Otite média exsudativa

A otite média (otite média secretiva ou não-negativa) é otite, na qual as mucosas das cavidades da orelha média são afetadas.

A otite média exudativa é caracterizada pela presença de exsudato e perda de audição na ausência de síndrome de dor, com um tímpano preservado.

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Epidemiologia

A doença geralmente se desenvolve na pré-escola, menos freqüentemente - na idade escolar. A maioria dos meninos está doente. Segundo M. Tos, 80% das pessoas saudáveis na infância apresentavam otite média exsudativa. Deve-se notar que em crianças com fissura congênita labial e palatina, a doença ocorre muito mais frequentemente.

Ao longo da última década, vários autores domésticos observaram um aumento significativo na morbidade. Provavelmente, não há um aumento real nos diagnósticos, mas uma melhora no diagnóstico como resultado do equipamento dos escritórios e centros surdológicos com equipamentos surdoacústicos e introdução de técnicas objetivas de pesquisa (impedanceometria, reflexometria acústica) em saúde pública prática.

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Causas otite média exsudativa

As teorias mais comuns sobre o desenvolvimento da otite média exsudativa:

• "hydrops ex vacuo", proposto por A. Politzer (1878), segundo o qual a causa subjacente da doença, contribuindo para o desenvolvimento de pressão negativa nas cavidades da orelha média;
• exsudativa, explicando a secreção de uma secreção no tímpano por alterações inflamatórias na mucosa do ouvido médio;
• secreção, com base nos resultados do estudo de fatores que contribuem para a hipersecreção da mucosa da orelha média.

No estágio inicial da doença, o epitélio plano degenera em um epitélio secretor. No secretor (o período de acumulação de exsudato no ouvido médio) - desenvolve-se a densidade patologicamente alta de células de cálice e glândulas mucosas. Na degenerativa - a produção de secreção diminui devido à sua degeneração. O processo prossegue lentamente e é acompanhado por uma diminuição gradual da frequência de divisão de células de cálice.

As teorias apresentadas sobre o desenvolvimento da otite média exudativa são de fato links em um único processo, refletindo as diferentes etapas do curso da inflamação crônica. Entre as causas que levam ao início da doença, a maioria dos autores se concentra na patologia do tracto respiratório superior, inflamatória e alérgica. Uma condição necessária para o desenvolvimento de otite média exuberante (mecanismo de gatilho) é a presença de obstrução mecânica da orelha faríngea do tubo auditivo.

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Patogênese

O exame endoscópico em pacientes com disfunção do tubo de Eustáquio demonstra que a razão exsudativa otite média na maioria dos casos - violação secreções do fluxo de saída a partir dos seios paranasais, principalmente das câmaras frontais (maxilar, frontal, anterior gradeadas), a nasofaringe. Normalmente, o transporte atravessa o funil de rede e o bolso frontal para a borda livre da parte posterior do processo em forma de gancho e, em seguida, sobre a superfície medial da concha nasal inferior com o desvio da boca do tubo auditivo na frente e abaixo; e das células traseiras e do seio esfenoidal - por trás e acima da abertura tubular, fundindo-se na orofaringe sob a influência da gravidade. Com doenças vasomotoras e aumento acentuado da viscosidade da secreção, a depuração mucociliar é inibida. Neste caso, observa-se a fusão de fluxos para a abertura tubular ou vórtices patológicos com circulação de secreção em torno da boca do tubo auditivo com refluxo patológico em seu estuário da faringe. Com hiperplasia de vegetações adenoides, o caminho do fluxo posterior do muco é misturado para a frente, também para a boca do tubo auditivo. Mudanças nas vias naturais de saída podem ser devidas a uma mudança nas arquitetônicas da cavidade nasal, especialmente a passagem nasal média e a parede lateral da cavidade nasal.

Na sinusite purulenta aguda (especialmente sinusite) e devido a uma alteração na viscosidade da secreção, a saída natural dos seios paranasais também é violada, o que leva à descarga da descarga na boca do tubo auditivo.

A otite média exsudativa começa com a formação de um vácuo e uma cavidade timpânica (hydrops ex vacuo). Como resultado da disfunção do tubo auditivo, o oxigênio é absorvido, a pressão na cavidade timpânica cai e, como conseqüência, aparece um transudado. Subsequentemente, o número de células caliciformes aumentou, glândulas mucosas são formados na membrana mucosa do tímpano, o que leva a um aumento da capacidade de secreção. O último é facilmente removido de todas as partes através do tympanostoma. A elevada densidade de células caliciformes e glândulas mucosas leva a um aumento na secreção de viscosidade e densidade, para movê-lo no exsudado, o que é mais difícil ou não possível evacuar através do tímpano. No passo fibroso mucosa tímpano processos degenerativos prevalecer: células caliciformes e glândulas secretoras sofrer degeneração, diminui a produção de muco, e, em seguida, parar completamente, a transformação ocorre fibroso com envolvimento das mucosas no processo de ossículos auditivas. Predominância de elementos de exsudado formada conduz ao desenvolvimento do processo de adesivo e aumentar disforme - o desenvolvimento tímpano-MS.

Indubitavelmente, a patologia inflamatória e alérgica do trato respiratório superior, mudanças na imunidade local e geral afetam o desenvolvimento da doença e desempenham um papel importante no desenvolvimento de uma forma recorrente de otite média crônica exsudativa.

O mecanismo de gatilho, como mencionado acima, é a disfunção do tubo auditivo, que pode ser devido à obstrução mecânica da boca da faringe. Mais frequentemente, ocorre com hipertrofia da tonsila faríngea, angiofibroma juvenil. A obstrução ocorre também com inflamação da membrana mucosa do tubo auditivo, provocada por uma infecção bacteriana e viral do trato respiratório superior e acompanhada por um edema secundário.

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Sintomas otite média exsudativa

O curso Malosymptomnoe de otite média exsudativa é o motivo do estabelecimento tardio do diagnóstico, especialmente em crianças pequenas. A doença é freqüentemente precedida pela patologia do trato respiratório superior (aguda ou crônica). Caracterizado por uma diminuição na audição.

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Formulários

Atualmente, a otite média para a duração da doença é dividida em três formas

• aguda (até 3 semanas);
• subaguda (3-8 semanas);
• crônica (mais de 8 semanas).

Dadas as dificuldades na determinação do aparecimento da doença em pré-escolares, bem como a identidade de táticas de tratamento em formas agudas e subagudas de otite média maxilar, considera-se apropriado isolar apenas duas formas agudas e crônicas.

De acordo com a patogênese da doença, foram adotadas diversas classificações de seus estágios. M. Tos (1976) identifica três períodos de desenvolvimento da otite média maxirada:

• primário ou estágio de alterações metaplásticas iniciais na mucosa (no fundo da oclusão funcional do tubo auditivo);
• secreção (aumento da atividade das células caliciformes e metaplasia do epitélio):
• degenerativa (diminuição da secreção e desenvolvimento de processo adesivo na cavidade timpânica).

O.V. Strathieva et al. (1998) distinguem quatro estágios da otite média máxima:

• exsudação inicial (inflamação catarral inicial);
• pronunciado secretor; pela natureza do segredo subdivide-se em:
  • seroso;
  • mucoso (mucoide):
  • serous-mucous (serous-mucoid);
• secreção produtiva (com predominância do processo secretor);
• degenerativo-secretor (com predominância do processo fibro-esclerótico);

Sob a forma de:

• fibroso-mucoide;
• fibroso-cístico;
• fibro-adesão (esclerótica),

Dmitriev N.S. Et al. (1996) propuseram uma versão baseada em princípios similares (a natureza dos conteúdos da cavidade do tambor por parâmetros físicos - viscosidade, transparência, cor, densidade) e a diferença reside na determinação das táticas de tratamento de pacientes, dependendo do estágio da doença. Pathogenicamente, as fases IV do curso são distinguidas:

• catarral (até 1 mês);
• secreção (1-12 meses);
• mucosas (12-24 meses);
• fibrótica (mais de 24 meses).

Táticas terapêuticas no primeiro estágio da otite média crônica: saneamento do trato respiratório superior; no caso de intervenção cirúrgica após 1 mês. Após a operação, são realizadas audiometria e timpanometria. Com a preservação da perda auditiva e tympanogramas de registro de tipo C, são tomadas medidas para eliminar a disfunção do tubo auditivo. A iniciação oportuna da terapia no estágio da catarral leva a uma cura rápida da doença, que neste caso pode ser interpretada como tubo-otite. Na ausência de terapia, o processo passa para o próximo estágio.

Táticas terapêuticas no segundo estágio da otite média maxita: saneamento do trato respiratório superior (se não for realizado anteriormente); Myringostomia nas partes anteriores da membrana timpânica com a introdução de um tubo de ventilação. Verifica de forma preventiva o estágio da otite média maxilar: no estágio II, o exsudado é facilmente e completamente removido da cavidade timpânica através do orifício de mirrafotomia.

Táticas terapêuticas no terceiro estágio da otite média maxilante: um estágio com cirurgia de derivação, saneamento do trato respiratório superior (se não for realizado anteriormente); Tympanostomia nas partes anteriores da membrana timpânica com a introdução de um tubo de ventilação, timpanotomia com revisão do tímpano, lavagem e remoção de um exsudado denso de todas as partes do tímpano. Indicações para a timpanotomia em um estágio - a impossibilidade de remover um exsudado grosso através do timpanostoma.

Táticas terapêuticas no estádio IV da otite média exsudativa: saneamento do trato respiratório superior (se não realizado anteriormente): timpanostomia no tímpano anterior com a introdução de um tubo de ventilação; Tympanotomia de um estágio com remoção de focos timpanoscleróticos; mobilização dos ossículos auditivos.

Esta classificação - o algoritmo de medidas diagnósticas, terapêuticas e preventivas.

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Diagnósticos otite média exsudativa

O diagnóstico precoce é possível em crianças com mais de 6 anos de idade. A esta idade (e mais velhas), as queixas sobre o congestionamento auditivo, a flutuação da audição são prováveis. As sensações de dor são raras, de curta duração.

Exame físico

Quando examinado, a cor da membrana timpânica é variável - do branco, do rosa ao cianotico, no fundo do aumento da vascularização. Você pode detectar bolhas de ar ou o nível de exsudato por trás da membrana timpânica. O último, em regra, é retraído, o cone de luz é deformado, o curto processo do malleus projeta-se bruscamente para o lúmen do canal auditivo externo. A mobilidade da membrana timpânica retraída com otite média exsudativa é severamente limitada, o que é bastante fácil de determinar com o funil pneumático Siegles. Os dados físicos variam de acordo com o estágio do processo.

Com otoscopia no estágio catarral, revela-se a retração e restrição da mobilidade da membrana timpânica, a mudança na cor (do turvo ao rosa) e o encurtamento do cone da luz. O exsudado por trás da membrana timpânica não é visível, mas a longa pressão negativa devido à violação da aeração da cavidade cria condições para o aparecimento do conteúdo sob a forma de transudado dos vasos da mucosa nasal.

Com otoscopia no estágio secretor, é revelado um espessamento da membrana timpânica, uma mudança na sua cor (para o cianotico), um inchaço ascendente e um inchaço nas partes inferiores, que é considerado um sinal indireto da presença de exsudato e do tímpano. Na mucosa, as alterações metaplásticas aparecem e aumentam sob a forma de aumento do número de glândulas secretoras e células caliciformes, o que leva à formação e acumulação de exsudato mucoso e à cavidade timpânica.

Uma fase mucosa é caracterizada por perda auditiva persistente. Com a otoscopia, revela-se um afiado arrastar a membrana timpânica na parte não estirada, a sua total imobilidade, espessamento, cianose e abaulamento nos quadrantes inferiores. O conteúdo do tímpano torna-se espesso e viscoso, o que é acompanhado por uma restrição da mobilidade dos ossículos auditivos.

Com otoscopia no estágio fibroso, a membrana timpânica é diluída, atrófica, de cor pálida. Um prolongado curso de otite média exsudativa leva à formação de cicatrizes e atelectasias, os focos da miringosclerose.

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Pesquisa instrumental

A abordagem diagnóstica básica é a timpanometria. Na análise de timpanogramas, é utilizada a classificação de B. Jerger. Na ausência de patologia da orelha média em um tubo auditivo normalmente funcionando, a pressão na cavidade timpânica é igual à pressão atmosférica, de modo que a máxima adesão da membrana timpânica é registrada quando a pressão no canal auditivo externo é igual à pressão atmosférica (tomada como a inicial). A curva resultante corresponde a um tympanograma de tipo A.

Com a disfunção do tubo auditivo na orelha média, a pressão é negativa. A máxima conformidade da membrana timpânica é conseguida através da criação e passagem auditiva externa de uma pressão negativa igual à do tímpano. O timpanograma nessa situação mantém uma configuração normal, mas seu pico muda para a pressão negativa, o que corresponde a um timpanograma do tipo C. Na presença de exsudado na cavidade timpânica, uma mudança de pressão no meato auditivo externo não leva a uma alteração significativa na conformidade. O timpanograma é representado por uma linha ascendente ou horizontal em direção à pressão negativa e corresponde ao tipo B.

Ao diagnosticar otite média exudativa, os dados de audiometria do limiar de tom são levados em consideração. A diminuição da função auditiva em pacientes se desenvolve por tipo indutivo, os limiares de percepção do som estão na faixa de 15-40 dB. A deficiência auditiva é de natureza flutuante, portanto, durante a observação dinâmica do paciente com otite média exsudativa, o exame repetido da audiência é necessário. A natureza da curva de condução de ar no audiograma depende da quantidade de exsudado na cavidade timpânica, sua viscosidade e a magnitude da pressão intratampal.

No limiar limiar de audiometria no estágio da catarral, os limiares de som no ar não excedem 20 dB e os ossos permanecem normais. A violação da função de ventilação do tubo auditivo corresponde a um tympanograma do tipo C com desvio do pico em direção à pressão negativa até 200 mm de água. Na presença de transudado, determina-se um tympanograma de tipo B, que freqüentemente ocupa a posição intermediária entre os tipos C e B: o joelho positivo repete o tipo C. Negativo - tipo B.

Com audiometria de limiar tonal no estágio secretor, a perda auditiva condutiva do primeiro grau é detectada com um aumento nos limiares de som de ar para 20 a 30 dB. Limites da condução do som ósseo permanecem normais. Com a impedância acústica, pode-se obter um timpanograma tipo C com pressão negativa na cavidade do tambor de mais de 200 mm H 2 O, tipo B e a ausência de reflexos acústicos é mais freqüentemente registrada.

O estágio da mucosa é caracterizado por um aumento nos limiares da condução do som do ar a 30-45 dB com audiometria do limiar tonal. Em alguns casos, os limiares do som ósseo aumentam para 10 a 15 dB na faixa de alta freqüência, o que indica o desenvolvimento de NST secundário, principalmente devido ao bloqueio das janelas do labirinto com exsudato viscoso. Com a medição da impedância acústica, um timpanograma tipo B é gravado e a ausência de reflexos acústicos no lado da lesão.

No estágio fibroso, uma forma mista de perda de audição progride: os limiares de som no ar aumentam para 30-50 dB, o nível ósseo - até 15-20 dB na faixa de alta freqüência (4-8 kHz). Durante a medição da impedância, um tympanograma de tipo B e uma falta de reflexos acústicos são registrados.

Deve ser dada atenção à possível correlação de características otoscópicas e tipo de timpanograma. Assim, quando a retracção da membrana timpânica, encurtando o reflexo da luz, alterando a cor do tímpano registar C. Na ausência do tipo frequentemente reflexo da luz, e cianose com espessamento da membrana timpânica, abaulamento no quadrante inferior, a transiluminação exsudado determinar o Timpanograma tipo B.

Quando a endoscopia da abertura faríngea do tubo auditivo, um processo obstrutivo de granulação hipertrófica pode ser detectado, às vezes em combinação com hiperplasia da concha nasal inferior. É este o estudo que fornece a informação mais completa sobre as causas da otite média exsudativa. Com a ajuda da endoscopia, é possível identificar uma variedade suficientemente ampla de alterações patológicas na cavidade nasal e nasofaringe, levando a disfunção do tubo auditivo e apoiando o curso da doença. A pesquisa da nasofaringe deve ser realizada com a recaída da doença, a fim de esclarecer a causa da ocorrência de otite média exudativa e o desenvolvimento de táticas terapêuticas adequadas.

O exame de raios X dos ossos temporais em projeções clássicas em pacientes com otite média exsudativa é pouco informativo e praticamente não utilizado.

CT de ossos temporais - método de diagnóstico altamente informativo; deve ser realizada com recaída de otite média exsudativa, e também nos estádios III e IV da doença (de acordo com a classificação de NS Dmitriev). A CT dos ossos temporais permite obter informações confiáveis sobre a austeridade de todas as cavidades da orelha média, o estado da mucosa, as janelas do labirinto, a cadeia dos ossículos auditivos, a seção óssea do tubo auditivo. Na presença de conteúdos patológicos e cáries da orelha média - sua localização e densidade.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de otite média exudativa é realizado com doenças da orelha. Acompanhado de perda auditiva condutora na membrana timpânica intacta. Pode ser:

• anomalias no desenvolvimento de ossículos auditivos, em que um tympanograma do tipo B às vezes é registrado, um aumento significativo nos limiares da condução do som do ar (até 60 dB), uma diminuição na audição desde o nascimento. O diagnóstico é confirmado definitivamente após a realização de tympanometria multifrequência;
• Otosclerose, na qual a imagem otoscópica corresponde à norma, e o timpanograma do tipo A com um achatamento da curva timpanométrica é registrado com timpanometria.

Às vezes, é necessário diferenciar a otite média exsudativa com um tumor de glomus da cavidade timpânica e ruptura dos ossículos auditivos. O diagnóstico do tumor é confirmado por dados radiográficos, o desaparecimento do ruído quando o feixe vascular é comprimido no pescoço e também pela imagem pulsante dos timenogramas. Quando uma cadeia de ossículos auditivos é rompida, um timpanograma de tipo E é gravado.

Tratamento otite média exsudativa

Táticas de tratamento de pacientes com otite média exudativa: eliminação das causas que causaram a violação das funções do tubo auditivo e, em seguida, a implementação de medidas terapêuticas destinadas a restaurar a função auditiva e prevenir alterações morfológicas persistentes no ouvido médio. Quando a disfunção do tubo auditivo causada por patologia do nariz, seios paranasais e faringe, a primeira etapa no tratamento deve ser o saneamento do trato respiratório superior.

O propósito do tratamento é a restauração da função auditiva.

Indicações para hospitalização

• A necessidade de intervenção cirúrgica.
• Impossibilidade de tratamento conservador em ambientes ambulatoriais.

Tratamento sem drogas

Soprando o tubo auditivo:

• cateterização do tubo auditivo;
• soprando no Politzer;
• a experiência de Valsalva.

No tratamento de pacientes com otite média exudativa, a fisioterapia é amplamente utilizada - eletroforese na orelha com enzimas proteolíticas, hormônios esteróides. A fonoforese endaural da acetilcisteína é preferível (8-10 procedimentos para o tratamento nos estádios I-III), bem como um processo mastoideo com hialuronidase (8-10 sessões para o curso de tratamento em estádios II-IV).

Medicação

Na segunda metade do século passado que tenha sido provado que a inflamação no ouvido médio com ekesudativnom otite média em 50% dos casos é o caráter asséptico. A parte restante dos pacientes incluídos cujos exsudado a partir de Haemophilus influenzae semeado, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, no entanto, é tipicamente conduzida a terapia antibacteriana. Os antibióticos são utilizados o mesmo número como no tratamento da otite média aguda (amoxicilina + klanulanovaya ácido, macrólidos). No entanto, a questão da inclusão de antibióticos de otite média exsudativa no esquema de terapia continua controversa. O seu efeito é de apenas 15%, em combinação com a recepção com corticosteróides orais (por exemplo, durante 7-14 dias) Resultados da terapia apenas aumentando para 25%. No entanto, a maioria dos pesquisadores estrangeiros usam antibióticos como justificados. Os anti-histamínicos (difenidramina, Chloropyramine, hifenadina), especialmente em combinação com antibióticos, inibir a formação de imunidade induzida pela vacina e suprimir a resistência anti-infeccioso não específica. Muitos autores, no tratamento da fase aguda inflamatória recomendado (fenspirid), terapia anti-inchaço, não específica integrada hipossensibilização, o uso de um vasoconstritor. As crianças com otite média fase IV exsudativa em paralelo com o tratamento de fisioterapia é administrado 32 unidades de hialuronidase para 10-12 dias. Na prática, todos os dias, é amplamente utilizado como mucolíticos pós, xaropes, comprimidos (acetilcisteína karbotsistein) para liquefacção de fluido no ouvido médio. O curso de tratamento é de 10 a 14 dias.

Uma condição indispensável para o tratamento conservador da otite média exudativa é a avaliação dos resultados do tratamento direto e controle após 1 mês. Para fazer isso, medições de audiometria de limiar e impedância acústica são realizadas.

Tratamento cirúrgico

Em caso de falha de terapia conservadora de pacientes com otite média conduta tratamento cirúrgico secretora crónica, que propósito - a remoção do fluido, a recuperação da função auditiva e na prevenção de recaídas, interferência Otohirurgicheskoe produzido apenas depois ou durante o reajustamento do tracto respiratório superior.

Myrinyctomy

Vantagens da técnica:

• equalização rápida da pressão timpânica;
• evacuação rápida do exsudado.

Desvantagens:

• impossibilidade de remover o exsudado grosso;
• fechamento rápido do orifício de mienotomia;
• alta freqüência de recidivas (até 50%).

Em conexão com o acima, o método é considerado um procedimento médico temporário. A indicação é otite média exsudativa no estágio ao realizar uma intervenção cirúrgica voltada para o saneamento do trato respiratório superior. A timpanofunção possui deficiências semelhantes de miaringotomia. O uso de métodos deve ser interrompido por causa de sua ineficiência e alto risco de complicações (trauma de ossículos auditivos, janelas de labirinto).

Timpakostoynya com a introdução de um tubo de ventilação

A ideia foi apresentada timpanostomia P. Politzer e Dalby no século XIX., Mas só A. Armstrong introduziu um bypass em 1954. Ele usou o tubo de plástico reta lança com um diâmetro de 1,5 mm, deixando às semanas W em pacientes com não resolvido após a terapia conservadora e myringotomy otite média exsudativa. No futuro, a melhoria dos tubos de ventilação otology desenho, utilizados os melhores materiais para a sua produção (teflon, silicone, silástico, aço, ouro banhado a prata e de titânio). Estudos clínicos, no entanto, não revelaram diferenças significativas na eficácia do tratamento com diferentes materiais. O desenho dos tubos dependia das tarefas do tratamento. Nas fases iniciais, os tubos foram utilizados para ventilação curta (6-12 semanas) por A. Armstrong, M. Shepard. A. Reiter-Bobbin. Os doentes tratados com estes tubos (os chamados tiro-prazo-tubos), que mostra um timpanostomia re - candidatos para a cirurgia, utilizando tubos de desgaste prolongados (chamado de longo prazo em tubos) K. Leopold. V. McCabe. Este grupo de pacientes também inclui crianças com anomalias craniofaciais, tumores faríngeos após a palatorezecção ou irradiação.

Atualmente, os tubos a longo prazo são feitos de uma silástica com uma grande flange medial e quilhas flexíveis para facilitar a inserção (J.Pre-lee, em forma de T, de prata e ouro, de titânio). A precipitação espontânea de tubos a longo prazo é extremamente rara (para a modificação de Re-lee - em 5% dos casos), a duração do desgaste até 33-51 semanas. A freqüência de prolapso depende da velocidade de migração do epitélio da membrana timpânica. Muitos otostragos preferem a timpanostomia no quadrante mediano, enquanto K. Leopold et al. Observou que os tubos de modificação de Shepard são preferíveis para serem introduzidos no quadrante anterior, como Renter-Bobbin - na ante-sala. I.B. Soldatov (1984) propõe-se a shunt o tímpano através da incisão da pele do canal auditivo externo em uma área restrita de sua parede posterior, cortando-o com o tímpano instalando o tubo de polietileno através deste acesso. Alguns autores russos formam um orifício mirrhostomico no quadrante posterior da membrana timpânica usando a energia de um laser de dióxido de carbono. Na sua opinião, a abertura, gradualmente decrescente em tamanho, fecha-se completamente após 1,5-2 meses sem sinais de cicatrização grosseira. Também para mnrigotmii aplicar ultra-som de baixa freqüência, sob a ação de que há uma coagulação biológica das bordas da incisão, resultando em praticamente nenhum sangramento, reduz a probabilidade de infecção.

Miringhotomy com a introdução de um tubo de ventilação no quadrante anterior

Equipamento: microscópio de operação, funil de orelha, microneleiras retas e curvadas, micro-disruptor, micro-fórmulas, micro-pontas para sucção com diâmetro de 0,6: 1,0 e 2,2 mm. A operação é realizada em crianças sob anestesia geral em adultos - sob anestesia local.

O campo operacional (espaço parotídeo, aurícula e meato auditivo externo) é tratado de acordo com regras geralmente aceitas. Com uma agulha curva, a epiderme é dissecada na frente do punho no quadrante ântero-posterior da membrana timpânica, descascada da camada intermediária. As fibras circulares da membrana timpânica são dissecadas e as fibras radiais são expandidas por uma micro-agulha. Se essas condições forem devidamente observadas, o orifício de miringotomia adquire uma forma, cujas dimensões são corrigidas pela microdesseguração de acordo com o calibre do tubo de ventilação.

Após a sucção do mnrigotmii, remova o exsudado da cavidade timpânica: o componente líquido - sem dificuldade no volume total; viscosa - por liquefação, introduzindo na cavidade do tambor soluções de enzimas e mucolíticos (tripsina / quimotripsina, acetilcisteína). Às vezes, é necessário realizar esta manipulação repetidamente até o exsudado ser completamente removido de todas as partes da cavidade timpânica. Na presença de um exudado mucoide e não evaporado, é instalado um tubo de ventilação.

O tubo é levado com mikrofishchitsami para o flange, leva ao orifício de miringotomia em um ângulo e a borda do segundo flange é inserida no lúmen do myringostoma. Os microshículos são removidos do canal auditivo externo, e a microneleira curva, pressionando a parte cilíndrica do tubo na borda com a segunda flange, localizada fora do tímpano, é fixada no orifício da mirraotomia. Após o procedimento, lave a cavidade com solução de dexametasona a 0,1%, injete 0,5 ml com a seringa: aumente a pressão no canal auditivo externo com uma pera de borracha. Com a passagem livre da solução para a nasofaringe, a operação é encerrada. Quando a obstrução do tubo auditivo é aspirada, a droga e os medicamentos vasoconstritores são administrados; A pressão no canal auditivo externo é novamente aumentada com uma pera de borracha. Tais manipulações são repetidas até atingir a permeabilidade do tubo auditivo. Com esta técnica, não há falha espontânea do tubo devido ao seu ajuste apertado entre as flanges das fibras radiais da camada média da membrana timpânica.

Ao estabelecer a drenagem na região anteroposterior da membrana timpânica, é possível não só conseguir uma ventilação óptima da cavidade timpânica, mas também encontrar um possível trauma da cadeia auditiva do ossículo, o que é possível quando o tubo é fixado no quadrante posterior. Além disso, com esta forma de administração, o risco de complicações na forma de atelectasia e miringosclerose é menor e o próprio tubo tem um efeito mínimo na produção de som. O tubo de ventilação é removido de acordo com as indicações em diferentes momentos, dependendo da restauração da permeabilidade do tubo auditivo de acordo com os resultados da timpanometria.

A localização do corte de myringostomia pode ser diferente: 53% dos otorrinolaringologistas aplicam tympanostoma no quadrante posterior, 38% na região anterior. 5% no ântero-posterior e 4% no quadrante posterior. A última variante está contra-indicada por causa da alta probabilidade de trauma dos ossículos auditivos, a formação de um bolso retrátil ou perfuração nesta zona, o que leva ao desenvolvimento da perda auditiva mais pronunciada. Quadrantes inferiores são preferíveis à timpanostomia devido ao menor risco de lesão na parede do promontório. Nos casos de atelectasia generalizada, o único local possível para a introdução do tubo de ventilação é o quadrante anterolateral.

A manipulação da cavidade timpânica com otite média exsudativa é altamente eficaz em termos de remoção de exsudato, melhora da audição e prevenção de recorrência somente no estágio II (seroso) (de acordo com NS Dmitriev et al.), Desde que a observação ambulatorial seja realizada por 2 anos.

Timpanotomia

Após a imposição da timpanostomia no quadrante anteroposterior da membrana timpânica, é feita uma injeção de solução de lidocaína a 1% na borda da superfície externa do canal auditivo externo, de modo a facilitar a separação da aba mitotimpanal. Com uma faca pesada, a pele do canal auditivo externo é cortada sob a ampliação do microscópio de operação, tendo retraído 2 mm do anel do tambor ao longo da parede posterior na direção de 12 a 6 horas de acordo com o esquema de discagem. Com um microdisparador, uma aba mecânica é removida, um anel tímpano com um tímpano é extraído com uma agulha curva. Todo o complexo é desviado anteriormente até se obter uma boa visão das janelas do labirinto, parede promontorial e ossículos auditivos; acesso ao aprofundamento gipotimpanuma e perabarabannomu. O exsudado é removido por sucção, a cavidade do tambor é lavada com acetilcisteína (ou enzima), e então a evacuação é novamente evacuada. É dada especial atenção ao sulco sobre-perfurado e à articulação martelo-a-martelo localizada nele, uma vez que é neste lugar que a deposição em forma de muff do exsudado formado é freqüentemente observada. No final da manipulação, o tímpano é lavado com solução de dexametasona. A aba meatotimponal é colocada no lugar e fixada com uma tira de borracha da luva cirúrgica.

Gerenciamento adicional

Se o tubo de ventilação for estabelecido, o paciente é avisado sobre a necessidade de proteger a orelha operada da entrada da água. Após a sua remoção, informe sobre a possibilidade de recorrência de otite média exuática e a necessidade de uma visita ao otorrinolaringologista após qualquer episódio de doença inflamatória do nariz e do trato respiratório superior.

O controle audiológico é realizado um mês após o tratamento cirúrgico (otoscopia, otomicroscopia, com indicação - avaliação da permeabilidade do tubo auditivo). Com a normalização da acuidade auditiva e função do tubo auditivo após 2-3 meses. O tubo de ventilação é removido.

Após o tratamento, é necessária uma observação dispensária longa, cuidadosa e competente por um otorrinolaringologista e um superdologista, uma vez que a doença é propensa à recorrência. Parece racional diferenciar a natureza da observação dos pacientes, respectivamente, o estágio estabelecido da otite média exsudativa.

No caso do estágio I, após o primeiro estágio de tratamento e no estágio II, o primeiro exame com controle audiométrico deve ser realizado 1 mês após o saneamento do trato respiratório superior. Entre as características das crianças, podemos notar a aparência de um ponto semilunar nos quadrantes anteriores da membrana timpânica e a gravação de tympaogramas tipo C com medidas de impedância acústica. O acompanhamento das crianças no futuro deve ser realizado uma vez em 3 meses por 2 anos.

Após a derivação do tímpano, o primeiro exame do paciente deve ser realizado também 1 mês após a alta do hospital. A partir dos indicadores de otoscopia, deve-se prestar atenção ao grau de infiltração da membrana timpânica e à sua cor. Com os resultados da timpanometria no modo de exame da permeabilidade do tubo auditivo, pode-se avaliar o grau de recuperação. O controle audiológico adicional é realizado uma vez em 3 meses por 2 anos.

Nos locais de introdução de tubos de ventilação em pacientes com estágio II e III de otite média exudativa, é possível o aparecimento da miringosclerose.

Com otoscopia em pacientes com estágio IV de otite média exudativa, pode ser esperada atelectasia da membrana timpânica, perfurações, NST secundário. Na presença destas complicações devem ser absorvíveis cursos, siimuliruyuschey e melhora a microcirculação terapia: injecções de hialuronidase, FIBs, vítreo por via intramuscular numa dose de idade, fonoforese com endoaural hialuronidase (10 procedimentos).

Em todas as fases do paciente otite média exsudativa curado ou seus pais avisar o controle audiológico obrigatória após episódios prolongados rinite qualquer etiologia, ou otite média, uma vez que estas condições podem provocar a exacerbação da doença, diagnóstico tardio, que leva ao desenvolvimento de estágio mais grave.

Os otorrinolaringologistas americanos recomendam a observação de pacientes com otite média exsudativa com um timpanograma preservado de tipo B não superior a 3-4 mcch. Mostra ainda timpanotomia.

Em casos de doença recorrente antes de voltar a cirurgia CT recomendamos manter ossos temporais para avaliar o estado da tuba auditiva, verificando a presença de exsudato em todas as cavidades do ouvido médio, mantendo a cadeia ossicular, exceções ruminal tímpano processo.

Os termos aproximados da incapacidade para o trabalho dependem do estágio do curso da doença e são de 6 a 18 dias.

Prevenção

Prevenção de otite média exsudativa - saneamento oportuno do trato respiratório superior.

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Previsão

A dinâmica na primeira fase da doença eo tratamento adequado levam à cura completa dos pacientes. O diagnóstico primário de otite média exsudativa nos estádios segundo e subseqüente e, como conseqüência, o início tardio da terapia leva a um aumento gradual da quantidade de resultados adversos. A pressão negativa, a reestruturação da mucosa na cavidade do tímpano causa uma alteração na estrutura da membrana timpânica e da mucosa. Suas principais mudanças criam pré-requisitos para o desenvolvimento de retrações e atletas, mucosite, imobilização da cadeia de ossículos auditivos, bloqueio de janelas labirínticas.

• Atelectasias é a retração da membrana timpânica devido a disfunção prolongada do tubo auditivo.
• Atrofia - desbaste da membrana timpânica, acompanhada de enfraquecimento ou cessação da função devido à inflamação.
• A miringosclerose é o resultado mais frequente da otite média de exudação secundária: caracteriza-se pela presença de tumores brancos da membrana timpânica localizados entre a epiderme ea membrana mucosa do último, desenvolvendo como resultado da organização do exsudado na camada fibrosa. No tratamento cirúrgico, os focos podem ser facilmente separados da mucosa e da epiderme sem liberação de sangue.
• Retração da membrana timpânica. Aparece devido a uma pressão negativa prolongada na cavidade timpânica, pode ser localizada tanto na parte não esticada (panflaccida) quanto na tensão (pars tensa), seja limitada e difusa. A membrana timpânica atrófica e retraída está flacidez. A retração precede a formação do bolso de retração.
• Perforação da membrana timpânica.
• Otite média adesiva. Caracterizado pela cicatrização da membrana timpânica e proliferação de tecido fibroso no tímpano, imobilização da ossica auditiva, o que leva a alterações atróficas no último, até a necrose do longo processo da bigorna.
• Timpanosclerose - a formação de focos timpanoscleróticos no tímpano. Mais frequentemente localizado em epitimpanuma. Em torno dos ossículos auditivos e no nicho da janela do vestíbulo. Na intervenção cirúrgica, os focos timpano-escleróticos exfoliam dos tecidos circundantes sem a liberação de sangue.
• Surdez. É manifestado por formas condutoras, misturadas e neurosensoriais. Conduzidos e misturados, em regra, são devidos à imobilização da cadeia dos ossículos auditivos por cicatrizes e focos timpanoscleróticos. HCT - uma conseqüência da intoxicação da orelha interna e bloqueio das janelas do labirinto,

Essas complicações podem ser isoladas ou em várias combinações.

A criação de um algoritmo para o tratamento dos pacientes, dependendo do estágio da otite média exudativa, possibilitou a restauração da função auditiva na maioria dos pacientes. Ao mesmo tempo, as observações de crianças com otite média exsudativa por 15 anos mostraram que 18 a 34% dos pacientes apresentam recaídas. Entre as razões mais significativas, observou-se a persistência da doença mucosa crônica da cavidade nasal e o início do tratamento.

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