Bronquite crónica - Informações gerais

Bronquite crônica é classicamente descrita como tosse crônica e produção de escarro por pelo menos 3 meses do ano, durante 2 anos consecutivos.

A bronquite crônica foi originalmente definida pelo Dr. Charles Badham em 1814 como "uma tosse... que persiste por muitas semanas ou meses... tais pacientes sempre têm dificuldade para respirar, frequentemente com uma sensação de peso ou palpitação... a expectoração é geralmente profusa, tenaz e persistente". Muito mais tarde, a bronquite crônica foi definida como tosse crônica e expectoração por pelo menos 3 meses do ano, durante 2 anos consecutivos. Essa definição tem sido usada há décadas e continua sendo o padrão-ouro. No entanto, várias outras definições têm sido usadas em estudos clínicos. Por exemplo, bronquite crônica é definida como hipersecreção crônica de muco. 5 Outras definições incluem hipersecreção brônquica, tosse crônica com expectoração, escarro crônico e tosse produtiva crônica.

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Epidemiologia

A prevalência de bronquite crônica varia em todo o mundo, de 3,4 a 22,0% na população em geral a 74,1% em pacientes com DPOC. [ 9 ] A tabela descreve a prevalência de bronquite crônica e/ou sintomas respiratórios em vários estudos conduzidos em diferentes regiões do mundo.

Causas bronquite crónica

Existem muitos fatores de risco para o desenvolvimento de bronquite crônica (BC) e DPOC, mas o tabagismo é o fator de risco mais importante. Um estudo finlandês com 1.711 homens com mais de 40 anos descobriu que a incidência cumulativa de bronquite crônica foi de 42% em fumantes atuais e 26% em ex-fumantes. [ 10 ]

No entanto, uma proporção significativa de bronquite crônica não está relacionada ao tabagismo, particularmente em jovens, mulheres e pessoas em países em desenvolvimento. No estudo finlandês mencionado acima, a incidência combinada de bronquite crônica entre não fumantes foi de 22%. Uma análise de dois estudos transversais separados, realizados em 1998/2000 e 2007/2010, mostrou prevalência semelhante de bronquite crônica, mas um aumento no número de pessoas que nunca fumaram (de 7,6% para 9,1%), uma redução geral no número de fumantes atuais (de 33,6% para 26,9%) e um aumento na incidência de rinite alérgica (de 19,5% para 24,5%). 40

Estudos específicos de exposição ocupacional (mineiros de carvão e rocha dura, trabalhadores de túneis, fabricantes de concreto e trabalhadores não mineradores).
Uma meta-análise de Mamane et al. descobriu que a exposição a pesticidas agrícolas estava associada a sintomas respiratórios, função respiratória prejudicada e uma prevalência aumentada de bronquite crônica. [ 11 ] A poluição do ar também pode ser um fator de risco; um estudo abrangente do Comitê sobre os Efeitos Médicos dos Poluentes do Ar (COMEAP) no Reino Unido encontrou uma possível associação entre a incidência e a prevalência de bronquite crônica e a exposição de longo prazo à poluição do ar. [ 12 ] Uma revisão sistemática encontrou uma associação entre o uso de combustível sólido e DPOC e bronquite crônica, particularmente com fumaça de madeira em comparação com outros combustíveis de biomassa. [ 13 ] Além disso, fumar maconha tem sido associado à bronquite crônica, [ 14 ] e há evidências emergentes de que os cigarros eletrônicos podem estar associados ao CB.

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Patogênese

Hipertrofia e hiperfunção das glândulas brônquicas, aumento da secreção de muco, diminuição relativa da secreção serosa, alteração na composição da secreção - aumento significativo de mucopolissacarídeos ácidos, o que aumenta a viscosidade do escarro. Nessas condições, o epitélio ciliado não garante a limpeza da árvore brônquica e a renovação normal de toda a camada de secreção; o esvaziamento dos brônquios nesse estado de depuração mucociliar ocorre apenas ao tossir. Tais condições são prejudiciais ao aparelho mucociliar: ocorrem distrofia e atrofia do epitélio ciliado. Ao mesmo tempo, o aparelho glandular, que produz lisozima e outros protetores antibacterianos, está sujeito à mesma degeneração. Nessas condições, desenvolve-se infecção brônquica, cuja atividade e recidivas dependem em grande parte da imunidade local dos brônquios e do desenvolvimento de imunodeficiência secundária.

Espasmo, edema e alterações fibrosas na parede brônquica com estenose de seu lúmen ou obliteração são de grande importância na patogênese da doença. A obstrução de pequenos brônquios leva ao estiramento excessivo dos alvéolos durante a expiração e à ruptura das estruturas elásticas das paredes alveolares, bem como ao surgimento de zonas hiperventiladas e completamente não ventiladas que funcionam como um shunt arteriovenoso. Como o sangue que passa por esses alvéolos não é enriquecido com oxigênio, desenvolve-se hipoxemia arterial. Em resposta à hipóxia alveolar, ocorre espasmo das arteríolas pulmonares com aumento da resistência pulmonar-arterial total; ocorre hipertensão pulmonar pré-capilar. A hipoxemia crônica leva à policitemia e ao aumento da viscosidade sanguínea, acompanhados de acidose metabólica, o que aumenta ainda mais a vasoconstrição na circulação pulmonar.

Nos brônquios grandes, desenvolve-se infiltração superficial; nos brônquios médios e pequenos, bem como nos bronquíolos, essa infiltração pode ser profunda, com o desenvolvimento de erosões, ulcerações e a formação de meso e panbronquite. A fase de remissão é caracterizada por diminuição da inflamação em geral, diminuição significativa da quantidade de exsudato e proliferação de tecido conjuntivo e epitélio, especialmente com ulceração da mucosa. A fase final do processo inflamatório crônico nos brônquios é a esclerose de suas paredes, atrofia de glândulas, músculos, fibras elásticas e cartilagem. É possível a estenose irreversível do lúmen brônquico ou sua expansão com a formação de bronquiectasias.

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Sintomas bronquite crónica

O início da doença é gradual. O primeiro sintoma é uma tosse matinal com secreção mucosa. Gradualmente, a tosse começa a ocorrer à noite e durante o dia, intensificando-se, como na bronquite crônica, ao inalar ar frio, úmido ou quente e seco. A quantidade de escarro aumenta, tornando-se mucopurulento e purulento. A dispneia surge e progride, primeiro durante o esforço físico e depois em repouso.

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Estágios

No curso clínico da bronquite crônica, distinguem-se quatro estágios: catarral, purulenta, obstrutiva e purulento-obstrutiva. O terceiro estágio é caracterizado por enfisema e asma brônquica, o quarto por complicações purulentas (bronquiectasia).

Formulários

A maioria dos pneumologistas sugere distinguir entre bronquite crônica primária e secundária.

A bronquite crônica primária é entendida como uma doença independente, não associada a nenhuma outra patologia broncopulmonar ou dano a outros órgãos e sistemas. Na bronquite crônica primária, há uma lesão difusa da árvore brônquica.

A bronquite crônica secundária está etiologicamente associada a doenças inflamatórias crônicas do nariz e dos seios paranasais; a doenças inflamatórias pulmonares crônicas limitadas (pneumonia crônica, abscesso crônico); a tuberculose pulmonar prévia; a doenças cardíacas graves que cursam com congestão da circulação pulmonar; a insuficiência renal crônica e outras doenças. Geralmente, a bronquite crônica secundária é local, menos frequentemente difusa.

A bronquite crônica é a doença mais comum do sistema broncopulmonar. Nos EUA, por exemplo, apenas a bronquite obstrutiva crônica (BCO), ou seja, a forma de bronquite crônica com prognóstico mais desfavorável, afeta cerca de 6% dos homens e 3% das mulheres; na Grã-Bretanha, 4% dos homens e 2% das mulheres. Em pessoas com mais de 55 anos, a prevalência dessa doença é de cerca de 10%. A participação da bronquite crônica na estrutura geral das doenças do sistema respiratório de origem não tuberculosa atinge atualmente mais de 30%.

Dependendo da natureza do curso, da gravidade do processo patológico nos brônquios e das características do quadro clínico da doença, distinguem-se duas formas principais de bronquite crônica:

1. A bronquite crônica simples (não obstrutiva) (BNC) é uma doença caracterizada por lesão predominantemente dos brônquios proximais (grandes e médios) e por evolução e prognóstico clínicos relativamente favoráveis. A principal manifestação clínica da bronquite crônica não obstrutiva é tosse constante ou periódica com produção de escarro. Sinais de obstrução brônquica leve ocorrem apenas durante períodos de exacerbação ou nos estágios mais avançados da doença.
2. A bronquite obstrutiva crônica (BCO) é uma doença caracterizada por alterações degenerativo-inflamatórias e escleróticas mais profundas, não apenas nas vias aéreas proximais, mas também distais. O curso clínico dessa forma de bronquite crônica geralmente é desfavorável e se caracteriza por tosse prolongada, dispneia com aumento gradual e constante e diminuição da tolerância à atividade física. Às vezes, na bronquite obstrutiva crônica, são detectados sinais de lesão brônquica local (bronquiectasia, alterações cicatriciais na parede brônquica, pneumosclerose).

A principal característica distintiva da bronquite obstrutiva crônica é o dano precoce ao trato respiratório dos pulmões, manifestado por sinais de insuficiência respiratória, que progridem lentamente em paralelo com o aumento do grau de obstrução brônquica. Acredita-se que, na bronquite obstrutiva crônica, a diminuição anual da CV seja superior a 50 ml por ano, enquanto na bronquite crônica não obstrutiva, seja inferior a 30 ml por ano.

Assim, a avaliação clínica de pacientes com bronquite crônica requer a identificação obrigatória de duas formas principais da doença. Além disso, é importante o diagnóstico da fase da doença (exacerbação, remissão), da natureza da inflamação da mucosa brônquica (catarral, mucopurulenta, purulenta), da gravidade da doença e da presença de complicações (insuficiência respiratória, cardiopatia pulmonar crônica compensada ou descompensada, etc.).

Abaixo está a classificação mais simples e acessível de bronquite crônica.

Classificação da bronquite crônica

Forma de bronquite crônica:

• simples (não obstrutivo);
• obstrutiva.

Características clínicas, laboratoriais e morfológicas:

• catarral;
• mucopurulento ou purulento.

Fase da doença:

• exacerbação;
• remissão clínica.

Gravidade:

• leve - VEF1 maior que 70%;
• média - VEF1 entre 50 a 69%;
• grave - VEF1 menor que 50% do valor previsto.

Complicações da bronquite crônica:

• enfisema pulmonar;
• insuficiência respiratória (crônica, aguda, aguda no contexto de crônica);
• bronquiectasia;
• hipertensão arterial pulmonar secundária;
• doença cardíaca pulmonar (compensada e descompensada).

A classificação apresentada leva em consideração as recomendações da Sociedade Respiratória Europeia, segundo as quais a gravidade da bronquite crônica é avaliada pela magnitude da diminuição do VEF1 em relação aos valores esperados. Também é necessário distinguir entre bronquite crônica primária, uma forma nosológica independente, e bronquite secundária, como uma das manifestações (síndrome) de outras doenças (por exemplo, tuberculose). Além disso, ao formular um diagnóstico de bronquite crônica na fase aguda, é aconselhável indicar o possível agente causador da infecção broncopulmonar, embora essa abordagem ainda não esteja amplamente difundida na prática clínica.

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Diagnósticos bronquite crónica

O diagnóstico é estabelecido por meio da fibrobroncoscopia, que avalia visualmente as manifestações endobrônquicas do processo inflamatório (endobronquite catarral, purulenta, atrófica, hipertrófica, hemorrágica, fibroulcerativa) e sua gravidade (mas apenas até o nível dos brônquios subsegmentares). A broncoscopia permite a biópsia da mucosa e métodos histológicos para esclarecer a natureza de suas alterações morfológicas, bem como identificar discinesia hipotônica traqueobrônquica (aumento da mobilidade das paredes da traqueia e brônquios durante a respiração, até o colapso expiratório das paredes da traqueia e brônquios principais - como na laringomalácia, apenas com o sinal oposto) e retração estática (alteração na configuração e diminuição do lúmen da traqueia e brônquios), que podem complicar a bronquite crônica e ser uma das causas da obstrução brônquica. Entretanto, na bronquite crônica, as principais alterações patológicas ocorrem nos brônquios menores, por isso a broncografia e a radiografia são utilizadas no diagnóstico desta doença.

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Diagnóstico diferencial

A bronquite crônica é diferenciada da asma brônquica, tuberculose e câncer de pulmão. A bronquite crônica difere da asma brônquica principalmente pela ausência de crises de asma, enquanto a bronquite obstrutiva é caracterizada por tosse constante e falta de ar. Existem também outros métodos laboratoriais para o diagnóstico diferencial dessas doenças, como a microscopia de escarro.

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Tratamento bronquite crónica

A terapia farmacológica da bronquite crônica visa atingir três objetivos principais: alívio dos sintomas na doença estável (agentes mucoativos, agonistas beta-adrenérgicos, antagonistas dos receptores muscarínicos), redução da perda da função pulmonar (cessação do tabagismo), prevenção de exacerbações (agentes mucoativos, macrolídeos, fosfodiesterase-4, inibidores da PDE-4) e tratamento das exacerbações (antibióticos, glicocorticoides) quando ocorrem.

Se aparecerem expectoração purulenta, sinais de intoxicação, leucocitose e VHS elevado, a bronquite crônica deve ser tratada com terapia antimicrobiana (aminopenicilinas em combinação com inibidores de beta-lactamase, macrolídeos, fluoroquinolinas, etc.) em ciclos suficientes para suprimir a atividade da infecção por um período de 7 a 14 dias.

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