Bronquite crónica - Tratamento

Bronquite crônica é um processo inflamatório crônico nos brônquios, acompanhado de tosse com produção de escarro por pelo menos 3 meses ao ano, durante 2 ou mais anos, não havendo doenças do sistema broncopulmonar e dos órgãos otorrinolaringológicos que possam causar esses sintomas.

O tratamento da bronquite crônica é amplamente determinado pela forma clínica da doença e pelas características de seu curso.

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Programa de tratamento para bronquite crônica

1. Eliminação de fatores etiológicos da bronquite crônica.
2. Tratamento hospitalar e repouso no leito para determinadas indicações.
3. Nutrição terapêutica.
4. Terapia antibacteriana durante o período de exacerbação de bronquite crônica purulenta, incluindo métodos de administração endobrônquica de medicamentos.
5. Melhorar a função de drenagem dos brônquios: expectorantes, broncodilatadores, drenagem posicional, massagem torácica, fitoterapia, terapia com heparina, tratamento com calcitrina.
6. Terapia de desintoxicação durante exacerbação de bronquite purulenta.
7. Correção da insuficiência respiratória: oxigenoterapia de baixo fluxo de longa duração, oxigenação hiperbárica, oxigenação sanguínea por membrana extracorpórea, inalação de oxigênio umidificado.
8. Tratamento da hipertensão pulmonar em pacientes com bronquite obstrutiva crônica.
9. Terapia imunomoduladora e melhora da função do sistema de defesa broncopulmonar local.
10. Aumento da resistência não específica do corpo.
11. Fisioterapia, terapia por exercícios, exercícios respiratórios, massagem.
12. Tratamento em sanatório e resort.

Eliminação de fatores etiológicos

A eliminação dos fatores etiológicos da bronquite crônica retarda em grande parte a progressão da doença, previne a exacerbação da doença e o desenvolvimento de complicações.

Em primeiro lugar, é necessário parar de fumar categoricamente. É dada grande importância à eliminação de riscos ocupacionais (vários tipos de poeira, vapores ácidos, álcalis, etc.) e à higienização completa de focos de infecção crônica (nos órgãos otorrinolaringológicos, etc.). É muito importante criar um microclima ideal no local de trabalho e em casa.

No caso de uma dependência acentuada do início da doença e suas subsequentes exacerbações em condições climáticas desfavoráveis, é aconselhável mudar-se para uma região com clima seco e quente favorável.

Pacientes com desenvolvimento de bronquiectasia local frequentemente são submetidos a tratamento cirúrgico. A eliminação da fonte de infecção purulenta reduz a frequência de exacerbações da bronquite crônica.

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Tratamento hospitalar de bronquite crônica e repouso no leito

O tratamento hospitalar e o repouso no leito são indicados apenas para certos grupos de pacientes na presença das seguintes condições:

• exacerbação grave de bronquite crônica com insuficiência respiratória crescente, apesar do tratamento ambulatorial ativo;
• desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda;
• pneumonia aguda ou pneumotórax espontâneo;
• manifestação ou agravamento da insuficiência ventricular direita;
• a necessidade de realizar certos procedimentos diagnósticos e terapêuticos (em particular, broncoscopia);
• a necessidade de intervenção cirúrgica;
• intoxicação significativa e deterioração acentuada do estado geral de pacientes com bronquite purulenta.

Os demais pacientes com bronquite crônica realizam tratamento ambulatorial.

Nutrição terapêutica para bronquite crônica

Recomenda-se que pacientes com bronquite crônica tenham uma dieta balanceada com alto teor de vitaminas. É aconselhável incluir vegetais e frutas crus, sucos e bebidas fermentadas na dieta.

Na bronquite crônica com grande secreção de escarro, ocorre perda de proteínas e, na cardiopatia pulmonar descompensada, observa-se aumento da perda de albumina do leito vascular para o lúmen intestinal. Esses pacientes recebem uma dieta rica em proteínas, bem como transfusão intravenosa de albumina e preparações de aminoácidos (poliamina, neframina, alvezina).

Em caso de doença cardíaca pulmonar descompensada, é prescrita a dieta nº 10 com restrição de valor energético, sal e líquido e aumento do teor de potássio.

Na hipercapnia grave, a sobrecarga de carboidratos pode causar acidose respiratória aguda devido ao aumento da formação de dióxido de carbono e à diminuição da sensibilidade do centro respiratório. Nesse caso, sugere-se o uso de uma dieta hipocalórica de 600 kcal com restrição de carboidratos (30 g de carboidratos, 35 g de proteínas e 35 g de gorduras) por 2 a 8 semanas. Resultados positivos foram observados em pacientes com sobrepeso e peso normal. Posteriormente, é prescrita uma dieta de 800 kcal por dia. O tratamento dietético para hipercapnia crônica é bastante eficaz.

Antibióticos para bronquite crônica

A terapia antibacteriana é realizada durante o período de exacerbação da bronquite crônica purulenta por 7 a 10 dias (às vezes com exacerbação grave e prolongada por 14 dias). Além disso, a terapia antibacteriana é prescrita no desenvolvimento de pneumonia aguda em contexto de bronquite crônica.

Ao escolher um agente antibacteriano, a eficácia da terapia anterior também é levada em consideração. Critérios para a eficácia da terapia antibacteriana durante uma exacerbação:

• dinâmica clínica positiva;
• caráter mucoso do escarro;

Redução e desaparecimento de indicadores de um processo infeccioso e inflamatório ativo (normalização da VHS, contagem de leucócitos, indicadores bioquímicos de inflamação).

Para bronquite crônica, os seguintes grupos de agentes antibacterianos podem ser usados: antibióticos, sulfonamidas, nitrofuranos, trichopolum (metronidazol), antissépticos (dioxidina), fitoncidas.

Os medicamentos antibacterianos podem ser administrados na forma de aerossóis, por via oral, parenteral, endotraqueal e endobrônquica. Os dois últimos métodos de uso de medicamentos antibacterianos são os mais eficazes, pois permitem que a substância antibacteriana penetre diretamente no local da inflamação.

Os antibióticos são prescritos levando-se em consideração a sensibilidade da flora do escarro a eles (o escarro deve ser examinado pelo método de Mulder ou o escarro obtido durante a broncoscopia deve ser examinado quanto à flora e sensibilidade aos antibióticos). Para prescrever terapia antibacteriana antes de receber os resultados de um estudo bacteriológico, a microscopia do escarro com coloração de Gram é útil. Geralmente, a exacerbação de um processo infeccioso e inflamatório nos brônquios não é causada por um único agente infeccioso, mas por uma associação de micróbios que frequentemente são resistentes à maioria dos medicamentos. Frequentemente, a flora gram-negativa e a infecção por micoplasma estão entre os patógenos.

A escolha correta do antibiótico para bronquite crônica é determinada pelos seguintes fatores:

• espectro microbiano de infecção;
• sensibilidade do agente infeccioso à infecção;
• distribuição e penetração do antibiótico no escarro, na mucosa brônquica, nas glândulas brônquicas e no parênquima pulmonar;
• citocinética, ou seja, a capacidade do fármaco de se acumular dentro da célula (isso é importante para o tratamento de infecções causadas por “agentes infecciosos intracelulares” - clamídia, legionella).

Yu. B. Belousov et al. (1996) fornecem os seguintes dados sobre a etiologia da bronquite aguda e exacerbação da bronquite crônica:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria ou Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Outros 3%

Segundo Yu. Novikov (1995), os principais patógenos nas exacerbações da bronquite crônica são:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Micoplasma 4,9%
• Patógeno não identificado 14%

Muitas vezes, na bronquite crônica, é detectada uma infecção mista: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

De acordo com ZV Bulatova (1980), a proporção de infecção mista na exacerbação da bronquite crônica é a seguinte:

• micróbios e micoplasmas - em 31% dos casos;
• micróbios e vírus - em 21% dos casos;
• micróbios, vírus de micoplasma - em 11% dos casos.

Agentes infecciosos liberam toxinas (por exemplo, H. influenzae - peptídeosglicanos, lipooligossacarídeos; Str. pneumoniae - pneumolisina; P. aeruginosae - piocianina, ramnolipídeos), que danificam o epitélio ciliado, retardam as oscilações ciliares e até causam a morte do epitélio brônquico.

Ao prescrever terapia antibacteriana após estabelecer o tipo de patógeno, as seguintes circunstâncias são levadas em consideração.

O H. influenzae é resistente a antibióticos beta-lactâmicos (penicilina e ampicilina), devido à produção da enzima TEM-1, que destrói esses antibióticos. A eritromicina também é inativa contra o H. influenzae.

Recentemente, houve relatos de uma disseminação significativa de cepas de Str. pneumoniae resistentes à penicilina e a muitos outros antibióticos beta-lactâmicos, macrolídeos e tetraciclina.

M. catarrhal é uma flora saprofítica normal, mas pode frequentemente causar exacerbação de bronquite crônica. Uma característica da Moraxella é sua alta capacidade de aderir às células orofaríngeas, especialmente em pessoas com mais de 65 anos de idade com bronquite obstrutiva crônica. A Moraxella é mais frequentemente a causa de exacerbação de bronquite crônica em áreas com alta poluição do ar (centros das indústrias metalúrgica e de carvão). Cerca de 80% das cepas de Moraxella produzem beta-lactamases. Preparações combinadas de ampicilina e amoxicilina com ácido clavulânico e sulbactam nem sempre são ativas contra cepas de Moraxella produtoras de beta-lactamase. Este patógeno é sensível a septrim, bactrim, biseptol e também é altamente sensível a 4-fluoroquinolonas e eritromicina (no entanto, 15% das cepas de Moraxella não são sensíveis a ela).

Em caso de infecção mista (Moraxella + Haemophilus influenzae) produtoras de β-lactamases, a ampicilina, a amoxicilina e as cefalosporinas (ceftriaxona, cefuroxima, cefaclor) podem não ser eficazes.

Ao escolher um antibiótico para pacientes com exacerbação de bronquite crônica, pode-se usar as recomendações de P. Wilson (1992). Ele sugere identificar os seguintes grupos de pacientes e, consequentemente, os grupos de antibióticos.

• Grupo 1 - Indivíduos previamente saudáveis com bronquite pós-viral. Esses pacientes geralmente apresentam escarro viscoso e purulento, e os antibióticos não penetram bem na mucosa brônquica. Recomenda-se a ingestão de bastante líquido, expectorantes e infusões de ervas com propriedades bactericidas. No entanto, se não houver efeito, antibióticos como amoxicilina, ampicilina, eritromicina e outros macrolídeos, e tetraciclinas (doxiciclina) são utilizados.
• Grupo 2 - Pacientes com bronquite crônica, fumantes. Aplicam-se a eles as mesmas recomendações que às pessoas do Grupo 1.
• Grupo 3 - Pacientes com bronquite crônica com doenças somáticas graves concomitantes e alta probabilidade de presença de formas resistentes de patógenos (moraxella, bacilo hemofílico). Para este grupo, recomenda-se o uso de cefalosporinas estáveis à beta-lactamase (cefaclor, cefixima), fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, etc.) e amoxicilina com ácido clavulânico.
• Grupo 4 - Pacientes com bronquite crônica com bronquiectasia ou pneumonia crônica, com secreção de escarro purulento. São utilizados os mesmos medicamentos recomendados para os pacientes do grupo 3, bem como ampicilina em combinação com sulbactam. Além disso, recomenda-se terapia de drenagem ativa e fisioterapia. Na bronquiectasia, o patógeno mais comum encontrado nos brônquios é o Haemophylus influenzae.

Em muitos pacientes com bronquite crônica, a exacerbação da doença é causada por clamídia, legionella e micoplasma.

Nesses casos, os macrolídeos e, em menor grau, a doxiciclina são altamente ativos. Particularmente notáveis são os macrolídeos altamente eficazes ozitromicina (Sumamed), roxitromicina (Rulid) e rovamicina (Espiramicina). Após administração oral, esses fármacos penetram bem no sistema brônquico, permanecem nos tecidos por um longo tempo em concentração suficiente e se acumulam em neutrófilos polimorfonucleares e macrófagos alveolares. Os fagócitos transportam esses fármacos para o local do processo infeccioso e inflamatório. Roxitromicina (Rulid) é prescrita na dose de 150 mg, 2 vezes ao dia, azitromicina (Sumamed) na dose de 250 mg, 1 vez ao dia, e rovamicina (Espiramicina) na dose de 3 milhões de UI, 3 vezes ao dia, por via oral. A duração do tratamento é de 5 a 7 dias.

Ao prescrever antibióticos, a tolerância individual aos medicamentos deve ser levada em consideração, especialmente no caso da penicilina (ela não deve ser prescrita para síndrome broncoespasmódica grave).

Antibióticos em aerossóis raramente são usados atualmente (o aerossol de antibióticos pode provocar broncoespasmo, além disso, o efeito desse método não é grande). Na maioria das vezes, os antibióticos são usados interna e parenteralmente.

Quando a flora cócica gram-positiva é detectada, o tratamento mais eficaz é com penicilinas semissintéticas, principalmente combinadas (ampiox 0,5 g 4 vezes ao dia por via intramuscular ou oral), ou cefalosporinas (kefzol, cefalexina, claforan 1 g 2 vezes ao dia por via intramuscular), com flora cócica gram-negativa - aminoglicosídeos (gentamicina 0,08 g 2 vezes ao dia por via intramuscular ou amicacina 0,2 g 2 vezes ao dia por via intramuscular), carbenicilina (1 g por via intramuscular 4 vezes ao dia) ou cefalosporinas de última geração (fortum 1 g 3 vezes ao dia por via intramuscular).

Em alguns casos, antibióticos de amplo espectro, macrolídeos (eritromicina 0,5 g 4 vezes ao dia por via oral, oleandomicina 0,5 g 4 vezes ao dia por via oral ou intramuscular, ericiclina - uma combinação de eritromicina e tetraciclina - em cápsulas de 0,25 g, 2 cápsulas 4 vezes ao dia por via oral), tetraciclinas, especialmente de liberação prolongada (metaciclina ou rondomicina 0,3 g 2 vezes ao dia por via oral, doxiciclina ou vibramicina em cápsulas de 0,1 g 2 vezes ao dia por via oral) podem ser eficazes.

Assim, de acordo com os conceitos modernos, os medicamentos de primeira linha no tratamento da exacerbação da bronquite crônica são a ampicilina (amoxicilina), inclusive em combinação com inibidores de beta-lactamase (ácido clavulânico, Augmentin, Amoxiclav ou sulbactam, Unasin, Sulacilina), cefalosporinas orais de segunda ou terceira geração e fluoroquinolonas. Se houver suspeita de micoplasmas, clamídia e legionella na exacerbação da bronquite crônica, recomenda-se o uso de antibióticos macrolídeos (especialmente azitromicina - sumamed, roxitromicina - rulid) ou tetraciclinas (doxiciclina, etc.). O uso combinado de macrolídeos e tetraciclinas também é possível.

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Medicamentos sulfanilamida para bronquite crônica

Medicamentos à base de sulfanilamida são amplamente utilizados em casos agudos de bronquite crônica. Possuem atividade quimioterápica contra a flora gram-positiva e não-negativa. Medicamentos de liberação prolongada são geralmente prescritos.

Biseptol em comprimidos de 0,48 g. Prescrito por via oral, 2 comprimidos 2 vezes ao dia.

Sulfaton em comprimidos de 0,35 g. No primeiro dia, são prescritos 2 comprimidos de manhã e à noite, nos dias seguintes, 1 comprimido de manhã e à noite.

Sulfamonometoxina em comprimidos de 0,5 g. No primeiro dia, prescreve-se 1 g de manhã e à noite, nos dias seguintes, 0,5 g de manhã e à noite.

A sulfadimetoxina é prescrita da mesma forma que a sulfamometoxina.

Recentemente, foi estabelecido um efeito negativo das sulfonamidas na função do epitélio ciliado.

Medicamentos nitrofuranos

Os medicamentos nitrofuranos têm amplo espectro de ação. A furazolidona é prescrita principalmente na dose de 0,15 g, 4 vezes ao dia, após as refeições. O metronidazol (Trichopolum), um medicamento de amplo espectro, também pode ser usado em comprimidos de 0,25 g, 4 vezes ao dia.

Antissépticos

Entre os antissépticos de amplo espectro, a dioxidina e a furacilina merecem a maior atenção.

Dioxidina (solução a 0,5% de 10 e 20 ml para administração intravenosa, solução a 1% em ampolas de 10 ml para administração cavitária e endobrônquica) é um medicamento com ampla ação antibacteriana. 10 ml de solução a 0,5% em 10-20 ml de solução isotônica de cloreto de sódio são administrados lentamente por via intravenosa. Dioxidina também é amplamente utilizada na forma de inalação por aerossol – 10 ml de solução a 1% por inalação.

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Preparações fitoncidas

Os fitoncidas incluem clorofila, uma preparação feita a partir de folhas de eucalipto com forte efeito antiestafilocócico. Uma solução alcoólica a 1% é administrada por via oral, 25 gotas, 3 vezes ao dia. Pode ser administrada por via intravenosa lenta, 2 ml de uma solução a 0,25% em 38 ml de solução isotônica estéril de cloreto de sódio.

Os fitoncidas também incluem o alho (inalado) ou tomado por via oral.

Saneamento endobrônquico

A higienização endobrônquica é realizada por meio de infusões endotraqueais e fibrobroncoscopia. As infusões endotraqueais com seringa laríngea ou cateter de borracha constituem o método mais simples de higienização endobrônquica. O número de infusões é determinado pela eficácia do procedimento, pela quantidade de escarro e pela gravidade da supuração. Geralmente, 30 a 50 ml de solução isotônica de cloreto de sódio aquecida a 37 °C são infundidos na traqueia inicialmente. Após a expectoração do escarro, são administrados antissépticos:

• solução de furacilina 1:5000 - em pequenas porções de 3-5 ml durante a inalação (50-150 ml no total);
• solução de dioxidina - solução a 0,5%;
• Suco de Kalanchoe diluído 1:2;
• Se houver broncoespasmo, podem ser administrados 3-5 ml de solução antibiótica.

A fibrobroncoscopia sob anestesia local também é eficaz. Para a higienização da árvore brônquica, utilizam-se: solução de furacilina 1:5000; solução de furagina 0,1%; solução de rivanol 1%; solução de clorofila 1% na diluição 1:1; solução de dimexide.

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Aerossolterapia

A aerossolterapia com fitoncidas e antissépticos pode ser realizada com inaladores ultrassônicos. Eles produzem aerossóis uniformes com tamanho de partícula ideal que penetram nas áreas periféricas da árvore brônquica. O uso de medicamentos na forma de aerossóis garante alta concentração local e distribuição uniforme do medicamento na árvore brônquica. Com a ajuda de aerossóis, você pode inalar os antissépticos furacilina, rivanol, clorofila, suco de cebola ou alho (diluído em solução de novocaína a 0,25% na proporção de 1:30), infusão de abeto, condensado de folhas de mirtilo vermelho e dioxidina. Após a aerossolterapia, são realizadas drenagem postural e massagem vibratória.

Nos últimos anos, a preparação em aerossol Bioparoxocobtal tem sido recomendada para o tratamento da bronquite crônica. Ela contém um componente ativo, a fusafungina, uma preparação de origem fúngica com efeitos antibacterianos e anti-inflamatórios. A fusafungina é ativa contra cocos predominantemente gram-positivos (estafilococos, estreptococos, pneumococos), bem como microrganismos intracelulares (micoplasma, legionella). Além disso, possui atividade antifúngica. Segundo White (1983), o efeito anti-inflamatório da fusafungina está associado à supressão da produção de radicais de oxigênio pelos macrófagos. O Bioparox é utilizado na forma de inalações dosadas – 4 respirações a cada 4 horas, durante 8 a 10 dias.

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Melhorar a função de drenagem dos brônquios

A restauração ou melhora da função de drenagem dos brônquios é de grande importância, pois promove o início da remissão clínica. Em pacientes com bronquite crônica, o número de células formadoras de muco e o escarro nos brônquios aumentam, sua natureza muda, tornando-se mais viscoso e espesso. Uma grande quantidade de escarro e o aumento de sua viscosidade interrompem a função de drenagem dos brônquios, a relação ventilação-perfusão e reduzem a atividade do sistema de defesa broncopulmonar local, incluindo os processos imunológicos locais.

Para melhorar a função de drenagem dos brônquios, são utilizados expectorantes, drenagem postural, broncodilatadores (na presença de síndrome broncoespástica) e massagem.

Expectorantes, fitoterapia

Segundo a definição de BE Votchal, expectorantes são substâncias que alteram as propriedades do escarro e facilitam sua eliminação.

Não existe uma classificação universalmente aceita para expectorantes. É aconselhável classificá-los por mecanismo de ação (VG Kukes, 1991).

Classificação de expectorantes

1. Meios que promovem a expectoração:
   • drogas que agem reflexivamente;
   • drogas reabsortivas.
2. Medicamentos mucolíticos (ou secretolíticos):
   • drogas proteolíticas;
   • derivados de aminoácidos com grupo SH;
   • mucorreguladores.
3. Reidratadores de secreções mucosas.

O escarro é composto por secreções brônquicas e saliva. Normalmente, o muco brônquico tem a seguinte composição:

• água com íons de sódio, cloro, fósforo e cálcio dissolvidos (89-95%); a consistência do escarro depende do conteúdo de água, a parte líquida do escarro é necessária para o funcionamento normal do transporte mucociliar;
• compostos macromoleculares insolúveis (glicoproteínas de alto e baixo peso molecular, neutras e ácidas - mucinas), que determinam a natureza viscosa da secreção - 2-3%;
• proteínas plasmáticas complexas - albuminas, glicoproteínas plasmáticas, imunoglobulinas das classes A, G, E;
• enzimas antiproteolíticas - 1-antiquimotrisina, 1-a-antitripsina;
• lipídios (0,3-0,5%) - fosfolipídios de surfactante dos alvéolos e bronquíolos, glicerídeos, colesterol, ácidos graxos livres.

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Broncodilatadores para bronquite crônica

Broncodilatadores são usados para bronquite obstrutiva crônica.

A bronquite obstrutiva crônica é uma inflamação crônica difusa não alérgica dos brônquios, que leva ao comprometimento progressivo da ventilação pulmonar e das trocas gasosas do tipo obstrutivo, manifestando-se por tosse, falta de ar e produção de escarro, sem associação com danos a outros órgãos e sistemas (Consenso sobre bronquite obstrutiva crônica do Congresso Russo de Pneumologistas, 1995). À medida que a bronquite obstrutiva crônica progride, desenvolve-se enfisema pulmonar, cujas causas incluem exaustão e produção prejudicada de inibidores de protease.

Os principais mecanismos de obstrução brônquica:

• broncoespasmo;
• edema inflamatório, infiltração da parede brônquica durante a exacerbação da doença;
• hipertrofia dos músculos brônquicos;
• hipercrinia (aumento da quantidade de escarro) e discrinia (alteração nas propriedades reológicas do escarro, ele se torna viscoso, espesso);
• colapso de pequenos brônquios durante a expiração devido à diminuição das propriedades elásticas dos pulmões;
• fibrose da parede brônquica, obliteração de seu lúmen.

Broncodilatadores melhoram a permeabilidade brônquica, eliminando o broncoespasmo. Além disso, metilxantinas e beta2-agonistas estimulam a função do epitélio ciliado e aumentam a secreção de escarro.

Broncodilatadores são prescritos levando-se em consideração os ritmos diários de permeabilidade brônquica. Agentes simpaticomiméticos (estimulantes dos receptores beta-adrenérgicos), anticolinérgicos, derivados de purina (inibidores da fosfodiesterase) e metilxantinas são usados como broncodilatadores.

Agentes simpaticomiméticos estimulam os receptores beta-adrenérgicos, o que leva ao aumento da atividade da adenilciclase, ao acúmulo de AMPc e, consequentemente, a um efeito broncodilatador. Use efedrina (estimula os receptores beta-adrenérgicos, o que proporciona broncodilatação, bem como os receptores alfa-adrenérgicos, o que reduz o inchaço da mucosa brônquica) 0,025 g 2 a 3 vezes ao dia, um medicamento combinado teofedrina 1/2 comprimido 2 a 3 vezes ao dia, broncolitina (um medicamento combinado, 125 g dos quais contém glaucina 0,125 g, efedrina 0,1 g, óleo de sálvia e ácido cítrico 0,125 g cada) 1 colher de sopa 4 vezes ao dia. A broncolitina causa efeito broncodilatador, antitússico e expectorante.

É especialmente importante prescrever efedrina, teofedrina e broncodilatador nas primeiras horas da manhã, pois é nesse horário que a obstrução brônquica atinge o pico.

No tratamento com esses medicamentos, são possíveis efeitos colaterais associados à estimulação dos receptores beta1 (taquicardia, extrassístole) e alfa-adrenérgicos (hipertensão arterial).

Nesse sentido, a maior atenção é dada aos estimulantes beta2-adrenérgicos seletivos (estimulam seletivamente os receptores beta2-adrenérgicos e praticamente não têm efeito sobre os receptores beta1-adrenérgicos). Solbutamol, terbutalina, ventolina, berotek e também o estimulante parcialmente beta2-seletivo astmopent são geralmente utilizados. Esses medicamentos são usados na forma de aerossóis dosados, 1 a 2 inalações, 4 vezes ao dia.

Com o uso prolongado de estimulantes dos receptores beta-adrenérgicos, desenvolve-se taquifilaxia - uma diminuição da sensibilidade dos brônquios a eles e uma diminuição do efeito, que é explicada por uma diminuição do número de receptores beta2-adrenérgicos nas membranas dos músculos lisos dos brônquios.

Nos últimos anos, passaram a ser utilizados estimulantes beta2-adrenérgicos de ação prolongada (duração de cerca de 12 horas) – salmeterol, fortemol na forma de aerossóis dosados, 1 a 2 inalações, 2 vezes ao dia, e espiropent 0,02 mg, 2 vezes ao dia, por via oral. Esses medicamentos têm menor probabilidade de causar taquifilaxia.

Derivados de purina (metilxantinas) inibem a fosfodiesterase (que promove o acúmulo de AMPc) e os receptores de adenosina dos brônquios, o que causa broncodilatação.

Em caso de obstrução brônquica grave, prescreve-se eufilina na dose de 10 ml de uma solução a 2,4% em 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio por via intravenosa muito lentamente, por via intravenosa por gotejamento para prolongar sua ação - 10 ml de uma solução a 2,4% de eufilina em 300 ml de solução isotônica de cloreto de sódio.

Em caso de obstrução brônquica crônica, é possível usar preparações de eufilina em comprimidos de 0,15 g 3-4 vezes ao dia por via oral após as refeições ou na forma de soluções alcoólicas, que são melhor absorvidas (eufilina - 5 g, álcool etílico 70% - 60 g, água destilada - até 300 ml, tomar 1-2 colheres de sopa 3-4 vezes ao dia).

De particular interesse são as preparações de teofilina de ação prolongada, que atuam por 12 horas (tomadas duas vezes ao dia) ou 24 horas (tomadas uma vez ao dia). Theodur, theolong, theobilong e theotard são prescritos na dose de 0,3 g duas vezes ao dia. Uniphylline garante um nível uniforme de teofilina no sangue ao longo do dia e é prescrito na dose de 0,4 g uma vez ao dia.

Além do efeito broncodilatador, as teofilinas de liberação prolongada também causam os seguintes efeitos na obstrução brônquica:

• reduzir a pressão na artéria pulmonar;
• estimular a depuração mucociliar;
• melhorar a contratilidade do diafragma e de outros músculos respiratórios;
• estimular a liberação de glicocorticoides pelas glândulas suprarrenais;
• tem efeito diurético.

A dose média diária de teofilina para não fumantes é de 800 mg, para fumantes - 1100 mg. Se o paciente não tiver tomado preparações de teofilina anteriormente, o tratamento deve ser iniciado com doses menores, aumentando-as gradualmente (após 2 a 3 dias).

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Agentes anticolinérgicos

São utilizados anticolinérgicos M periféricos; eles bloqueiam os receptores de acetilcolina e, assim, promovem a broncodilatação. É dada preferência às formas inalatórias de anticolinérgicos.

Os argumentos a favor de um uso mais amplo de anticolinérgicos na bronquite obstrutiva crônica são as seguintes circunstâncias:

• Os anticolinérgicos causam broncodilatação na mesma extensão que os estimulantes beta2-adrenérgicos, e às vezes até mais pronunciada;
• a eficácia dos anticolinérgicos não diminui mesmo com o uso prolongado;
• Com o aumento da idade do paciente, bem como com o desenvolvimento de enfisema pulmonar, o número de receptores beta2-adrenérgicos nos brônquios diminui progressivamente e, consequentemente, a eficácia dos estimulantes dos receptores beta2-adrenérgicos diminui, enquanto a sensibilidade dos brônquios ao efeito broncodilatador dos anticolinérgicos permanece.

O brometo de ipratrópio (Atrovent) é usado na forma de aerossol dosado, 1 a 2 inalações, 3 vezes ao dia; o brometo de oxitrópio (Oxyvent, Ventilate), um anticolinérgico de ação prolongada, é prescrito na dose de 1 a 2 inalações, 2 vezes ao dia (geralmente pela manhã e antes de dormir); se não houver efeito, 3 vezes ao dia. Os medicamentos são praticamente isentos de efeitos colaterais. Apresentam efeito broncodilatador após 30 a 90 minutos e não se destinam a aliviar uma crise de asma.

Anticolinérgicos podem ser prescritos (na ausência de efeito broncodilatador) em combinação com estimulantes beta2-adrenérgicos. A combinação de Atrovent com o estimulante beta2-adrenérgico fenoterol (berotek) está disponível na forma de aerossol dosado, Berodual, para uso em 1 a 2 doses (1 a 2 inalações), 3 a 4 vezes ao dia. O uso simultâneo de anticolinérgicos e agonistas beta2 aumenta a eficácia da terapia broncodilatadora.

Na bronquite obstrutiva crônica, é necessário selecionar individualmente a terapia básica com medicamentos broncodilatadores de acordo com os seguintes princípios:

• alcançando a broncodilatação máxima ao longo do dia, a terapia básica é selecionada levando em consideração os ritmos circadianos da obstrução brônquica;
• Ao selecionar a terapia básica, eles são guiados por critérios subjetivos e objetivos para a eficácia dos broncodilatadores: volume expiratório forçado em 1 s ou pico de fluxo expiratório em l/min (medido usando um medidor de pico de fluxo individual);

Em caso de obstrução brônquica moderada, a permeabilidade brônquica pode ser melhorada com o medicamento combinado teofedrina (que, junto com outros componentes, inclui teofilina, beladona, efedrina) 1/2, 1 comprimido 3 vezes ao dia ou tomando pós da seguinte composição: efedrina 0,025 g, platifimina 0,003 g, eufilina 0,15 g, papaverina 0,04 g (1 pó 3-4 vezes ao dia).

As seguintes táticas de tratamento para bronquite obstrutiva crônica são recomendadas.

Os medicamentos de primeira linha são o brometo de ipratrópio (atrovent) ou o brometo de oxitrópio; se não houver efeito do tratamento com anticolinérgicos inalatórios, são adicionados estimulantes dos receptores beta2-adrenérgicos (fenoterol, salbutamol, etc.) ou é usado o medicamento combinado berodual. No futuro, se não houver efeito, recomenda-se adicionar sequencialmente teofilinas prolongadas aos estágios anteriores, então as formas inalatórias de glicocorticoides (Ingacort (flunisolida hemi-hidratada) são as mais eficazes e seguras; se não estiverem disponíveis, Becotide é usado e, finalmente, se os estágios anteriores do tratamento forem ineficazes, cursos curtos de glicocorticoides orais são usados. OV Aleksandrov e ZV Vorobyova (1996) consideram o seguinte esquema eficaz: a prednisolona é prescrita com um aumento gradual da dose para 10-15 mg ao longo de 3 dias, então a dose alcançada é usada por 5 dias e, em seguida, é gradualmente reduzida ao longo de 3-5 dias. Antes da fase de prescrição de glicocorticoides, é aconselhável adicionar antiinflamatórios (Intal, Tayled) aos broncodilatadores, que reduzem o inchaço da parede brônquica e a obstrução brônquica.

A administração de glicocorticoides por via oral é, obviamente, indesejável, mas em casos de obstrução brônquica grave, na ausência do efeito da terapia broncodilatadora acima, pode ser necessário usá-los.

Nestes casos, é preferível utilizar medicamentos de ação curta, como prednisolona e urbazon. Procure utilizar pequenas doses diárias (3 a 4 comprimidos por dia) por um curto período (7 a 10 dias), com posterior transição para doses de manutenção, que devem ser administradas pela manhã de forma intermitente (dose dupla de manutenção em dias alternados). Parte da dose de manutenção pode ser substituída por inalação de becotida e ingacort.

É aconselhável realizar um tratamento diferenciado da bronquite obstrutiva crônica dependendo do grau de comprometimento da função respiratória externa.

Existem três graus de gravidade da bronquite obstrutiva crônica dependendo do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1):

• leve - VEF1 igual ou menor que 70%;
• média - VEF1 entre 50-69%;
• grave - VEF1 menor que 50%.

Drenagem posicional

A drenagem posicional (postural) consiste na utilização de uma determinada posição corporal para melhorar a expectoração. A drenagem posicional é realizada em pacientes com bronquite crônica (especialmente nas formas purulentas) com reflexo de tosse diminuído ou expectoração muito viscosa. Também é recomendada após infusões endotraqueais ou a administração de expectorantes em aerossol.

É realizado duas vezes ao dia (manhã e noite, mas pode ser feito com mais frequência) após a ingestão prévia de broncodilatadores e expectorantes (geralmente infusão de thermopsis, tussilagem, alecrim selvagem, tanchagem), bem como chá quente de tília. Após 20 a 30 minutos, o paciente alternadamente adota posições que promovem o esvaziamento máximo do escarro de determinados segmentos dos pulmões sob a ação da gravidade e "fluxo" para as zonas reflexogênicas da tosse. Em cada posição, o paciente realiza primeiro 4 a 5 movimentos respiratórios profundos e lentos, inspirando o ar pelo nariz e expirando pelos lábios franzidos; em seguida, após uma respiração lenta e profunda, tosse 3 a 4 vezes, 4 a 5 vezes. Um bom resultado é alcançado combinando posições de drenagem com vários métodos de vibração do tórax sobre os segmentos drenados ou sua compressão com as mãos na expiração, massagem, realizada com bastante vigor.

A drenagem postural é contraindicada em casos de hemoptise, pneumotórax ou dispneia ou broncoespasmo significativos durante o procedimento.

Massagem para bronquite crônica

A massagem faz parte do complexo tratamento da bronquite crônica. Promove a expectoração e tem um efeito relaxante brônquico. São utilizadas as massagens clássica, segmentar e pontual. Este último tipo de massagem pode causar um efeito relaxante brônquico significativo.

Terapia com heparina

A heparina previne a degranulação dos mastócitos, aumenta a atividade dos macrófagos alveolares, tem efeito anti-inflamatório, antitóxico e diurético, reduz a hipertensão pulmonar e promove a expectoração.

As principais indicações da heparina na bronquite crônica são:

• presença de obstrução brônquica reversível;
• hipertensão pulmonar;
• insuficiência respiratória;
• processo inflamatório ativo nos brônquios;
• ICE-sivdrom;
• aumento significativo na viscosidade do escarro.

A heparina é prescrita na dose de 5.000 a 10.000 UI, 3 a 4 vezes ao dia, sob a pele do abdômen. O medicamento é contraindicado em casos de síndrome hemorrágica, hemoptise e úlcera péptica.

A duração do tratamento com heparina é geralmente de 3 a 4 semanas, seguida de retirada gradual pela redução da dose única.

Uso de calcitonina

Em 1987, V. V. Namestnikova propôs o tratamento da bronquite crônica com colcitrina (a calcitrina é uma forma medicinal injetável de calcitonina). Ela tem efeito anti-inflamatório, inibe a liberação de mediadores pelos mastócitos e melhora a permeabilidade brônquica. É usada para bronquite crônica obstrutiva na forma de inalações de aerossol (1-2 U em 1-2 ml de água por 1 inalação). O tratamento é de 8 a 10 inalações.

Terapia de desintoxicação

Para fins de desintoxicação durante o período de exacerbação da bronquite purulenta, utiliza-se infusão intravenosa gota a gota de 400 ml de hemodez (contraindicado em caso de alergia grave, síndrome broncoespástica), solução isotônica de cloreto de sódio, solução de Ringer e solução de glicose a 5%. Além disso, recomenda-se a ingestão de bastante líquido (suco de cranberry, decocção de rosa mosqueta, chá de tília, sucos de frutas).

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Correção de insuficiência respiratória

A progressão da bronquite obstrutiva crônica e do enfisema pulmonar leva ao desenvolvimento de insuficiência respiratória crônica, que é a principal causa da deterioração da qualidade de vida e da incapacidade do paciente.

A insuficiência respiratória crônica é uma condição do corpo na qual, devido a danos no sistema respiratório externo, a manutenção da composição gasosa normal do sangue não é garantida ou é alcançada principalmente pela ativação de mecanismos compensatórios do próprio sistema respiratório externo, do sistema cardiovascular, do sistema de transporte sanguíneo e dos processos metabólicos nos tecidos.

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