Radiografia do fígado e do trato biliar

O fígado é um dos órgãos mais complexos em sua estrutura e funções, sendo a maior glândula do corpo, participa dos processos de digestão, metabolismo e circulação sanguínea, desempenhando funções enzimáticas e excretoras específicas. Com a ajuda de diversas técnicas de pesquisa, os médicos aprenderam a avaliar objetivamente a morfologia do fígado e a compreender suas funções multifacetadas. Entre essas técnicas, os métodos de radiação ocupam um lugar de destaque. Isso também se aplica inteiramente ao estudo dos ductos biliares e do pâncreas. Nesse contexto, o diagnóstico por radiação conquistou, sem exagero, uma posição de destaque, desde que seja considerado parte integrante do esquema diagnóstico geral.

Indicações para raio-X do fígado e das vias biliares

As indicações para o exame radiográfico (raio-X) do fígado e das vias biliares são determinadas pelo médico com base na anamnese e no quadro clínico da doença. A escolha do método de exame radiográfico é feita em conjunto pelo médico e pelo radiologista. Este último elabora um plano de exame, analisa os resultados e formula uma conclusão.

Exame radiográfico do fígado e das vias biliares

O fígado é composto por dois lobos, geralmente divididos em 8 segmentos. Cada segmento contém um ramo da veia porta e um ramo da artéria hepática, e o ducto biliar sai do segmento. Os segmentos I e II constituem o lobo esquerdo do fígado, e os segmentos III-VIII, o direito. A principal massa celular do fígado – cerca de 85% de todas as células – é formada por hepatócitos. Eles são coletados em lóbulos, dos quais existem cerca de 500.000 no fígado. Os hepatócitos nos lóbulos estão localizados em fileiras ao longo dos capilares biliares e dos menores ramos venosos. As paredes destes últimos são constituídas por reticuloendoteliócitos estrelados – células de Kupffer, que constituem 15% de todas as células do fígado.

O sistema circulatório hepático inclui dois vasos sanguíneos de entrada: a veia porta, por onde entra 70-80% do volume total de sangue que entra, e a artéria hepática, que responde por 20-30%. O fluxo de sangue do fígado ocorre pelas veias hepáticas, que desembocam na veia cava inferior, e a saída da linfa ocorre pelas vias linfáticas.

Em radiografias simples, o fígado produz uma sombra intensa e uniforme, de formato aproximadamente triangular. Seu contorno superior coincide com a imagem do diafragma, o externo se destaca contra o fundo de tecido adiposo extraperitoneal e o inferior corresponde à borda anterior e se delineia contra o fundo de outros órgãos abdominais. Uma vesícula biliar normal raramente é visível em imagens convencionais, principalmente na região do fundo.

Ao exame ultrassonográfico, a imagem do fígado de uma pessoa saudável é bastante homogênea, com uma ecoestrutura de granulação fina, formada por elementos do estroma, vasos, ductos biliares e ligamentos. A borda entre os lobos direito e esquerdo do fígado é uma formação oval hiperecoica – um reflexo do ligamento redondo do fígado.

Na região da porta do fígado, observam-se formações tubulares de paredes finas. Estas são principalmente a veia porta, com suas paredes relativamente espessas e um calibre do tronco principal de 1 a 1,2 cm, as artérias hepáticas e também o ducto biliar comum, com um diâmetro de cerca de 0,7 cm. No fígado, as artérias e os ductos biliares não são perceptíveis, mas faixas econegativas de vasos venosos são claramente delineadas. As veias hepáticas que se dirigem à veia cava inferior são especialmente visíveis.

Nas ultrassonografias, a vesícula biliar é claramente visível como uma formação homogênea, econegativa, ovalada e com bordas lisas. Suas dimensões variam amplamente – de 6 a 12 cm de comprimento e de 2,5 a 4 cm de largura. A espessura da parede da vesícula biliar no fundo e no corpo é de 2 mm, e no funil e no colo, de 3 mm.

A imagem do fígado em tomografias computadorizadas depende do nível da camada a ser isolada. Se você olhar de cima, no nível ThIX-ThX, uma sombra do lobo direito aparece, e no nível ThX-ThXI, e do lobo esquerdo. Em cortes subsequentes, uma estrutura homogênea do fígado com uma densidade de 50-70 UH é detectada. Os contornos do fígado são suaves e nítidos. Imagens dos vasos podem ser determinadas contra o fundo do tecido hepático; a densidade de sua sombra é menor (30-50 UH). Os portões do fígado são claramente visíveis, na borda posterior dos quais a veia porta é determinada, e na frente e à direita dela - o ducto biliar comum (normalmente é desenhado indistintamente). No nível ThXI-ThXII, uma imagem da vesícula biliar é observada. Em tomografias helicoidais, é possível examinar o sistema vascular do fígado. Para isso, a tomografia é realizada com o paciente em apneia após a introdução de um bolus de contraste hidrossolúvel no leito venoso.

As capacidades da ressonância magnética do fígado são semelhantes às da tomografia computadorizada, mas a ressonância magnética pode produzir uma imagem das camadas do fígado em todos os planos. Além disso, variando a técnica de ressonância magnética, é possível obter uma imagem dos vasos hepáticos (angiografia por RM), dos ductos biliares e dos ductos pancreáticos.

Vários métodos de contraste artificial foram desenvolvidos para o exame radiográfico da vesícula biliar e dos ductos biliares. Eles são divididos em três grupos:

1. Colecistografia.
2. Colegrafia.
3. Colangiografia / Cintilografia hepatobiliar

Dentre os métodos de exame radiográfico, destacam-se os métodos angiográficos e os estudos com contraste nos ductos biliares e pancreáticos. Esses métodos são de grande importância para o diagnóstico diferencial de cirrose hepática, atresia biliar, hipertensão portal e para o reconhecimento de um processo volumétrico no fígado e nos ductos biliares. Com base nos resultados desses estudos, os pacientes são selecionados para tratamento cirúrgico.

O método de contraste do esôfago com bário para detectar varizes é cada vez menos utilizado, visto que o exame endoscópico oferece resultados muito melhores. A radiografia simples do abdome também está perdendo sua importância clínica para o diagnóstico de doenças hepáticas.

Angiografia do fígado

A angiografia hepática adquiriu maior importância clínica com a introdução da angiografia seletiva dos ramos viscerais da aorta abdominal. Dentre os métodos angiográficos, os mais comuns são a angiografia celíaca e a mesentericografia. A angiografia é utilizada para identificar o processo patológico e esclarecer suas características, bem como para decidir sobre o tratamento cirúrgico. O método é utilizado para diagnosticar lesões hepáticas focais, reconhecer tumores, doenças parasitárias, malformações e patologias vasculares nessa área. O método é contraindicado em pacientes com condições graves, doenças infecciosas agudas, transtornos mentais e hipersensibilidade a preparações de iodo.

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Esplenoportografia

O exame esplenoportográfico envolve a introdução de um agente de contraste no baço, seguida de radiografia. A radiografia delineia claramente o sistema venoso porta e esplênico, o que permite identificar distúrbios da circulação portal, a presença de colaterais e até mesmo lesões focais do fígado e do baço. As indicações para esplenoportografia incluem esplenomegalia, hepatomegalia e sangramento gástrico de etiologia desconhecida. Na presença de hipertensão portal, há expansão de todo o sistema venoso esplênico e porta, deformação do padrão vascular do fígado com áreas de trombose e presença de fluxo sanguíneo colateral.

Para esclarecer a origem da hipertensão portal, pode-se utilizar um estudo esplenoportocolangiográfico. Sua essência reside na introdução no baço de agentes de contraste facilmente secretados pelo fígado (bilignost, etc.). Este método permite não apenas avaliar o estado da circulação sanguínea portal, mas também determinar a permeabilidade dos ductos biliares.

Hepatovenografia

Além disso, a hepatovenografia (flebografia hepática) é utilizada na prática clínica. O método é utilizado para diagnosticar a síndrome de Badz-Chiari e esclarecer o estado do fluxo de saída do fígado antes da cirurgia de derivação em pacientes com cirrose hepática.

Portografia direta

A portografia direta (ileomesentericoportografia) é amplamente utilizada na prática cirúrgica para esclarecer as causas e o grau de distúrbios da circulação portal: o estado do leito portal extra e intra-hepático, a presença de colaterais que não são contrastadas durante a ileoporografia. A portografia direta, em combinação com outros métodos de pesquisa especiais, permite determinar o escopo da intervenção cirúrgica. A portografia direta é especialmente importante para pacientes com síndrome de hipertensão portal após a cirurgia, quando é necessário decidir sobre a imposição de uma anastomose mesentérica-cava. Os vasos mesentéricos são os mais frequentemente utilizados para pesquisa.

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Colecistocolangiografia

A colecistocolangiografia oral e intravenosa em doenças agudas é pouco informativa, visto que os hepatócitos afetados excretam fracamente os agentes de contraste na bile. Esses métodos de exame apresentam melhores resultados no período de recuperação da hepatite viral, em patologias isoladas do trato biliar e na hepatite crônica.

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Pancreatocolangiografia

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é utilizada quando outros métodos não conseguem estabelecer a causa da colestase. O diagnóstico preliminar inclui anamnese completa, exame do paciente, ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e, se possível, contraste intravenoso. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica é de grande importância no reconhecimento de doenças do pâncreas e do trato biliar. O exame inclui fibroduodenoscopia, canulação da papila duodenal maior com cateter, administração de contraste (verografina) nos ductos biliares e pancreáticos e exame radiográfico contrastado. O método é utilizado para diagnosticar coledocolitíase, tumores dos ductos biliares intra e extra-hepáticos, linfadenite pericoledocal e câncer pancreático.

Além disso, em caso de lesões combinadas do fígado e do trato biliar, a colangiografia trans-hepática (transparietal) pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial de icterícia mecânica e hepatocelular. Isso envolve a introdução de um agente de contraste nos ductos biliares intra-hepáticos por meio de uma biópsia por punção hepática. Como o trato biliar é bem contrastado na radiografia, é possível determinar a localização da obstrução e a gênese da colestase. No entanto, esse método de exame raramente é utilizado em crianças.