 a 48 horas, é indicada a transição para medicamentos alternativos e o fortalecimento do suporte funcional de órgãos e sistemas.

A estabilização do estado dentro das primeiras 24-48 horas desde o início do tratamento e alguma regressão de alterações radiológicas e transtornos homeostáticos em 3-5 dias de terapia testemunham o sucesso das táticas escolhidas.

A transição para tomar drogas antibacterianas no interior mostra:

• com persistente normalização da temperatura corporal;
• com diminuição da dispneia e tosse;
• com diminuição da leucocitose e neutrofilia no sangue.
• Geralmente é possível com pneumonia grave nos dias 5-10 do tratamento.

O exame de raios-X em dinâmica no período agudo da doença é realizado apenas na presença de progressão de sintomas de dano pulmonar ou quando aparecem sinais de destruição e / ou envolvimento da pleura no processo inflamatório.

Com uma dinâmica positiva distinta de manifestações clínicas, confirmadas por radiografias dinâmicas, não há necessidade de radiografia de controle na alta. É mais conveniente gastá-lo - pacientemente, não antes de 4-5 semanas após o início da doença. O controle obrigatório de raios-X antes da alta hospitalar é justificado somente em casos de pneumonia complicada.

Na ausência de dinâmica positiva do processo dentro de 3-5 (máximo 7) dias de terapia, fluxo prolongado, torpidez da terapia, é necessário expandir o escopo do exame tanto em termos de identificação de agentes patogênicos incomuns (C. Psittaci, P. Aerugenoza, Leptospira, C. Burneti), e em termos de identificação de outras doenças pulmonares.

Leia também: Tratamento da pneumonia Tratamento da pneumonia hospitalar

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Prevenção de pneumonia em crianças

A base para a prevenção da pneumonia adquirida na comunidade é o tratamento adequado da infecção do trato respiratório superior, especialmente em crianças com freqüência e em crianças com síndrome obstrutiva brônquica. Também deve ser dada especial atenção ao tratamento das IRA para crianças com encefalopatias, malformações congênitas, crianças com hipotrofia de grau II-III. Além disso, crianças que sofrem de doenças pulmonares crônicas (displasia broncopulmonar, asma brônquica), doenças do sistema cardiovascular, rins (nefrite), doenças oncohematológicas e pacientes com imunodeficiência.

Referências

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