Tuberculose e doenças pulmonares crônicas não específicas

Nas atividades clínicas cotidianas, os médicos da tuberculose, os pneumologistas enfrentam frequentemente o problema da inter-relação entre doenças pulmonares crônicas não específicas (CHDL) e tuberculose. A freqüência de CSNL em pacientes com tuberculose pulmonar é de 12-15 a 90% com tendência a aumentar a freqüência com formas destrutivas e crônicas. Neste capítulo, duas doenças são consideradas: asma brônquica e doença pulmonar obstrutiva crônica - em combinação com a tuberculose do sistema respiratório.

A tuberculose geralmente se une ao XHZL (processo paratuberculoso), duas doenças podem ocorrer em um paciente ao mesmo tempo (processo metatubérculo). O CSNL às vezes se desenvolve devido à tuberculose após mudanças residuais (processo pós-labucivo). A doença pulmonar obstrutiva crônica contribui para o desenvolvimento de distúrbios obstrutivos ou fortalece-os, agrava os distúrbios da depuração mucociliar e os torna difusos. O uso de glucocorticóides sistêmicos pode levar ao desenvolvimento ou exacerbação da tuberculose.

A doença pulmonar obstrutiva crônica é uma condição evitável, respondendo, caracterizada por uma restrição incompleta reversível da permeabilidade das vias aéreas. A restrição da permeabilidade das vias aéreas, geralmente progressiva, está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à exposição a partículas ou gases prejudiciais, principalmente fumo de tabaco. Embora a DPOC afecte os pulmões, esta doença também causa distúrbios sistêmicos significativos.

O curso da tuberculose em pacientes com DPOC é menos favorável. É primeiro necessário para investigar a presença da microflora nontubercular expectoração e a sua resistência aos antibióticos, e para determinar a função respiratória (espirograma e caudal de volume curva) com a reversibilidade estimativa de obstrução brônquica (inalado teste broncodilatador na presença de obstrução). Na maioria dos casos, os pacientes com DPOC são fumantes. Sabe-se que o fumo do tabaco afecta não só a pessoa, mas também para micobactérias, uchaschaya um lado, os casos de mutações para produzir formas resistentes aos antibióticos, e por outro lado - ativando seu metabolismo e propensão para reproduzir, ou seja, aumentando a eficácia do tratamento para cepas sensíveis. Com a idade, o número de pacientes com tuberculose pulmonar em associação com DPOC está aumentando.

A gravidade da DPOC é dividida em quatro estágios, com base nas manifestações clínicas e parâmetros do espirograma.

Tratamento de doenças pulmonares crônicas não específicas na tuberculose

A terapia básica de DPOC estável de gravidade e gravidade moderada é o holinoblocoque curto (brometo de ipratropio) e ação prolongada (brometo de tiotrópio); pode ser usado com uma sequência fixa de β ₂ -adrenomimetikami (brometo de ipratrópio com fenoterol. Brometo de ipratrópio, salbutamol). A forma de entrega (inalador de aerossol medido, inalador de pó ou nebulizador) é escolhida pelo médico com base na disponibilidade do medicamento, nas habilidades e capacidades do paciente, tolerabilidade individual. A eficácia destas drogas foi demonstrada em pacientes com tuberculose respiratória com síndrome obstrutiva brônquica. Os glucocorticóides inalados (IGKS) devem ser utilizados apenas com uma amostra positiva (terapia de teste IGKS sob controle de espirometria antes e após o tratamento). Com um aumento no FEV ₁ por 12-15% (não menos do que 200 ml), a utilização adequada dos corticosteróides inalados ou combinações fixas de corticosteróides inalados e? ₂ -adrenomimetikov de actuação prolongada (formoterol com a budesonida, o salmeterol com fluticasona). A teofilina de liberação lenta é a droga de escolha, mas devido à alta probabilidade de efeitos colaterais, a preferência é dada a medicamentos inalatórios. O metabolismo da teofilina é perturbado por rifamicinas. Os glicocorticóides sistêmicos recomendados para DPOC como terapia de teste de duas semanas para tuberculose são usados com precaução e somente contra uma terapia etiotrópica complexa completa. Mucolíticos e mucoreguladores (ambroxol, acetilcisteína) são prescritos apenas na presença de escarro difícil de separar.

Ao agravar a DPOC, use beta ₂ -adrenomiméticos de curta ação ou drogas combinadas (um inalador de aerossol com um espaçador ou através de um nebulizador). Um curto curso de esteróides sistêmicos (por exemplo, prednisolona com 30 mg por dia dentro de 14 dias) é realizado apenas nos pacientes aderentes que recebem um tratamento complexo completo e que não possuem contra-indicações para a terapia com corticosteróides. Em casos graves, ventilação mecânica não-invasiva, a transferência do paciente para a unidade de terapia intensiva, recomenda-se o uso de oxigenoterapia de baixo fluxo.

A terapia com antibióticos é prescrita para pacientes com DPOC na presença de sinais de infecção bacteriana (aumento do escarro, mudança na cor do escarro amarelo ou verde, aparência ou intensificação da febre). As drogas de escolha são as aminopenicilinas com inibidores de β-lactamase, novos macrólidos (azitromicina, claritromicina), fluoroquinolonas respiratórias (levofloxacina, moxifloxacina, hemifloxacina). Deve-se notar que muitas fluoroquinolonas são eficazes contra micobactérias tuberculose e podem ser incluídas em regimes de tratamento para formas resistentes de tuberculose.

A asma brônquica é uma doença inflamatória crônica do trato respiratório, em que muitas células e elementos celulares participam. A inflamação crônica está associada à hiperreatividade brônquica, o que leva a episódios repetidos de sibilos, falta de ar, dor torácica e tosse, especialmente à noite ou no início da manhã. Isso geralmente é associado a obstrução brônquica difusa, mas variável, que muitas vezes é reversível de forma espontânea e sob a influência do tratamento. Pacientes com asma brônquica têm maior probabilidade de desenvolver reações alérgicas a medicamentos.

De acordo com protocolos federais, a asma brônquica tem quatro graus de gravidade.

Etapa 1 - preparações "a pedido".

Pacientes com sintomas diurnos de curto prazo, decorrentes de tempos em tempos (≤2 por semana durante a tarde). Sintomas noturnos estão presentes.

• Beta _{2 com} adição rápida - adrenomimetic para alívio de sintomas (<2 por semana durante a tarde).
• Quando os sintomas aumentam e / ou aumentam periodicamente sua gravidade - terapia constante regular (passo 2 ou superior).

Estágio 2. Uma das drogas de terapia constante + terapia

• Baixa dose de IGSC como terapia inicial constante em qualquer idade.
• Terapia alternativa constante com antagonistas de leucotrienos se os pacientes não podem / não querer usar IGKS.

Estágio 3. Um ou dois medicamentos para terapia constante + preparações "sob demanda".

• Para os adultos - uma combinação de doses baixas de corticosteróides inalados com β inalado _duas -adrenomimetikom de acção prolongada única inalador (salmeterol + fluticasona ou budesonido + formoterol) ou em inaladores separadas
• Inalar beta ₂ -adrenomimetik de longa duração (salmeterol ou formoterol) não deve ser usado como monoterapia.
• Para crianças - doses aumentadas de IGKS para médio.

Etapa adicional 3 - opções para adultos.

• Aumente as doses de IGKS para a média.
• Baixas doses de IGKS em combinação com antagonistas de leucotrienos.
• Baixa dose de teofilina com liberação sustentada.

Fase 4. Dois (sempre) um medicamento ou mais para terapia constante + uma preparação "on demand".

• -Dose elevada médio ou corticosteróides inalados em combinação com β inalado _duas -adrenomimetikom acção prolongada.
• Doses médias ou altas de IGKS em combinação com um antagonista de leucotrienos.
• Baixas doses de teofilina de libertação sustentada em adição ao meio ou doses elevadas de corticosteróides inalados em combinação com β inalado _duas -adrenomimetikom acção prolongada.

Estágio 5. Medicamentos adicionais de terapia constante + terapia "sob demanda".

• A adição de glucocorticóides orais a outros medicamentos de terapia constante pode ser eficaz, mas são possíveis efeitos colaterais significativos.
• A adição de terapia anti-IgE a outras drogas de terapia constante melhora a controle da asma brônquica atópica nos casos em que o controle não foi alcançado.

O tratamento da asma brônquica em pacientes com tuberculose é realizado de acordo com os mesmos princípios, mas levando em consideração uma série de características. A nomeação de glicocorticóides sistêmicos e IGKS deve ser acompanhada por uma ingestão controlada de drogas antituberculosas. A depuração de preparações de teofilina com o uso de drogas anti-tuberculose (especialmente rifampicinas) é menor, a meia-vida é maior, o que requer uma menor dose de drogas de teofilina, especialmente em pacientes mais velhos.