Neurinoma (schwannoma): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Neurilemoma (sin.: neurinoma, schwannoma) é um tumor benigno de neurolemócitos de nervos periféricos cranianos ou espinhais. Localiza-se no tecido subcutâneo da cabeça, tronco e membros, ao longo dos troncos nervosos. O tumor é geralmente solitário, redondo ou oval, frequentemente de consistência densa, de coloração amarelo-rosada, com no máximo 5 cm de diâmetro. Pode ser doloroso, às vezes com irradiação ao longo do nervo correspondente.

Origina-se das estruturas de Schwann que formam a bainha de mielina do nervo. Caso contrário, a doença é chamada de neurinoma, ou tumor da bainha do nervo.

A aparência de um schwannoma é a de um nódulo redondo e denso, circundado por uma cápsula. Caracteriza-se por crescimento predominantemente lento, cerca de 1-2 mm por ano, embora sejam conhecidos casos de desenvolvimento intensivo-agressivo e malignidade. [ 1 ]

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Epidemiologia

O schwannoma pode ser benigno ou maligno. A neoplasia é diagnosticada relativamente raramente – aproximadamente em 7% dos pacientes com sarcomas de partes moles. A patologia é detectada principalmente em pessoas de meia-idade e em mulheres – um pouco mais frequentemente do que em homens.

O schwannoma intracraniano ocorre em 9 a 13% de todos os processos tumorais no cérebro. Quando falamos de neurinoma cerebral, geralmente nos referimos ao schwannoma do nervo auditivo (outros nomes são neurinoma acústico e vestibular), visto que outros nervos cranianos são afetados com muito menos frequência. Patologias múltiplas (incluindo bilaterais) são mais típicas da neurofibromatose.

O schwannoma de órgão pode ocorrer na região nasofaríngea e na cavidade nasal, bem como no estômago e pulmões, laringe, língua, tonsila palatina, no espaço retroperitoneal e mediastino.

A malignidade do schwannoma é possível, embora na prática seja relativamente rara.

Causas neurinomas (schwannomas)

As causas exatas da formação do schwannoma, como muitas outras neoplasias nervosas, ainda não são totalmente compreendidas. O nódulo ocorre pela proliferação de estruturas de Schwann a partir de fibras nervosas mielinizadas.

Foi comprovado que o tumor está associado a uma mutação de genes individuais do cromossomo 22, responsáveis pela produção de uma proteína que inibe o crescimento das células de Schwann. A síntese proteica inadequada leva ao crescimento excessivo dessas estruturas. Ao mesmo tempo, as causas das falhas mutacionais no cromossomo 22 ainda não foram determinadas. A influência de altas doses de radiação ou intoxicação química prolongada, bem como o envolvimento de outros tumores benignos (incluindo aqueles hereditários) não são excluídos. [ 3 ]

Fatores de risco

O principal fator de risco para o desenvolvimento de schwannoma é a neurofibromatose tipo 2. Trata-se de uma patologia genética relativamente rara, caracterizada por uma tendência aumentada a tumores benignos, principalmente schwannomas bilaterais do oitavo par de nervos cranianos. A doença é transmitida por herança autossômica dominante e não tem relação com o gênero.

O schwannoma hereditário é unilateral, às vezes combinado com neurofibromas ou meningiomas, neuromas de outros nervos cranianos, astrocitomas e ependimomas espinhais.

Outros possíveis fatores de risco incluem:

• efeitos da radiação;
• influências químicas;
• história hereditária sobrecarregada (havia ou há parentes na família que sofrem de neuromas ou outros processos tumorais).

Patogênese

Schwannoma é uma neoplasia, geralmente benigna, menos frequentemente maligna, que se desenvolve com base nas estruturas de Schwann da membrana nervosa. A lesão tem natureza histogenética geral e se distingue por sua localização. Macroscopicamente, o schwannoma é um elemento nodular arredondado e bem definido, circundado por uma cápsula fibrosa. Em corte, podem ser detectadas inclusões amareladas, o que é especialmente perceptível em neurinomas intracranianos. Frequentemente, há zonas de angiomatose e transformação cística na forma de fileiras paralelas de células fusiformes que circundam a região acelular da matriz fibrosa. Essas fileiras de células são chamadas de corpos de Verocai; são mais típicas de schwannoma espinhal.

A variedade fascicular do schwannoma se distingue por sua estrutura reticular. A lesão é formada por células dispostas de forma frouxa, com núcleos semelhantes aos de linfócitos. O citoplasma celular não é visualmente preenchido devido à xantomatose.

Schwannoma intracraniano combina estruturas reticulares e corpos de Verocai.

Microscopicamente, a neoplasia pode apresentar uma estrutura diferente, que depende da presença de tecido conjuntivo, do grau de penetração de fluido seroso, da presença de cavidades císticas, da presença de degeneração tecidual e do desenvolvimento e tipo da rede vascular. Alguns schwannomas são vascularizados, às vezes com espessamentos e lacunas vasculares.

Os schwannomas podem ser intracranianos, espinhais, de tecidos moles (intradérmicos), de órgãos e de nervos periféricos. [ 4 ]

Patomorfologia do neuroma

O tumor é encapsulado e, de acordo com sua estrutura histológica, é dividido em tipos A e B de Antoni.

No primeiro tipo, o tumor consiste em finas estruturas fibrosas entrelaçadas que se coram de amarelo com picro-fucsina, agrupadas na forma de feixes aleatórios ou formam estruturas rítmicas. Entre as fibras, células ovais ou alongadas estão localizadas, formando estruturas semelhantes a paliçadas. Em algumas partes do tumor, são encontrados corpos de Verocai, que são áreas sem núcleos, ao redor das quais as células estão dispostas em paliçada, o que é patognomônico para o tipo A de Antoni. No tipo B de Antoni, um arranjo paralelo de elementos tumorais predomina na forma de finos feixes fibrosos circundados por tecido conjuntivo com grande número de basófilos teciduais. Nota-se transformação mucoide do estroma tumoral, às vezes com a formação de pequenos pseudocistos. Pode haver tipos intermediários entre esses tipos de neurilemoma.

Histogênese do neuroma

A microscopia eletrônica revelou que os elementos tumorais são neurolemócitos típicos, cuja membrana citoplasmática é intimamente adjacente à membrana basal. No Antoni tipo B, há alterações distróficas nos neurolemócitos, em cujo citoplasma são detectados vacúolos maciços, às vezes com estruturas de mielina. Essas células, via de regra, não possuem membrana basal.

Sintomas neurinomas (schwannomas)

O quadro clínico depende da localização e do tamanho da neoplasia. O schwannoma cerebral é acompanhado por sintomas craniocerebrais, o schwannoma da medula espinhal apresenta sinais de lesão cerebrospinal e o neuroma dos nervos periféricos se manifesta por um distúrbio da sensibilidade das extremidades. À medida que o tumor cresce e se aprofunda no tecido, inicia-se a compressão, acompanhada pelos sintomas correspondentes.

O schwannoma vestibular manifesta-se com sintomas de lesão nervosa, distúrbios cerebelares e manifestações no tronco encefálico. Na maioria dos casos, o nervo auditivo é afetado unilateralmente (90%). Os primeiros sinais podem ser os seguintes:

• ruído e zumbido no ouvido;
• perda auditiva;
• distúrbios vestibulares.

À medida que o schwannoma acústico cresce, ele comprime os nervos próximos, particularmente o nervo trigêmeo. São observados distúrbios sensoriais e dor surda e constante no lado afetado (semelhante a uma dor de dente). Os estágios avançados são acompanhados de fraqueza e atrofia dos músculos mastigatórios.

Os sinais de compressão dos nervos abducente e facial são:

• perda do paladar;
• distúrbios salivares;
• alterações na sensibilidade facial;
• visão dupla, estrabismo, lacrimejamento ou olhos secos (o que é típico de uma situação em que se desenvolve um schwannoma do nervo oculomotor).

Se o schwannoma do nervo facial ocorrer em um paciente com neurofibromatose, o quadro clínico é ampliado pelos sintomas da doença. Podem ser observados hiperpigmentação da pele, aparecimento de manchas acastanhadas e patologias ósseas.

O schwannoma do trigêmeo é o segundo neuroma mais comum. Os primeiros sinais aparecem dependendo do tamanho do tumor. Na maioria das vezes, estamos falando dos seguintes sintomas:

• alterações na sensibilidade facial (sensação de frio, arrepios, aparecimento de áreas de dormência);
• fraqueza, paresia dos músculos mastigatórios;
• dor surda no rosto do lado afetado;
• mudança no paladar;
• alucinações de paladar e olfato, que também podem afetar a qualidade do apetite.

Embora praticamente qualquer nervo craniano possa ser afetado, schwannomas do nervo óptico e do nervo olfatório não são comuns. Esses nervos não contêm bainhas compostas por células de Schwann.

O neurinoma espinhal é diagnosticado principalmente na coluna cervical e torácica. O schwannoma lombar é muito menos comum. Em todos os casos, a formação patológica envolve a medula espinhal, exercendo pressão sobre ela por todos os lados. Isso se manifesta pelos seguintes sintomas clínicos:

• síndrome da dor radicular;
• distúrbios vegetativos;
• sinais de danos na medula espinhal.

O paciente queixa-se de dormência, aumento da sensibilidade à temperatura e sensação de formigamento na área de inervação do nervo afetado. O schwannoma dos tecidos moles do pescoço é acompanhado por sensações desagradáveis nas regiões occipital, cervical, do ombro e do cotovelo. A dor geralmente é aguda, pode assemelhar-se a uma crise de angina e irradiar-se para o membro superior ou escápula.

Os nervos que se estendem da medula espinhal (raízes nervosas) são uma extensão da medula espinhal responsável pelo transporte de impulsos para várias estruturas do corpo. A medula espinhal termina no nível da primeira vértebra lombar, onde se forma o chamado cone medular. O feixe de raízes nervosas abaixo deste cone é chamado de cauda equina. O schwannoma da cauda equina é acompanhado por dor na localização correspondente, alterações nos reflexos, diminuição da força e sensibilidade muscular. Em alguns casos, os pacientes perdem a capacidade de trabalhar, embora um neurinoma desta localização geralmente responda bem ao tratamento cirúrgico. A operação é obrigatória e urgente, pois, frequentemente, na ausência de tratamento, os pacientes apresentam disfunção da bexiga e paresia das extremidades inferiores.

Os tecidos moles incluem não apenas músculos, mas também terminações nervosas, que também podem ser afetadas por um processo tumoral benigno. Assim, o schwannoma dos tecidos moles da coxa é frequentemente diagnosticado. A doença se manifesta como dor à pressão, além de outros sintomas, cuja gravidade depende do tamanho da neoplasia. Em alguns casos, são detectados edema, distúrbio de sensibilidade local, paresia e parestesia.

O schwannoma mediastinal, outro tipo menos comum dessa neoplasia, apresenta as seguintes características sintomáticas:

Dor no peito, possivelmente irradiando para a cintura escapular, pescoço e área da escápula;

• distúrbio do ritmo cardíaco;
• tosse, dificuldade para respirar;
• fraqueza geral, fadiga;
• dor de cabeça e tontura;
• rubor facial.

O schwannoma da pequena pelve é acompanhado por disfunção dos órgãos localizados nessa área. Retenção ou incontinência urinária e/ou fecal, distúrbios no sistema digestivo e distúrbios da função reprodutiva e sexual são possíveis.

Schwannoma do plexo braquial é uma patologia maligna e frequentemente resulta da malignização de um neurinoma. Os pacientes queixam-se de dor característica na região entre o ombro e o pescoço. A dor surge ou se intensifica ao dobrar, girar ou movimentar a cabeça.

O schwannoma do nervo ciático manifesta-se como dor constante no membro inferior ao caminhar, bem como ao dobrar e desdobrar a perna afetada na articulação do joelho. É possível desenvolver parestesia no pé, fraqueza, especialmente perceptível ao caminhar. Durante as medidas diagnósticas, são detectados sinais de neuropatia do nervo ciático. [ 5 ]

Estágios

O schwannoma do nervo auditivo (também conhecido como neuroma acústico ou vestibular) passa por quatro estágios em seu desenvolvimento.

1. O foco patológico não sai dos limites do canal auditivo interno; o tamanho diametral da parte extracanal é de 1 mm a 1 cm.
2. O processo tumoral expande o canal auditivo interno e se espalha para o ângulo pontocerebelar, e o diâmetro aumenta para 11-20 mm.
3. O tumor atinge o tronco encefálico, mas não o comprime. O diâmetro aumenta para 21-30 mm.
4. O tronco encefálico é comprimido, o diâmetro da formação excede 3 cm.

Schwannoma benigno

Schwanomas de partes moles raramente metastatizam de forma benigna, mas frequentemente atingem tamanhos grandes e crescem profundamente. No entanto, alguns desses tumores tendem a crescer agressivamente, por isso recomenda-se removê-los o mais rápido possível.

Em geral, o processo tumoral afeta principalmente a cabeça e a coluna, o pescoço e os membros superiores, pode ser único ou múltiplo e, frequentemente, cresce lentamente na forma de um nódulo claro de consistência densa. Um dos sinais característicos é o aparecimento de dor à pressão.

Frequentemente, esses schwannomas não se manifestam de forma alguma e são detectados por acaso. No entanto, mesmo neste caso, os especialistas recomendam a remoção do foco patológico sem esperar o desenvolvimento de sintomas neurológicos e outros efeitos adversos e complicações.

Schwannoma maligno

A transformação maligna do schwannoma ocorre em casos isolados, mas a probabilidade de malignidade não deve ser completamente ignorada. Durante a malignidade, áreas claramente definidas com aumento da celularidade e numerosas mitoses, estruturas epiteliais poligonais e arredondadas anaplásicas aparecem contra o fundo de zonas benignas. Há alterações limítrofes nas áreas de transição. Alterações císticas são visualizadas em aproximadamente 75% dos casos de schwannomas malignos.

Complicações e consequências

Um grande número de schwannomas tem evolução benigna e cresce lentamente, sem causar déficit neurológico significativo. Portanto, em alguns casos, os médicos sugerem que os pacientes optem por uma abordagem expectante, sem a remoção radical da neoplasia. Ao mesmo tempo, surgem dúvidas: poderiam surgir complicações adversas durante esse período?

Riscos existem, portanto, "esperar" não é recomendado para todos os pacientes, mas apenas para aqueles com patologia somática descompensada grave que impeça a cirurgia. Isso inclui pacientes idosos.

Em geral, a escolha do tratamento cirúrgico ativo é mais justificada. [ 6 ]

Possíveis complicações do crescimento posterior do schwannoma incluem:

• paresia, paralisia;
• distúrbios dos órgãos digestivos e pélvicos;
• deficiências auditivas e visuais;
• aumento da pressão intracraniana;
• disfunção cardíaca e respiratória;
• malignidade (malignidade).

Diagnósticos neurinomas (schwannomas)

O procedimento diagnóstico mais informativo para o schwannoma acústico é a ressonância magnética com contraste nos modos T1 e T2. Este método ajuda a determinar o tamanho da neoplasia, a presença de edema peritumoral e sinais de hidrocefalia oclusiva, que ocorre como resultado da compressão do quarto ventrículo. Tomografia computadorizada e audiografia por hardware também são realizadas.

Os principais métodos de diagnóstico, incluindo diagnósticos instrumentais, incluem:

• exame neurológico para danos nos nervos cranianos e espinhais;
• audiograma (determina o grau de perda auditiva no schwannoma acústico-vestibular);
• tomografia computadorizada, ressonância magnética, ressonância magnética nuclear.

Schwannomas arredondados são bem visualizados por ressonância nuclear. Em alguns casos, a neoplasia tem a aparência de uma gota. Durante a ressonância magnética com contraste, o tumor acumula contraste ativamente e demonstra alta intensidade, que é visualizada na imagem como um elemento redondo branco.

No schwannoma espinhal, também é determinada uma neoplasia arredondada. Se o tumor crescer através do forame intervertebral, assume a aparência de uma ampulheta, claramente visível na imagem de TC. [ 7 ]

Os exames laboratoriais não são específicos e são realizados como parte de estudos clínicos gerais.

Características radiográficas do schwannoma:

• uma área patológica bem definida, com deslocamento de estruturas adjacentes sem crescimento nelas;
• sinais de degeneração cística e gordurosa;
• raridade de calcificações e hemorragias (até 5% dos casos).

Características de ressonância magnética do schwannoma:

• T1 hipotensivo ou isométrico;
• T1 com contraste – realce intenso do sinal;
• T2 – hiperintensidade heterogênea, com possíveis alterações císticas;
• T2 – grandes neoplasias apresentam áreas de hemorragia.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial no período pré-operatório é bastante difícil. Deve-se buscar diferenças entre sarcomas (lipossarcomas e fibrossarcomas), ganglioneuromas e outros processos tumorais do tecido conjuntivo.

Os métodos diagnósticos pré-operatórios existentes não são geralmente aceitos, sendo os procedimentos prescritos individualmente. A ressonância magnética com introdução de contraste costuma ser a mais informativa.

Segundo as estatísticas, apenas em 10 a 15% dos casos o médico consegue fazer um diagnóstico correto de schwannoma antes de realizar a cirurgia. Isso se aplica principalmente aos casos associados à presença de neurofibromatose.

Tratamento neurinomas (schwannomas)

Dependendo das características clínicas e do tamanho do schwannoma, do estado de saúde e da idade do paciente, o médico pode recorrer a um dos três tipos de tratamento:

• controle dinâmico (táticas de espera);
• tratamento cirúrgico (táticas cirúrgicas);
• radiocirurgia estereotáxica.

Se o schwannoma for benigno, pequeno, não causar déficits neurológicos e não apresentar alta taxa de crescimento, o médico pode recorrer à observação vigilante. Essas táticas são apropriadas para pacientes idosos com doenças somáticas em estágio de descompensação.

Entretanto, na grande maioria dos casos, dado o risco de crescimento adicional da neoplasia, é mais aconselhável escolher uma abordagem ativa - em particular, a remoção do schwannoma.

Medicação

A quimioterapia é utilizada para schwannomas malignos, embora o tumor frequentemente seja resistente a ela e seja necessário selecionar individualmente os medicamentos adequados e eficazes. A quimioterapia também é prescrita para metástases. O tratamento é de longo prazo, intravenoso, e a dosagem é determinada especificamente para cada paciente. Os quimioterápicos mais comumente prescritos são vincristina, doxorrubicina, agentes de platina, etoposídeo e ciclofosfamida.

Possíveis regimes de tratamento:

• Vindesina 3 mg por m² intravenosa/gotejamento por 1 a 4 dias em ciclos de 21 dias + Cisplatina 40 mg por m² intravenosa/gotejamento por 1 a 4 dias + Etoposídeo 100 mg por m² intravenosa/gotejamento em ciclos de 21 dias.
• Vincristina 0,75 mg/m² intravenosa/gotejamento no primeiro, terceiro e quinto dias + Doxorrubicina 15 mg/m² intravenosa/gotejamento no primeiro, terceiro e quinto dias + Ciclofosfamida 300 mg/m² intravenosa/gotejamento do primeiro ao quinto dia. Ciclos em períodos de 21 dias.
• Topotecano 1 mg por m² por via intravenosa/gotejamento do dia 1 ao dia 7 + Ciclofosfamida 100 mg por m² por via intravenosa/gotejamento do dia 1 ao dia 7 + Etoposídeo 100 mg por m² por via intravenosa/gotejamento do dia 8 ao dia 10 em tratamentos de 21 dias.

O estado do paciente é monitorado constantemente por um especialista. Se necessário, ele substitui o medicamento com urgência ou ajusta a dose. Os efeitos colaterais mais comuns durante a quimioterapia são: constipação, dor abdominal, dormência e formigamento nos pés e mãos, dores musculares e osteoarticulares, náuseas e vômitos, fraqueza muscular.

Tratamento cirúrgico

Schwannoma é uma indicação cirúrgica para a maioria dos pacientes. Pacientes com schwannomas grandes e gigantes, bem como com déficit neurológico pronunciado, são operados sem falhas. Neoplasias pequenas podem ser removidas por radiocirurgia.

Para eliminar schwannomas vestibulares (acústicos), utiliza-se um dos três tipos básicos de acesso cirúrgico. O acesso mais comum é o retrosigmoide, e com menor frequência, o translabiríntico e através da fossa craniana média. Todos esses métodos têm seus prós e contras, com base nos quais o médico decide o tipo de cirurgia a ser realizada.

Nos últimos anos, especialistas têm utilizado ativamente instrumentos microcirúrgicos na prática cirúrgica, o que aumentou a porcentagem de remoção bem-sucedida e sem recidiva de schwannomas. O desenvolvimento de complicações pós-operatórias é relativamente raro: estamos falando de distúrbios da inervação nervosa e das funções neurológicas, vazamento e hemorragias do líquido cefalorraquidiano, edema de estruturas cerebrais, processos inflamatórios, infecção de feridas, paresia e paralisia.

O objetivo do tratamento radiocirúrgico, utilizado principalmente para tumores pequenos, é estabelecer o controle do crescimento do schwannoma. Frequentemente, o uso desse método permite estabilizar o desenvolvimento do foco patológico e reduzir seu volume – em mais de 80% dos casos. O Gamma Knife é indicado para o tratamento de schwannomas de até 35 mm de tamanho. [ 8 ]

Prevenção

Medidas preventivas específicas para prevenir o schwannoma não foram desenvolvidas, uma vez que a medicina moderna não possui informações suficientes sobre a natureza da doença.

Pessoas em risco devem estar especialmente atentas à sua saúde e consultar médicos regularmente para exames preventivos. Isso se aplica a pessoas que já foram expostas à radiação ou têm hereditariedade para outros processos tumorais no sistema nervoso, nefrofibromatose, etc. Além do exame por um neurologista, recomenda-se a realização periódica de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. A necessidade de outros procedimentos auxiliares de diagnóstico é determinada individualmente.

Previsão

A cirurgia é o método de tratamento preferido e recomendado, utilizado com sucesso para schwannoma. Recorrências são extremamente raras, assim como malignidade.

Em geral, os schwannomas são benignos, mas podem atingir tamanhos grandes – de 10 a 20 cm de diâmetro –, o que se deve principalmente ao diagnóstico tardio. O encaminhamento tardio para o médico pode ser explicado pela escassez de manifestações clínicas iniciais, curso assintomático prolongado e sintomas inespecíficos. O motivo mais comum para a procura de ajuda médica é quando o tumor começa a pressionar e deslocar estruturas e órgãos próximos.

O prognóstico após a remoção cirúrgica de uma neoplasia benigna é considerado favorável: os pacientes apresentam uma taxa de sobrevida em cinco anos de quase 100%. Após a remoção da lesão maligna, a taxa de sobrevida em cinco anos é de cerca de 50%. O schwannoma na forma de recidiva se desenvolve principalmente com a remoção incompleta, o que é observado em 5 a 10% dos casos.