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Pneumonias causadas por legionellae: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento
Última revisão: 06.07.2025

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Atualmente, mais de 30 tipos de legionella foram descritos, 19 dos quais causam pneumonia em humanos. A mais comum é a Legionella pneumophila. A Legionella pneumophila foi isolada pela primeira vez em 1977. Esse microrganismo recebeu o nome da Legião Americana, entre cujos participantes da conferência ocorreu uma epidemia de pneumonia.
Legionella é uma bactéria gram-negativa que não faz parte da flora fisiológica humana, está disseminada no ambiente aquático e vive em sistemas de ar condicionado, ventilação, encanamentos de chuveiros, banheiras, aquecedores de água, lagos, rios e córregos. As principais fontes de surtos de infecção são aerossóis contendo legionella de sistemas de ar condicionado, bem como em banheiras e chuveiros. Há indícios de que a legionella também pode ser encontrada na água potável que flui por torneiras contaminadas, bem como no sistema de esgoto. Ela também foi encontrada em reservatórios térmicos artificiais e estruturas de irrigação.
A Legionella pneumophila entra nos pulmões por meio de gotículas transportadas pelo ar. A infecção por Legionella pode causar pneumonia adquirida na comunidade e em hospitais.
Os seguintes grupos de pessoas são mais suscetíveis à pneumonia por Legionella:
- sofrendo de alcoolismo crônico;
- pacientes com patologia broncopulmonar crônica concomitante;
- fumantes;
- pacientes com diabetes;
- pacientes com estados de imunodeficiência;
- recebendo imunossupressores;
- pessoas que trabalham em salas com ar condicionado, bem como aquelas cujo trabalho envolve o ambiente aquático, águas residuais industriais, esgoto e chuveiros.
Características clínicas da pneumonia causada por legionella
A pneumonia por Legionella afeta pessoas de qualquer idade, mas homens de meia-idade são mais frequentemente afetados. O período de incubação é de 2 a 10 dias (em média 7 dias). A doença começa com mal-estar, fraqueza generalizada, dores de cabeça e dores musculares e articulares.
No 2º ou 3º dia após o início da doença, a maioria dos pacientes apresenta calafrios intensos, a temperatura corporal sobe para 39-40 °C ou até mais. Do 4º ao 7º dia, surge tosse, inicialmente seca, seguida de expectoração mucosa, frequentemente com sangue. Em muitos pacientes, a expectoração é mucopurulenta. Pode ser observada falta de ar acentuada.
Na pneumonia por Legionella, na maioria dos casos os lobos inferiores dos pulmões são afetados, especialmente o direito, o que ao exame físico se manifesta por embotamento do som de percussão, crepitação e estertores borbulhantes finos.
Frequentemente, a pleura está envolvida no processo inflamatório, mas não de forma muito clara. A pleurisia é predominantemente fibrinosa, manifestando-se por dor torácica ao respirar e tossir, além de ruído de atrito pleural. Aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem pleurisia exsudativa, que se manifesta por um som abafado à percussão e pela ausência de respiração vesicular na mesma área. No entanto, a quantidade de exsudato na cavidade pleural geralmente não é grande.
A pneumonia por Legionella pode frequentemente evoluir de forma grave, com desenvolvimento de insuficiência respiratória grave, choque tóxico-infeccioso e edema pulmonar. É possível o desenvolvimento de síndrome de coagulação intravascular disseminada com comprometimento da microcirculação, infartos pulmonares, sangramento gástrico, intestinal e uterino, hemoptise e hematúria.
A pneumonia por Legionella frequentemente afeta outros órgãos e sistemas. Distúrbios gastrointestinais (vômitos, diarreia); danos ao fígado (aumento do volume, hiperbilirrubinemia, síndrome da citólise com aumento dos níveis de alanina aminotransferase no sangue); danos aos rins (microhematúria, proteinúria, possível desenvolvimento de insuficiência renal aguda); danos ao sistema nervoso central (dor de cabeça, tontura, perda de consciência, parestesia, em casos graves - delírio, alucinações, perda de consciência).
As manifestações radiográficas da pneumonia por legionella são variadas. Nos estágios iniciais da doença, são detectadas sombras infiltrativas unilaterais não homogêneas, que podem ter extensão focal ou ocupar um lobo inteiro. Os infiltrados inflamatórios podem ser bilaterais e frequentemente se fundem.
Vale ressaltar que em 15-25% dos casos podem ser observadas lesões predominantemente intersticiais.
Derrames pleurais são observados com bastante frequência e, às vezes, abscessos pulmonares se formam.
Dados laboratoriais. Ao examinar o sangue periférico, detecta-se leucocitose (o número de leucócitos aumenta para 10-15 x 10 7 l), desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, linfopenia, às vezes trombocitopenia, e aumento acentuado da VHS (até 60-80 mm/h).
A análise bioquímica do sangue é caracterizada por hiponatremia, hipofosfatemia, aumento da atividade das aminotransferases, fosfatase alcalina, bilirrubina e diminuição dos níveis de albumina.
Doença dos Legionários Nosocomiais
A doença dos legionários nosocomial é um surto nosocomial da doença com uma fonte comum de infecção, com alta taxa de mortalidade (15-20%).
Existem três variantes do curso clínico da legionelose nosocomial:
- pneumonia aguda - caracterizada por um início agudo;
- Alveolite aguda - em seu curso clínico, assemelha-se à pneumonia aguda (início agudo, febre, cefaleia, mialgia, fraqueza geral, tosse seca, dispneia progressiva). Um sinal auscultatório característico é crepitação bilateral generalizada e alta. Possível evolução prolongada da alveolite aguda e subsequente desenvolvimento de alveolite fibrosante com insuficiência respiratória progressiva;
- bronquite aguda ou crônica.
Como mencionado acima, a taxa de mortalidade da doença dos legionários é alta. As principais causas de morte são lesão pulmonar subtotal bilateral e insuficiência respiratória ou hepatorrenal grave, choque tóxico infeccioso e encefalopatia tóxica.
Critérios diagnósticos para doença do legionário nosocomial
Ao diagnosticar a pneumonia por Legionella, os seguintes pontos principais são levados em consideração.
- Levando em consideração fatores epidemiológicos (presença de aparelhos de ar condicionado, trabalho em banheiros, chuveiros, etc.).
- Análise do quadro clínico acima.
- Usando os critérios diagnósticos de Nottingham
- Isolamento de Legionella em escarro, aspirados transtraqueais, aspirados broncoscópicos, derrame pleural e sangue quando cultivados em ágar com extrato de levedura e carvão. O crescimento de Legionella em cultura é o sinal diagnóstico mais importante, visto que Legionella não é representante da microflora normal. Legionella pode ser detectada em culturas de escarro apenas em 30-70% dos casos.
- Determinação de Legionella em escarro e outros materiais biológicos pelo método de imunofluorescência, baseado na coloração de esfregaços com anticorpos monoclonais conjugados diretamente com um corante fluorescente (método direto) ou detectados no esfregaço por antígenos secundários marcados com fluoresceína (método indireto). Os esfregaços são examinados em microscópio de fluorescência.
- Detecção de Legionella em escarro e outros materiais biológicos usando a reação em cadeia da polimerase. O método é baseado na detecção de fragmentos de DNA ou RNA específicos de um determinado patógeno no material biológico. O método tem uma sensibilidade extremamente alta e praticamente elimina resultados falso-positivos, mas atualmente é usado principalmente em laboratórios de pesquisa. Detecção de anticorpos para Legionella no soro sanguíneo do paciente. Um aumento de quatro vezes no título de anticorpos para um nível de pelo menos 1:128 é considerado confirmação do diagnóstico. Um título de pelo menos 1:128 em uma única amostra de soro de um paciente em recuperação confirma o diagnóstico de pneumonia por Legionella na presença de um quadro clínico apropriado. No entanto, um aumento diagnosticamente significativo no título de anticorpos é mais frequentemente observado 3-6 semanas após o início da doença. Uma única determinação do título de anticorpos para Legionella tem valor diagnóstico em um valor de mais de 1:1024. Detecção de antígenos de Legionella na urina.
Critérios de diagnóstico de Nottingham para pneumonia por legionella
Nas primeiras 24 horas de admissão do paciente | Nos próximos 2-4 dias |
Doença prévia, acompanhada de toxicose e hipertermia (menos de 39 C por 4-5 dias) Tosse, diarreia, confusão ou uma combinação desses sintomas Linfocitopenia (linfócitos menores que 10 x 10 9 /l) em combinação com leucocitose (leucócitos não menores que 15 x 10 9 /l) Hiponatremia (sódio menor que 130 mmol/L) |
Evidência radiográfica de consolidação pulmonar (apesar da terapia antibiótica convencional) Disfunção hepática na ausência de hepatite óbvia - níveis de bilirrubina ou aminotransferase mais de 2 vezes o limite superior do normal Hipoalbuminemia (nível de albumina menor que 25 g/l) |
Tratamento da pneumonia causada por legionella
Uma característica da pneumonia por legionella é a localização intracelular do patógeno (dentro de macrófagos alveolares e outras células). Os medicamentos ideais para o tratamento da pneumonia por legionella são aqueles que se acumulam em altas concentrações dentro dos fagócitos e penetram bem nas secreções brônquicas. A legionella é altamente sensível a macrolídeos (eritromicina e, especialmente, aos novos macrolídeos: azitromicina, roxitromicina, claritromicina, etc.), tetraciclinas, fluoroquinolonas, rifampicina, trimetoprima e sulfametoxazol.
O medicamento de primeira linha é a eritromicina. Pode ser usada por via oral na dose de 0,5 g, 4 vezes ao dia, mas a administração oral nem sempre produz resultados estáveis e frequentemente causa distúrbios dispépticos (náuseas, vômitos, dor abdominal). Portanto, dá-se preferência à administração intravenosa de fosfato de eritromicina ou ascorbato de eritromicina por gotejamento, na dose de 1 g por dia (há recomendações para até 2-4 g por dia) em solução isotônica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5%, na concentração máxima de 1 mg/ml.
A administração intravenosa de eritromicina é mantida por 5 a 7 dias. No entanto, em alguns pacientes, o tratamento com eritromicina pode ser ineficaz devido à ausência de efeito bactericida. Nesse caso, azitromicina (Sumamed), roxitromicina e claritromicina podem ser recomendadas. Tetraciclinas, especialmente doxiciclina e minociclina, bem como rifampicina (0,15-0,3 g a cada 6 horas por via oral), são bastante eficazes. Esses medicamentos podem ser tomados por 10 a 14 dias. A atividade mais pronunciada contra legionella é observada nas fluoroquinolonas: ciprofloxacino, ofloxacino, nefloxacino, lomefloxacino, fleroxacino, esparfloxacino. Em casos particularmente graves, recomenda-se imipenem (tienam).
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