Glomerulonefrite extracapilar (rápido-progressivo)

A glomerulonefrite extra-capilar é a presença de mais de 50% dos glomérulos de células crescentes celulares ou fibro-celulares extra-capilares, clinicamente manifestadas por glomerulonefrite rapidamente progressiva. A glomerulonefrite rapidamente progressiva é considerada uma situação nefrológica urgente que requer medidas diagnósticas e terapêuticas urgentes. A glomerulonefrite rapidamente progressiva é clinicamente caracterizada por síndrome de resfriado agudo com insuficiência renal rápida (em algumas semanas ou meses). A freqüência de glomerulonefrite progressiva rápida é de 2-10% de todas as formas de glomerulonefrite, registradas em hospitais nefrológicos especializados.

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Patogênese

"Crescente" são uma consequência de danos pronunciados glomerular paredes capilares ruptura e a penetração das proteínas do plasma e células inflamatórias para dentro do espaço da cápsula Shymlanskaya-Bowman. A composição celular do "semilunium" é representada principalmente pela proliferação de células epiteliais parietais e macrófagos. Crescentes Evolução - regressão da fibrose ou - dependendo do grau de acumulação de macrófagos no espaço da cápsula de Bowman-Shymlanskaya e sua integridade estrutural. A predominância de células de macrófagos semilunar acompanhada por ruptura da cápsula, seguido da recepção de fibroblastos e miofibroblastos intersticiais, estas células a síntese de proteínas da matriz: colagio tipo I e III, fibronectina, o que conduz a fibrose crescentes irreversíveis.

O papel importante na regulação dos processos de atrair e acumulando macrófagos em semilunas é dado a quimiocinas - proteína quimiotratante de monócitos tipo 1 e proteína inflamada de macrófagos-la (MIP-1a). A alta expressão dessas quimiocinas em locais de formação de semiluncas com alto teor de macrófagos é detectada com glomerulonefrite rapidamente progressiva com o curso mais severo e prognóstico desfavorável.

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Sintomas glomerulonefrite extracapilar (rápido-progressivo)

Os sintomas glomerulonefrite rapidamente progressiva  inclui dois componentes: síndrome ostronefritichesky (síndrome nefrite aguda) e insuficiência renal rapidamente progressiva, o que em termos de perda de função renal é intermédia entre a insuficiência renal aguda e crónica, isto é, implica o desenvolvimento da uremia dentro de um ano a partir dos primeiros sinais da doença.

Esta taxa de progressão corresponde a uma duplicação do nível de creatinina sérica por cada 3 meses da doença. No entanto, muitas vezes a perda fatal de função ocorre em apenas algumas (1-2) semanas, que atende aos critérios de insuficiência renal aguda.

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Formulários

Tipos imunopatogenéticos de glomerulonefrite progressiva rápida

Dependendo do principal mecanismo de dano, quadro clínico e indicadores laboratoriais, foram identificadas três principais glomerulonefritas rápidas de tipo imunopatogeneteto.

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Tipo I ("anti", "anti-BMC-jade")

Devido ao efeito prejudicial dos anticorpos na membrana basal dos glomérulos. Existe uma doença renal isolada (idiopática) ou uma doença com dano no pulmão e nos rins (síndrome de Goodpasture). Caracterizado pelo tipo "linear" de luminescência de anticorpos na biópsia renal e na presença de anticorpos circulantes para a membrana basal dos glomérulos no soro sanguíneo.

Tipo II ("imunocomplexo")

Chamados por depósitos de complexos imunes em vários departamentos de glomérulos renais (mesangium e parede capilar). Na biópsia do rim, o tipo de luminescência "granular" é revelado, no soro anti-BMC e ANCA estão ausentes. O mais típico para a glomerulonefrite rapidamente progressiva associada a infecções (glomerulonefrite pós-estreptocócica rápida-progressiva), crioglobulinemia, lúpus eritematoso sistêmico.

Tipo III ("baixa imunidade")

O dano é devido a respostas imunes celulares, incluindo neutrófilos e monócitos ativados pela ANCA. Fulgor reagentes imunes (imunoglobulinas, complemento) em biópsia ausente ou negligenciável (pauci-imune, «maloimmunny" glomerulonefrite), detectados no soro ANCA, dirigidos a proteinase-3 ou mieloperoxidase. Este tipo de ECGH é uma manifestação de vasculite associada à ANCA (polianganite microscópica, granulomatose de Wegener) - sua variante localmente renal ou sistêmica.

Entre todos os tipos de glomerulonefrite rapidamente progressiva, mais do que a metade (55%) são na glomerulonefrite associada a ANCA, rapidamente progressiva (tipo III), dois outros tipos de glomerulonefrite rapidamente progressiva (I e II) são distribuídas em partes aproximadamente iguais (20% e 25%).

Com a presença desses ou desses marcadores sorológicos (e sua combinação), pode-se assumir o tipo de luminescência na biópsia renal e, consequentemente, o mecanismo de dano, o tipo patogênico da glomerulonefrite rapidamente progressiva, o que é importante considerar ao escolher um programa de tratamento.

Diagnósticos glomerulonefrite extracapilar (rápido-progressivo)

O diagnóstico de glomerulonefrite de progresso rápido requer a exclusão de condições que se assemelham externamente (simula) à glomerulonefrite rapidamente progressiva, mas são de natureza diferente e, portanto, exigem uma abordagem terapêutica diferente. Existem três grupos de doenças:

• nefrite - intersticial pós-infecciosa e aguda aguda; como regra, com um prognóstico favorável, em que os imunossupressores são usados apenas em alguns casos;
• necrose tubular aguda com suas próprias regularidades, claro e tratamento;
• grupo de doenças vasculares dos rins, combinando a derrota de vasos de calibre diferente e de natureza diferente (trombose e embolia de vasos grandes dos rins, rimoderoderia,  microangiopatias trombóticas ). Na maioria dos casos, essas condições podem ser excluídas clinicamente. Por outro lado, características de sintomas extrarrenais podem indicar a presença de uma doença em que a glomerulonefrite que progride rapidamente ( lúpus eritematoso sistêmico, vasculite sistêmica, reação de drogas) geralmente se desenvolve .

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Tratamento glomerulonefrite extracapilar (rápido-progressivo)

Glomerulonefrite extracapilar (equivalente clínico - glomerulonefrite rapidamente progressiva) ocorre mais frequentemente como uma manifestação de doenças sistémicas (lúpus eritematoso sistémico, vasculite sistémica, crioglobulinemia mista essencial, etc.), pelo menos - como doença idiopática, mas extracapilar tratamento (rapidamente progressiva) glomerulonefrite mesmo.

O prognóstico de pacientes com glomerulonefrite rápida é principalmente determinado pela gravidade (prevalência) da lesão - o número de glomérulos com período semilunar. Em caso de lesão extensa (meia lua em 50% de glomérulos e mais), a glomerulonefrite rapidamente progressiva raramente sofre remissão espontânea e, na ausência de terapia especial, a sobrevida renal não excede 6 a 12 meses.

Com um pequeno grau de destruição (30% dos glomérulos e menos), particularmente se a crescente sobreposto a glomerulonefrite preexistente (por exemplo, IgA-nefrite, nefrite pós-estreptocócica), perturbações da função renal pode espontaneamente recuperar, por vezes, até mesmo para o nível original.

Com lesões moderadas (30-50% dos glomérulos) de perda de função renal ocorre lentamente, mas sem extracapilar tratamento (rapidamente progressiva) ainda desenvolve glomerulonefrite insuficiência renal terminal, a terapia imunossupressora é, por conseguinte, glomerulonefrite crescente todos os pacientes rapidamente progressiva com grande (em lesões de 50% ou mais glomérulos ), a menos que os fatores prognósticos clínicos e morfológicos não falar sobre a irreversibilidade do processo mesmo que o tratamento "agressivo" e se immunosupre terapia sive não envolve um alto risco de complicações.

Se for impossível realizar uma biópsia (que é uma situação muito comum), as abordagens para o tratamento são as mesmas.

Princípios de tratamento de glomerulonefrite progressiva rápida (glomerulonefrite extracapilar)

• Para evitar a perda catastrófica irreversível da função renal é uma necessidade urgente para começar o tratamento imediatamente após o estabelecimento do diagnóstico clínico de glomerulonefrite rapidamente progressiva (síndrome ostronefritichesky em combinação com insuficiência renal rapidamente progressiva no rim normal e exclusão de tamanho de outras causas de insuficiência renal aguda). O tratamento atrasado por vários dias pode piorar a sua eficácia, com o desenvolvimento do tratamento com anúria é quase sempre infrutífero. Esta é a única forma de glomerulonefrite, ao escolher os meios de terapia ativa, deve-se pensar menos sobre a possibilidade de efeitos colaterais, uma vez que a toxicidade do tratamento em pacientes não pode ser mais grave do que o resultado natural.
• É necessário (se possível) um estudo de emergência de soro para a presença de anti-BMP-AT e ANCA; a biópsia é desejável para o diagnóstico (detecção de glomerulonefrite em rápido progresso e tipo de luminescência de anticorpos - linear, granular, "baixa imunidade") e, em maior medida, para avaliar o prognóstico e confirmar a necessidade de terapia agressiva.
• O tratamento deve começar sem demora antes dos resultados de estudos diagnósticos (sorológicos, morfológicos) com terapia de pulso com metilprednisolona, que agora é considerado um padrão internacional. A experiência dos médicos testifica que tais táticas são totalmente justificadas, inclusive por causa da impossibilidade de realizar uma biópsia em muitos pacientes. As drogas alquiladoras (melhor ciclofosfamida em doses ultra altas) são um componente adicional necessário aos glicocorticóides, especialmente em pacientes com vasculite (localmente renal ou sistêmica) e ANCA circulante.
• A plasmaferese intensiva em combinação com imunossupressores é valiosa:
  • com nefrite anti-BMP desde que o tratamento seja iniciado precocemente, antes da necessidade de hemodiálise;
  • em pacientes com nefrite não anti-BMP que já precisam de hemodiálise, mas não possuem sinais morfológicos da irreversibilidade da doença;
  • pode ser útil em outras situações - antes de realizar "pulsos" com ciclofosfamida.
• O prognóstico a longo prazo depende da gravidade do dano renal inicial, da frequência de recidivas, da presença de uma doença sistêmica. Uma importante tarefa de terapia adicional é a prevenção e tratamento de exacerbações (o aumento atempado da dose de imunossupressores) e o efeito sobre mecanismos não imunes da progressão da glomerulonefrite (inibidores da ECA).

Recomendações para o tratamento de certas formas de glomerulonefrite progressiva rápida

Nefrite anti-BMP (tipo I no Glassock, 1997), incluindo a síndrome de Goodpasture. Quando a creatinina <600 pmol / L (6,8 mg%) - prednisona [60 mg / (kghsut) interiormente], ciclofosfamida [2-3 mg / kghsut)] e plasmaferese intensiva diária (10-14 sessões com uma sessão antes da remoção 2 l de plasma). Após a melhoria estável, a dose de prednisolona é gradualmente reduzida nas próximas 12 semanas e a ciclofosfamida é completamente eliminada após 10 semanas de tratamento. Pacientes com insuficiência renal moderada estabilizada e proteinúria mostram uma ingestão prolongada de inibidores da ECA. Com exacerbações, as mesmas abordagens são novamente usadas.

Com um nível de creatinina> 600 μmol / l, a terapia agressiva é ineficaz. Os pacientes que necessitam de hemodiálise, deve ser tratado de forma conservadora, excepto para aqueles casos em que a doença recentemente começou com a progressão rápida (durante 1-2 semanas), e mudanças na biópsia renal de (tipo de célula crescente, tubular ou ligeira fibrose off-line) potencialmente reversível.

Glomerulonefrite rápido-progressiva imunocomplexa (tipo II de acordo com Glassock, 1997)

O tratamento da glomerulonefrite extracapilar (rápida-progressiva) é o mesmo, mas sem plasmaferese. Na maioria das vezes, começam com pulsos intravenosos de metilprednisolona (1000 mg por 3-5 dias) com maior consumo de prednisolona por via oral [60 mg / kghsut]]. Nem todas as pessoas consideram necessário adicionar citostáticos (ciclofosfamida nos pulsos ou no interior) com glomerulonefrite idiopática rapidamente progressiva; As drogas citotóxicas são certamente eficazes em lúpus eritematoso sistêmico ou crioglobulinemia (após exclusão da hepatite causada pelo HCV). A infecção por HCV mostra a adição de interferão alfa. Os benefícios da plasmaférese têm sido comprovados apenas com glomerulonefrite rapidamente progressiva em pacientes com crioglobulinemia. Em caso de resposta à terapia inicial, o uso prolongado de prednisolona é necessário, então a azatioprina [2 mg / kghsut] pode ser alterada para].

Glomerulonefrite rápido-progressiva maloimmune associada à ANCA (tipo III no Glassock, 1997)

Na maioria das vezes, estes são pacientes com vasculite necrotizante - sistêmica ( granulomatose de Wegener  ou poliarterite microscópica) ou limitada apenas pelos rins. Os melhores resultados foram obtidos ao tratar com ciclofosfamida (dentro ou intravenosamente sob a forma de pulsos) em combinação com glicocorticóides (também dentro ou por via intravenosa). São propostos diferentes modos de terapia inicial de supressão e manutenção.

A granulomatose de Wegener com glomerulonefrite de progressão rápida de tipo III e anticorpos contra proteinase-3 recomenda a administração a longo prazo de ciclofosfamida tanto para inibir a atividade do processo quanto para terapia de manutenção. Pacientes com poliarterite microscópica com glomerulonefrite de tipo III rapidamente progressiva e anticorpos contra mieloperoxidase recomendam um curso mais curto de ciclofosfamida para suprimir a atividade e uma ingestão prolongada de azatioprina para terapia de manutenção. A plasmeférese é indicada com o rápido desenvolvimento da insuficiência renal e a presença de alterações potencialmente reversíveis na biópsia renal. Atribua 7-10 sessões de plasmaferese dentro de 2 semanas. Se não houver um efeito positivo para este tempo, o PF é cancelado.