Otite média exsudativa

Otite média (secretora ou não purulenta) é uma otite na qual as mucosas das cavidades do ouvido médio são afetadas.

A otite média exsudativa é caracterizada pela presença de exsudato e perda auditiva na ausência de dor, com tímpano intacto.

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Epidemiologia

A doença se desenvolve mais frequentemente na idade pré-escolar, com menor frequência na idade escolar. Afeta principalmente meninos. Segundo M. Tos, 80% das pessoas saudáveis sofreram de otite média exsudativa na infância. Vale ressaltar que a doença ocorre com muito mais frequência em crianças com fissura labiopalatina congênita.

Na última década, diversos autores nacionais notaram um aumento significativo na morbidade. Talvez não se trate de um aumento real, mas sim de uma melhoria no diagnóstico, resultante da instalação de equipamentos surdoacústicos em consultórios e centros de audiologia e da introdução de métodos objetivos de pesquisa (impedância, reflexometria acústica) na prática médica.

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Causas otite média exsudativa

As teorias mais comuns sobre o desenvolvimento da otite média exsudativa:

• "hidropisia ex vacuo", proposta por A. Politzer (1878), segundo a qual a doença se baseia em causas que contribuem para o desenvolvimento de pressão negativa nas cavidades do ouvido médio;
• exsudativa, explicando a formação de secreção na cavidade timpânica por alterações inflamatórias na membrana mucosa do ouvido médio;
• secretora, com base nos resultados do estudo dos fatores que contribuem para a hipersecreção da membrana mucosa do ouvido médio.

No estágio inicial da doença, o epitélio plano degenera em um epitélio secretor. No estágio secretor (período de acúmulo de exsudato no ouvido médio), desenvolve-se uma densidade patologicamente alta de células caliciformes e glândulas mucosas. No estágio degenerativo, a produção de secreção diminui devido à sua degeneração. O processo é lento e acompanhado por uma diminuição gradual na frequência de divisão das células caliciformes.

As teorias apresentadas sobre o desenvolvimento da otite média exsudativa são, na verdade, elos de um único processo, refletindo diferentes estágios de inflamação crônica. Entre as causas que levam ao desenvolvimento da doença, a maioria dos autores se concentra na patologia do trato respiratório superior, de natureza inflamatória e alérgica. Uma condição necessária para o desenvolvimento da otite média exsudativa (mecanismo desencadeante) é considerada a presença de obstrução mecânica da abertura faríngea da tuba auditiva.

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Patogênese

O exame endoscópico de pacientes com disfunção da tuba auditiva mostra que a causa da otite média exsudativa, na maioria dos casos, é uma violação das vias de saída da secreção dos seios paranasais, principalmente das câmaras anteriores (maxilar, frontal, etmoidal anterior) para a nasofaringe. Normalmente, o transporte ocorre através do funil etmoidal e recesso frontal até a borda livre da parte posterior do processo uncinado, depois para a superfície medial da concha nasal inferior, contornando a abertura da tuba auditiva na frente e abaixo; e das células etmoidais posteriores e do seio esfenoidal - atrás e acima da abertura tubular, unindo-se na orofaringe sob a ação da gravidade. Em doenças vasomotoras e com aumento acentuado da viscosidade da secreção, a depuração mucociliar é retardada. Nesse caso, observa-se uma fusão de fluxos para a abertura tubular ou vórtices patológicos com a circulação de secreção ao redor da boca da tuba auditiva com refluxo patológico para sua abertura faríngea. Com a hiperplasia das vegetações adenoides, o trajeto do fluxo de muco posterior avança, também para a boca da tuba auditiva. Alterações nos trajetos naturais de saída também podem ser causadas por alterações na arquitetura da cavidade nasal, especialmente na passagem nasal média e na parede lateral da cavidade nasal.

Na sinusite purulenta aguda (especialmente sinusite), devido a alterações na viscosidade da secreção, as vias naturais de drenagem dos seios paranasais também são interrompidas, o que faz com que a secreção seja despejada na boca da tuba auditiva.

A otite média exsudativa inicia-se com a formação de um vácuo e de uma cavidade timpânica (hidropisia ex vacuo). Como consequência da disfunção da tuba auditiva, o oxigênio é absorvido, a pressão na cavidade timpânica diminui e, como consequência, surge o transudato. Posteriormente, o número de células caliciformes aumenta, as glândulas mucosas são formadas na membrana mucosa da cavidade timpânica, o que leva a um aumento no volume de secreção. Esta última é facilmente removida de todas as secções através da timpanostomia. A elevada densidade de células caliciformes e glândulas mucosas leva a um aumento da viscosidade e densidade da secreção, à sua transição para exsudato, que já é mais difícil ou impossível de evacuar através da timpanostomia. Na fase fibrosa, predominam os processos degenerativos na membrana mucosa da cavidade timpânica: as células caliciformes e as glândulas secretoras sofrem degeneração, a produção de muco diminui e cessa completamente, ocorre a transformação fibrosa da membrana mucosa com o envolvimento dos ossículos auditivos no processo. A predominância de elementos formados no exsudato leva ao desenvolvimento do processo adesivo, e o aumento de elementos informes leva ao desenvolvimento da timpanoesclerose.

É claro que a patologia inflamatória e alérgica do trato respiratório superior, alterações na imunidade local e geral influenciam o desenvolvimento da doença e desempenham um papel importante no desenvolvimento da forma recorrente de otite média exsudativa crônica.

O mecanismo desencadeador, como mencionado acima, é a disfunção da tuba auditiva, que pode ser causada pela obstrução mecânica de seu orifício faríngeo. Isso ocorre mais frequentemente com hipertrofia da tonsila faríngea, angiofibroma juvenil. A obstrução também ocorre com inflamação da membrana mucosa da tuba auditiva, provocada por infecção bacteriana e viral do trato respiratório superior e acompanhada de edema secundário.

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Sintomas otite média exsudativa

A otite média exsudativa, com curso pouco sintomático, é a razão para o diagnóstico tardio, especialmente em crianças pequenas. A doença é frequentemente precedida por patologia do trato respiratório superior (aguda ou crônica). A perda auditiva é típica.

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Formulários

Atualmente, a otite média exsudativa é dividida em três formas de acordo com a duração da doença.

• aguda (até 3 semanas);
• subaguda (3-8 semanas);
• crônica (mais de 8 semanas).

Considerando as dificuldades em determinar o início da doença em crianças pré-escolares, bem como a identidade das táticas de tratamento para formas agudas e subagudas de otite média exsudativa, considera-se apropriado distinguir apenas duas formas - aguda e crônica.

De acordo com a patogênese da doença, são aceitas diversas classificações de seus estágios. M. Tos (1976) identifica três períodos de desenvolvimento da otite média exsudativa:

• estágio primário ou inicial de alterações metaplásicas na membrana mucosa (no contexto da oclusão funcional da tuba auditiva);
• secretora (aumento da atividade das células caliciformes e metaplasia epitelial):
• degenerativa (diminuição da secreção e desenvolvimento de um processo adesivo na cavidade timpânica).

OV Stratieva et al. (1998) distinguem quatro estágios da otite média exsudativa:

• exsudativo inicial (inflamação catarral inicial);
• pronunciadamente secretora; de acordo com a natureza da secreção, é dividida em:
  • seroso;
  • mucosa (mucoide):
  • seroso-mucoso (seroso-mucoide);
• secretora produtiva (com predomínio do processo secretor);
• degenerativo-secretor (com predomínio do processo fibrosclerótico);

De acordo com a forma, existem:

• fibro-mucoide;
• fibroquístico;
• fibroso-adesivo (esclerótico),

Dmitriev NS et al. (1996) propuseram uma variante baseada em princípios semelhantes (a natureza do conteúdo da cavidade timpânica por parâmetros físicos – viscosidade, transparência, cor, densidade), e a diferença reside na determinação das táticas de tratamento dos pacientes dependendo do estágio da doença. Patogeneticamente, distinguem-se os estágios IV do curso:

• catarral (até 1 mês);
• secretora (1-12 meses);
• mucosa (12-24 meses);
• fibroso (mais de 24 meses).

Táticas de tratamento para otite média exsudativa estágio I: higienização do trato respiratório superior; em caso de intervenção cirúrgica, audiometria e timpanometria são realizadas 1 mês após a operação. Se a perda auditiva persistir e um timpanograma tipo C for registrado, medidas são tomadas para eliminar a disfunção da tuba auditiva. O tratamento oportuno no estágio catarral leva à cura rápida da doença, que neste caso pode ser interpretada como tubootite. Na ausência de tratamento, o processo avança para o próximo estágio.

Táticas de tratamento para o estágio II da otite média exsudativa: higienização do trato respiratório superior (se não realizada anteriormente); miringostomia na parte anterior do tímpano com introdução de um tubo de ventilação. O estágio da otite média exsudativa é verificado intraoperatoriamente: no estágio II, o exsudato é removido fácil e completamente da cavidade timpânica através da abertura da miringostomia.

Táticas de tratamento para otite média exsudativa estágio III: higienização simultânea do trato respiratório superior com derivação (se não realizada previamente); timpanotomia na parte anterior do tímpano com inserção de tubo de ventilação, timpanotomia com revisão da cavidade timpânica, lavagem e remoção de exsudato espesso de todas as partes da cavidade timpânica. Indicações para timpanotomia simultânea: impossibilidade de remoção de exsudato espesso por meio de timpanotomia.

Táticas de tratamento para otite média exsudativa estágio IV: higienização do trato respiratório superior (se não realizada anteriormente): timpanotomia nas partes anteriores do tímpano com inserção de tubo de ventilação; timpanotomia em um estágio com remoção de focos timpanoescleróticos; mobilização da cadeia ossicular auditiva.

Esta classificação é um algoritmo para medidas diagnósticas, terapêuticas e preventivas.

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Diagnósticos otite média exsudativa

O diagnóstico precoce é possível em crianças com mais de 6 anos de idade. Nessa idade (e mais tarde), queixas de congestão auricular e flutuação auditiva são prováveis. Sensações dolorosas são raras e de curta duração.

Exame físico

Ao exame, a coloração do tímpano é variável – de esbranquiçada, rosada a cianótica, em contraste com o aumento da vascularização. Podem ser detectadas bolhas de ar ou um nível de exsudato atrás do tímpano. Este último geralmente está retraído, o cone de luz está deformado e o processo curto do martelo projeta-se acentuadamente para dentro do lúmen do conduto auditivo externo. A mobilidade do tímpano retraído na otite média exsudativa é bastante limitada, o que é bastante fácil de determinar com um funil de Zigls pneumático. Os dados físicos variam dependendo do estágio do processo.

Durante a otoscopia na fase catarral, detecta-se retração e mobilidade limitada do tímpano, alteração de sua coloração (de turvo para rosa) e encurtamento do cone de luz. O exsudato atrás do tímpano não é visível, mas a pressão negativa prolongada devido à aeração prejudicada da cavidade cria condições para o aparecimento de conteúdo na forma de transudato dos vasos da mucosa nasal.

Durante a otoscopia, na fase secretora, detecta-se espessamento do tímpano, alteração de sua coloração (para azulado), retração na parte superior e abaulamento na parte inferior, o que é considerado um sinal indireto da presença de exsudato e da cavidade timpânica. Alterações metaplásicas aparecem e aumentam na membrana mucosa, na forma de aumento do número de glândulas secretoras e células caliciformes, o que leva à formação e ao acúmulo de exsudato mucoso e da cavidade timpânica.

A fase mucosa é caracterizada por perda auditiva persistente. A otoscopia revela uma retração acentuada do tímpano na parte relaxada, sua completa imobilidade, espessamento, cianose e abaulamento nos quadrantes inferiores. O conteúdo da cavidade timpânica torna-se espesso e viscoso, o que é acompanhado por mobilidade limitada da cadeia ossicular auditiva.

Durante a otoscopia na fase fibrosa, o tímpano encontra-se afinado, atrófico e pálido. A otite média exsudativa de longa duração leva à formação de cicatrizes e atelectasias, focos de miringoesclerose.

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Pesquisa instrumental

O método diagnóstico fundamental é a timpanometria. Na análise dos timpanogramas, utiliza-se a classificação de B. Jerger. Na ausência de patologia do ouvido médio em uma tuba auditiva com funcionamento normal, a pressão na cavidade timpânica é igual à pressão atmosférica; portanto, a complacência máxima do tímpano é registrada ao criar uma pressão no conduto auditivo externo igual à pressão atmosférica (considerada como pressão inicial). A curva resultante corresponde a um timpanograma tipo A.

Em caso de disfunção da tuba auditiva, a pressão na orelha média é negativa. A complacência máxima do tímpano é alcançada pela criação de uma pressão negativa no conduto auditivo externo igual à da cavidade timpânica. Nessa situação, o timpanograma mantém sua configuração normal, mas seu pico se desloca para a pressão negativa, o que corresponde a um timpanograma tipo C. Na presença de exsudato na cavidade timpânica, uma mudança na pressão no conduto auditivo externo não leva a uma alteração significativa na complacência. O timpanograma é representado por uma linha plana ou horizontalmente ascendente em direção à pressão negativa e corresponde ao tipo B.

No diagnóstico de otite média exsudativa, são considerados os dados da audiometria tonal liminar. A diminuição da função auditiva em pacientes se desenvolve de acordo com o tipo indutivo, com limiares de percepção sonora entre 15 e 40 dB. A deficiência auditiva é flutuante por natureza, portanto, durante a observação dinâmica de um paciente com otite média exsudativa, é necessário um novo teste auditivo. A natureza da curva de condução aérea no audiograma depende da quantidade de exsudato na cavidade timpânica, de sua viscosidade e do valor da pressão intratimpânica.

Na audiometria tonal liminar na fase catarral, os limiares de condução aérea não excedem 20 dB, enquanto os de condução óssea permanecem normais. A violação da função ventilatória da tuba auditiva corresponde a um timpanograma do tipo C com desvio de pico em direção à pressão negativa de até 200 mm H2O. Na presença de transudato, determina-se um timpanograma do tipo B, que frequentemente ocupa uma posição intermediária entre os tipos C e B: um joelho positivo repete o tipo C, um joelho negativo, o tipo B.

Na audiometria tonal liminar na fase secretora, a perda auditiva condutiva de primeiro grau é detectada com um aumento dos limiares de condução aérea para 20-30 dB. Os limiares de condução óssea permanecem normais. Na impedância acústica, um timpanograma tipo C pode ser obtido com uma pressão negativa na cavidade timpânica acima de 200 mm H2O, mas o tipo B e a ausência de reflexos acústicos são registrados com mais frequência.

A fase mucosa é caracterizada por um aumento dos limiares de condução aérea para 30-45 dB na audiometria tonal liminar. Em alguns casos, os limiares de condução óssea aumentam para 10-15 dB na faixa de alta frequência, o que indica o desenvolvimento de NST secundária, principalmente devido ao bloqueio das janelas do labirinto por exsudato viscoso. A impedanciometria acústica registra um timpanograma tipo B e a ausência de reflexos acústicos no lado afetado.

No estágio fibroso, progride uma forma mista de perda auditiva: os limiares de condução aérea aumentam para 30-50 dB, os limiares de condução óssea para 15-20 dB na faixa de alta frequência (4-8 kHz). A impedância registra um timpanograma tipo B e a ausência de reflexos acústicos.

É necessário atentar para a possível correlação dos sinais otoscópicos com o tipo de timpanograma. Assim, com retração do tímpano, encurtamento do reflexo fotoelétrico e alteração da coloração do tímpano, o tipo C é mais frequentemente registrado. Na ausência de reflexo fotoelétrico, com espessamento e cianose do tímpano, abaulamento nos quadrantes inferiores e translucidez do exsudato, o timpanograma tipo B é determinado.

A endoscopia da abertura faríngea da tuba auditiva pode revelar um processo obstrutivo de granulação hipertrófica, às vezes associado à hiperplasia dos cornetos inferiores. Este exame fornece as informações mais completas sobre as causas da otite média exsudativa. A endoscopia pode revelar uma ampla variedade de alterações patológicas na cavidade nasal e na nasofaringe, levando à disfunção da tuba auditiva e mantendo o curso da doença. Um estudo da nasofaringe deve ser realizado em caso de recidiva da doença para esclarecer a causa da otite média exsudativa e desenvolver estratégias de tratamento adequadas.

O exame radiográfico dos ossos temporais em projeções clássicas em pacientes com otite média exsudativa não é informativo e praticamente não é utilizado.

A TC dos ossos temporais é um método diagnóstico altamente informativo; deve ser realizada em caso de recidiva de otite média exsudativa, bem como nos estágios III e IV da doença (de acordo com a classificação de N.S. Dmitriev). A TC dos ossos temporais permite obter informações confiáveis sobre a aeração de todas as cavidades do ouvido médio, a condição da membrana mucosa, as janelas do labirinto, a cadeia de ossículos auditivos e a parte óssea da tuba auditiva. Na presença de conteúdo patológico nas cavidades do ouvido médio, sua localização e densidade.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da otite média exsudativa é realizado com doenças do ouvido acompanhadas de perda auditiva condutiva com tímpano intacto. Estas podem ser:

• anomalias no desenvolvimento dos ossículos auditivos, nas quais às vezes é registrado um timpanograma tipo B, um aumento significativo nos limiares de condução aérea (até 60 dB) e perda auditiva congênita. O diagnóstico é finalmente confirmado após timpanometria multifrequencial;
• otosclerose, na qual o quadro otoscópico corresponde à norma, e a timpanometria registra um timpanograma tipo A com achatamento da curva timpanométrica.

Às vezes, é necessário diferenciar a otite média exsudativa de um tumor glômico da cavidade timpânica e de uma ruptura da cadeia ossicular auditiva. O diagnóstico de um tumor é confirmado por dados de raio-X, pelo desaparecimento do ruído quando o feixe vascular do pescoço é comprimido e por uma imagem de timpanograma pulsátil. Em caso de ruptura da cadeia ossicular auditiva, é registrado um timpanograma tipo E.

Tratamento otite média exsudativa

Táticas de tratamento para pacientes com otite média exsudativa: eliminação das causas que causaram a disfunção da tuba auditiva e, em seguida, implementação de medidas terapêuticas visando restaurar a função auditiva e prevenir alterações morfológicas persistentes na orelha média. Em caso de disfunção da tuba auditiva causada por patologia do nariz, seios paranasais e faringe, a primeira etapa do tratamento deve ser a higienização do trato respiratório superior.

O objetivo do tratamento é restaurar a função auditiva.

Indicações para hospitalização

• A necessidade de intervenção cirúrgica.
• Impossibilidade de realização de tratamento conservador em regime ambulatorial.

Tratamento não medicamentoso

Inflação da tuba auditiva:

• cateterização da tuba auditiva;
• Politzer soprando;
• Manobra de Valsalva.

No tratamento de pacientes com otite média exsudativa, a fisioterapia é amplamente utilizada – eletroforese intraaural com enzimas proteolíticas e hormônios esteroides. A fonoforese endaural com acetilcisteína é preferida (8 a 10 sessões por ciclo de tratamento nos estágios I a III), bem como no processo mastoide com hialuronidase (8 a 10 sessões por ciclo de tratamento nos estágios II a IV).

Tratamento medicamentoso

Na segunda metade do século passado, comprovou-se que a inflamação do ouvido médio na otite média exsudativa é asséptica em 50% dos casos. Os demais eram pacientes nos quais Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes foram isolados do exsudato, portanto, a terapia antibacteriana é geralmente realizada. Antibióticos da mesma série que no tratamento da otite média aguda (amoxicilina + ácido clonulânico, macrolídeos) são usados. No entanto, a questão da inclusão de antibióticos no regime de tratamento para otite média exsudativa permanece discutível. Seu efeito é de apenas 15%; tomá-los em combinação com glicocorticoides em comprimidos (por 7 a 14 dias) aumenta o resultado da terapia em apenas 25%. No entanto, a maioria dos pesquisadores estrangeiros considera o uso de antibióticos justificado. Anti-histamínicos (difenidramina, cloropiramina, quifenadina), especialmente em combinação com antibióticos, inibem a formação da imunidade vacinal e suprimem a resistência anti-infecciosa inespecífica. Muitos autores recomendam anti-inflamatórios (fenspirida), antiedematosos, terapia hipossensibilizante complexa inespecífica e o uso de vasoconstritores para o tratamento da fase aguda. Crianças com otite média exsudativa estágio IV recebem hialuronidase em paralelo à fisioterapia na dose de 32 U por 10 a 12 dias. Na prática diária, mucolíticos na forma de pós, xaropes e comprimidos (acetilcisteína, carbocisteína) são amplamente utilizados para liquefazer o exsudato no ouvido médio. O tratamento dura de 10 a 14 dias.

Uma condição essencial do tratamento conservador da otite média exsudativa é a avaliação dos resultados do tratamento imediato e do controle após 1 mês. Para tanto, são realizadas audiometria limiar e impedância acústica.

Tratamento cirúrgico

Em caso de ineficácia do tratamento conservador, pacientes com otite média exsudativa crônica são submetidos a tratamento cirúrgico, cujo objetivo é remover o exsudato, restaurar a função auditiva e prevenir a recidiva da doença. A intervenção otocirúrgica é realizada somente após ou durante a higienização do trato respiratório superior.

Miringotomia

Vantagens do método:

• equalização rápida da pressão timpânica;
• evacuação rápida do exsudato.

Imperfeições:

• incapacidade de remover exsudato espesso;
• fechamento rápido da abertura da miringotomia;
• alta taxa de recorrência (até 50%).

Em conexão com o exposto, o método é considerado um procedimento de tratamento temporário. Indicação: otite média exsudativa em fase de intervenção cirúrgica para higienização do trato respiratório superior. A timpanopuntura apresenta as mesmas desvantagens da miringotomia. O uso desses métodos deve ser descontinuado devido à sua ineficácia e alto risco de complicações (traumatismo dos ossículos auditivos, janelas labirínticas).

Timpakostoma com inserção de tubo de ventilação

A ideia da timpanostomia foi proposta pela primeira vez por P. Politzer e Delby no século XIX, mas somente A. Armstrong introduziu a derivação em 1954. Ele usou um tubo reto de polietileno em forma de lança com um diâmetro de 1,5 mm, deixando-o por 3 semanas em um paciente com otite média exsudativa que não se resolveu após terapia conservadora e miringotomia. Mais tarde, os otologistas aprimoraram o design dos tubos de ventilação, usando materiais melhores para sua fabricação (teflon, silicone, silastic, aço, prata banhada a ouro e titânio). Estudos clínicos, no entanto, não revelaram diferenças significativas na eficácia do tratamento ao usar materiais diferentes. O design dos tubos dependia dos objetivos do tratamento. Nos estágios iniciais, foram usados tubos para ventilação de curto prazo (6-12 semanas) de A. Armstrong, M. Shepard, A. Reiter-Bobbin. Pacientes tratados com esses tubos (os chamados tubos de curta duração), que são indicados para timpanostomia repetida, são candidatos à cirurgia com tubos de longa duração (os chamados tubos de longa duração) de K. Leopold e V. McCabe. Este grupo de pacientes também inclui crianças com anomalias craniofaciais e tumores faríngeos após ressecção do palato ou irradiação.

Atualmente, os tubos de longa permanência são feitos de silastic com uma flange medial grande e quilhas flexíveis para facilitar a inserção (J. Per-lee, em forma de T, feito de prata e ouro, titânio). A perda espontânea de tubos de longa permanência ocorre extremamente raramente (para a modificação Per-lee - em 5% dos casos), a duração do uso é de até 33-51 semanas. A frequência da perda depende da taxa de migração do epitélio da membrana timpânica. Muitos otoscirurgiões preferem a timpanostomia no quadrante ântero-inferior, enquanto K. Leopold et al. observaram que os tubos da modificação Shepard são preferíveis para serem inseridos no quadrante ântero-inferior, e os do tipo Renter-Bobbin - no quadrante ântero-inferior. IB Soldatov (1984) sugere a derivação da cavidade timpânica através de uma incisão na pele do conduto auditivo externo em uma seção limitada de sua parede posteroinferior, separando-a juntamente com o tímpano e instalando um tubo de polietileno por esse acesso. Alguns autores nacionais fazem uma abertura para miringostomia no quadrante posteroinferior do tímpano usando energia de laser de dióxido de carbono. Em sua opinião, a abertura, diminuindo gradualmente de tamanho, fecha completamente após 1,5 a 2 meses, sem sinais de cicatrização áspera. O ultrassom de baixa frequência também é utilizado para miringotomia, sob cuja ação ocorre a coagulação biológica das bordas da incisão, resultando em praticamente nenhum sangramento e reduzindo a probabilidade de infecção.

Miringotomia com inserção de tubo de ventilação no quadrante superior anterior

Equipamento: microscópio cirúrgico, funis auriculares, microagulhas retas e curvas, microraspador, microforcepte, micropontas para sucção com diâmetros de 0,6:1,0 e 2,2 mm. A cirurgia é realizada em crianças sob anestesia geral e em adultos sob anestesia local.

O campo cirúrgico (espaço parotídeo, pavilhão auricular e conduto auditivo externo) é processado de acordo com as regras geralmente aceitas. A epiderme é dissecada com uma agulha curva na frente do cabo, no quadrante ântero-superior do tímpano, destacada da camada média. As fibras circulares do tímpano são dissecadas e as radiais são afastadas com uma microagulha. Se essas condições forem corretamente observadas, a abertura da miringotomia adquire um formato, cujas dimensões são ajustadas com um microraspador de acordo com o calibre do tubo de ventilação.

Após a mningotomia, o exsudato é removido da cavidade timpânica por sucção: o componente líquido - sem dificuldade, em sua totalidade; o componente viscoso - por liquefação, introduzindo enzimas e soluções mucolíticas (tripsina/quimotripsina, acetilcisteína) na cavidade timpânica. Às vezes, é necessário realizar essa manipulação repetidamente até que o exsudato seja completamente removido de todas as partes da cavidade timpânica. Na presença de exsudato mucoide que não possa ser evacuado, um tubo de ventilação é instalado.

O tubo é segurado pela flange com micropinça, levado até a abertura da miringotomia em um ângulo, e a borda da segunda flange é inserida no lúmen da miringotomia. As micropinça são removidas do canal auditivo externo, e uma microagulha curva, pressionando a parte cilíndrica do tubo na borda com a segunda flange localizada fora do tímpano, fixa-o na abertura da miringotomia. Após o procedimento, a cavidade é lavada com uma solução de dexametasona a 0,1%, 0,5 ml é injetado com uma seringa: a pressão no canal auditivo externo é aumentada usando um bulbo de borracha. Se a solução passar livremente para a nasofaringe, a operação é concluída. Se a tuba auditiva estiver obstruída, o medicamento é aspirado e vasoconstritores são injetados; a pressão no canal auditivo externo é novamente aumentada usando um bulbo de borracha. Essas manipulações são repetidas até que a tuba auditiva esteja desobstruída. Com essa técnica, não há remoção espontânea e prematura do tubo devido ao seu encaixe perfeito entre as flanges das fibras radiais da camada média do tímpano.

Ao instalar a drenagem na parte ântero-superior do tímpano, é possível não apenas obter a ventilação ideal da cavidade timpânica, mas também evitar possíveis lesões na cadeia ossicular auditiva, o que é possível ao fixar o tubo no quadrante póstero-superior. Além disso, com esse tipo de introdução, o risco de complicações como atelectasia e miringoesclerose é menor, e o próprio tubo tem um efeito mínimo na condução sonora. O tubo de ventilação é removido de acordo com as indicações em diferentes momentos, dependendo da restauração da permeabilidade da tuba auditiva de acordo com os resultados da timpanometria.

A localização da incisão da miringostomia pode variar: 53% dos otorrinolaringologistas colocam a timpanostomia no quadrante posteroinferior, 38% no quadrante anteroinferior, 5% no quadrante anterossuperior e 4% no quadrante posterosuperior. Esta última opção é contraindicada devido à alta probabilidade de lesão dos ossículos auditivos, formação de bolsa de retração ou perfuração nesta área, o que leva ao desenvolvimento da perda auditiva mais pronunciada. Os quadrantes inferiores são preferíveis para a colocação da timpanostomia devido ao menor risco de lesão da parede do promontório. Em casos de atelectasia generalizada, o único local possível para a inserção do tubo de ventilação é o quadrante anterossuperior.

A derivação da cavidade timpânica na otite média exsudativa é altamente eficaz em termos de remoção de exsudato, melhora da audição e prevenção de recidiva somente no estágio II (seroso) (de acordo com a classificação de NS Dmitriev et al.), sujeito à observação do dispensário por 2 anos.

Timpanotomia

Após a aplicação da timpanostomia no quadrante anterossuperior do tímpano, injeta-se lidocaína a 1% na borda da parede póstero-superior do conduto auditivo externo para facilitar a separação do retalho meatotimpânico. Utilizando-se um bisturi pulverizador sob a ampliação de um microscópio cirúrgico, a pele do conduto auditivo externo é cortada, recuando 2 mm do anel timpânico ao longo da parede póstero-superior na direção das 12 às 6 horas, de acordo com o padrão da face do relógio. O retalho meatal é separado com um microraspador, e o anel timpânico com o tímpano é isolado com uma agulha curva. Todo o complexo resultante é retraído anteriormente até que se obtenha uma boa visão das janelas do labirinto, da parede do promontório e dos ossículos auditivos; acesso ao hipotímpano e ao recesso epitimpânico. O exsudato é removido por sucção, a cavidade timpânica é lavada com acetilcisteína (ou enzima), após o que a secreção é novamente evacuada. Atenção especial é dada ao recesso epitimpânico e à articulação cocóide-maleolar nele localizada, pois é neste local que frequentemente se observa um depósito de exsudato formado em forma de manguito. Ao final da manipulação, a cavidade timpânica é lavada com uma solução de dexametasona. O retalho meatotimpânico é recolocado no lugar e fixado com uma tira de borracha de uma luva cirúrgica.

Gestão adicional

Se um tubo de ventilação for instalado, o paciente é alertado sobre a necessidade de proteger o ouvido operado da água. Após a remoção, ele é informado sobre a possibilidade de recorrência de otite média exsudativa e sobre a necessidade de consultar um fonoaudiólogo-otorrinolaringologista após qualquer episódio de doença inflamatória nasal e do trato respiratório superior.

O monitoramento audiológico é realizado um mês após o tratamento cirúrgico (otoscopia, otomicroscopia e, se indicado, avaliação da permeabilidade da tuba auditiva). Quando a acuidade auditiva e a função da tuba auditiva estiverem normalizadas, o tubo de ventilação é removido após 2 a 3 meses.

Após o tratamento, é necessária a observação cuidadosa e competente, a longo prazo, por um otorrinolaringologista e um fonoaudiólogo, visto que a doença tende a recorrer. Parece racional diferenciar a natureza da observação dos pacientes de acordo com o estágio estabelecido da otite média exsudativa.

No estágio I, após a primeira fase do tratamento, e no estágio II, o primeiro exame com controle audiométrico deve ser realizado 1 mês após a higienização do trato respiratório superior. Entre as características em crianças, é possível observar o aparecimento de uma mancha em forma de crescente nos quadrantes anteriores do tímpano e o registro de um timpanograma tipo C com impedância acústica. A observação das crianças no futuro deve ser realizada a cada 3 meses, durante 2 anos.

Após a cirurgia de derivação da cavidade timpânica, o primeiro exame do paciente também deve ser realizado 1 mês após a alta hospitalar. A partir dos indicadores otoscópicos, deve-se atentar para o grau de infiltração do tímpano e sua coloração. Com base nos resultados da timpanometria, no estudo da permeabilidade da tuba auditiva, pode-se avaliar o grau de sua restauração. Futuramente, o monitoramento audiológico será realizado a cada 3 meses, durante 2 anos.

Nos locais de inserção de tubos de ventilação em pacientes com estágios II e III de otite média exsudativa, pode ocorrer miringoesclerose.

Durante a otoscopia em pacientes com otite média exsudativa estágio IV, pode-se esperar o aparecimento de atelectasia do tímpano, perfurações e NST secundária. Na presença dessas complicações, devem ser realizados tratamentos de reabsorção, simulação e melhora da microcirculação: injeções de hialuronidase, FiBS, corpo vítreo por via intramuscular em dose adequada à idade, fonoforese com hialuronidase por via endaural (10 procedimentos).

Em todas as fases da otite média exsudativa curada, o paciente ou seus pais são alertados sobre o monitoramento audiológico obrigatório após episódios de rinite prolongada de qualquer etiologia ou inflamação do ouvido médio, pois essas condições podem provocar uma exacerbação da doença, cujo diagnóstico precoce leva ao desenvolvimento de um estágio mais grave.

Otorrinolaringologistas americanos recomendam o monitoramento de pacientes com otite média exsudativa com timpanograma tipo B preservado por no máximo 3 a 4 meses. Nesse caso, a timpanostomia é indicada.

Em casos de recidiva da doença, antes da intervenção cirúrgica repetida, recomenda-se a realização de TC de ossos temporais para avaliar o estado da tuba auditiva, verificar a presença de exsudato em todas as cavidades da orelha média, a integridade da cadeia de ossículos auditivos e excluir o processo cicatricial da cavidade timpânica.

Os períodos aproximados de incapacidade dependem do estágio da doença e variam de 6 a 18 dias.

Prevenção

A prevenção da otite média exsudativa é a higienização oportuna do trato respiratório superior.

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Previsão

A dinâmica no estágio I da doença e o tratamento adequado levam à recuperação completa dos pacientes. O diagnóstico primário de otite média exsudativa nos estágios II e posteriores e, consequentemente, o início tardio da terapia levam a um aumento progressivo no número de desfechos desfavoráveis. A pressão negativa e a reestruturação da membrana mucosa da cavidade timpânica causam alterações na estrutura do tímpano e da membrana mucosa. Suas alterações primárias criam pré-requisitos para o desenvolvimento de retrações e atelectasias, mucosite, imobilização da cadeia ossicular auditiva e bloqueio das janelas labirínticas.

• Atelectasia é uma retração do tímpano devido à disfunção prolongada da tuba auditiva.
• Atrofia é um afinamento do tímpano, acompanhado por um enfraquecimento ou cessação de sua função devido à inflamação.
• A miringoesclerose é a consequência mais comum da otite média exsudativa: caracteriza-se pela presença de formações brancas no tímpano, localizadas entre a epiderme e a mucosa desta última, desenvolvendo-se devido à organização do exsudato na camada fibrosa. Durante o tratamento cirúrgico, as lesões são facilmente separadas da mucosa e da epiderme sem sangramento.
• Retração da membrana timpânica. Ocorre como resultado de pressão negativa prolongada na cavidade timpânica, podendo ser localizada tanto na parte não estirada (panflaccida) quanto na parte estirada (pars tensa), podendo ser limitada e difusa. Uma membrana timpânica atrófica e retraída apresenta flacidez. A retração precede a formação de uma bolsa de retração.
• Perfuração do tímpano.
• Otite média adesiva. Caracteriza-se pela cicatrização do tímpano e proliferação de tecido fibroso na cavidade timpânica, imobilização da cadeia de ossículos auditivos, o que leva a alterações atróficas nestes últimos, até necrose do processo longo da bigorna.
• Timpanoesclerose é a formação de focos timpanoescleróticos na cavidade timpânica. Eles estão mais frequentemente localizados no epitímpano, ao redor dos ossículos auditivos e no nicho da janela vestibular. Durante a intervenção cirúrgica, os focos timpanoescleróticos são separados dos tecidos circundantes sem sangramento.
• Perda auditiva. Manifesta-se nas formas condutiva, mista e neurossensorial. Condutiva e mista, via de regra, são causadas pela imobilização da cadeia ossicular auditiva por cicatrizes e focos timpanoescleróticos. O TCH é consequência da intoxicação do ouvido interno e do bloqueio das janelas labirínticas.

As complicações listadas podem ser isoladas ou em diversas combinações.

O desenvolvimento de um algoritmo de tratamento para pacientes, dependendo do estágio da otite média exsudativa, permitiu a restauração da função auditiva na maioria dos pacientes. Ao mesmo tempo, observações de crianças com otite média exsudativa ao longo de 15 anos mostraram que 18% a 34% dos pacientes desenvolvem recidivas. Entre as causas mais significativas estão a persistência das manifestações da doença crônica da mucosa nasal e o início tardio do tratamento.

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