Glomerulosclerose focal-segmentar

A glomeruloesclerose segmentar focal é uma variante muito rara de glomerulonefrite, observa-se em 5-10% de pacientes adultos com glomerulonefrite crônica (nos últimos 20 anos - em 6%).

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Causas glomeruloesclerose focal-segmentar

Tal como acontece com alterações mínimas dos glomérulos, com glomeruloesclerose segmentar focal principal patologia é a perda de células epiteliais (podócitos), detectáveis apenas por microscopia electrónica, e discutido o papel possível dos mesmos factores responsáveis e permeabilidade vascular, e "podotsitoz". No entanto, com glomeruloesclerose segmentar focal, as alterações nos podócitos que não são capazes de replicação levam gradualmente ao desenvolvimento da esclerose. A confirmação do possível papel da circulação fatores patológicos pode servir como uma descrição de uma mulher com steroidrezistentnym glomeruloesclerose segmentar e focal, que deu à luz dois filhos com proteinúria e hipoalbuminemia: tanto proteinúria crianças e síndrome nefrótica desapareceram, respectivamente, 2 e 3 semanas após o nascimento.

Apesar das alterações morfológicas moderadas, o curso da doença é progressivo, remissões completas são raras. O prognóstico é grave, especialmente com síndrome nefrótica; Esta é uma das variantes mais desfavoráveis da glomerulonefrite, que raramente responde à terapia imunossupressora ativa. As remissões espontâneas são extremamente raras. Em adultos, a taxa de sobrevivência a 5 anos é de 70-73%.

Se em geral em adultos esta é uma variante muito rara de nefrite, então, entre pacientes com insuficiência renal terminal, sua proporção aumenta significativamente. Assim, de acordo com o USRDS (o registro de pacientes com insuficiência renal terminal nos Estados Unidos), publicado em 1998, entre 12.970 pacientes com uma forma morfológica conhecida de glomerulonefrite que receberam terapia de reposição renal em 1992-1996, 6497 (50%). Glomeruloesclerose segmentar focal.

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Sintomas glomeruloesclerose focal-segmentar

Os sintomas da glomeruloesclerose segmentar focal são caracterizados por síndrome nefrótica (67% dos casos) ou proteinúria persistente, na maioria dos pacientes é combinada com hematúria (embora a hematúria seja rara) e metade com  hipertensão arterial.

Observa-se em 15-20% dos pacientes com síndrome nefrotica, mais freqüentemente em crianças, em quem a glomeruloesclerose segmentar focal é a causa mais comum de síndrome nefrotica resistente a esteróides.

Morfológicamente, é caracterizada por glomerulosclerose segmentar (certos segmentos dos glomérulos são esclerizados) de uma parte dos glomérulos (alterações focais); Os glomérulos remanescentes no início da doença estão intactos.

O exame imuno-histoquímico revelou IgM. Muitas vezes, este tipo de alterações morfológicas é difícil de distinguir de "mudanças mínimas" no glomérulo; a possibilidade de transição de "mudanças mínimas" para a glomerulosclerose segmentar focal (FSSS) é discutida. Há uma opinião compartilhada não por todos os autores, que é - diferentes variantes de gravidade ou diferentes estágios da mesma doença, unidos pelo termo "síndrome nefrótica idiopática".

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Tratamento glomeruloesclerose focal-segmentar

Pacientes glomeruloesclerose segmentar focal sem síndrome nefrótica com latência clínica ou nefrite hipertônica têm prognóstico relativamente favorável (10 anos de sobrevida renal> 80%). Estes pacientes são normalmente terapia imunossupressora activo não é indicada (excepto nos casos em que o aumento da actividade é mostrado outros sinais - síndrome ostronefriticheskim). Quando a glomeruloesclerose segmentar focal sem síndrome nefrótica exibe anti-hipertensivos inibidores da ECA, principalmente que possuem efeito antiproteinuric e retardar o desenvolvimento e a progressão da insuficiência renal crónica, em que a pressão arterial alvo deve ser de 120 a 125/80 mmHg

Em pacientes com glomeruloesclerose segmentar focal com síndrome nefrotica, o prognóstico é grave: insuficiência renal terminal (TPN) ocorre em 6-8 anos e com proteinúria> 14 g / 24 h - após 2-3 anos.

O desenvolvimento da remissão da síndrome nefrótica melhora significativamente o prognóstico. Assim, entre os pacientes que responderam ao tratamento com remissão completa ou parcial, a incidência de insuficiência renal terminal em 5,5 anos de seguimento foi de 28% em comparação com 60% em pacientes resistentes. O prognóstico também depende da estabilidade da remissão: a recaída da síndrome nefrótica torna o prognóstico tão ruim quanto nos pacientes primários resistentes. No entanto, no início da doença não existem sinais clínicos ou morfológicos confiáveis capazes de prever os resultados do tratamento da glomerulosclerose segmentar focal. O melhor indicador de prognóstico em pacientes com glomerulosclerose segmentar focal com síndrome nefrótica é o fato da resposta ao tratamento da glomerulosclerose segmentar focal - o desenvolvimento da remissão da síndrome nefrótica.

Por um longo período, acreditava-se que o tratamento da glomerulosclerose segmentar focal com imunossupressores da síndrome nefrótica é inútil. No presente, é demonstrado que em alguns pacientes com tratamento a longo prazo pode haver uma remissão completa ou parcial. Um aumento na frequência das remissões está associado a um aumento na duração da terapia inicial com glucocorticóides. Em estudos em que uma alta taxa de remissão foi alcançada, a dose inicial de prednisolona [normalmente 1 mg / kg de hsut), até 80 mg / dia] foi mantida por 2-3 meses, e depois diminuiu gradualmente durante o tratamento subseqüente.

Entre os pacientes adultos que respondem ao tratamento da glomerulosclerose segmentar focal com glicocorticóides, menos de um terço das remessas totais se desenvolvem após 2 meses e na maioria dos pacientes 6 meses após o início da terapia. O tempo necessário antes do desenvolvimento da remissão completa é, em média, 3-4 meses. Nesta base, é agora oferecendo-se para determinar a resistência de esteróides em pacientes adultos com glomeruloesclerose segmentar focal primário como a preservação de síndrome nefrótica após 4 meses de tratamento com prednisolona numa dose de 1 mg / kghsut).

O tratamento com corticosteróides da glomerulosclerose segmentar focal com glomeruloesclerose segmentar focal primária é indicado na presença de síndrome nefrótica; em relação à função preservada dos rins (creatinina não superior a 3 mg%); Ausência de contra-indicações absolutas para a terapia com corticosteróides.

Com a síndrome nefrotica de primeiro surgimento, indicar:

• prednisolona numa dose de 1-1,2 mg / kghsut) durante 3-4 meses;
• no desenvolvimento da dose completa ou parcial remissão reduzida para 0,5 mg / kghsut) (ou 60 mg em dias alternados) e tratamento de glomeruloesclerose segmentar focal continuou mais 2 meses, após o que gradualmente prednisolona (dentro de 2 meses) cancelar;
• Em pacientes que não responderam ao curso inicial, a dose de prednisolona pode ser reduzida mais rapidamente - dentro de 4-6 semanas;
• Os pacientes com mais de 60 anos prescrevem prednisolona todos os dias (1-2 mg / kg por 48 horas, máximo de 120 mg por 48 horas) - os resultados são comparáveis ao efeito em pacientes jovens que recebem prednisolona todos os dias. Isso pode ser explicado pela redução da depuração de corticosteróides relacionada à idade  , o que prolonga seu efeito imunossupressor;
• Os citostáticos em combinação com os glucocorticóides como terapia inicial não aumentam a freqüência de remissão em comparação com os glucocorticóides isolados. No entanto, no futuro, os pacientes que receberam drogas citotóxicas têm menos recaídas do que aqueles que receberam apenas corticosteróides (18% em comparação com 55%), isto é, as remissões são mais estáveis. Se a remissão persistir por mais de 10 anos, a probabilidade de recaída é pequena.

Tratamento de recidivas em pacientes que respondem ao tratamento com glicocorticóides

• Em pacientes adultos com glomeruloesclerose segmentar focal sensível a esteróides, as recorrências são menos freqüentes do que nas crianças e na maioria dos casos (> 75%) com tratamento repetido, uma remissão da síndrome nefrótica pode ser obtida novamente. 
• Em recaídas tardias (após 6 meses e mais após a abolição dos corticosteróides), um curso repetido de glucocorticóides é suficiente para obter remissão.
• Com exacerbações frequentes (2 recaídas e mais dentro de 6 meses ou 3-4 recaídas dentro de 1 ano), bem como com dependência de esteróides ou indesejabilidade de altas doses de glicocorticóides, drogas citotóxicas ou ciclosporina A são indicados.
• A terapia citostática permite que você receba repetidamente remissão em 70% de pacientes sensíveis a esteroides. A ciclofosfamida (2 mg / kg) ou clorbutina (0,1-0,2 mg / kg) durante 8 a 12 semanas é frequentemente combinada com um curto curso de prednisolona [1 mg / kghsut) por 1 mês com cancelamento subseqüente].
• A ciclosporina [5-6 mg / (kghsut) em 2 doses] também é altamente eficaz em pacientes sensíveis a esteróides: a maioria da remissão ocorre dentro de 1 mês. No entanto, geralmente para a manutenção da remissão, é necessária uma ingestão constante da droga: uma redução da dose ou abolição em 75% dos casos acaba em uma recaída.

Tratamento da glomerulosclerose segmentar focal, resistente aos esteróides

Este é o problema mais difícil. Use 2 abordagens - tratamento com citostáticos ou ciclosporina A.

• A ciclofosfamida ou a clorbutina, independentemente da duração (de 2 a 3 meses a 18 meses), causa remissão em menos de 20% de pacientes resistentes a esteróides. Em nossas observações, 25% deles desenvolveram remissão após 8-12 cursos de terapia de pulso com ciclofosfamida.
• A ciclosporina, especialmente em combinação com baixas doses de prednisolona, causa remissões com quase a mesma frequência (25% dos pacientes); se a remissão não se desenvolver dentro de 4-6 meses, o tratamento adicional da glomerulosclerose segmentar focal com ciclosporina não é promissor. Em nossas observações, a ciclosporina causou remissão em 7 dos 10 pacientes com glomeruloesclerose segmentar focal com síndrome nefrotica dependente de esteróides ou resistente.

S. Ponticelli et al. (1993) relataram 50% das remessas (21% completas e 29% parciais) no tratamento de adultos resistentes a esteróides com síndrome nefrótica e glomeruloesclerose segmentar focal com ciclosporina. No entanto, os autores determinaram a resistência aos esteróides como uma falta de resposta após 6 semanas de tratamento com prednisolona 1 mg / kggsut, que não atende aos critérios modernos (4 meses de tratamento mal sucedido da glomerulosclerose segmentar focal). Após a retirada de drogas, a freqüência de recorrência foi alta, mas o número de casos de insuficiência renal terminal foi 3 vezes menor que em pacientes que receberam placebo. Uma parte dos pacientes, cuja remissão foi apoiada pela ciclosporina por um longo período de tempo (pelo menos um ano), tornou-se possível cancelar lentamente a droga sem o desenvolvimento da recaída.

Assim, embora em pacientes com resistência a esteróides nenhuma das abordagens seja efetiva o suficiente, a ciclosporina aparentemente tem alguma vantagem em relação aos medicamentos citotóxicos.

A ciclosporina em pacientes com glomeruloesclerose segmentar focal com insuficiência renal já existente e alterações tubulointersticiais deve ser usada com precaução. Os pacientes que precisam continuar o tratamento com ciclosporina por mais de 12 meses precisam de uma repetida biópsia de rim para avaliar o grau de nefrotoxicidade (gravidade da esclerose intersticial).

Métodos não imunes de tratamento da glomeruloesclerose segmentar focal

Com glomeruloesclerose segmentar focal, os inibidores da ECA são mais eficazes; um certo sucesso pode ser alcançado e uma terapia hipolipemiante.

Assim, ao tratar pacientes com glomeruloesclerose segmentar focal, as seguintes diretrizes devem ser seguidas:

• a conclusão sobre a resistência a esteróides de pacientes com glomerulosclerose segmentar focal e síndrome nefrótica pode ser feita somente após 3-4 meses de tratamento com corticosteróides;
• citostáticos e ciclosporina A são mais eficazes em pacientes com síndrome nefrotica sensível a esteróides (mostrada com recorrência freqüente ou dependência de esteróides), mas pode levar à remissão em 20-25% de casos resistentes a esteróides;
• com ineficácia ou incapacidade de realizar terapia imunossupressora, inibidores da ECA e medicamentos hipolipemiantes são indicados.

Previsão

Os seguintes fatores pioram o prognóstico da glomerulosclerose segmentar focal:

• presença de síndrome nefrótica;
• hematúria pronunciada;
• hipertensão arterial;
• hipercolesterolemia grave;
• falta de resposta à terapia.

A sobrevivência a 10 anos de pacientes com glomeruloesclerose segmentar focal com síndrome nefrótica (91) foi de 50% e sem síndrome nefrotica (44), 90%. De acordo com a literatura, é estabelecido que a insuficiência renal terminal se desenvolve em 5 anos em 55% dos pacientes que não responderam à terapia na primeira admissão e apenas 3% daqueles que responderam. Entre os sinais morfológicos para um mau prognóstico estão o desenvolvimento de esclerose na área de lixa glomerular, alterações graves nos túbulos, interstício e vasos, bem como hipertrofia dos glomérulos. O tamanho do poço dos glomérulos prevê a sobrevivência do rim e a resposta aos esteróides.

Forma isolada e especial morfológica de glomeruloesclerose segmentar focal com muito mau prognóstico - colapso glomerulopatia, altura em que spadenie (colapso) dos capilares glomerulares, e marcada hiperplasia e hipertrofia de células epiteliais dos túbulos microquistos túbulos epitelial distrofia edema intersticial. A mesma imagem é descrita para infecção por HIV e abuso de heroína. A clínica é caracterizada por uma síndrome nefroica grave, um aumento precoce da creatinina sérica.

Às vezes, mal-estar e febre são observados, em relação aos quais a possibilidade de etiologia viral é discutida.

A glomeruloesclerose segmentar focal muitas vezes se repete no transplante - aproximadamente em 1/4 dos pacientes, mais freqüentemente em crianças. São descritos casos familiares de glomeruloesclerose segmentar focal, para os quais o curso progressivo, a resistência à terapia com esteróides e as recidivas da glomeruloesclerose segmentar focal após o transplante são características.

Focal problema glomeruloesclerose segmentar é complicada pelo facto das mesmas alterações morfológicas são possíveis em outros estados patológicos - nefropatia em refluxo, reduzida parênquima massa renal (por exemplo, rim remnantnoy - após a experiência de remoção de 5/6 do parênquima funcionando), obesidade mórbida, genética , distúrbios metabólicos (lipídios, glicose), os efeitos de fatores hemodinâmicos (hipertensão arterial, isquemia, hiperfiltração), etc.

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