Úlceras tróficas na diabetes

A relevância do tratamento de lesões nos pés exigiu a identificação da síndrome do pé diabético. As úlceras tróficas no diabetes são uma condição patológica dos pés nessa patologia do sistema endócrino, que ocorre em um contexto de danos aos nervos periféricos, vasos sanguíneos, pele e tecidos moles, ossos e articulações, manifestando-se por defeitos ulcerativos agudos e crônicos, lesões ósseas e articulares, processos purulento-necróticos e gangrenoso-isquêmicos.

Os principais componentes do tratamento complexo de úlceras tróficas no diabetes:

• compensação da doença com estabilização dos níveis de açúcar no sangue através da prescrição de insulina e outros medicamentos antidiabéticos;
• imobilização ou descarga do membro afetado;
• terapia local de lesões ulcerativo-necróticas com curativos modernos;
• terapia antibiótica sistêmica direcionada;
• alívio da isquemia crítica
• tratamento cirúrgico, incluindo, dependendo da situação, revascularização do membro, necrectomia na área do defeito da úlcera e enxerto de pele.

O tratamento de úlceras tróficas no diabetes é a medida mais importante para prevenir o desenvolvimento de complicações graves que levam à perda de um membro. Segundo diversos autores, são necessárias de 6 a 14 semanas de tratamento ambulatorial para a cicatrização completa de uma úlcera. A cicatrização de úlceras complicadas (osteomielite, flegmão, etc.) requer um período mais longo, com a internação isolada durando de 30 a 40 dias ou mais.

Para realizar uma terapia adequada, é necessário avaliar todos os fatores que influenciam na cicatrização de defeitos ulcerativos como as úlceras tróficas no diabetes:

• neuropatias (determinação da sensibilidade à vibração usando um diapasão graduado, sensibilidade à dor, tátil e à temperatura, reflexos tendinosos, eletromiografia);
• estado vascular (pulsação arterial, ultrassom Doppler das artérias e angiografia duplex, no planejamento de cirurgias reconstrutivas - angiografia, incluindo angiografia por ressonância magnética);
• distúrbios microcirculatórios (tensão transcutânea de oxigênio, fluxometria a laser Doppler, termografia, etc.);
• volume e profundidade do dano tecidual (avaliação visual e revisão da ferida, fotometria, ultrassom de tecidos moles, radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética);
• fator infeccioso (determinação qualitativa e quantitativa de todos os tipos de microflora com avaliação da sensibilidade antibacteriana).

Deformações e distúrbios biomecânicos do pé levam a uma redistribuição anormal da pressão na superfície plantar do pé, razão pela qual a descarga do pé é a base tanto para a prevenção quanto para o tratamento de defeitos ulcerativos diabéticos. As úlceras tróficas no diabetes não cicatrizam até que a carga mecânica sobre o pé seja eliminada. Isso é alcançado com o uso de palmilhas e calçados ortopédicos, além de órteses plantares, que são selecionadas individualmente para cada paciente em centros ortopédicos especializados. Em casos mais graves, bem como durante o tratamento hospitalar do paciente, são utilizados repouso no leito, muletas e cadeiras de rodas.

Úlceras tróficas plantares não complicadas em diabetes são bem tratadas com botas removíveis feitas de materiais sintéticos leves (gesso de contato total). Esses materiais (Scotchcast-3M e Cellocast-Lohmann) não são apenas muito fortes, mas também leves, o que mantém a mobilidade do paciente. O mecanismo de descarga ao aplicar esta bandagem consiste em redistribuir a carga em direção ao calcanhar, resultando em uma diminuição da pressão no antepé que suporta o defeito da úlcera. Ao formar uma bandagem na projeção de uma úlcera trófica plantar em diabetes, uma janela é feita para evitar apoio na área do defeito da úlcera. A bandagem é removível, o que permite que seja usada apenas durante a caminhada e facilita o cuidado. A aplicação da bandagem é contraindicada em caso de isquemia do membro, edema do membro e alterações inflamatórias.

As úlceras tróficas no diabetes são tratadas de forma diferente. Essa terapia depende da condição e do estágio do processo da ferida. A terapia e os cuidados locais podem compensar danos a longo prazo, neuropatia e isquemia, mas uma escolha adequada da estratégia de terapia local permite acelerar os processos reparadores. As úlceras tróficas no diabetes não podem ser tratadas com antissépticos agressivos (peróxido de hidrogênio, permanganato de potássio, etc.), que têm um efeito adicional prejudicial aos tecidos devido à neuropatia e isquemia. A superfície da úlcera deve ser tratada com um jato de solução isotônica de cloreto de sódio. Para tratar lesões ulcerativas, tentam-se usar curativos interativos que não contenham componentes citotóxicos. Estes incluem preparações do grupo de hidrogéis e hidrocoloides, alginatos, curativos biodegradáveis à base de colágeno, curativos de malha atraumáticos e outros agentes que são prescritos dependendo do estágio do processo da ferida e das características de seu curso, de acordo com as indicações e contraindicações para o uso de um curativo específico.

Na presença de hiperceratose pronunciada na circunferência de uma úlcera trófica no diabetes e na formação de tecido necrótico, o método geralmente aceito é a remoção mecânica das áreas de hiperceratose e necrose tecidual com bisturi. Apesar de não terem sido realizados estudos comparativos de alta qualidade sobre a eficácia da excisão de tecido danificado com bisturi e limpeza autolítica ou química, os especialistas concordam que o melhor método é o cirúrgico. No caso de úlceras tróficas complicadas no diabetes (fleuma, tendinite, osteomielite, etc.), está indicado o tratamento cirúrgico do foco purulento-necrótico com ampla abertura de todo o processo patológico e remoção do tecido não viável. Úlceras tróficas não complicadas no diabetes, que ocorrem com isquemia grave dos membros, não são tratadas por necrectomia, pois qualquer intervenção ativa nessa situação pode levar à expansão do defeito da úlcera, ativação de infecção e desenvolvimento de gangrena em parte do pé.

Úlceras tróficas no diabetes complicadas por infecção são uma condição com risco de vida, uma vez que em casos avançados ou com tratamento inadequado levam à amputação do membro em 25-50% dos casos. Se os pacientes são mais suscetíveis ao desenvolvimento de lesões infecciosas do que pacientes sem a doença subjacente é uma questão controversa. No entanto, não há dúvida de que as consequências da infecção na síndrome do pé diabético são mais graves, o que provavelmente se deve à singularidade e complexidade da estrutura anatômica do pé, bem como às peculiaridades da resposta inflamatória devido a distúrbios metabólicos, neuropatia e isquemia. Os agentes causadores da infecção superficial de úlceras tróficas no diabetes, clinicamente representadas por celulite, em casos típicos são cocos aeróbicos e anaeróbicos gram-positivos. Úlceras tróficas no diabetes, complicadas pelo desenvolvimento de infecção profunda nos pés com envolvimento de tendões, músculos, articulações e ossos no processo purulento-necrótico, bem como no caso de isquemia tecidual, a infecção é de natureza polimicrobiana e geralmente consiste em associações de cocos gram-positivos, bastonetes gram-negativos e anaeróbios. A terapia antibacteriana nessas situações foi confirmada como eficaz em inúmeros estudos randomizados com nível de recomendação "A". Em caso de celulite, ciprofloxacino ou ofloxacino com clindamicina ou metronidazol, levofloxacino ou moxifloxacino em monoterapia, penicilinas protegidas (amoxiclav, etc.) são prescritas como terapia antibacteriana empírica. Além dos esquemas acima, combinações de cefalosporinas de geração III-IV com metronidazol, sulperazona e carbapenêmicos são utilizadas para infecções profundas nos pés.

Os sinais de isquemia crítica são aliviados por diversas intervenções de bypass, métodos endovasculares (angioplastia transluminal subcutânea, implante de stent arterial, etc.) ou uma combinação de ambas as técnicas. A revascularização do membro é tecnicamente possível na maioria dos pacientes com a forma isquêmica da síndrome do pé diabético. Após a eliminação da isquemia do membro e o restabelecimento da microcirculação normal, o curso do processo da ferida na área do defeito ulcerativo é o mesmo em pacientes com as formas isquêmica, mista e neuropática da síndrome do pé diabético, apresentando prognóstico favorável. Se não for possível restaurar o fluxo sanguíneo por meio da revascularização do membro, as úlceras tróficas no diabetes estão associadas a um alto risco de perda do membro.

Após a reconstrução das artérias dos membros inferiores, é necessário parar de fumar, controlar a hipertensão e a dislipidemia e prescrever ácido acetilsalicílico e desagregantes plaquetários. Diversos estudos controlados por placebo demonstraram que o tratamento farmacológico, incluindo a administração de prostaglandina E (alprostadil), tem um efeito positivo no fluxo sanguíneo periférico em pacientes com isquemia crítica de membros, mas atualmente não há dados convincentes sobre a eficácia dessa terapia para a introdução de determinados medicamentos ou regimes de tratamento na prática diária.

Uma situação semelhante também ocorre no tratamento da neuropatia diabética. Dentre os medicamentos utilizados, destacam-se preparações de ácido tióctico (tioctacid), multivitamínicos (milgamma, etc.) e actovegina. A eficácia desses medicamentos para o tratamento de uma patologia como úlceras tróficas no diabetes não foi estudada do ponto de vista da medicina baseada em evidências. No entanto, estudos randomizados sobre a eliminação dos sintomas e manifestações da neuropatia com preparações de ácido tióctico revelaram sua eficácia relativamente baixa, tanto em si mesmas quanto em comparação com placebo.

No estágio II do processo da ferida, o tratamento cirúrgico da síndrome do pé diabético deve ser complementado por operações reconstrutivas e restauradoras, utilizando diversas técnicas de cirurgia plástica, a fim de preservar a função de suporte do pé e a reabilitação mais precoce dos pacientes. Para o tratamento cirúrgico de defeitos ulcerativos plantares, da área terminal do coto do pé e da área do calcanhar, são utilizados diversos métodos de enxerto de pele em camada completa. A técnica mais comumente utilizada é o enxerto de retalho fasciocutâneo rotacional; em alguns casos, utiliza-se um retalho plantar fasciocutâneo bilobado, segundo Zimani-Osborne, e o enxerto com retalhos deslizantes em VY do pé, segundo Dieffenbach. Quando as patologias plantares são combinadas com osteomielite da cabeça metatarsiana ou osteoartrite da articulação metatarsofalângica, utiliza-se o enxerto com retalho de pele dorsal do dedo deslocado. Para o fechamento de grandes defeitos ulcerativos plantares, é possível utilizar um retalho cutâneo-fascial rotacional retirado da superfície sem suporte do pé. A ferida do doador é então fechada com um retalho de pele dividido.

Não há grandes estudos multicêntricos randomizados confirmando a eficácia dos métodos plásticos para fechamento de úlceras tróficas no diabetes em comparação aos métodos de tratamento conservador, mas os especialistas concordam que o tratamento cirúrgico é uma maneira mais rápida e econômica de eliminar essas doenças.

Segundo alguns estudos, o prognóstico para o tratamento de uma patologia como úlceras tróficas no diabetes não depende da duração da doença, mas a idade avançada e senil do paciente tem um impacto significativo no resultado do tratamento e está associada a um alto risco de amputação de membros.