Otite média crónica purulenta

A otite média purulenta crônica é uma doença grave com a presença de uma infecção bacteriana no ouvido médio. Via de regra, é consequência de otite média aguda não tratada, especialmente nos primeiros 5 anos de vida da criança, quando as alterações pós-inflamatórias formadas na membrana mucosa e nas estruturas do ouvido médio contribuem para a cronicidade do processo. A OMS define otite média purulenta crônica da seguinte forma: a presença de secreção constante do ouvido através de uma perfuração no tímpano por mais de 2 semanas. No mesmo relatório, a OMS observa que a Associação de Otorrinolaringologistas insiste em aumentar esse período para 4 semanas. Geralmente, sem tratamento adequado para otite crônica, a liberação de secreção purulenta é observada por meses e até anos. O processo patológico leva à destruição das estruturas ósseas do ouvido médio e à perda auditiva progressiva.

Epidemiologia

Segundo a OMS, 65-330 milhões de pessoas sofrem de otite média purulenta crônica, 60% delas (39-200 milhões) têm perda auditiva significativa.

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Causas otite média crónica supurativa

A composição da flora na otite média purulenta crônica difere daquela encontrada na otite média aguda. A otite média purulenta crônica é frequentemente causada por vários patógenos simultaneamente. Entre eles estão os aeróbios: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa. No caso de uma exacerbação comum da otite média purulenta crônica, anaeróbios são raramente isolados, geralmente representantes do gênero Peptostreptococcus. No entanto, os anaeróbios são mais comuns no colesteatoma, uma vez que as condições dentro de sua matriz são mais favoráveis à sua existência.

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Fatores de risco

Vários fatores levam ao desenvolvimento da otite média purulenta crônica: infecciosos (bactérias, vírus, fungos), mecânicos, químicos, térmicos, radiação, etc. A otite média purulenta crônica geralmente é consequência de otite média aguda não tratada ou tratada de forma inadequada.

As causas da otite média purulenta crônica podem ser cepas virulentas de patógenos resistentes a medicamentos antibacterianos, processos cicatriciais na cavidade timpânica devido a otite média aguda recorrente e disfunção da tuba auditiva. A transição da otite média aguda para crônica também pode ser facilitada por estados de imunodeficiência: síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), tratamento prolongado com quimioterápicos, etc., gravidez, doenças hematológicas, doenças endócrinas (diabetes mellitus, hipotireoidismo), doenças do trato respiratório superior (curvatura do septo nasal, adenoides, etc.) e causas iatrogênicas.

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Sintomas otite média crónica supurativa

Os pacientes geralmente se queixam de secreção purulenta periódica ou constante do ouvido, perda auditiva, dor de ouvido periódica, sensação de zumbido e tontura. No entanto, em alguns casos, esses sintomas podem estar ausentes. A secreção do ouvido é predominantemente mucopurulenta, podendo ser sanguinolenta e purulenta na presença de granulações e pólipos. O curso da mesotimpanite costuma ser mais favorável em comparação com a epitimpanite, e complicações intracranianas graves são menos comuns. As causas da exacerbação do processo podem ser resfriado, entrada de água no ouvido, doenças do nariz e da nasofaringe. Nesses casos, a secreção purulenta aumenta, a temperatura corporal aumenta, surge uma sensação de pulsação no ouvido e, às vezes, dor leve.

Na epitimpanite, o processo inflamatório localiza-se principalmente no espaço supratimpânico: o ático e o processo mastoide. A perfuração geralmente se localiza na parte relaxada do tímpano, mas também pode se espalhar para outras áreas. A epitimpanite é caracterizada por um curso mais grave da doença em comparação com a mesotimpanite. O processo purulento ocorre em uma área abundante em bolsas estreitas e tortuosas formadas por pregas da membrana mucosa e ossículos auditivos. Nessa forma, observa-se dano às estruturas ósseas do ouvido médio. Desenvolvem-se cáries nas paredes ósseas do ático, ádito, antro e células mamilares.

Na epitimpanite, os pacientes geralmente se queixam de secreção purulenta no ouvido, geralmente com odor pútrido, e perda auditiva. Dor de ouvido e cefaleia não são típicas da epitimpanite não complicada; sua presença geralmente indica complicações. Se a cápsula do canal semicircular lateral for afetada por cárie, os pacientes podem se queixar de tontura. A destruição da parede óssea do canal facial pode levar à paresia do nervo facial. Se ocorrer cefaleia, paresia do nervo facial ou distúrbios vestibulares em um paciente com epitimpanite, ele ou ela deve ser hospitalizado imediatamente para exame e tratamento.

É geralmente aceito que o sintoma característico da otite média purulenta crônica é a perda auditiva condutiva. No entanto, com o curso prolongado da doença, uma forma mista de perda auditiva é frequentemente observada. A causa do desenvolvimento de uma forma mista de perda auditiva é considerada o efeito de mediadores inflamatórios no ouvido interno através das janelas do labirinto. Foi comprovado que a permeabilidade das janelas na otite média purulenta crônica é aumentada. No nível morfológico, é detectada uma perda de células ciliadas externas e internas na curvatura basal. Além disso, durante a inflamação, há uma diminuição do fluxo sanguíneo na cóclea. Um mediador inflamatório ativo, a histamina, também pode afetar a inervação eferente das células ciliadas externas, e os radicais livres podem danificar diretamente as células ciliadas. Ao mesmo tempo, as endotoxinas bloqueiam a Na-K-ATPase e alteram a composição iônica da endolinfa.

A gravidade da perda auditiva neurossensorial na otite média purulenta crônica depende da idade do paciente e da duração da doença e é mais pronunciada em altas frequências (localização próxima das células ciliadas responsáveis pela percepção de altas frequências na janela vestibular).

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Formulários

De acordo com o curso clínico e a gravidade da doença, existem 2 formas de otite média purulenta crônica:

• mesotimpanite (otite média tubotimpânica purulenta crônica);
• epitimpanite (otite média purulenta epitimpanoantral crônica).

A diferença fundamental entre essas formas é que na mesotimpanite a membrana mucosa é afetada e o osso permanece intacto, enquanto na epitimpanite o processo se estende às estruturas ósseas do ouvido médio. Na mesotimpanite, o processo envolve principalmente a membrana mucosa das partes média e inferior da cavidade timpânica, bem como a área da tuba auditiva. Nessa forma, observa-se uma parte preservada e não distendida do tímpano, e a perfuração geralmente se localiza na parte distendida do tímpano.

Na maioria dos casos, a epitimpanite é acompanhada por extravasamento de colesteatoma. O colesteatoma é uma formação epidérmica de coloração esbranquiçada perolada, geralmente com uma membrana de tecido conjuntivo (matriz) recoberta por epitélio escamoso estratificado, firmemente adjacente ao osso e frequentemente crescendo nele. O colesteatoma é formado como resultado do crescimento da epiderme do canal auditivo externo para dentro da cavidade do ouvido médio através da perfuração marginal do tímpano. Assim, a epiderme forma uma membrana de colesteatoma. A camada epidérmica cresce e descama constantemente e, sob a influência do efeito irritante do pus e dos produtos de decomposição, esse processo se intensifica. As massas de colesteatoma crescem, devido às quais o colesteatoma começa a pressionar os tecidos circundantes, destruindo-os. Os colesteatomas são divididos por localização em:

• sótão;
• colesteatomas sinusais;
• colesteatomas de retração da pars tensa.

Os colesteatomas áticos são definidos pela retração ou perfuração da pars flaccidum da membrana timpânica. Eles se estendem para o ático, ádito e, ocasionalmente, para o antro, processo mamilar ou cavidade timpânica.

Os colesteatomas sinusais são encontrados em perfurações ou retrações posterossuperiores da parte tensa da membrana timpânica. Eles se estendem para o seio timpânico e porções posteriores da cavidade timpânica e, a partir daí, para baixo da bigorna e para o ático, ádito ou antro.

Colesteatomas retrativos da pars tensa são encontrados em retrações ou perfurações de toda a pars tensa, incluindo o orifício da tuba auditiva. Eles se estendem até o ático, sob as pregas do martelo e o corpo da bigorna ou a cabeça do martelo.

Os colesteatomas são divididos por origem em:

• bolso retrátil;
• colesteatoma primário (semelhante a um cisto epidermoide);
• colesteatoma de implantação.

Bolsas de retração são a causa do desenvolvimento do colesteatoma em 80% dos casos. As causas do desenvolvimento de bolsas de retração podem ser processos inflamatórios do trato respiratório superior, pressão negativa nas cavidades do ouvido médio, atrofia da lâmina própria do tímpano e disfunção do epitélio multicamadas do tímpano.

Existem 3 estágios no desenvolvimento das bolsas de retração:

• Estágio 1 - bolsa de retração estável. A audição é preservada e o fundo da bolsa pode ser facilmente examinado. O tratamento é conservador.
• Estágio 2 - bolsa de retração instável. A audição é preservada e observa-se hipotrofia do tímpano. O tratamento consiste na interrupção dos tubos de ventilação.
• Estágio 3 - bolsa de retração instável. As estruturas do anel ósseo estão erodidas. A bolsa de retração está fundida com a parede do promontório, e surgem sinais de inflamação. Tratamento: timpanoplastia e fortalecimento do tímpano.

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Complicações e consequências

Apesar do uso de terapia antibacteriana, a otite média crônica purulenta continua sendo a principal causa de perda auditiva. Além disso, esse processo pode levar a complicações infecciosas graves, como mastoidite, meningite, abscesso cerebral e trombose sinusal. Um grande número de estruturas anatômicas sofre alterações a cada exacerbação da otite média crônica purulenta. É devido ao risco de desenvolvimento dessas complicações e à necessidade de preservar as estruturas anatômicas que um algoritmo rigoroso para o diagnóstico e tratamento dessa doença deve ser seguido.

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Diagnósticos otite média crónica supurativa

A otoscopia é considerada um método de triagem para detecção de otite média purulenta crônica.

As medidas diagnósticas para otite média purulenta crônica incluem:

• exame otorrinolaringológico geral, por meio de endoscopia ou otomicroscopia após limpeza completa do canal auditivo:
• exame audiológico, incluindo a timnanometria, que permite avaliar a função da tuba auditiva;
• Manobra de Valsalva para empurrar secreções para o canal auditivo:
• estudo obrigatório da flora e sua sensibilidade aos antibióticos;
• testes de fístula;
• Tomografia computadorizada dos ossos temporais.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito entre mesotimpatite e epitimpatite.

Se houver sintomas neurológicos, é necessária uma consulta com um neurologista.

Tratamento otite média crónica supurativa

Objetivos do tratamento: eliminar a fonte de infecção e melhorar a audição.

Indicações para hospitalização

As indicações para hospitalização de emergência são complicações de otite média purulenta crônica, como complicações intracranianas (abscessos cerebrais, meningite, aracnoidite, etc.), paresia do nervo facial, mastoidite, etc.

Tratamento não medicamentoso

O tratamento conservador na presença de colesteatoma, que consiste na lavagem das cavidades do ouvido médio, nem sempre se justifica, pois estimula o crescimento da epiderme e contribui para a disseminação do colesteatoma para partes mais profundas.

O tratamento conservador da otite média crônica é apropriado apenas para otite média crônica com secreção (exacerbação da doença, mucosite (processo exsudativo crônico). Ao mesmo tempo, o tratamento conservador deve ser considerado apenas como preparação pré-operatória, uma vez que cada exacerbação leva ao desenvolvimento de alterações fibrosas de gravidade variável no ouvido médio. Se a cirurgia for adiada por muito tempo, as consequências da otite média purulenta crônica não permitem obter o efeito funcional máximo da cirurgia de melhoria da audição, mesmo com pequenos distúrbios no sistema de condução sonora do ouvido médio. Após a eliminação da exacerbação, a timpanoplastia é realizada ou a etapa de higienização é combinada com a timpanoplastia.

O tratamento conservador da otite média purulenta crônica (preparação pré-operatória) geralmente é realizado em regime ambulatorial. Antes da hospitalização, todos os pacientes são submetidos aos seguintes procedimentos de tratamento:

• manobra terapêutica de Valsalva;
• higiene regular dos ouvidos por meio de enxágue e secagem;
• antibióticos localmente.

Uma limpeza completa do ouvido seguida de enxágue é realizada com uma solução de cloreto de sódio a 0,9% ou uma solução de ciprofloxacino (20 ml por enxágue).

Este tipo de lavagem combina a remoção mecânica da secreção e a ação local do antibiótico nos tecidos inflamados. A irrigação com ciprofloxacino em consulta ambulatorial deve ser combinada com o uso tópico de antibióticos em gotas otológicas pelo próprio paciente em casa. Se a exacerbação não for eliminada em 2 a 3 dias de tratamento ou, além disso, surgirem sintomas como dor, projeção da parede póstero-superior do conduto auditivo externo ou sintomas cerebrais gerais, a intervenção cirúrgica é necessária.

Voltando ao preparo pré-operatório, é importante ressaltar que seu objetivo é deter o processo inflamatório no ouvido médio e criar condições para uma nova intervenção cirúrgica.

Com base na duração razoável do uso de antibióticos e para evitar o acréscimo de uma infecção fúngica, recomenda-se um curso de tratamento conservador de 7 a 10 dias.

Tratamento medicamentoso

O uso de antibióticos para tratar uma exacerbação de otite média crônica purulenta, para preparar para uma cirurgia de ouvido ou para prevenir complicações após uma timpanoplastia é uma questão controversa. Muitas vezes, a decisão é tomada com base na preferência individual.

O tratamento local com antibióticos ou antissépticos, combinado com uma higiene auricular completa, é mais eficaz na eliminação da otorreia do que a ausência de tratamento ou a higiene auricular isolada. O tratamento local com antibióticos ou antissépticos é mais eficaz do que o tratamento com antibióticos sistêmicos. O tratamento combinado com antibióticos locais e sistêmicos não é considerado mais eficaz do que o tratamento com antibacterianos locais isolados. O uso local de quinolonas é mais eficaz do que outros antibióticos.

Antes da operação, é administrado um tratamento de 10 dias com gotas otológicas. Atualmente, existem muitas gotas otológicas no mercado que, em geral, são uma solução de um antibiótico para uso local, às vezes em combinação com um glicocorticoide. É importante lembrar que muitas delas contêm antibióticos aminoglicosídeos (gentamicina, framicetina, neomicina). Dados sobre o estudo da permeabilidade das membranas cocleares em experimentos com animais comprovam a possibilidade de um efeito ototóxico dos aminoglicosídeos na orelha interna quando administrados por via transtimpânica. Por esse motivo, o uso de gotas contendo aminoglicosídeos na presença de tímpano perfurado deve ser abandonado. Elas são usadas apenas para otite média externa e aguda sem perfuração do tímpano. Quanto às gotas contendo rifamicina, norfloxacino ou ciprofloxacino, hoje são consideradas as únicas gotas otológicas que podem ser usadas com segurança para otite média perfurada.

Tratamento cirúrgico

O objetivo da intervenção cirúrgica é restaurar as funções do ouvido médio e impedir a entrada de infecções. Se o tratamento conservador se mostrar ineficaz e a exacerbação não for eliminada, indica-se a intervenção cirúrgica, que pode combinar etapas de higienização, reconstrução e melhora da audição (se possível). Isso pode incluir aticoantrotomia separada com timpanoplastia, aticotomia, aditotomia ou, em casos extremos, cirurgia radical, mas com obliteração obrigatória da tuba auditiva ou formação da pequena cavidade timpânica. Não há regras que determinem a duração do tratamento conservador na tentativa de eliminar a exacerbação. Depende da duração e da natureza do processo inflamatório anterior ao tratamento, da presença de complicações ou da probabilidade de seu desenvolvimento. Obviamente, a intervenção cirúrgica em um ouvido "seco" será mais suave, pois pode ser possível evitar a mastoidectomia. Os resultados dessa intervenção em um ouvido "seco" após timpanoplastia sem mastoidectomia são melhores.

No entanto, mesmo um ouvido "seco" com tímpano perfurado é um campo cirúrgico cuja assepsia não podemos garantir. Independentemente da presença ou ausência de secreção purulenta, 20% dos pacientes apresentam microrganismos que reagem mal à antibioticoterapia sistêmica convencional. Por isso, tais cirurgias são consideradas "semeadas condicionalmente"; requerem preparo pré-operatório e profilaxia antibiótica pós-operatória.

Tradicionalmente, a otite média purulenta crônica e o colesteatoma são tratados com operações radicais no ouvido médio.

É claro que o ponto mais importante é a prevenção do colesteatoma e, portanto, a tese sobre cirurgia otológica precoce deve ser a primeira. Na maioria dos casos, o fortalecimento do tímpano na área da bolsa de retração com cartilagem previne o desenvolvimento de retração e colesteatoma, mas, neste caso, o médico deve convencer o paciente da necessidade de intervenção cirúrgica, visto que, nesta fase, a qualidade de vida do paciente praticamente não é afetada. No entanto, deve-se lembrar que a bolsa de retração não necessariamente progride e leva ao desenvolvimento de colesteatoma. No entanto, é possível monitorar o desenvolvimento do processo somente com controle adequado. Portanto, é necessário o acompanhamento do paciente, de preferência na mesma instituição médica, bem como a documentação em vídeo dos achados.

O segundo momento-chave para a escolha de uma estratégia de intervenção cirúrgica é considerado a TC dos ossos temporais. Infelizmente, em relação ao colesteatoma, a especificidade e a sensibilidade diagnósticas desse método são quase iguais às dos indicadores para granulações e tecido fibroso. Com sinais otoscópicos insignificantes de colesteatoma, a TC perde seu significado diagnóstico e permanece como um mapa das características anatômicas de um paciente específico. Isso leva ao fato de que qualquer escurecimento na área do antro ou das células mastoideas é frequentemente interpretado como colesteatoma. Na Rússia, isso, via de regra, leva os otologistas a optarem por uma abordagem retroauricular e uma intervenção radical.

O terceiro ponto importante é a escolha do acesso cirúrgico. Na maioria dos casos, com um processo crônico na orelha, observa-se um processo esclerótico pronunciado na área das células periantrais. O antro, em geral, é pequeno e, para abordá-lo pela via retroauricular, é necessário abrir uma massa bastante grande de osso esclerótico. Assim, no caso de uma abordagem retroauricular e remoção da parede posterior do conduto auditivo externo, um grande tamanho da cavidade pós-operatória é predeterminado. Nesse sentido, a abordagem endaural é preferida, exceto em casos de colesteatomas extensos com fístula do canal semicircular lateral ou paresia do nervo facial. Esse acesso permitirá a parada a tempo ao atingir os limites do colesteatoma, preservando as estruturas ósseas que não são afetadas pelo processo. Isso, por sua vez, facilita a restauração intraoperatória da parede lateral do ático, do ádito e da parede posterior do canal auditivo externo usando cartilagem autóloga retirada do trago ou da superfície posterior da orelha.

Operações repetidas são necessárias em caso de recorrência do colesteatoma.

Não se deve esquecer das vantagens da técnica cirúrgica do colesteatoma com preservação da parede posterior do conduto auditivo externo como a que mais preserva o órgão.

Assim, o tratamento conservador da otite média crônica purulenta é considerado uma preparação pré-operatória para a intervenção cirúrgica na orelha média. Quanto mais cedo a integridade do sistema da orelha média for restaurada, mais intacto estará o sistema de transporte mucociliar, um dos mecanismos mais importantes para o funcionamento normal da orelha média, e menos pronunciado será o componente neurossensorial da perda auditiva.

Gestão adicional

O cuidado pós-operatório dos pacientes consiste em higiene diária e enxágue dos ouvidos.

Prevenção

A prevenção da otite média purulenta crônica consiste no tratamento oportuno e racional da otite média aguda.

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Previsão

Com tratamento cirúrgico oportuno, o prognóstico é favorável.

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