Tuberculose e doenças pulmonares crónicas não específicas

Em seu trabalho clínico diário, tisiologistas e pneumologistas frequentemente se deparam com o problema da relação entre doenças pulmonares crônicas inespecíficas (DPNC) e tuberculose. A frequência de DPNC em pacientes com tuberculose pulmonar varia de 12% a 15%, com tendência a aumentar nas formas destrutiva e crônica. Este capítulo examina duas doenças: asma brônquica e doença pulmonar obstrutiva crônica, em combinação com tuberculose dos órgãos respiratórios.

A tuberculose frequentemente se associa à tuberculose crônica (processo paratuberculoso); duas doenças podem ocorrer simultaneamente no mesmo paciente (processo metatuberculoso). A tuberculose crônica às vezes se desenvolve como resultado da tuberculose, tendo como pano de fundo alterações residuais (processo pós-tuberculoso). A tuberculose crônica contribui para o desenvolvimento de distúrbios obstrutivos ou os agrava, agrava os distúrbios da depuração mucociliar e os torna difusos. O uso de glicocorticoides sistêmicos pode levar ao desenvolvimento ou à exacerbação da tuberculose.

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição prevenível e tratável, caracterizada pela obstrução das vias aéreas, que não é totalmente reversível. A obstrução das vias aéreas, geralmente progressiva, é decorrente de uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à exposição a partículas ou gases nocivos, principalmente à fumaça do tabaco. Embora a DPOC afete os pulmões, a doença também causa disfunção sistêmica significativa.

A evolução da tuberculose em pacientes com DPOC é menos favorável. É necessário, em primeiro lugar, examinar o escarro quanto à presença de microflora não tuberculosa e sua resistência a antibióticos, bem como determinar a função da respiração externa (espirograma e curva fluxo-volume) com avaliação da reversibilidade da síndrome bronco-obstrutiva (teste de inalação de broncodilatador na presença de obstrução). Na maioria dos casos, os pacientes com DPOC são fumantes. Sabe-se que a fumaça do tabaco afeta não apenas os humanos, mas também as micobactérias, aumentando, por um lado, os casos de suas mutações com a formação de formas resistentes a antibióticos e, por outro, ativando seu metabolismo e sua tendência à reprodução, ou seja, aumentando a eficácia do tratamento em relação às cepas sensíveis. Com a idade, o número de pacientes com tuberculose pulmonar associada à DPOC aumenta.

De acordo com a gravidade, a DPOC é dividida em quatro estágios com base nas manifestações clínicas e nos parâmetros do espirograma.

Tratamento de doenças pulmonares crônicas não específicas na tuberculose

A terapia básica para DPOC estável moderada a grave consiste em anticolinérgicos de curta ação (brometo de ipratrópio) e de longa ação (brometo de tiotrópio); uma combinação fixa com agonistas β2 adrenérgicos (brometo de ipratrópio com fenoterol, brometo de ipratrópio com salbutamol) pode ser usada. A forma de administração (inalador dosimetrado, inalador de pó seco ou nebulizador) é selecionada pelo médico com base na disponibilidade do medicamento, nas habilidades e capacidades do paciente e na tolerância individual. A eficácia desses medicamentos foi comprovada em pacientes com tuberculose respiratória com síndrome bronco-obstrutiva. Os glicocorticoides inalatórios (IGCS) devem ser usados somente com teste positivo (terapia com teste de IGCS sob controle espirométrico antes e após o tratamento). Com um aumento do VEF1 _de 12 a 15% (e não inferior a 200 ml), recomenda-se o uso de corticoides inalatórios (CI) ou combinações fixas de CI e agonistas β2 adrenérgicos de longa ação (budesonida com formoterol, fluticasona com salmeterol). Teofilinas de liberação lenta são os fármacos de escolha, mas, devido à alta probabilidade de efeitos colaterais, dá-se preferência aos fármacos inalatórios. O metabolismo da teofilina é prejudicado pelas rifamicinas. Glicocorticoides sistêmicos, recomendados para DPOC como terapia teste de duas semanas, são usados com cautela na tuberculose e apenas em conjunto com terapia etiotrópica complexa completa. Mucolíticos e mucorreguladores (ambroxol, acetilcisteína) são prescritos apenas na presença de escarro de difícil separação.

Em caso de exacerbação da DPOC, utilizam-se agonistas β2 adrenérgicos de curta ação ou medicamentos combinados (inalador de aerossol dosimetrado com espaçador ou nebulizador). Um tratamento curto com esteroides sistêmicos (por exemplo, prednisolona 30 mg por dia, por via oral, durante 14 dias) é administrado apenas a pacientes que estejam em conformidade com o tratamento complexo completo e sem contraindicações à corticoterapia. Em casos graves, recomenda-se ventilação mecânica não invasiva, transferência do paciente para a unidade de terapia intensiva e o uso de oxigenoterapia de baixo fluxo.

A terapia antibacteriana é prescrita para pacientes com DPOC na presença de sinais de infecção bacteriana (aumento da quantidade de escarro, alteração da cor do escarro - amarelo ou verde, aparecimento ou aumento da febre). Os medicamentos de escolha são aminopenicilinas com inibidores de β-lactamase, novos macrolídeos (azitromicina, claritromicina) e fluoroquinolonas "respiratórias" (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino). Vale ressaltar que muitas fluoroquinolonas são eficazes contra o Mycobacterium tuberculosis e podem ser incluídas em regimes de tratamento para formas resistentes de tuberculose.

A asma brônquica é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que envolve diversas células e elementos celulares. A inflamação crônica está associada à hiper-reatividade brônquica, que leva a episódios recorrentes de sibilância, falta de ar, aperto no peito e tosse, especialmente à noite ou no início da manhã. Geralmente está associada à obstrução difusa, porém variável, do fluxo aéreo, frequentemente reversível, espontaneamente ou com tratamento. Pacientes com asma têm maior probabilidade de desenvolver reações alérgicas a medicamentos.

De acordo com protocolos federais, a asma brônquica tem quatro graus de gravidade.

Etapa 1 - medicamentos "sob demanda".

Pacientes com sintomas diurnos de curta duração que ocorrem ocasionalmente (≤ 2 por semana durante o dia). Sem sintomas noturnos.

• _{Agonista β2 -} adrenérgico inalatório de ação rápida para alívio dos sintomas (<2/semana durante o dia).
• Se os sintomas se tornarem mais frequentes e/ou sua gravidade aumentar periodicamente, é indicada terapia contínua regular (etapa 2 ou superior).

Passo 2. Um dos medicamentos de terapia contínua + terapia

• CSI de baixa dosagem como terapia crônica inicial em qualquer idade.
• Terapia contínua alternativa com antagonistas de leucotrienos quando os pacientes não conseguem/não querem usar CSI.

Passo 3. Um ou dois medicamentos para terapia contínua + medicamentos “sob demanda”.

• _{Para adultos - uma combinação de baixas doses de CSI com um agonista β 2} -adrenérgico inalatório de ação prolongada em um inalador (fluticasona + salmeterol ou budesonida + formoterol) ou em inaladores separados
• _{Um agonista beta 2} -adrenérgico inalatório de ação prolongada (salmeterol ou formoterol) não deve ser usado como monoterapia.
• Para crianças - aumente a dose de ICS para média.

Nível adicional 3 - opções para adultos.

• Aumentar a dose de ICS para média.
• Baixas doses de ICS em combinação com antagonistas de leucotrienos.
• Teofilina de liberação sustentada em baixa dosagem.

Passo 4. Dois (sempre) ou mais medicamentos para terapia contínua + um medicamento “sob demanda”.

• _{Doses médias ou altas de CSI em combinação com um agonista β2 -} adrenérgico inalatório de ação prolongada.
• Doses médias ou altas de ICS em combinação com um antagonista de leucotrieno.
• _{Teofilina de liberação sustentada em baixa dose, além de doses médias ou altas de CSI em combinação com um agonista β 2} -adrenérgico inalatório de ação prolongada.

Etapa 5. Medicamentos adicionais para terapia contínua + terapia sob demanda.

• A adição de glicocorticoides orais a outros medicamentos na terapia crônica pode ser eficaz, mas efeitos colaterais significativos são possíveis.
• A adição da terapia anti-IgE a outros medicamentos de terapia contínua melhora o controle da asma brônquica atópica nos casos em que o controle não foi alcançado.

O tratamento da asma brônquica em pacientes com tuberculose é realizado de acordo com os mesmos princípios, mas levando em consideração uma série de características. A administração de glicocorticoides sistêmicos e corticoides inalatórios (CI) deve necessariamente ser acompanhada pela ingestão controlada de medicamentos antituberculose. A depuração das preparações de teofilina durante o uso de medicamentos antituberculose (especialmente rifampicinas) é menor e a meia-vida é mais longa, o que requer uma redução na dose dos medicamentos do grupo da teofilina, especialmente em pacientes idosos.