Colesteatoma do ouvido médio

Na maioria das vezes, o colesteatoma é definido como um tipo de cisto epidermóide localizado na orelha média e no processo mastoide do osso temporal do crânio. Portanto, não é um tumor histologicamente. De acordo com a CID-10, essa formação patológica do ouvido médio possui o código H71.

Epidemiologia

De acordo com especialistas da Academia Europeia de Otologia e Neurootologia (EAONO), globalmente, em mais de 20 milhões de pessoas com doenças inflamatórias crônicas do ouvido, até 25% dos pacientes têm colesteatoma. [1]

A prevalência de colesteatoma adquirido é estimada em 95-98%; a parcela de congênitos é responsável por 2 a 5% dos casos.

Estatísticas da detecção anual desta formação na orelha média: para 100 mil crianças - em média, três casos e nove casos para o mesmo número de adultos. Nos Estados Unidos, um estudo relatou seis colesteatomas por 100.000 pessoas. A idade média das crianças com diagnóstico de colesteatoma adquirido foi de 9,7 anos. Os colesteatomas adquiridos têm cerca de 1,4 vezes mais probabilidade de ocorrer em homens do que em mulheres. Um estudo do Reino Unido mostrou um aumento da incidência de colesteatoma em áreas socioeconômicas desfavorecidas, sugerindo que a incidência de colesteatoma adquirido é maior entre pacientes de baixa renda, embora mais pesquisas sejam necessárias nesta área. [2]

Causas colesteatomas

Por origem, os colesteatomas são divididos em primários (congênitos), secundários (adquiridos, formados em qualquer idade) e idiopáticos (quando não é possível determinar a etiologia exata). [3]

Os especialistas nomeiam as principais causas da forma secundária mais comum dessa patologia como  perfuração da membrana timpânica de  etiologia inflamatória, traumática ou iatrogênica; otite média exsudativa  e otite média purulenta, mais precisamente,  otite média purulenta crônica .

Dentre os fatores etiológicos, destaca-se também a inflamação purulenta da orelha média, que se desenvolve na região eritematoso (epitímpano-antral) - epitimpanite com colesteatoma.

Freqüentemente, o colesteatoma é o resultado de problemas com a  tuba auditiva (Eustáquio) : uma violação de sua função devido à inflamação - tubo -  otite  ou infecções do ouvido médio e seios paranasais.

A forma congênita de colesteatoma é um diagnóstico bastante raro. A formação cística primária de membrana timpânica intacta (membrana timpânica), via de regra, forma-se em sua parte fracamente esticada (pars flaccida), mas pode ocorrer no ouvido médio (próximo ao processo coclear da cavidade timpânica ou próximo à trompa de Eustáquio), bem como nos ossos adjacentes do crânio. [4]

O colesteatoma congênito em uma criança é uma formação epidermóide heteroplásica formada durante o desenvolvimento intrauterino. Em mais da metade dos casos em crianças e adolescentes, tal educação é revelada ao entrar em contato com o otorrinolaringologista por causa da perda auditiva.

Fatores de risco

Em otiatria, os fatores de risco para o desenvolvimento de colesteatoma costumam estar associados a doenças infecciosas e crônicas agudas frequentes  da orelha média ; perfuração e outros  danos à membrana timpânica ; violação da permeabilidade das tubas auditivas (frequentemente com história de nasofaringite crônica, rinite alérgica ou aumento das adenóides); alguns procedimentos otológicos (por exemplo, drenagem do ouvido médio com tubos de timpanostomia). [5]

O risco de desenvolver essa patologia é aumentado em crianças com  anomalias de ouvido , que são observadas nas síndromes congênitas de Treacher Collins, Cruson, Goldenhar, e também ocorrem em crianças com síndrome de Down, síndrome de Jessner-Cole e  fenda palatina .

Patogênese

Na aparência, os colesteatomas são uma formação elástica nacarada esbranquiçada de formato oval - um cisto de parede fina contendo fragmentos de queratina cerosa ou caseosa em camadas (chamados de detritos de queratina pelos médicos). E dentro do colesteatoma congênito, histologicamente, encontram-se células queratinizadas de epitélio escamoso estratificado de origem exodérmica. [6]

Explorando a clínica, a etiologia e a patogênese dessa formação, otiatras e otoneurologistas propõem diferentes teorias sobre a formação do colesteatoma. 

De acordo com a versão mais convincente, o mecanismo de formação do colesteatoma congênito é devido ao movimento anormal de células no mesênquima da crista neural dorsal durante o estabelecimento dos arcos faríngeos e o rudimento do ouvido médio durante a embriogênese ou durante a formação de o canal auditivo e a membrana timpânica do feto no início da gestação. Outra hipótese sugere a penetração de células do ecto e mesoderma extraembrionário do âmnio no espaço da orelha média. [7]

Uma das teorias que explicam o surgimento do colesteatom adquirido relaciona o aumento da queratinização do epitélio da membrana mucosa do ouvido médio com uma reação inflamatória que leva à liberação de ciclooxigenase-2, interleucinas, fatores de crescimento endotelial vascular e crescimento epidérmico, que estimulam o proliferação de queratinócitos epiteliais. Além disso, os pesquisadores descobriram que a reabsorção osteoclástica dos ossículos auditivos do ouvido médio ou do osso da mastoide durante a formação do colesteatoma ocorre devido à ação das prostaglandinas, enzimas colagenolíticas e lisossomais, que são sintetizadas pelo conectivo (granulação) tecido formado próximo às estruturas ósseas.

De acordo com outra teoria, em casos de disfunção da tuba auditiva, a pressão negativa no ouvido médio puxa a membrana timpânica para dentro (para os ossículos auditivos) para formar uma dobra (chamada de bolsa de retração), que se enche com células destacadas do epitélio escamoso queratinizado e se transforma em um cisto.

Outra teoria sugere que quando a membrana timpânica é perfurada, o epitélio escamoso que reveste o meato acústico externo se espalha (migra) para a cavidade da orelha média, ou seja, cresce ao longo das bordas do defeito da membrana.

Sintomas colesteatomas

Como mostra a prática clínica, os colesteatomas, principalmente os congênitos, podem permanecer latentes por muito tempo e os sintomas emergentes costumam ser de apenas uma orelha.

No caso do colesteatoma adquirido, os primeiros sinais manifestam-se por otorreia constante ou periódica - secreção aquosa do ouvido, que, na vigência de infecção, pode ser purulenta (com odor desagradável), e por vezes sanguinolenta. Com otite média avançada, pode haver dor de ouvido. [8]

Conforme a formação cística aumenta, a lista de queixas do paciente se expande e inclui:

• uma sensação de desconforto e pressão em um ouvido;
• zumbido (ruído constante ou zumbido no ouvido);
• dor de cabeça;
• tontura;
• dor na orelha ou atrás da orelha;
• hipoacusia unilateral (perda auditiva);
• fraqueza muscular em um lado do rosto (em casos raros)

No entanto, a gravidade dos sintomas varia e alguns pacientes podem sentir apenas um leve desconforto no ouvido.

Além de todos os sintomas listados, com um colesteatoma do ângulo cerebelopontino, que atingiu um tamanho significativo, há uma contração involuntária dos músculos faciais e paralisia progressiva  do nervo facial .

Formulários

Existem tipos de colesteatoma e o local de sua formação. O colesteatoma da orelha externa raramente é diagnosticado, mas pode se espalhar para a membrana timpânica, orelha média ou processo mastóide, podendo também lesar o canal do nervo facial localizado no osso temporal (os temporale).

O colesteatoma do meato acústico externo é uma massa cística localizada na área do córtex ósseo lesado na parede da parte óssea do meato acústico externo (meato acústico externo).

O colesteatoma do ouvido médio ou colesteatoma da cavidade timpânica (que está localizado no centro do ouvido médio - entre o tímpano e o ouvido interno) é, na maioria dos casos, uma complicação da otite média crônica.

O colesteatoma congênito do osso temporal ocorre em seu processo mastóide (processus mastoideus) ou na parte timpânica delgada (pars tympanica) fundida a ele, o que limita o meato acústico externo e a abertura auditiva. Se uma formação cística for formada no processo do osso temporal do crânio localizado atrás da orelha e com cavidades de ar, então o colesteatoma mastóide é diagnosticado.

A cavidade da orelha média com a membrana timpânica localiza-se na parte petrosa (petrosa) do osso temporal, que, devido ao seu formato triangular, foi denominada pirâmide. Parte de sua superfície anterior é a parede superior (teto) da cavidade timpânica. E é aqui que pode se formar o colesteatoma da pirâmide do osso temporal, ou seja, sua parte pedregosa (pars petrosa). E o colesteatoma do ápice da pirâmide do osso temporal significa sua localização na superfície anterior da pirâmide voltada para cima, onde está localizado o semicanal da tuba auditiva.

A parede superior da cavidade timpânica do ouvido médio separa-o da cavidade craniana, e se o colesteatoma formado no ouvido médio ou na pirâmide do osso temporal se espalhar para o cérebro - através do élitro da fossa craniana média - cerebral pode ser observado colesteatoma, que os especialistas atribuem às complicações otogênicas intracranianas.

E o colesteatoma do ângulo cerebelopontino é uma formação congênita que cresce lentamente no espaço preenchido com líquido cefalorraquidiano entre o tronco encefálico, o cerebelo e a superfície posterior do osso temporal.

Os especialistas determinam os estágios do colesteatoma da orelha média: colesteatoma pars flaccida (parte fracamente esticada da membrana timpânica), colesteatoma da parte esticada (pars tensa); colesteatoma congênito e secundário (com perfuração da membrana timpânica).

No estágio I, o colesteatoma está localizado em um lugar; no estágio II, duas ou mais estruturas podem ser afetadas; no estágio III, ocorrem complicações extracranianas; O estágio IV é determinado com a disseminação intracraniana da educação. [9]

Complicações e consequências

O crescimento agressivo do colesteatoma - incluindo congênito - pode causar consequências perigosas e complicações:

• destruição da cadeia dos ossículos auditivos com  deficiência auditiva  ( perda auditiva condutiva ou mista);
• destruição da parede da parte óssea do meato acústico externo e erosão das paredes da cavidade timpânica;
• o desenvolvimento do processo inflamatório e sua propagação para as áreas circundantes, incluindo o ouvido interno (labirinto). Devido à penetração do colesteatoma no labirinto, pode ocorrer sua inflamação (labirintite), bem como uma fístula (fístula) do ouvido interno.
• A propagação da massa fora da orelha pode levar a:
• obturação do antro (caverna) do processo mastoide do osso temporal, que é repleto de inflamação -  mastoidite ;
• trombose do seio cavernoso da dura-máter do cérebro;
• o desenvolvimento de meningite purulenta;
• abscesso intracraniano (epidural ou subdural);
• abscesso cerebral .

Diagnósticos colesteatomas

O diagnóstico clínico do colesteatoma é realizado durante um exame completo  do ouvido .

Para isso, são utilizados diagnósticos instrumentais:

• otoscopia  e otomicroscopia;
• radiografia da orelha e osso temporal ;
• timpanometria .

Um  teste de audição  (usando audiometria ou teste de impedância) é realizado.

A detecção ou confirmação visual do colesteatoma requer tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Se houver suspeita de colesteatoma, todos os pacientes devem ser submetidos a ressonância magnética por difusão. O colesteatoma na ressonância magnética (em imagens ponderadas em T2 nos planos frontal e axial) parece uma área hiperintensa (brilhante).

E o colesteatoma da orelha média na TC é visualizado como um acúmulo bem delineado de tecidos moles homogêneos (baixa densidade) na cavidade da orelha média, mas devido à baixa especificidade da tomografia computadorizada, é quase impossível distingui-lo da granulação tecido ao redor das estruturas ósseas. Porém, a TC mostra todas as alterações ósseas, incluindo defeitos nos ossículos auditivos e erosão do osso temporal, portanto, esse exame é necessário para o planejamento de uma operação para remover essa formação.

É difícil distinguir o colesteatoma congênito do colesteatoma adquirido, então o diagnóstico, em primeiro lugar, leva em consideração a história e os sinais clínicos.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de colesteatoma com ceratose e tumor erosivo de meato acústico externo, ateroma e adenoma de orelha média, granuloma eosinofílico, oto e timpanosclerose, glomangioma de cavidade timpânica, meningioma ectópico, carcinoma de células escamosas é de grande importância.

Tratamento colesteatomas

Para suprimir a inflamação em casos de colesteatoma secundário, o tratamento inclui limpeza do ouvido, antibióticos e gotas para os ouvidos. Todos os detalhes nas publicações:

• Antibióticos para otite média
• Drops para otite média
• Tratamento da otite média supurativa crônica no hospital e em casa
• Fisioterapia para otite média

Não existe medicamento que remova essa formação, pois a única forma é o tratamento cirúrgico, cuja tática é determinada pelo estágio da doença no momento da operação.

Normalmente, por meio de mastoidectomia (abertura das células aéreas do processo mastoide do osso temporal), o colesteatoma é removido. O procedimento microcirúrgico padronizado é a mastoidectomia de parede inferior (contra-indicada em crianças) - mastoidectomia radical modificada com remoção da parede óssea do meato acústico externo (também requer reconstrução da membrana timpânica). Outra técnica é a mastoidectomia na parede do canal, durante a qual todas as partes pneumatizadas do processo mastoide são removidas, preservando a parede posterior do canal auditivo. [10]

Ao mesmo tempo, os cirurgiões podem realizar timpanoplastia - restauração da membrana timpânica (cartilagem ou tecido muscular de outra parte da orelha).

O exame para a operação para remover o colesteatoma consiste em raios-X e tomografia computadorizada de ouvido e osso temporal, ECG. Também é necessário passar nos exames de sangue (gerais, bioquímicos, para coagulação).

Quanto tempo leva para remover o colesteatoma? A duração média dessa cirurgia, realizada sob anestesia geral, é de duas a três horas.

No pós-operatório (por várias semanas), os pacientes não devem remover o curativo (até a permissão do médico); recomenda-se dormir com a cabeça elevada (isso reduzirá o inchaço e melhorará o fluxo de exsudato da cavidade auditiva); evite colocar água no ouvido operado, fazer exercícios e voar. [11]

Muitas vezes, mesmo uma operação realizada com sucesso não é capaz de prevenir a recorrência do colesteatoma, que ocorre em 15-18% dos casos em adultos e em 27-35% dos casos em crianças.

Levando isso em consideração, 6-12 meses após a cirurgia, uma revisão é realizada após a remoção do colesteatoma - por cirurgia ou por ressonância magnética. Segundo alguns relatos, em quase 5% dos casos, há necessidade de uma segunda operação. [12]

Prevenção

É impossível prevenir a formação de colesteatoma congênito, e a prevenção da formação de epidermóide secundária do ouvido médio é a detecção oportuna e o tratamento de suas doenças inflamatórias.

Previsão

Em geral, o prognóstico do colesteatoma depende de sua localização, etologia, estágio de desenvolvimento e idade do paciente.

Quase sempre, essa formação pode ser removida, mas seu aumento descontrolado pode causar sérios problemas, principalmente de audição.

Quando questionados se a deficiência é atribuída ao colesteatoma, os especialistas respondem da seguinte forma. Este diagnóstico não consta da lista que dá direito ao registo de deficiência, mas existe deficiência auditiva, inclusive com hipoacusia de terceiro grau, desde que a sua compensação com auxílio de prótese auditiva seja insuficiente para a plena atividade profissional.