Nervo ótico

O nervo óptico (n. opticus) é um tronco nervoso espesso que consiste em axônios dos neurônios ganglionares da retina do globo ocular.

O nervo óptico é um nervo periférico craniano, mas não é um nervo periférico em sua origem, estrutura ou função. O nervo óptico é a substância branca do cérebro, as vias que conectam e transmitem as sensações visuais da retina para o córtex cerebral.

Os axônios dos neurônios ganglionares se reúnem na área do ponto cego da retina e formam um único feixe - o nervo óptico. Este nervo atravessa a coroide e a esclera (a parte intraocular do nervo). Após deixar o globo ocular, o nervo óptico segue posteriormente e ligeiramente medialmente para o canal óptico do osso esfenoide. Esta parte do nervo óptico é chamada de parte intraorbitária. Ela é circundada até a camada branca do olho por uma continuação da dura-máter, aracnoide e pia-máter do cérebro. Essas membranas formam a bainha do nervo óptico (vagina nervi optici). Quando o nervo óptico sai da órbita para a cavidade craniana, a dura-máter desta bainha passa para o periósteo da órbita. Ao longo do curso da parte intraorbitária do nervo óptico, a artéria central da retina (um ramo da artéria oftálmica) se junta a ele, que penetra profundamente no nervo óptico a uma distância de cerca de 1 cm do globo ocular. Fora do nervo óptico, encontram-se as artérias ciliares posteriores longa e curta. No ângulo formado pelo nervo óptico e pelo músculo reto lateral do olho, encontra-se o gânglio ciliar. Na saída da órbita, próximo à superfície lateral do nervo óptico, encontra-se a artéria oftálmica.

A parte intracanal do nervo óptico está localizada no canal óptico, com 0,5 a 0,7 cm de comprimento. No canal, o nervo passa sobre a artéria oftálmica. Tendo deixado o canal óptico para a fossa craniana média, o nervo (sua parte intracraniana) localiza-se no espaço subaracnóideo, acima do diafragma da sela túrcica. Aqui, ambos os nervos ópticos – direito e esquerdo – aproximam-se um do outro e formam um quiasma óptico incompleto acima do sulco do cruzamento do osso esfenoide. Atrás do quiasma, ambos os nervos ópticos passam para os tratos ópticos direito e esquerdo, respectivamente.

Os processos patológicos do nervo óptico são semelhantes aos que se desenvolvem no tecido nervoso do cérebro, o que se expressa de forma especialmente clara nas estruturas das neoplasias do nervo óptico.

Estrutura histológica do nervo óptico

1. Fibras aferentes. O nervo óptico contém cerca de 1,2 milhão de fibras nervosas aferentes originárias das células ganglionares da retina. A maioria das fibras faz sinapse no corpo geniculado lateral, embora algumas entrem em outros centros, principalmente nos núcleos pré-tectais do mesencéfalo. Cerca de um terço das fibras corresponde aos cinco campos visuais centrais. Septos fibrosos originários da pia-máter dividem as fibras do nervo óptico em cerca de 600 feixes (cada um com 2.000 fibras).
2. Os oligodendrócitos fornecem mielinização dos axônios. A mielinização congênita das fibras nervosas da retina é explicada pela distribuição intraocular anormal dessas células.
3. Microglia são células fagocíticas imunocompetentes que podem regular a apoptose (morte programada) de células ganglionares da retina.
4. Os astrócitos revestem o espaço entre os axônios e outras estruturas. Quando os axônios morrem na atrofia do nervo óptico, os astrócitos preenchem os espaços deixados.
5. Conchas circundantes
   • pia-máter - membrana macia (interna) do cérebro que contém vasos sanguíneos;
   • O espaço subaracnóideo é uma continuação do espaço subaracnóideo do cérebro e contém líquido cefalorraquidiano;
   • A túnica externa é dividida em aracnoide e dura-máter, sendo que esta última continua até a esclera. A fenestração cirúrgica do nervo óptico envolve incisões na túnica externa.

Transporte axoplasmático

O transporte axoplasmático é o movimento de organelas citoplasmáticas em um neurônio entre o corpo celular e o terminal sináptico. O transporte ortogrado é o movimento do corpo celular para a sinapse, enquanto o transporte retrógrado ocorre na direção oposta. O transporte axoplasmático rápido é um processo ativo que requer oxigênio e energia ATP. O fluxo axoplasmático pode ser interrompido por vários motivos, incluindo hipóxia e toxinas que afetam a formação de ATP. Manchas algodonosas na retina são o resultado do acúmulo de organelas quando o fluxo axoplasmático entre as células ganglionares da retina e seus terminais sinápticos cessa. A estagnação discal também se desenvolve quando o fluxo axoplasmático cessa ao nível da placa cribriforme.

O nervo óptico é revestido por três membranas cerebrais: a dura-máter, a aracnoide e a pia-máter. No centro do nervo óptico, na região mais próxima do olho, encontra-se um feixe vascular dos vasos centrais da retina. Ao longo do eixo do nervo, é visível um cordão de tecido conjuntivo que circunda a artéria e a veia centrais. O nervo óptico em si não recebe nenhum dos vasos centrais do ramo.

O nervo óptico é como um cabo. Consiste nos processos axiais de todas as células ganglionares da borda da retina. Seu número chega a aproximadamente um milhão. Todas as fibras do nervo óptico saem do olho para a órbita através da abertura na lâmina cribriforme da esclera. No local de saída, elas preenchem a abertura na esclera, formando a chamada papila óptica, ou disco óptico, porque em um estado normal o disco óptico fica no mesmo nível da retina. Apenas a papila óptica congestionada se projeta acima do nível da retina, o que é uma condição patológica – um sinal de aumento da pressão intracraniana. No centro do disco óptico, a saída e os ramos dos vasos centrais da retina são visíveis. A cor do disco é mais clara do que o fundo circundante (durante a oftalmoscopia), uma vez que a coroide e o epitélio pigmentar estão ausentes neste local. O disco tem uma cor rosa-pálida viva, mais rosada no lado nasal, de onde o feixe vascular frequentemente sai. Os processos patológicos que se desenvolvem no nervo óptico, como em todos os órgãos, estão intimamente relacionados à sua estrutura:

1. a multiplicidade de capilares nos septos que circundam os feixes do nervo óptico e sua sensibilidade particular às toxinas criam condições para o impacto da infecção (por exemplo, gripe) e de uma série de substâncias tóxicas (álcool metílico, nicotina, às vezes plasmocida, etc.) nas fibras do nervo óptico;
2. Quando a pressão intraocular aumenta, o ponto mais fraco é o disco do nervo óptico (ele, como um tampão solto, fecha os orifícios na esclera densa); portanto, no glaucoma, o disco do nervo óptico é “pressionado”, formando uma depressão.
3. escavação do disco óptico com sua atrofia pela pressão;
4. o aumento da pressão intracraniana, ao contrário, retarda a saída do fluido pelo espaço intermembranoso, causa compressão do nervo óptico, estagnação do fluido e inchaço da substância intersticial do nervo óptico, o que dá o quadro de uma papila estagnada.

Alterações hemodinâmicas e hidrodinâmicas também têm um efeito adverso no disco do nervo óptico. Elas levam à diminuição da pressão intraocular. O diagnóstico de doenças do nervo óptico baseia-se em dados de oftalmoscopia do fundo, perimetria, angiografia fluorescente e estudos eletroencefalográficos.

Alterações no nervo óptico são necessariamente acompanhadas por uma perturbação da visão central e periférica, uma limitação do campo visual para cores e uma diminuição da visão crepuscular. As doenças do nervo óptico são muito numerosas e variadas. São de natureza inflamatória, degenerativa e alérgica. Existem também anomalias no desenvolvimento do nervo óptico e tumores.

Sintomas de dano ao nervo óptico

1. É frequentemente observada diminuição da acuidade visual ao fixar objetos próximos e distantes (pode ocorrer com outras doenças).
2. Defeito pupilar aferente.
3. Discromatopsia (deficiência na visão de cores, principalmente para vermelho e verde). Uma maneira simples de detectar a deficiência unilateral na visão de cores é pedir ao paciente que compare a cor de um objeto vermelho visto com cada olho. Uma avaliação mais precisa requer o uso das tabelas pseudoisocromáticas de Ishihara, do teste da City University ou do teste Farnsworth-Munscll de 100 tons.
4. Uma diminuição da sensibilidade à luz que pode persistir após a restauração da acuidade visual normal (por exemplo, após neurite óptica). Isso é melhor definido da seguinte forma:
   • a luz do oftalmoscópio indireto é direcionada primeiro para o olho saudável e depois para o olho com suspeita de dano no nervo óptico;
   • O paciente é questionado se a luz é simetricamente brilhante em ambos os olhos;
   • o paciente relata que a luz parece menos brilhante no olho afetado;
   • o paciente é solicitado a determinar o brilho relativo da luz vista pelo olho doente em comparação com o olho saudável
5. A sensibilidade reduzida ao contraste é determinada pedindo-se ao paciente que identifique grades de contraste gradualmente crescentes em diferentes frequências espaciais (tabelas de Arden). Este é um indicador muito sensível, mas não específico para patologias do nervo óptico, de diminuição da visão. A sensibilidade ao contraste também pode ser examinada por meio das tabelas de Pelli-Robson, nas quais as letras de contraste gradualmente crescente são lidas (agrupadas em três).
6. Defeitos do campo visual, que variam dependendo da doença, incluem depressão difusa do campo visual central, escotomas centrais e centrocecais, defeito do ramo e defeito altitudinal.

Alterações no disco óptico

Não há correlação direta entre o tipo de cabeça do nervo óptico e as funções visuais. Nas doenças adquiridas do nervo óptico, observam-se quatro condições principais.

1. Uma aparência normal do disco geralmente é característica de neurite retrobulbar, estágios iniciais da neuropatia óptica de Leber e compressão.
2. O edema de disco é uma característica da "doença discal congestiva" da neuropatia óptica isquêmica anterior, papilite e neuropatia óptica aguda de Leber. O edema de disco também pode ocorrer com lesões por compressão antes do desenvolvimento da atrofia do nervo óptico.
3. Shunts opticociliares são colaterais venosos retinocoroides ao longo do nervo óptico que se desenvolvem como um mecanismo compensatório para a compressão venosa crônica. A causa frequentemente é meningioma e, às vezes, glioma do nervo óptico.
4. A atrofia do nervo óptico é uma consequência de quase todas as condições clínicas mencionadas acima.

Estudos especiais

1. A perimetria cinética manual segundo Goldmann é útil para o diagnóstico de doenças neuro-oftalmológicas, pois permite determinar o estado do campo de visão periférico.
2. A perimetria automática determina a sensibilidade limite da retina a um objeto estático. Os programas mais úteis são aqueles que testam os 30' centrais, com objetos que abrangem o meridiano vertical (p. ex., Humphrey 30-2).
3. A ressonância magnética é o método de escolha para a visualização dos nervos ópticos. A porção orbital do nervo óptico é melhor visualizada quando o sinal brilhante do tecido adiposo é eliminado em tomografias ponderadas em T1. As porções intracanalicular e intracraniana são melhor visualizadas na ressonância magnética do que na tomografia computadorizada, pois não há artefatos ósseos.
4. Potenciais evocados visuais são registros da atividade elétrica do córtex visual causada pela estimulação da retina. Os estímulos são um flash de luz (VEP flash) ou um padrão xadrez preto e branco invertido na tela (padrão VEP). Diversas respostas elétricas são obtidas, calculadas por um computador, e tanto a latência (aumento) quanto a amplitude do VEP são avaliadas. Na neuropatia óptica, ambos os parâmetros são alterados (a latência aumenta, a amplitude do VEP diminui).
5. A angiografia de fluoresceína pode ser útil para diferenciar a congestão discal, onde há vazamento de corante para dentro do disco, das drusas discais, onde a autofluorescência é observada.