Lúpus eritematoso e nefrite lúpica

O lúpus eritematoso sistêmico é a doença mais comum do grupo de doenças difusas do tecido conjuntivo, que se desenvolve com base na imperfeição genética do sistema imunológico e é caracterizada pela produção de uma ampla gama de autoanticorpos contra componentes do núcleo e do citoplasma da célula, uma violação do elo celular da imunidade, levando ao desenvolvimento de inflamação do complexo imune.

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Epidemiologia

A prevalência do lúpus eritematoso sistêmico nos países europeus é de 40 casos por 100.000 habitantes, e a incidência é de 5 a 7 casos por 100.000 habitantes, sendo que esses números dependem de raça, idade e sexo. Mais de 70% dos pacientes adoecem entre 14 e 40 anos, com pico de incidência entre 14 e 25 anos. O lúpus eritematoso sistêmico se desenvolve em mulheres em idade fértil com 7 a 9 vezes mais frequência do que em homens.

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Causas lúpus eritematoso e nefrite lúpica.

A causa do lúpus eritematoso sistêmico é desconhecida e atualmente é considerada uma doença multigênica, pois vários fatores (genéticos, sexuais, ambientais) foram identificados como tendo um papel no desenvolvimento de distúrbios imunológicos subjacentes à doença.

• A importância dos fatores genéticos é confirmada pelas características raciais da doença, pela alta frequência de desenvolvimento da patologia em indivíduos com certos haplótipos do sistema HLA, sua alta prevalência entre parentes de pacientes, bem como em indivíduos com deficiência de componentes iniciais do sistema complemento (especialmente o componente C2).
• O papel dos hormônios sexuais na etiologia é evidenciado pela significativa predominância de mulheres entre os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, o que está associado à capacidade dos estrogênios de suprimir a tolerância imunológica e a depuração de imunocomplexos circulantes por fagócitos mononucleares. A importância da hiperestrogenemia é enfatizada pela alta frequência do início e da exacerbação do lúpus eritematoso sistêmico durante a gravidez e após o parto, bem como pelo recente aumento na incidência de mulheres na pós-menopausa em terapia de reposição hormonal com medicamentos contendo estrogênios.
• Entre os fatores ambientais, a maior importância é dada à radiação ultravioleta (início ou exacerbação da doença após exposição solar). A razão para isso não é clara, mas presume-se que os danos à pele causados pela exposição a essa radiação aumentem a expressão de autoantígenos e, consequentemente, a resposta imune.
• Outros fatores exógenos que frequentemente causam o desenvolvimento da doença incluem medicamentos (hidralazina, isoniazida, metildopa) e infecções (incluindo virais).

A nefrite lúpica é uma nefrite típica por imunocomplexos, cujo mecanismo de desenvolvimento reflete a patogênese do lúpus eritematoso sistêmico como um todo. No lúpus eritematoso sistêmico, ocorre ativação policlonal de células B, que pode ser causada tanto por um defeito genético primário quanto por uma disfunção dos linfócitos T e uma diminuição na proporção de células CD4 ⁺ e CD8 ⁺. A ativação pronunciada dos linfócitos B é acompanhada pela produção de uma ampla gama de autoanticorpos (principalmente contra proteínas nucleares e citoplasmáticas), com subsequente formação de imunocomplexos.

De maior importância na patogênese da nefrite lúpica são os anticorpos para DNA de fita dupla (nativo), que se correlacionam com a atividade da nefrite e são encontrados em complexos imunes circulantes e fixos nos glomérulos dos rins.

A produção de anticorpos contra DNA que não está presente na forma livre fora das células (em combinação com histonas, forma nucleossomos dentro da estrutura complexa da cromatina nuclear) e, portanto, é inacessível ao sistema imunológico, torna-se possível devido à perda da tolerância imunológica ao próprio antígeno. Esse fenômeno, por sua vez, está associado à interrupção do processo de apoptose – a remoção fisiológica de células velhas e danificadas. A apoptose interrompida leva ao surgimento de nucleossomos livres, que, como resultado da fagocitose defeituosa, juntamente com outros componentes dos núcleos de células mortas, entram no ambiente extracelular e estimulam o sistema imunológico a produzir autoanticorpos (principalmente anticorpos contra nucleossomos, alguns dos quais são anticorpos contra DNA).

Além dos anticorpos anti-DNA, distinguem-se vários autoanticorpos contra diversas estruturas celulares, cujo papel na patogênese do lúpus eritematoso sistêmico não é igual. Alguns deles apresentam alta especificidade e patogenicidade. Em particular, os anticorpos anti-Sm são patognomônicos para o lúpus eritematoso sistêmico em geral e acredita-se que sirvam como um marcador pré-clínico precoce da doença, enquanto os anticorpos anti-Ro e anti-Clq estão associados a danos renais graves. A presença de anticorpos antifosfolipídeos está associada ao desenvolvimento da síndrome antifosfolipídica no lúpus eritematoso sistêmico (ver "Dano renal na síndrome antifosfolipídica").

Depósitos de imunocomplexos nos glomérulos renais são formados como resultado da formação ou deposição local de imunocomplexos circulantes. A formação de depósitos é influenciada pelo tamanho, carga, avidez dos imunocomplexos, capacidade do mesângio de eliminá-los e fatores hemodinâmicos intrarrenais locais. O número e a localização dos imunocomplexos e a gravidade da resposta inflamatória nos glomérulos são de certa importância. Ao causar a ativação do sistema complemento, os imunocomplexos promovem a migração de monócitos e linfócitos para os glomérulos, que secretam citocinas e outros mediadores inflamatórios que ativam a cascata de coagulação, a proliferação celular e o acúmulo da matriz extracelular.

Além dos imunocomplexos, outros fatores patogênicos desempenham um papel na progressão da nefrite lúpica: dano endotelial por anticorpos antifosfolipídeos com subsequente interrupção da produção de prostaciclina e ativação plaquetária, o que leva à microtrombose dos capilares glomerulares, hipertensão arterial (cuja gravidade se deve à atividade da nefrite lúpica) e hiperlipidemia na presença de síndrome nefrótica. Esses fatores contribuem para danos adicionais aos glomérulos.

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Sintomas lúpus eritematoso e nefrite lúpica.

Os sintomas da nefrite lúpica são polimórficos e consistem em uma combinação de vários sinais, alguns dos quais são específicos do lúpus eritematoso sistêmico.

• Aumento da temperatura corporal (de febre baixa a alta).
• Lesões cutâneas: as mais comuns são eritema da face em forma de “borboleta”, erupções discóides, porém, erupções eritematosas em outras localizações são possíveis, assim como tipos mais raros de lesões cutâneas (urticariformes, hemorrágicas, papulonecróticas, livedo reticular ou dendrítico com ulceração).
• Danos articulares são mais frequentemente representados por poliartralgia e artrite das pequenas articulações das mãos, raramente acompanhadas de deformação articular.
• Poliserosite (pleurisia, pericardite ).
• Vasculite periférica: doença capilar das pontas dos dedos, menos frequentemente das palmas das mãos e plantas dos pés, queilite (vasculite ao redor da borda vermelha dos lábios), enantema da mucosa oral.
• Lesão pulmonar: alveolite fibrosante, atelectasia discoide, posição alta do diafragma, levando ao desenvolvimento de insuficiência respiratória restritiva.

Complicações e consequências

O processo patológico envolve pele, articulações, membranas serosas, pulmões e coração, mas o maior perigo para a vida dos pacientes são os danos ao sistema nervoso central e aos rins. Clinicamente, a lesão renal (nefrite lúpica) é detectada em 50% a 70% dos pacientes.

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Diagnósticos lúpus eritematoso e nefrite lúpica.

Com um quadro clínico abrangente de lúpus eritematoso sistêmico, o diagnóstico de nefrite lúpica praticamente não é difícil.

O diagnóstico é estabelecido na presença de 4 ou mais dos 11 critérios diagnósticos da Sociedade Americana de Reumatologia (1997).

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Tratamento lúpus eritematoso e nefrite lúpica.

O tratamento do lúpus eritematoso e da nefrite lúpica depende da atividade da doença, da variante clínica e morfológica da nefrite. A biópsia renal é necessária para determinar as características das alterações morfológicas, a fim de selecionar a terapia adequada, bem como para avaliar o prognóstico da doença. A terapia deve corresponder à atividade da doença: quanto maior a atividade e mais graves os sinais clínicos e morfológicos da doença, mais precocemente deve ser prescrita a terapia ativa. Avanços significativos no tratamento da nefrite lúpica foram alcançados nos últimos 20 anos devido ao desenvolvimento de regimes terapêuticos complexos, incluindo principalmente dois grupos de medicamentos.

Previsão

Nas últimas décadas, a terapia imunossupressora teve o maior impacto no curso e prognóstico do lúpus eritematoso sistêmico e, em particular, da nefrite lúpica. O uso inicial de glicocorticoides e, posteriormente, de citostáticos levou a um aumento na taxa de sobrevida em 5 anos de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico em geral, de 49% para 92% (1960-1995), e de pacientes com nefrite lúpica, de 44% para 82%, incluindo a classe IV mais grave, de 17% para 82%.

Os principais fatores de prognóstico renal desfavorável em pacientes com nefrite de Yulchanochny são níveis elevados de creatinina sanguínea no início da doença e hipertensão arterial. Fatores prognósticos adicionais incluem nefrite de longa duração, terapia imunossupressora tardia, proteinúria elevada ou síndrome nefrótica, trombocitopenia, hipocomplementemia, hematócrito baixo, início de lúpus eritematoso sistêmico na infância ou acima de 55 anos, bem como raça negroide, tabagismo, sexo masculino e baixo status social. A resposta à terapia imunossupressora, determinada após um ano pelos níveis de proteinúria e concentração de creatinina sanguínea, serve como um indicador conveniente na avaliação do prognóstico renal a longo prazo.

As causas de morte em pacientes com nefrite lúpica incluem insuficiência renal, bem como infecções, incluindo sepse, doenças vasculares (doença cardíaca coronária, complicações cerebrovasculares), complicações tromboembólicas, parcialmente associadas à síndrome antifosfolipídica.

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