Tratamento da diabetes mellitus

A terapia com insulina visa a compensação máxima do diabetes mellitus e a prevenção da progressão de suas complicações. O tratamento com insulina pode ter um caráter vital permanente para pacientes com diabetes tipo 1 e temporário, causado por diferentes situações para pacientes com diabetes tipo 2.

Indicações para a terapia com insulina

1. Diabetes tipo 1.
2. Cetoacidose, coma diabética, hiperosmolar e hiperlacidêmica.
3. Gravidez e parto com diabetes.
4. Descompensação significativa do diabetes mellitus tipo II, causada por vários fatores (situações estressantes, infecções, lesões, intervenções cirúrgicas, exacerbação de doenças somáticas).
5. Ausência de efeito de outros métodos de tratamento do diabetes mellitus tipo II.
6. Perda de peso significativa no diabetes mellitus.
7. Nefropatia diabética com insuficiência de função nitrogenada renal no diabetes mellitus tipo II.

Atualmente, existe uma ampla gama de preparações de insulina que diferem na duração da ação (curta, média e longa), o grau de purificação (monopic, monocomponente) e a especificidade da espécie (humano, porco, gado-bovino).

O Comitê Farmacêutico do Ministério da Saúde da Federação Russa recomenda o uso de apenas preparações monocomponentes de insulina humana e porcina para tratamento de pacientes, pois a insulina bovina causa reações alérgicas, resistência à insulina, lipodistrofia.

A insulina é liberada em frascos de 40 U / ml e 100 U / ml para administração por injecção subcutânea com seringas descartáveis, especialmente concebidas para o uso de insulinas na concentração apropriada de 40-100 U / ml.

Além disso, a insulina é liberada sob a forma de lápis com uma concentração de insulina de 100 U / ml para canetas de seringas. Penfill pode conter insulinas de diferentes duração de ação e combinadas (ação curta + prolongada), chamadas microfones.

Para o uso de pacientes, são fabricadas várias canetas de seringas, permitindo que uma a 36 unidades de insulina seja injetada uma vez. As seringas de caneta Novopen I, II e III são produzidas pela Novonordisk (revestimentos de 1,5 e 3 ml), Optipin 1, 2 e 4 por Hoechst (forros 3 ml), Berlenpen 1 e 2 "- a empresa" Berlin-Chemie "(1,5 ml)," Lilipen "e" B-D Pen "- a empresa" Eli Lilly "e" Becton-Dickenson "(revestimentos 1,5 ml).

A produção doméstica é representada por seringas-alças "Kristall-3", "In-Sulpen" e "Insulpen 2".

Além da insulina tradicional, o análogo de insulina "Humalog" (firme "Eli Lilly"), obtido pela permutação dos aminoácidos da lisina e da prolina na molécula de insulina, é utilizado no tratamento de pacientes. Isso levou a uma aceleração da manifestação de sua ação hipoglicêmica e a um encurtamento significante (1-1,5 h). Portanto, o medicamento é administrado imediatamente antes das refeições.

Para cada paciente, o diabetes é selecionado individualmente um ou outro tipo de insulina, a fim de melhorar a saúde geral, atingir uma glucosúria mínima (não mais de 5% do valor de açúcar dos alimentos) e permitir essas flutuações do paciente nos níveis de açúcar no sangue durante o dia (não mais de 180 mg% ). JS Skyler e M. L. Reeves acreditam que os critérios para sua compensação devem ser mais rigorosos, a fim de evitar ou diminuir de forma mais lenta as manifestações de microangiopatia diabética e outras complicações metabólicas tardias da diabetes mellitus. Para pacientes propensos a hipoglicemias, o nível de glicose antes das refeições pode ser de 120-150 mg / 100 ml.

Critérios para a compensação do diabetes mellitus

Tempo de estudo	O nível de glicose (mg / 100 ml)
	Ideal	Permitido
Com o estômago vazio antes do café da manhã	70-90	70-110
Antes das refeições durante o dia	70-105	70-130
1 hora depois de comer	100-160	100-180
2 horas após comer	80-120	80-150

Ao escolher a insulina, você deve considerar a gravidade da doença, a terapia usada anteriormente e sua eficácia. Em condições policlínicas, os critérios para a escolha da insulina são glicemia em jejum, dados de perfil de glicose ou glucosúria diária. No hospital existem excelentes oportunidades para uma consulta mais correta da insulina, uma vez que um exame detalhado do metabolismo de carboidratos é realizado: um perfil glicêmico (determinação de açúcar no sangue a cada 4 horas durante o dia: 8-12-16-20-24-4 horas), 5- perfil glucosurico único (a primeira porção de urina é coletada do café da manhã ao almoço, a segunda do almoço ao jantar, a terceira do jantar às 22 horas, a quarta das 22 às 6 horas e a quinta das 6 até 9 horas). A insulina é prescrita dependendo do nível de glicemia e excessiva de glucosúria.

Todos insulina de acordo com o método de produção pode ser dividida em dois grupos principais: insulina heterólogo a partir do pâncreas de bovinos e de suínos e insulinas humanas homólogas pancreática porcina (semi-sintéticas) ou produzido por síntese bacteriana.

Atualmente, são produzidas insulinas mono-altamente purificadas (monopic e monocomponentes) que são desprovidas de impurezas. Estas são predominantemente preparações de insulina porcina com diferentes durações de ação. Eles são usados principalmente para reações alérgicas à insulina bovina, resistência à insulina, lipodistrofia. Certas esperanças foram colocadas no uso na prática humana de insulina humana semi-sintética e geneticamente modificada. No entanto, as diferenças significativas esperadas no efeito hipoglicêmico ou o efeito na formação de anticorpos contra insulina em comparação com a insulina porco monocomponente não foram encontrados.

Assim, no momento, a produção industrial de várias guildas de insulina foi criada, cuja ação prolongada depende de tratamento especial e adição de proteína e zinco a eles.

Pacientes com diabetes mellitus recém-diagnosticado e hiperglicemia e glucosúria que não eliminam hiperglicemia e glucosuria dentro de 2-3 dias são necessários terapia com insulina. Se o peso corporal do paciente tiver desvios do ideal não superior a ± 20% e não há situações estressantes agudas e infecções intercorrentes, a dose inicial de insulina pode ser 0,5-1 ED / kg-dia (com base no peso ideal) corpo) seguido de correção por vários dias. A insulina de ação curta pode ser usada na forma de 3-4 injeções individuais ou uma combinação de uma insulina curta com uma estendida. JS Skyler e M. L. Reeves [86] recomendam mesmo na fase de remissão para nomear pacientes com dose de insulina de 0,4 U / kg-dia e mulheres grávidas (nas primeiras 20 semanas) - 0,6 U / kg- dia). A dose de insulina para pacientes com diabetes mellitus, já tratada anteriormente, não deve, em geral, exceder, em média, 0,7 unidades / (kg-dia) em termos de peso corporal ideal.

A presença de drogas na prática médica de diferentes durações de ação levou à tendência de criar primeiro um "cocktail" para fornecer uma ação hipoglicêmica por um dia em uma única injeção. No entanto, este método não permitiu uma boa compensação na maioria dos casos, especialmente no curso lábil da doença. Por conseguinte, nos últimos anos tem sido aplicar diferentes modos de administração de insulina, proporcionar compensação máxima do metabolismo de hidratos de carbono com as flutuações de glicose no exterior durante o dia de 70 a 180 ou 100-200 mg / 100 ml (dependendo dos critérios). Regimes de insulina aplicável em pacientes com diabetes tipo I diabetes, em grande parte, devido a factores tais como a presença e gravidade de secreo residual de insulina endógena e envolvimento de glucagon e outras hormonas contrainsular na eliminação de grandes flutuações de açúcar no sangue (hipoglicemia) e a extensão da resposta à insulina a entrada componentes alimentares reservas de glicogênio no fígado e outros. Maioria modo fisiológico é reutilizável (antes de cada refeição) injeções de insulina, o que permite parar postpr hiperglicemia andalínea. No entanto, não elimina a hiperglicemia de jejum (à noite), porque a duração da acção da insulina regular antes da manhã não é suficiente. Além disso, a necessidade de injeções freqüentes de insulina cria um inconveniente conhecido para o paciente. Portanto, a administração repetida de um tratamento com insulina é mais frequentemente usado para a realização rápida de compensação de diabetes como uma medida temporária (para eliminar cetoacidose, descompensação no fundo infecções interkur-alugar, como preparação para a cirurgia e assim por diante. D.). Sob circunstâncias normais, uma simples injecção de insulina, em regra, combinada com a introdução do fármaco nas horas da noite acção prolongadas, levando em conta o pico das suas acções para a prevenção de hipoglicemia nocturna. Portanto, em vários casos, medicamentos "de fita" e "longos" são administrados após o segundo jantar antes da hora de dormir.

O mais conveniente para estudantes e pacientes que trabalham é um modo duplo de administração de insulina. Nesta manhã e à noite, a insulina de ação curta é administrada em combinação com insulina de ação média ou longa. Se às 3-4 horas da manhã há uma diminuição do açúcar no sangue abaixo de 100 mg / 100 ml, então a segunda injeção é transferida para um tempo posterior, de modo que a redução do açúcar é necessária pela manhã, quando você pode examinar o nível de glicemia e tomar comida. Neste caso, o paciente deve ser transferido para um modo de administração de insulina por 3 horas (manhã - uma combinação de insulina, antes do jantar - insulina simples e antes da hora de dormir - prolongada). O cálculo da dose de insulina ao transferir o paciente para injeções de 2 horas é o seguinte:% da dose diária total é administrada pela manhã e 1/3 - à noite; 1/3 de cada dose calculada é insulina de ação curta e 2/3 - de prolongada. Com uma compensação insuficiente para o diabetes, aumentar ou diminuir a dose de insulina dependendo do nível de açúcar no sangue em um momento específico do dia por não mais de 2-4 unidades uma vez.

Consequentemente, o início eo efeito máximo de cada tipo de insulina e o número de injeções distribuíram refeições durante o dia. Os índices aproximados da dieta diária são: café da manhã - 25%, almoço - 15%, almoço - 30%, almoço - 10%, jantar - 20%.

O grau de compensação por diabetes no contexto da terapia em curso é avaliado pelo perfil glicêmico e glucosurico, o conteúdo de hemoglobina HbA _1c no sangue e o nível de fructosamina no soro.

Métodos de terapia intensiva com insulina

Juntamente com os métodos tradicionais de terapia com insulina, desde o início dos anos 80, o regime de injeções de insulina reutilizáveis (3 ou mais) durante o dia (bolo basal) foi utilizado. Este método permite que você reproduza o ritmo da secreção de insulina pelo pâncreas de uma pessoa saudável. Está provado que o pâncreas de uma pessoa saudável secreta 30-40 unidades de insulina por dia. Está estabelecido que a secreção de insulina em pessoas saudáveis ocorre constantemente, mas a taxas diferentes. Assim, entre as refeições, a taxa de secreção é de 0,25-1,0 U / h e durante as refeições de 0,5 a 2,5 U / h (dependendo da natureza do alimento).

O regime de terapia intensiva de insulina com base em uma secreção pancreática constante imitação - criação de sangue da linha de base através da administração de insulina ao deitar insulina 22 horas longa ou intermédia, em uma dosagem de 30-40% da diária. Durante o dia anterior ao café da manhã, almoço e jantar, algumas vezes, antes do 2º café da manhã, apresente insulina de ação curta sob a forma de suplementos - bolus dependendo da necessidade. A terapia com insulina é realizada com a ajuda de seringas-canetas.

Ao usar este método, o nível de glicose no sangue é mantido dentro de 4-8 mmol / l, e o conteúdo de hemoglobina glicosilada está dentro dos seus valores normais.

Modo de terapia intensiva de insulina por multi-injecção pode ser efectuada apenas na presença de motivação (o desejo do paciente), activo ensinando-lhe a oportunidade para explorar o nível de glicose, pelo menos, 4 vezes por dia (teste - tiras ou glicosímetro) e em contacto constante com o médico do paciente.

As indicações para cuidados intensivos são diabetes tipo I recentemente diagnosticada, infância, gravidez, ausência ou estágios iniciais de microangiopatia (retino, nefropatia).

As contra-indicações para o uso deste método de terapia com insulina são:

1. propensão às condições hipoglicemiantes (se no horário de adormecimento <3 mmol / l, ocorre uma hipoglicemia noturna em 100% dos casos e se <6 mmol / l, em 24%); 
2. presença de microangiopatia clinicamente pronunciada (retino, neuro-, nefropatia).

Os efeitos colaterais da terapia intensiva com insulina são um possível agravamento das manifestações da retinopatia diabética e um aumento de 3 vezes no risco de hipoglicemia (noturno e assintomático), aumento de peso.

Outro método de terapia intensiva com insulina é o uso de micropompos de insulina wearable, que são dispositivos de dosagem preenchidos com insulina de ação curta e injetando insulina sob a pele em lotes de acordo com um programa predeterminado. Os efeitos secundários são semelhantes, além da possível falha da bomba e risco de cetoacidose. As micropúmaras não são amplamente utilizadas.

O objetivo da terapia intensiva com insulina é uma compensação ideal do metabolismo de carboidratos para prevenir o desenvolvimento de formas clínicas de complicações tardias de diabetes que não sofrem desenvolvimento reverso.

Alguns países dominaram a produção de dispositivos portáteis individuais com base no princípio das bombas de difusão, através das quais a insulina sob pressão, com uma velocidade que é regulada conforme necessário, entra através da agulha sob a pele do paciente. A presença de vários, regulando a ingestão de reguladores de insulina permite que você configure o modo de administração para cada paciente sob o controle do nível de glicemia individualmente. O inconveniente de uso e desvantagens desses dispositivos inclui a falta de um sistema de feedback, a possibilidade de escaras, apesar do uso de agulhas plásticas, a necessidade de alterar a área de administração de insulina, bem como as dificuldades associadas à fixação do aparelho no corpo do paciente. As bombas de difusão descritas encontraram aplicação na prática clínica, especialmente na forma lábil de diabetes mellitus. Neste caso, a câmara da bomba de difusão pode ser preenchida com qualquer tipo de insulina de ação curta, inclusive homóloga.

Outros métodos de tratamento com insulina humana, associados ao transplante do pâncreas ou seus fragmentos, ainda não foram amplamente disseminados por sérios obstáculos devido a manifestações de incompatibilidade tecidual. Falha em tentar e encontrar métodos para administração oral de insulina (em polímeros, lipossomas, bactérias).

Transplante de cultura de ilhotas pancreáticas

Allo e xenotransplante são utilizados como método auxiliar para o tratamento de diabetes mellitus tipo 1. Para aloenxertos, são utilizados microfragmentos de tecido de pâncreas de fetos humanos (material de aborto) e para transplante de ilhéus - ilhotas ou células beta isoladas de leitões ou coelhos recém-nascidos. O coelho e o coelho de insulina diferem em sua estrutura do aminoácido humano. Normalmente, antes do transplante, o material doador é cultivado in vitro. Quando cultivada, a imunogenicidade das células das ilhotas é reduzida. As ilhotas e as células beta de alo ou xenogênico são implantadas no baço, fígado ou músculo. Na maioria dos pacientes, a necessidade de insulina diminui. A duração desse efeito varia de 8 a 14 meses. O principal resultado do transplante é a inibição do desenvolvimento de complicações crônicas do diabetes mellitus tipo I. Alguns pacientes observaram o desenvolvimento reverso de retinopatia e neuropatia. Aparentemente, o transplante de tecido de ilhotas deve começar no estágio de distúrbios pré-clínicos característicos das complicações crônicas da diabetes.

O principal efeito terapêutico pode ser causado não apenas pela insulina, mas também pelo péptido C. Uma vez que tenha havido relatos que indiquem que a administração intramuscular prolongada do péptido C em pacientes com diabetes do tipo I durante 3-4 meses para a diabetes estabiliza e melhora a função renal e causar a regressão da neuropatia diabética. Os mecanismos desta ação do péptido C ainda não foram elucidados, no entanto, a estimulação de Na ⁺ -K ⁺ -ATPase nos túbulos renais foi observada . Uma suposição é feita sobre a possibilidade de tratamento com insulina em combinação com um péptido C.

A investigação continua de insulina formas não convencionais: em-terrektalno, por inalação, via intranasal, como pastilhas de polímero subcutâneas submetidos a biodegradação, e a criação de dispositivos para uso pessoal com um sistema de feedback.

Espera-se que a pesquisa séria neste campo conduza no futuro próximo a uma solução positiva para a tarefa crucial da melhoria radical da terapia com insulina em pacientes diabéticos.

Atividade física

Durante os exercícios físicos nos músculos de trabalho, os processos metabólicos são intensificados, visando o reabastecimento da energia consumida. Existe um aumento na utilização de substratos energéticos na forma de glicogênio muscular, glicose e ácidos graxos, dependendo da intensidade e duração do exercício. Os custos de energia para a atividade física intensiva, mas de curto prazo, que dura vários minutos, são reabastecidos pelo glicogênio muscular. Uma atividade física mais longa (40-60 min) e intensa é acompanhada por um aumento de cerca de 30-40 vezes a utilização de glicose. Com uma carga muscular ainda mais longa, os ácidos gordurosos tornam-se o principal substrato energético, uma vez que as reservas de glicogênio no fígado diminuem 75% após 4 horas de operação.

O nível de glicemia com trabalho muscular intensivo depende de dois processos direcionados de forma diferente: a taxa de utilização da glicose pelos músculos e os fatores que garantem a entrada de glicose no sangue. O principal papel na manutenção de um nível normal de glicose no sangue de pessoas saudáveis é o aumento da gluconeogênese, da glucogenólise, da ativação do sistema adrenal simpático e dos hormônios contrinsulares. A secreção de insulina é um pouco reduzida. Em pacientes com diabetes mellitus, a resposta do corpo ao estresse físico pode ser diferente dependendo do nível basal de glicemia, o que reflete o grau de compensação pelo diabetes mellitus. Se o açúcar no sangue não exceder 16,7 mmol / L (300 mg%), os exercícios físicos causam uma diminuição da glicemia, especialmente naqueles que estão envolvidos regularmente e uma diminuição dos requisitos de insulina em 30-40%. Em um dos freestyle, uma corrida diária de 25 km contribuiu para uma diminuição da insulina produzida anteriormente (30 unidades) e posterior ao cancelamento completo. No entanto, deve-se ter em mente que o reabastecimento incompleto dos custos de energia, ou seja, a ingestão inadequada e intempestiva de carboidratos com alimentos antes do esforço físico com uma dose constante de insulina pode causar um estado hipoglucêmico com hiperglicemia e cetoacidose subsequentes.

Os pacientes com diabetes descompensada, se os níveis iniciais de glucose no sangue superior a 19,4 mmol / l (350 mg%), exercício induz hormonas activação contrainsular e aumento da lipólise como o substrato de energia primária para os músculos de trabalho (em termos de deficiência de insulina) tornam-se gordos livres ácido. O fortalecimento da lipólise promove e a cetogênese, por causa do que em pacientes insuficientemente compensados com diabetes tipo I, com atividade física, ocorre cetoacidose. Os dados publicados sobre o papel da duração ea intensidade da actividade física durante diabetes mellitus mostram uma tolerância à glicose aumento aumentando a sensibilidade dos tecidos ao efeito insulino-dependente de insulina exógena ou endógena, possivelmente devido a um aumento ou a activação do receptor da insulina. No entanto, a relação entre a acção hipoglicémica de esforço físico causado aumentam o gasto de energia do corpo dose requerida de insulina e o grau de enchimento da quantidade adequada de energia a partir de hidratos de carbono dietéticos não quantificar claramente. Esta circunstância requer uma abordagem cautelosa ao uso do esforço físico no tratamento da diabetes mellitus, especialmente do tipo I.

Consumo de energia para vários tipos de atividade física

Tipo de carga	Custos de energia, kcal / h	Tipo de carga	Custos de energia, kcal / h
Estado de repouso: deitado em pé Durante uma refeição Caminhe a uma velocidade de 4 km / h Caminhada para baixo Conduzindo um carro Jogando vôlei Jogo de boliche Bicicleta a uma velocidade de 9 km / h	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Natação a uma velocidade de 18 m / min Dançando Trabalha no jardim Jogando tênis Esquiar Trabalho de carpintaria Escavando a Terra Julgamento em dois estágios do Mestre Corrida	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Deve-se lembrar que as indicações para o aumento da atividade física dependem não apenas do grau de compensação pelo diabetes, mas também de doenças e complicações concomitantes. Assim, a retinopatia diabética, especialmente a proliferação, é uma contra-indicação, uma vez que exercícios físicos, causando aumento da pressão arterial, podem contribuir para sua progressão (hemorragia, desprendimento da retina). Em pacientes com nefropatia diabética, aumenta a proteinúria, o que também pode afetar negativamente seu curso. Em pacientes com diabetes tipo II, a presença de indicações e contra-indicações para a atividade física depende das doenças concomitantes do sistema cardiovascular. Na ausência de contra-indicações para o uso de exercícios físicos como medida terapêutica adicional, você precisa aumentar a ingestão de carboidratos ou reduzir a dose de insulina antes do exercício. Deve-se lembrar que a injeção subcutânea do medicamento na área dos músculos que trabalham é acompanhada por uma aceleração significativa de sua absorção.

Fitoterapia para diabetes mellitus

No tratamento da diabetes mellitus, e produtos à base de plantas, que são decocções, por exemplo, das folhas de mirtilos e tinturas de várias ervas: zamanichi, ginseng e eleterterococos. Um bom efeito também é fornecido por kits de planta oficiais - arfazetina e minha mefina, produzidos em nosso país e utilizados como decocção.

O arfazetina composição inclui: mirtilos (rebentos) - 0,2 g, feijões (aletas) - 0,2 g, do diabo elevadas (raízes) - 0,15 g, cavalinha (grama) - 0,1 g, camomila ( flores) - 0,1 g.

A fitoterapia pode ser usada apenas como um método adicional no contexto do principal tipo de tratamento para diabetes mellitus.

Tratamento de pacientes com diabetes mellitus durante a cirurgia

Atualmente, esta doença não é uma contra-indicação para qualquer operação. O número de pacientes com diabetes mellitus em clínicas cirúrgicas é de 1,5 a 6,4% do número total de pessoas que necessitam de intervenção cirúrgica. Antes das operações planejadas, é necessário compensar a diabetes, cujos critérios são a eliminação da cetoacidose, hipoglicemiantes, o aumento da glicemia durante o dia a não mais de 180-200 mg% (10-11,1 mmol / l), ausência de glucosúria ou diminuição para 1%. Além disso, as violações do metabolismo água-eletrólito (desidratação ou retenção de líquidos e alterações no teor de potássio no soro sanguíneo), equilíbrio ácido-base (a presença de acidose metabólica) são reguladas. Uma atenção especial na preparação da cirurgia deve ser direcionada à eliminação da insuficiência cardíaca, pulmonar e renal. A insuficiência cardíaca eo infarto do miocárdio são as complicações mais frequentes durante a cirurgia e durante o período pós-operatório e são 9% e 0,7%, respectivamente. A preparação pré-operatória inclui o uso de glicósidos cardíacos, diuréticos, agentes hipotensivos e vasodilatadores. A correção da insuficiência renal inclui terapia antibiótica na presença de infecção do trato urinário, uso de drogas anti-hipertensivas, terapia dietética. Um papel significativo na preparação para a operação é desempenhado pelo estado dos sistemas de sangue coagulante e anti-coagulante. A síndrome hipercoagulável é freqüentemente observada em pacientes com infarto do miocárdio, colecistite e gangrena diabética, o que leva à necessidade de uso de anticoagulantes diretos e indiretos. A compensação do diabetes mellitus no período pré-operatório pode ser conseguida por dieta, preparações de sulfanilamida ou insulina de ação curta ou prolongada. Indicações para intervenção cirúrgica, escolha de anestesia e táticas de tratamento de pacientes são determinadas por uma consulta de especialistas, incluindo cirurgião, anestesista, terapeuta e endocrinologista.

Se a intervenção cirúrgica não interferir com a ingestão de alimentos e medicamentos ou as restrições são de curto prazo, a cirurgia planejada pode ser realizada no contexto da dieta (se a glicemia não exceder 11,1 mmol / L - 200 mg% e não há cetoacidose dentro de 24 horas) ou hipoglicemiantes, quando a compensação do diabetes é alcançada por doses médias de medicamentos com sulfonamida. Se forem necessárias doses mais elevadas para compensar, e o açúcar no sangue em jejum excede 150 mg% (8,3 mmol / l), o paciente deve ser transferido para insulina ou adicionado à terapia oral.

As cirurgias malotraumaticas são realizadas em um contexto de terapia de dieta ou tratamento com medicamentos de sulfonamida (SP). Os pacientes são operados pela manhã com o estômago vazio. Os pacientes com drogas de sulfamilamidnye tomam após a cirurgia em doses normais junto com uma refeição. Em preparação para a cirurgia e no pós-operatório, as biguanidas são excluídas. Diferenças significativas no decurso do pós-operatório e no perfil glicêmico em pacientes operados no contexto da terapia de dieta ou o uso de preparações de sulfanilamida, insulina, não foi.

Todos os pacientes com diabetes tipo I, bem como diabetes mellitus tipo II (para operações abdominais e contra-indicações para a ingestão alimentar no pós-operatório), é necessário traduzir em operação de insulina de ação curta antes da operação. Nas operações de rotina, o nível basal de glicemia deve ser de 6,5-8,4 mmol / l e o maior nível de glicose no sangue capilar não é superior a 11,1 mmol / l. A compensação do metabolismo de carboidratos durante e após a cirurgia é conseguida por injeção por gotejamento intravenoso de insulina com glicose e cloreto de potássio.

A quantidade total de glicose por dia deve ser de 120-150 g. A concentração de glicose na solução administrada é determinada pelo volume de líquido recomendado em cada caso específico.

Exemplo de cálculo: a quantidade de glicose que deve ser administrada durante o dia (por exemplo, 120 g) e a dose diária de insulina (48 unidades) é dividida por 24 horas e a quantidade de glicose e insulina é obtida, que deve ser administrada por via intravenosa a cada hora, isto é, para do exemplo selecionado, 5 g / h de glicose e 2 U / h de insulina.

Uma vez que a operação faz com que o paciente uma reacção de stress, que envolve a adrenalina, o cortisol, a hormona do crescimento, glucagon, promovendo aumento de glucose utilização da glucose devido à supressão de tecidos dependentes de insulina, o aumento da gluconeogénese e da glicogenólise no fígado, a quantidade administrada de glucose (120-150 g), foi suficiente para impedir antihiperglicêmico excessiva a ação da dose diária usual de insulina. O controle do nível de glicemia é realizado a cada 3 horas e, se necessário, altera a quantidade de insulina ou glicose injetada por via intravenosa. A introdução intravenosa de insulina e glicose durante a cirurgia não é acompanhada por grandes flutuações da glicemia durante o dia e não causa resistência à insulina, o que é uma vantagem deste método. O método de tratamento descrito é usado e no pós-operatório, até que o paciente não seja permitido ingestão oral de alimentos. Depois disso, é transferido para o modo de administração subcutânea de insulina simples ou prolongada.

Na presença de processos purulentos, nem sempre é possível obter uma compensação total da diabetes mellitus devido à resistência à insulina e à intoxicação expressas. Neste caso, a intervenção cirúrgica pode ser realizada a um nível de glicemia superior a 13,9 mmol / L (250 mg%) e mesmo na presença de cetoacidose. O modo de administração de insulina deve ser intravenoso. Como regra geral, após uma operação que facilita a remoção de focos de infecção piogênica do corpo e o uso de antibióticos, a necessidade diária de insulina diminui e a cetoacidose desaparece. Dado o perigo de hipoglicemia, é necessário continuar o estudo do açúcar no sangue a cada 2-3 horas durante 3-5 dias pós-operatórios.

Nos últimos anos, na prática cirúrgica estrangeira, uma mistura padrão de glicose-potássio-insulina (GCR), proposta por Albert e Thomas para pacientes com diabetes tipo I e tipo II, é utilizada para injeção intravenosa de insulina por gotejamento. Consiste em: 500 ml de solução de glicose a 10%, 15 unidades de insulina de ação curta e 10 ml de cloro (7,5 ml de solução a 10%) de cloreto de potássio. A proporção de insulina / glicose é de 0,3 U / g.

A infusão desta solução começa imediatamente antes da operação e continua durante 5 horas. A taxa de injeção de glicocorticóides é de 100 ml / h. O nível basal de glicose deve ser de 6,5-11,1 mmol / l. Com a introdução desta variante da mistura, o paciente recebe 3 unidades de insulina e 10 g de glicose por hora. Se o nível basal de glicose exceder 11,1 mmol / l, a quantidade de insulina adicionada à mistura aumenta para 20 unidades, e com uma diminuição da glicemia basal <6,5 mmol / l - diminui para 10 unidades. Com estas opções, a quantidade de insulina injetada por via intravenosa é de 10 g de glicose 4 e 2 unidades por hora, respectivamente. Se você precisa de uma longa infusão de glucocorticosteróides, pode alterar a dose de insulina adicionada ou a concentração de glicose.

Além do nível inicial de glicemia, o requerimento de insulina durante a cirurgia pode ser afetado pela resistência à insulina, o que é observado em certas condições e doenças. Se no diabetes mellitus não complicado o requisito de insulina para insulina / glicose é de 0,3 U / g, então com doenças hepáticas concomitantes e obesidade significativa, ele aumenta para 0,4 U / g. O maior aumento nos requisitos de insulina é observado com infecção grave, estados sépticos e contra a terapia com esteróides e é 0,5-0,8 U / g. Portanto, a dose de insulina adicionada a SCI com 15 unidades pode, na presença de várias condições resistentes à insulina, ser aumentada para I 40 ED.

As intervenções cirúrgicas urgentes associadas a um limite de tempo rigoroso para a preparação pré-operatória sempre causam grandes dificuldades na compensação da diabetes mellitus. Antes da operação, é necessário examinar o açúcar no sangue, o conteúdo de acetona na urina e, se o paciente estiver consciente, descobrir a dose de insulina administrada. Na presença de cetoacidose, é importante estabelecer o grau de desidratação (número de hematócrito), determinar o nível de potássio e sódio no sangue (possibilidade de hiperosmolaridade), investigar os indicadores de hemostasia. As táticas de medidas médicas neste estado durante a preparação para uma operação urgente e a operação em si são as mesmas que durante acidose e coma diabético. Na ausência de cetoacidose e pressão arterial normal, a insulina pode ser injetada por via intramuscular (apenas 20 unidades) e, a cada 6 horas, por via intravenosa a cada 6-8 unidades por 4-5 horas, sob controle do nível de glicemia. A glicose é administrada por via intravenosa a doses de 5-7,5 g / h sob a forma de 5-10-20% de soluções, dependendo do volume diário de fluido necessário para administração. Controlar o nível de glicemia é produzido a cada 2-3 horas. A dose de insulina com uma diminuição do açúcar no sangue para 11,1 mmol / l (200 mg%) e menos reduz para 1,5-3 U / h. Uma vez que a insulina é parcialmente adsorvida no cloreto de polivinilo e nas superfícies de vidro do sistema utilizado para a sua administração intravenosa (25-50%), são adicionados 7 ml de uma solução de albumina a 10% a cada 500 ml da solução para evitar a adsorção ou a dose de insulina é aumentada em 50%. Para a prevenção da hipocalemia dentro de 3-4 horas, introduz-se cloreto de potássio por via intravenosa a 0,5 g / h. No pós-operatório (com indicações) o paciente é transferido para a nutrição oral e administração subcutânea de insulina de ação curta e prolongada.

Complicações causadas pela introdução de insulina

Complicações causadas pela introdução da insulina incluem: hipoglicemia, reações alérgicas, resistência à insulina, lipodistrofia de insulina pós-injeção.

A hipoglicemia é uma condição que se desenvolve em pacientes com diabetes mellitus quando o nível de glicemia cai abaixo de 50 mg% (2,78 mmol / l) ou quando diminui muito rapidamente a taxas normais ou mesmo elevadas. As observações clínicas indicam que essa hipoglicemia relativa é possível quando pacientes com alto nível de glicemia se sentem bem. Reduzir seu nível para normal leva a uma piora da condição: dor de cabeça, tonturas, fraqueza. Sabe-se que, em pacientes com curso lábil de diabetes mellitus, com freqüentes condições hipoglicêmicas, desenvolve-se adaptação ao baixo teor de açúcar no sangue. A possibilidade de hipoglicemia na glicemia normal é confirmada pela rápida eliminação dos sintomas após a introdução da glicose. Vários fatores podem levar à hipoglicemia: violação da dieta e dieta, exercício, desenvolvimento de fígado gordo, deterioração do estado funcional dos rins, sobredosagem de insulina. Hipoglicemia especialmente perigosa em pacientes com doença cardíaca coronária e cérebro. Eles podem causar o desenvolvimento de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Além disso, essas condições contribuem para a progressão das microangiopatias, o surgimento de hemorragias retinianas frescas, infiltração gordurosa do fígado. A hipoglicemia frequente às vezes leva a danos orgânicos ao sistema nervoso central. Portanto, a prevenção da hipoglicemia é de grande importância para a vida de um paciente com diabetes mellitus. Para a sua prevenção em doentes com aterosclerose da compensação critérios de vasos coronários e cerebrais diabetes devem ser menos rigorosas: glicemia de jejum superiores a 100 mg% (5,55 mmol / l), as variações durante o dia - 100-200 mg% (5,55- 11,1 mmol / L). A hipoglicemia leve é eliminada pela ingestão de carboidratos facilmente assimilados (açúcar, mel, geléia). Em casos graves, são necessárias infusões intravenosas de até 50 ml de uma solução de glicose a 40%, por vezes repetida, injecção intramuscular de 1 mg de glucagon ou adrenalina (0,1% de solução - 1 ml).

Hiperglicemia pós-hipoglicêmica (fenômeno de Somogy). Em pacientes com diabetes tipo 1, especialmente quando tratados com altas doses de insulina, observa-se acetonúria e açúcar no sangue em rápido jejum. As tentativas de aumentar a dose de insulina administrada não eliminam a hiperglicemia. Apesar da descompensação do diabetes mellitus, nos pacientes o peso corporal aumenta gradualmente. O estudo da glucosíria diária e porcionada indica a ausência de açúcar na urina em algumas porções noturnas e a presença de acetona e açúcar na urina - em outros. Esses sinais nos permitem diagnosticar a hiperglicemia pós-glicêmica, que se desenvolve como resultado de uma sobredosagem de insulina. A hipoglicemia, que se desenvolve mais frequentemente à noite, provoca uma liberação compensatória de catecolaminas, glucagon, cortisol, melhora dramaticamente a lipólise e promove a cetogênese e aumenta o nível de açúcar no sangue. Quando se suspeita da Somogy, é necessário reduzir a dose de insulina injetada (normalmente à noite) em 10-20% e, se necessário, mais.

O efeito da Somogy é diferenciado do fenômeno do "amanhecer", que é observado não apenas em pacientes diabéticos, mas também em indivíduos saudáveis e é expresso em hiperglicemia matinal. Sua gênese é devido à hipersecreção do hormônio do crescimento na noite e pré-horas (de 2 a 8 horas). Em contraste com o fenômeno de Somogy, a hiperglicemia matinal não é precedida de hipoglicemia. O fenômeno do "amanhecer da manhã" pode ser observado tanto em pacientes com diabetes tipo I como II (no contexto de terapia de dieta ou tratamento com drogas de redução de açúcar).

Reações alérgicas com administração de insulina são locais e comuns. A primeira é a aparência de hiperemia de insulina no local da injeção, que pode persistir por várias horas até vários meses. A reação geral se manifesta na forma de urticária erupção cutânea generalizada, fraqueza, comichão, edema, distúrbios gastrointestinais, aumento da temperatura corporal. Se você tem alergias, você deve prescrever terapia anti-histamínica, alterar o tipo de insulina e designar preparações monopic, monocomponentes de porco ou insulina humana. Prescrição de prednisolona 30-60 mg em dias alternados (em casos graves) por 2-3 semanas com um cancelamento gradual é possível.

A lipodistrofia de insulina pós-injeção ocorre em 10-60% dos pacientes que recebem a droga e se desenvolve predominantemente em mulheres. Eles surgem no tratamento de todos os tipos de insulina, independentemente da dosagem do medicamento, compensação ou descompensação do diabetes, mais frequentemente após vários meses ou anos de terapia com insulina. No entanto, os casos que ocorreram após algumas semanas de tratamento com insulina são descritos. A lipodistrofia ocorre sob a forma de uma forma hipertrófica (aumento da gordura no tecido adiposo subcutâneo no local da injeção), mas mais frequentemente como atrofia de gordura (forma atrófica).

A lipoatrofia não é apenas um defeito cosmético. Isso leva a uma violação da sucção de insulina, a aparência de dores que aumentam quando a pressão barométrica muda. Há várias teorias lipodistrofia ocorrência, considerando-as como um resultado de um ou uma série de factores: a resposta inflamatória, a resposta à destruição mecânica de defeito de células, as preparações de insulina (impureza lipase pancreática, fenol, propriedades antigénicas, pH baixo), uma preparao de baixa temperatura administrado, o álcool fora da subcutânea celulose. Alguns pesquisadores aderem ao conceito neurogenodérfico de violação da regulação local da lipogênese e lipólise, o outro papel principal é atribuído aos mecanismos imunológicos. Um bom efeito é proporcionado por insulina porcina altamente purificada (monocomponente) e, especialmente, humana. A duração da terapia depende da magnitude, prevalência da lipodistrofia e do efeito do tratamento. Na prevenção da lipodistrofia grande mudança importância coloca injecções de insulina (alguns autores sugerem a utilização de películas perfootverstiyami especial), redução de estímulos mecânicos, térmicas e químicas, quando administradas (de injecção aquecido para a temperatura corporal álcool insulina inaceitabilidade fora juntamente com ele, a profundidade e a velocidade de administração preparação).

A resistência à insulina, como uma complicação da terapia com insulina, deveu-se ao uso de preparações de insulina mal preparadas, quando a necessidade diária às vezes atingiu vários milhares de unidades por dia. Isto forçado a criar preparações industriais de insulina com um teor de 500 U / ml. A alta demanda de insulina deveu-se a um alto teor de anticorpos contra a insulina bovina e outros componentes do pâncreas. Atualmente, usando insulina monocomponente humana e porcina, a resistência à insulina é mais frequentemente causada pela ação de hormônios contrinulantes e é de natureza temporária em pacientes com diabetes tipo I. Este tipo de resistência à insulina é observado em situações estressantes (intervenção cirúrgica, trauma, doenças infecciosas agudas, infarto do miocárdio, cetoacidose, coma diabético), bem como durante a gravidez.

A resistência imunológica à insulina pode ocorrer com condições raras e doenças mesmo quando injetadas com insulina humana. Pode ser causada por defeitos nos níveis de pré-receptor (anticorpos contra a molécula de insulina), receptores (anticorpos contra receptores de insulina). A resistência à insulina, causada pela formação de anticorpos contra a insulina, ocorre em 0,01% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1, tratados com insulina a longo prazo, mas podem desenvolver vários meses após o início da terapia com insulina.

Em alguns casos, com títulos elevados de anticorpos contra a insulina, o aumento da hiperglicemia só pode ser eliminado pela introdução de 200 a 500 unidades de insulina por dia. Nesta situação recomenda-se o uso de insulina-sulfato, para o qual os receptores de insulina têm maior afinidade em comparação com os anticorpos de insulina. Às vezes, a resistência à insulina assume um caractere ondulado, ou seja, a hiperglicemia é substituída por reações hipoglicêmicas graves por vários dias (como resultado da quebra da conexão de insulina com anticorpos).

A verdadeira resistência à insulina pode ser observada com acantosis nigricans. Lipodistrofia generalizada e parcial, quando a causa é a formação de anticorpos para receptores de insulina. Atração de resistência imunológica à insulina utilizando glucocorticóides em doses de 60-100 mg de prednisolona por dia. O efeito do tratamento é manifestado não antes de 48 horas após o início da terapia.

Outra causa da resistência à insulina é a degradação ou redução da absorção de insulina. Na maior atividade de protease, a administração subcutânea de grandes doses de insulina não tem efeito hipoglicêmico devido à degradação da insulina. Ao mesmo tempo, a administração intravenosa de insulina tem efeito em doses normais. A malabsorção da insulina pode ser causada por infiltrados, uma violação do fornecimento de sangue nas zonas de injeções de insulina e a presença de lipodistrofia. Como profilaxia da malabsorção da insulina, são recomendadas alterações frequentes nas áreas de administração subcutânea.

Com resistência à insulina, associada à formação excessiva de hormônio somatotrópico, glicocorticóides e outros hormônios contrinulantes, é necessário tratar a doença subjacente.

Edema insulínico. Os pacientes com diabetes do tipo I em noterapii insulite-s no início ou durante a administração de grandes doses da retenção de fluido de drogas é observada, o qual é devido a uma diminuição significativa de glicosúria e, consequentemente, a perda de efeito líquido e directa da insulina sobre a reabsorção de sódio nos túbulos renais. Quando a dose é reduzida, o invejável geralmente desaparece.

Insuficiência visual. A terapia com insulina às vezes causa uma alteração na refração causada por uma deformação da curvatura da lente. Com diabetes descompensada e alta hiperglicemia, o acúmulo de sorbitol na lente com posterior retenção de líquidos promove o desenvolvimento da miopia ou enfraquece a hipermetropia. Após a diminuição da glicemia sob a influência da insulina, o inchaço da lente diminui e, após um tempo, a refração é restaurada para seus valores anteriores.

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Tratamento de complicações de diabetes mellitus

Prevenção e tratamento de complicações da diabetes consistem essencialmente na compensação máximo de diabetes com níveis reduzidos de glicose no sangue ao longo do dia para 10-11,1 mmol / L (180-200 mg%) por repetidas injecções de insulina de acção curta ou 2-3 administração única insulina de acção prolongada, em combinação com um curto-diabetes tipo I, ou por terapia de dieta, a finalidade dos quais é para normalizar o peso corporal, ou uma combinação de terapia de dieta com a sua baixa eficiência saharoponizhayuschimi com preparações orais. Destino não razoável é a tendência de insulina para pacientes com diabetes do tipo II para o tratamento de retinopatia diabética e neuropatia tem sido mencionado síndromes clínicas se desenvolvem em tecidos não dependentes de insulina, e a administração de insulina promove obesidade, estados hipoglicémicos (provocando o aparecimento de hemorragias em retinopatia) e resistência à insulina.

Tratamento da neuropatia diabética

Em dor intensa, analgésicos, sedativos são prescritos. Em alguns casos, é necessário recorrer ao promedol e ao pantopon. Um bom efeito é o uso de vitamina B12, ácido ascórbico, difenina, um fármaco metabólico de dipromônio em injeções ou comprimidos. Ensaios clínicos de sorbinil e seu análogo doméstico - isodibutum, usado em comprimidos de 0,5 g a 3 vezes ao dia, permitem esperar uma ação bem-sucedida de terapia patogênica. Ao mesmo tempo, procedimentos de fisioterapia são recomendados.

Na presença de síndromes clínicas, características de neuropatia autonômica (autonômica), são utilizadas medidas terapêuticas adicionais. No tratamento da hipotensão ortostática, medicamentos mineralocorticoides são utilizados: DOXA em injeções, fluoridrocortisona em doses de 0,0001-0,0004 g por dia. Um bom efeito é o engarrafamento das pernas com uma bandagem elástica para reduzir o volume venoso do sangue.

Com gastropathy, colinomimetics, inibidores da colinesterase, metoclopramide, tonificação e atividade motora dos músculos lisos do estômago são aplicados e têm efeito antiemético. Em casos graves, o estômago é ressecado.

Atony da bexiga é frequentemente combinado com uma infecção ascendente do trato urinário, de modo que o tratamento deve incluir antibióticos de acordo com a sensibilidade da flora bacteriana. A cateterização da bexiga urinária deve ser evitada. Em terapia, use medicamentos anti-colinesterase e, se necessário, recorra à ressecção parcial da bexiga.

Com a neuroartropatia, os principais medicamentos são a prevenção e remoção de calos, o tratamento de úlceras neurotróficas e o uso de calçados ortopédicos.

Novo no tratamento de pacientes com diabetes tipo II é o uso do método de treinamento hipoxico intervalo. O tratamento é realizado usando um kipoksikatora (o dispositivo que fornece em certos intervalos para inalação (ar com um teor reduzido de oxigênio). Assim, o número de ciclos por sessão aumenta de 3 para 10. O procedimento é realizado diariamente, recomenda-se 15-20 sessões para tratamento.

Estudos têm mostrado que a utilização de formação hipóxico intermitente melhora significativamente o curso clínico de diabetes, reduz a manifestação de neuropatia diabética, tem um efeito positivo nos parâmetros metabólicos, os parâmetros de difusão de tecido hemodinâmicos intracardíaca central, função de transporte de oxigénio do sangue e aumenta a resistência à hipóxia.

Tratamento da retinopatia

O tratamento da retinopatia, com exceção da compensação da diabetes, inclui a eliminação de distúrbios hemorheológicos, o uso de drogas anti-hipertensivas, medicamentos hipolipidêmicos e terapia com vitaminas.

Para eliminar os transtornos hemodiológicos é utilizada a terapia com laser.

No estágio não proliferativo, recomenda-se a terapia com laser focal para eliminar o edema macular. No estágio pré-proliferativo, é realizada fotocoagulação pancreática, e durante a fase proliferativa, são realizadas fotocoagulações panretinas e, se necessário, vitrectomia. No último estágio, a gravidez é interrompida.

A fim de impedir a progressão do processo é utilizada a terapia anti-hipertensiva (ECA-bloqueadores, cálcio, beta-bloqueadores selectivos combinados com diuréticos), hipolipemiantes, dependendo da natureza de hiperlipidemia, bem como as vitaminas B, ácido ascórbico, Ascorutinum.

Com a retinopatia em proliferação, o principal método de tratamento é a fotocoagulação a laser, o que contribui para a eliminação da neovascularização, hemorragias na retina e prevenção do seu destacamento. Quando ocorre uma hemorragia no corpo vítreo, a operação de vitrectomia é aplicada, isto é, a remoção com reposição com solução salina. A operação de uma hipofisectomia ou introdução de ítrio radioativo em uma cavidade de uma sela turca para o tratamento de uma retinopatia praticamente não é aplicada. O tratamento da doença é realizado em conjunto com um oftalmologista, que observa o paciente a cada seis meses.

Tratamento e prevenção da nefropatia diabética

O tratamento de formas clínicas de nefropatia diabética (DN) em fases expressa nefropatia diabética (proteinúria) e insuficiência renal crónica (uremia) destina-se a evitar a hipertensão, desordens electrolíticas, hiperlipidemia, infecções do tracto urinário e melhorar a função renal azotovydelitelnoy.

Passo nefropatia diabética expressa é caracterizada pelo aparecimento de proteinúria mais do que 0,5 g / d, mais microalbuminúria ZOOmg / dia, hipertensão, hiperlipidemia e uma combinação com retinopatia diabética, neuropatia, doenças do coração isquémico. O tratamento nesta fase da nefropatia diabética é destinado a prevenir a insuficiência renal crônica.

Compensação do metabolismo de carboidratos

A compensação máxima do metabolismo de carboidratos em pacientes com diabetes tipo I é conseguida através de terapia intensiva com insulina (injeções de insulina de ação curta reutilizáveis) ou uma combinação de insulinas de ação prolongada com uma curta. Os pacientes com diabetes tipo II são transferidos para glufenorm ou dibotin e na ausência de um efeito suficiente sobre a insulina ou uma combinação com os medicamentos acima para eliminar o efeito nefrotóxico de outras preparações de sulfanilamida e seus metabolitos.

A terapia hipotensiva inibe a redução da TFG e reduz a proteinúria. A pressão arterial é mantida a um nível não superior a 120/80 mm Hg. Art. Para este efeito, a utilização de bloqueadores de ACE (captopril, enalapril, ramipril, etc.), bloqueadores beta cardio, antagonistas do cálcio (nifeditin, veropamil, Valium et al.), Alfa-bloqueador (prazosina, doxazosina). Os mais eficazes) consideram a combinação de captopril ou enalapril com hipotiresia.

A hipertensão arterial em pacientes é em grande parte devido a hipervolemia devido ao atraso do sódio, em relação ao qual a terapia complexa usa uma restrição de sal de mesa a 3-5 gramas por dia, os diuréticos, principalmente com poupança de potássio, com a freqüência de pacientes com hiper-lipemia.

A terapia hipolipidêmica ajuda a reduzir a proteinúria e a progressão do processo patológico nos rins.

Uma vez que várias formas de realização da hiperlipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, e formas mistas) são observados em 70-80% dos pacientes, o tratamento utilizado dieta hipolipidémico, bem como resinas, niacina, estatinas, fibratos ou uma combinação dos mesmos.

Uma dieta rica em proteínas fornece restrição protéica a 0,8 g / kg de peso corporal. Na presença de obesidade - carga física hipocalórica e moderada (com exclusão de IHD).

Eliminação da infecção do trato urinário. Dada a alta incidência de cistite, pielonefrite atípica, bacteriúria assintomática, é aconselhável realizar periodicamente um exame de urina e, se necessário, Nechiporenko. De acordo com os dados da cultura de urina, a terapia com antibióticos é rotineiramente realizada. A pielonefrite concomitante piora o funcional; o estado dos rins e pode causar nefrite intersticial.

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Tratamento no estágio de insuficiência renal crônica (uremia)

A progressão do estágio de proteinúria (nefropatia diabética grave) leva à insuficiência renal crônica. Um aumento no nível de creatinina no sangue de 120 para 500 μmol / l corresponde ao estágio do processo, no qual a terapia conservadora é possível.

A compensação do metabolismo de carboidratos é complicada pelo fato de que os pacientes podem sofrer hipoglicemia devido à diminuição da necessidade de insulina, redução da degradação da insulina pela enzima enzimática renal e aumento da duração da circulação de insulina administrada. Pacientes com diabetes mellitus tipo I apresentam terapia intensiva com insulina com controle freqüente de glicemia para a redução atempada da dose necessária de insulina.

• Dieta de baixa proteína. Recomenda-se que os pacientes reduzam a proteína para 0,6-0,8 g / kg de peso corporal e aumentam o conteúdo dietético de carboidratos.
• Terapia hipotensiva. Todas as drogas utilizadas para tratar a fase de nefropatia diabética grave. Os inibidores da ECA são utilizados a um nível de creatinina não superior a 300 μmol / L.
• Correção da hipercalemia. Da dieta excluem alimentos ricos em potássio. Em alta hipercalemia antagonista administrado - solução de gluconato de cálcio a 10% e também usando resinas de permuta iónica Se a causa é hipercalemia gipoaldosteronizm giporeninemichesky (com redução da pressão sanguínea), em seguida, aplicar ftorgidrokortizon (kortinef, Florinef) em pequenas doses.
• Tratamento da síndrome nefrótica. Esta condição é caracterizada por proteinúria> 3,5 g / dia, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. As medidas de tratamento incluem: infusão de soluções de albumina, furosemida 0,6-1 g / dia, medicamentos hipolipemiantes.
• Correção do metabolismo fósforo-cálcio. A hipocalcemia (resultado da diminuição da síntese de vitamina D ₃ nos rins) é a causa do hiperparatireoidismo secundário e da osteodistrofia renal. No tratamento usando uma dieta com limitação de fósforo, adicionou-drogas de cálcio e vitamina D ₃.
• A enterossorção sob a forma de carvão ativado, resinas de permuta iónica, minisorb e outros é usada para remover produtos tóxicos do intestino.
• Tratamento da insuficiência renal crônica no estágio terminal. A hemodiálise ou diálise peritoneal é prescrita com uma diminuição da TFG a 15 ml / min e um aumento da creatinina> 600 μmol / l.
• O transplante de rim é indicado com GFR <10 ml / min e um nível de creatinina no sangue> 500 μmol / l.

Prevenção da nefropatia diabética

Uma vez que os métodos tradicionais de tratamento da diabetes mellitus não impedem a progressão da nefropatia diabética em seus estádios clínicos, torna-se necessário prevenir a nefropatia diabética em estágios pré-clínicos.

De acordo com a classificação, os primeiros 3 estágios da nefropatia diabética são pré-clínicos. Medidas preventivas do que compensação ideal do metabolismo dos hidratos de carbono incluem a normalização da hemodinâmica renal (eliminação intraglomerular hipertensão), atribuindo os inibidores da ECA em doses baixas, e a fase III - eliminação de hiperlipidemia e dieta atribuindo tendo um teor de proteínas de não mais do que 1 g / kg de peso corporal.

Recentemente, a busca de fatores que impedem o desenvolvimento de nefropatia diabética em pacientes com diabetes tipo II continuou. Sabe-se que a mortalidade por uremia entre pacientes com diabetes tipo II é uma ordem de magnitude menor do que a diabetes mellitus tipo I. Deve prestar-se grande atenção à mensagem de L. Wahreh et al. (1996) que a infusão intravenosa de péptido-C em doses fisiológicas durante 1-3 horas normaliza a taxa de filtrao glomerular em pacientes com diabetes do tipo I, e as injecções intramusculares diárias de G-péptido durante 3-4 meses estabilizado para o diabetes tipo I e melhorar a função renal. Verificou-se que o péptido C estimula a N ⁺ -K ⁺ -ATPase nos túbulos renais. Não é de excluir que o péptido C possui propriedades de protecção contra a nefropatia diabética, considerando-se que a principal diferença fisiopatológico I diabetes de diabetes do tipo II, é a ausência substancial de péptido-C.

Tratamento da necrobiose lipoidea

Os melhores resultados foram obtidos por administração subcutânea de preparações de glucocorticóides na zona de fronteira com a área afetada ou por eletroforese e fonoforese com succinato de hidrocortisona. Também é eficaz a combinação de dipiridamol em 0,0025 g 3-4 vezes ao dia com aspirina, o que contribui para a inibição da agregação plaquetária e a formação de microtrombi. Loções usadas localmente com solução a 70% de dimexina e insulina. Quando uma úlcera está infectada, os antibióticos são usados.

Prevenção e tratamento de doenças cardíacas

Principalmente prevenção de lesão cardíaca é uma compensação máxima de diabetes com glucose no sangue reduzido a um nível não superior a 11,1 mmol / l (200 mg%) s durante o dia, por injecções repetidas de pequenas doses de insulina ou 2 administração única insulina prolongada em diabetes Eu escrevo.

Os dados da literatura mostram que uma boa compensação do diabetes mellitus melhora a capacidade funcional do miocardio pela normalização dos processos metabólicos no músculo cardíaco. É necessário evitar uma sobredosagem crônica de insulina, que causa hiperinsulinemia. Na prevenção e prevenção da aterosclerose coronária, a eliminação de fatores de risco como hipertensão e hiperglicemia desempenha um papel importante. Ambos são mais pronunciados em pacientes com obesidade e, portanto, limitar a ingestão calórica diária de alimentos desempenha um papel importante na eliminação desses fatores de risco adicionais para a aterosclerose.

O aumento da pressão arterial em pacientes com diabetes mellitus é devido a uma combinação com doença hipertensiva ou nefropatia diabética, em relação à qual táticas terapêuticas tem algumas características. Os pacientes geralmente experimentam retenção de sódio no organismo e hipervolemia causada pela ativação do sistema renina-angiotensina, hiperosmolaridade do plasma ou administração de insulina (em pacientes com diabetes tipo I).

Como é sabido, sob a influência de um aumento na atividade da renina plasmática, a formação de angiotensina I, bem como a angiotensina II, com a participação da enzima conversora da angiotensina (ACE) é reforçada. A angiotensina II tem efeito duplo - vasoconstritor e estimulando a secreção de aldosterona. Portanto, quando combinados com diabetes mellitus com doença hipertensiva, drogas que bloqueiam ACE (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, pirindapril, etc.) foram amplamente utilizadas. Além dos antagonistas da ACE, também são utilizados bloqueadores dos receptores da angiotensina II (losartan, aprovel).

Na presença de taquicardia ou distúrbios do ritmo cardíaco na doença hipertensiva, são utilizados bloqueadores adrenominais seletivos (atenolol, metoprolol, cordanum, bisoprolol, etc.). Não é recomendado que estes medicamentos sejam administrados a pacientes diabéticos com tendência à hipoglicemia, pois inibem a resposta adrenal simpática à hipoglicemia, que é a principal manifestação clínica da hipoglicemia.

O efeito hipotensivo dos antagonistas do cálcio é devido a um efeito relaxante sobre miofibrilas das arteriolas e uma diminuição da resistência dos vasos periféricos. Além disso, essas drogas melhoram o fluxo sanguíneo coronário, ou seja, têm um efeito antianginal na presença de IHD.

No tratamento de pacientes, são utilizados bloqueadores seletivos de cálcio de verapamil (isoptina), nifedipina (corinfar) e diltiazem (norvask), que não afetam significativamente o metabolismo de carboidratos.

Na ausência de efeito hipotensivo suficiente dos bloqueadores de ACE, é possível uma combinação com bloqueadores de adrenóbitos ou antagonistas de cálcio. Deve notar-se que a ACE e os bloqueadores de cálcio têm um efeito nefroprotetor e são usados em pequenas doses nos estágios iniciais da hipertensão arterial.

Todos os fármacos anti-hipertensivos no tratamento de pacientes são combinados com uma restrição na dieta de sal de mesa a 5,5-6 gramas, bem como com diuréticos. Os medicamentos para poupança de potássio não são indicados para pacientes com nefropatia diabética, acompanhada de hipercalemia (hipoaldosteronismo giporeninêmico).

O uso de diuréticos de tiazina muitas vezes causa uma violação da tolerância à glicose, suprimindo a liberação de insulina. No entanto, a gravidade do aumento da glicemia pode ser diferente, o que, em geral, não impede seu uso.

Se a hipotensão ortostática estiver presente, a metildopa, a prazosina e a reserpina devem ser usadas com precaução, pois podem agravar as manifestações de hipotensão ortostática.

Diuréticos poupadores de potássio (Aldactone, triampteren, veroshpiron) usados em conjunção com ACE-bloqueadores, eliminando assim atraso e a inclinação de sódio hipocalemia, bloqueando a acção da aldosterona nos túbulos renais.

O tratamento da hipertensão em diabetes deve começar o mais cedo possível e a pressão sanguínea deve ser mantida em níveis não superiores a 130/80 mm Hg. Art.

A prevenção ea prevenção da progressão da aterosclerose desempenha um papel importante e hiperlipidemia correção, que é uma das razões adicionais para agravar-la. Para isso, é necessário eliminar a obesidade, o hipotireoidismo e a doença renal, para desistir do álcool. Hiperlipidemia IV, V e tipo raro eu restrição gordura dietética tratável (se quiloso VLDL do soro - lipoproteínas de muito baixa densidade). Nos níveis mais elevados de LDL (lipoproteína de baixa densidade) que consiste em 75% de colesterol é recomendado dieta com produtos de restrição dos mesmos (não mais do que 300 mg / dia), adicionando-se aos produtos de dieta com um elevado teor de gordura insaturada, e de proteína de soja. A colestiramina, a polisponina e a tribusponina inibem a absorção de colesterol no intestino. Mischerlon e citamifeno atrasam a síntese de colesterol e diminuem o nível de triglicerídeos. Para drogas, acelerando o metabolismo lipídico e excreção, resinas de ácidos biliares incluem, linetol, araquidílico, heparinóides, guar e algumas vitaminas (ácido nicotínico, piridoxina) e lipotropics (metionina, cloreto de colina).

Na presença de doentes com doença cardíaca coronária, recomenda-se a utilização de nitratos rapidamente (nitroglicerina) e longa duração de acção (nitrong, sustak, Trinitrolong, Erin nitrosorbid), o efeito dos quais é associado com o relaxamento dos músculos lisos das veias, diminuindo o fluxo venoso para o coração, o descarregamento do miocárdio e reperfusão no miocárdio, bem como com a síntese aumentada de prostaciclina na parede vascular. No tratamento de IHD, também são utilizados os adrenoblockers (tracicore, cordarone, cordanum).

O tratamento do infarto agudo do miocárdio é realizado por meios convencionais. Para reduzir o risco de ocorrência frequente em um paciente com diabetes mellitus, recomenda-se a administração intravenosa de lidocaína na fibrilação ventricular. Uma vez que na maioria dos casos durante infarto agudo do miocárdio em pacientes hipertensos com hiperglicemia, é aconselhável (se necessário) administrar pequenas doses de insulina simples em 3-4 injeções no contexto da terapia principal com preparações orais de sulfanilamida. Não é necessário transferir pacientes com diabetes tipo II de medicamentos orais para insulina, pois isso geralmente é acompanhado de resistência severa à insulina. A combinação de medicamentos orais (sulfanilamida) com insulina previne esta complicação da terapia com insulina e afeta mais suavemente o nível de glicemia, evitando reações hipoglucêmicas. A glicemia diária deve ser mantida na faixa de 8,33-11,1 mmol / l (150-200 mg%).

O método mais eficaz para o tratamento da miocardiopatia diabética e neuropatia cardíaca autônoma é a compensação máxima de diabetes mellitus, anormalidades metabólicas peculiares e prevenção da progressão da microangiopatia diabética. A fim de melhorar a microcirculação, trental, clomatina, curantil, prodectina, carmidina são utilizados, periodicamente com cursos de 2-3 meses. No tratamento com inositol-F Riboxinum, kokarboksilazu, vitaminas do grupo B e C. Na presença de sintomas de autonômico dieta rica mioinositol neuropatia recomendado, antiholesteraznye preparações adenil-50 dipromony em um curso de tratamento de 2-3 meses em um ano. Uma vez que a patogénese da neuropatia diabética, um papel importante desempenhado pela acumulação de sorbitol no tecido nervoso, grandes esperanças estavam depositadas sobre a utilização de inibidores da aldose redutase (sorbinil, izodibut), que estão em ensaios clínicos.