Tuberculose do sistema genitourinário

O problema da tuberculose extrapulmonar sempre permaneceu nos "papéis secundários". Periodicamente (muito raramente) monografias publicadas dedicadas a uma ou outra questão específica. No entanto, a tuberculose do sistema genitourinário é multifacetada e ainda é relevante, em grande medida devido à complexidade do diagnóstico, devido principalmente à ausência de sintomas patognomônicos.

A tuberculose é um inimigo mortal, e é necessário "conhecê-lo pessoalmente", para poder reconhecer esta doença insidiosa bem e a tempo.

Epidemiologia

Em 1960, os especialistas da OMS assumiram a erradicação completa da tuberculose no futuro próximo, mas já em 1993 foram forçados a proclamar o slogan "A tuberculose é um risco global". Ao mesmo tempo, reconhecendo a tuberculose como um problema global e levando a fatos terríveis de morbidade e mortalidade (cada 4 de uma pessoa recebe tuberculose e a cada 10 segundos morre, dentre as mulheres de 15 a 44 anos, a tuberculose causa 9% da morte, enquanto as ações militares levam a vida das mulheres somente em 4%, a síndrome da imunodeficiência adquirida - em 3% e as doenças do sistema cardiovascular - em 3% dos casos), a OMS considera apenas tuberculose pulmonar perigosa, sem prestar atenção extrapulmonar. Certamente, a tuberculose do sistema respiratório é mais manifesta e perigosa para a vida do paciente e a saúde dos outros. No entanto, a tuberculose do sistema genitourinário, em primeiro lugar, reduz significativamente a qualidade de vida do paciente. Em segundo lugar, embora em menor grau, mas contagioso. Nos últimos anos, multi-órgãos, a tuberculose generalizada, que requer uma abordagem especial, diferente do padrão (unificado), está cada vez mais sendo diagnosticada.

78% de todos os pacientes com tuberculose vivem na Romênia, nos Estados Bálticos, na CEI e na Rússia.

A queda acentuada na incidência foi, devido à introdução de vacinação obrigatória de crianças contra a tuberculose na vida de 5-7 dias, bem como a criação das principais drogas anti-tuberculose (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, protionamida, ácido salicílico amino, etambutol, estreptomicina).

A incidência de tuberculose de órgãos respiratórios e localizações extrapulmonares varia consideravelmente.

A tuberculose do sistema genitourinário ocupa o segundo lugar na estrutura geral da morbidade após a insuficiência respiratória e é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar. Em diferentes países, a proporção é aproximadamente a mesma: nos EUA em 1999, 1460 pessoas ficaram doentes com tuberculose, das quais 17 (1,2%) apresentaram tuberculose uroturíca (Geng E. Et al., 2002). Em 2006, na Sibéria e no Extremo Oriente, entre 34.637 casos de tuberculose, o dano isolado do trato genital foi detectado em 313 (0.9%), embora as formas generalizadas fossem muitas vezes mais comuns.

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Sintomas tuberculose do sistema genitourinário

A tuberculose do sistema genitourinário não possui sintomas clínicos característicos. Quando o parênquima é afetado, os pacientes, como regra geral, não reclamam. É necessário um diagnóstico ativo da doença: exame de pessoas em risco, tuberculose de outras localizações ou em contato com pacientes! Outras formas de tuberculose dos rins podem ser assintomáticas, com sinais clínicos fracos ou violentas (independentemente do grau de dano no trato urinário). Às vezes, a papilite de um único cálice com intensidade de dor e disúria, cólicas recorrentes e macromembria faz com que o paciente consulte um médico precocemente, e às vezes a tuberculose caverneira bilateral do rim manifesta apenas uma dor menor que o paciente tolera por anos. Neste caso, a doença é descoberta por acaso, durante uma pesquisa por algum outro motivo.

Tanto para a papilite tuberculosa quanto para a nefrotuberculose cavernosa, uma queixa subjetiva geralmente caracteriza-se: uma dor dolorida constante moderada constante na região lombar. Este sintoma é notado até 70% dos pacientes. Os sintomas clínicos remanescentes (disúria, cólica renal ) são devidos ao desenvolvimento de complicações. A intoxicação grave e a febre são típicas do curso agudo da tuberculose do sistema genitourinário (registrado com certa ciclicidade).

O diagnóstico de tuberculose cavernosa e poliavernosa dos rins não apresenta dificuldades maiores. A tarefa do médico é reconhecer a nefrotuberculose no estágio de tuberculose do parênquima ou papilite, quando é possível curar o paciente sem grandes mudanças residuais.

Os sintomas da tuberculose do sistema genitourinário sofreram algumas mudanças nos últimos anos. Sete vezes menos vezes, o aparecimento agudo da doença é gravado, significativamente mais frequentemente, os pacientes observam dor constante e maçante na região lombar e aparência de sangue na urina. Como antes, com a tuberculose do sistema genitourinário, pode não haver sintomas subjetivos.

Formulários

A classificação da tuberculose do sistema genitourinário inclui as seguintes formas clínicas:

• tuberculose do parênquima renal (estágio I, forma não destrutiva);
• papilite tuberculosa (estágio II, forma de destruição limitada;
• nefrotuberculose cavernosa (estágio III, forma destrutiva);
• nefrotuberculose poliavernosa (fase IV, forma destrutiva generalizada).

Complicações da tuberculose do sistema genitourinário:

• tuberculose do ureter;
• tuberculose da bexiga;
• tuberculose da uretra;
• insuficiência renal crônica;
• fístula da região lombar.

A micobacteriúria sempre ocorre com a tuberculose do parênquima renal e é possível com outras formas de nefrotuberculose. Ao isolar a micobactéria de tuberculose no diagnóstico, além de sua forma, indique "MBT +".

A tuberculose do parênquima renal é a forma inicial não destrutiva inicial de nefrotuberculose (estágio I), em que não só a cura clínica, mas também anatômica é possível. Neste caso, a estrutura do sistema copo e pelve é usual em urogramas; Destruição e retenção estão ausentes. No exame de urina em crianças, as alterações patológicas podem não ocorrer, embora os adultos geralmente tenham leucocitúria moderada.

A micobacitria em rins saudáveis é impossível - o patógeno da tuberculose não é filtrado através de glomérulos saudáveis, de modo que a detecção de micobacterium tuberculose na urina é sempre considerada como sinal da doença. A verificação bacteriológica da tuberculose do parênquima renal é obrigatória, e um resultado positivo da cultura da urina é suficiente, mas pelo menos dois fatos de detecção de micobactérias da tuberculose pelo método da microscopia de luminescência são necessários. É impossível distinguir os lados da lesão com a tuberculose do parênquima, portanto esta doença é sempre considerada bilateral. As complicações são extremamente raras. A previsão é favorável.

A papilite tuberculosa (estágio II, forma destrutiva limitada) pode ser de um lado e de dois lados, única e múltipla é, em geral, complicada pela tuberculose do sistema genitourinário. Mycobacterium nem sempre pode ser consertado. Recomenda-se tratamento conservador com terapia etiopatogenética inferior, é possível a formação de estenose ureterica. Exigindo uma pronta correção. A previsão é favorável.

A nefrotuberculose cavernosa pode ser de um lado e dois lados: uma situação é possível quando a papilite tuberculosa é diagnosticada em um rim e na outra - uma caverna. As complicações se desenvolvem em mais da metade dos pacientes. Como regra, com nefrotuberculose cavernosa, é prescrito um tratamento cirúrgico. É impossível conseguir uma cura completa, mas a aplicação de métodos de tratamento etiopatogenético complexo permite transformar a caverna renal em um cisto sanificado em algumas observações. O resultado habitual é a formação de peleonefrite tuberculosa.

A tuberculose poliavernosa do rim (estágio IV, uma forma destrutiva generalizada) sugere a presença de várias cavernas, o que leva a uma forte deterioração da função do órgão. Como uma variante extrema do curso da doença, a possibilidade de formação de fístulas é possível. Ao mesmo tempo, a autocuração também é possível, a chamada autoamputação do rim - a imbibação das cavidades com sais de cálcio e a obliteração completa do ureter. Complicações desenvolvem quase sempre, provavelmente a formação de um foco tuberculoso no rim contralateral. As curas são alcançadas, como regra, realizando uma operação de transporte de órgãos.

A tuberculose do ureter geralmente se desenvolve no terço inferior (com envolvimento da anastomose vesicoureteral). São possíveis lesões ureterais múltiplas com deformações "claras", formação de estenose, o que leva à morte rápida do rim (mesmo com nefrotuberculose limitada).

A tuberculose da bexiga é uma das complicações mais graves da nefrotuberculose, causando ao paciente o maior sofrimento, reduzindo drasticamente a qualidade de sua vida e pouco tratável. Um processo específico se estende ao trato urinário inferior em 10-45,6% dos pacientes com tuberculose do trato urinário, e medidas de diagnóstico direcionadas, incluindo uma biópsia na parede da bexiga, aumentam a taxa de detecção de complicações para 80%.

Formas de cistite tuberculosa:

• infiltrativo tuberculoso:
• erosivo e ulcerativo;
• cistite espástica (microcystis falso e, de fato, GMF);
• Enrugamento verdadeiro da bexiga (até obliteração completa).

As formas acima podem ser transferidas para uma maior ou sequencialmente ou ignorando um passo intermediário. Se as formas inflamatórias-infiltrativas e erosivas-ulcerativas podem ser curadas de maneira conservadora, então, com enrugamentos da bexiga verdadeira, a intervenção cirúrgica é realizada para criar uma bexiga oficial. A microcystis espástica é um estado limítrofe, altamente propenso à transformação em uma verdadeira microcystis, o que significa uma deficiência do paciente.

Na fase inicial, a tuberculose da bexiga se manifesta em alterações parasimétricas na mucosa na região da boca do rim mais afetado. Com a cistite tuberculosa, a capacidade da bexiga já está diminuindo no estágio inicial da doença. A imagem cistoscópica é distinguida por um grande polimorfismo.

Talvez várias opções para o desenvolvimento da tuberculose da bexiga.

• Variante A - inflamação produtiva com um quadro clínico latente. No estágio inicial na superfície da mucosa, verificaram-se erupções prítras (tubérculos). Sua localização pode ser diferente, mas, mais frequentemente, a erupção cutânea é detectada na parte posterior ou lateral, oposta à boca do rim mais afetado, a parede. Rashes não são muito resistentes, então uma biópsia da parede da bexiga deve ser realizada imediatamente quando são detectados. A transição da inflamação para a camada intersticial na ausência de tratamento adiantado inicialmente geralmente termina com o enrugamento da bexiga de graus variados.
• Variante B - erupções prósperas são cercadas por uma zona de hiperemia, é possível a ulceração. Na ausência de tratamento, os focos patológicos se combinam para completar o dano à mucosa.
• Opção B - a formação de uma úlcera solitária com bordas irregulares e rebaixadas, cercada por uma zona de hiperemia com contornos difusos.
• Variante D - com inflamação exsudativa há uma lesão total da mucosa da bexiga ("bexiga ardente"), caracterizada por edema bolhoso, o surgimento de hemorragias de contato e hiperemia pronunciada que previne a identificação da boca.

Na fase inicial da uretrite tuberculosa, as bocas externas externa permanecem normais, mas o cateter encontra uma obstrução quando se move para a frente (geralmente 2-4 cm). O edema bolhoso da boca posteriormente se desenvolve. Sua gravidade pode ser tão grande que, se for necessário cateterizar a boca, a eletrorreção transuretral do touro é pré-realizada. Ao formar um processo fibroso, a boca é deformada, adquire forma de funil e deixa de se contrair.

A presença de elementos patológicos na mucosa e (ou) disúria é considerada uma indicação para a realização de biópsias gipoplásicas da parede da bexiga com a captação da submucosa. Execute um estudo patológico e bacteriológico da biópsia. Quando há uma lesão total da mucosa da bexiga, hemorragias de contato expressas e a localização de elementos patológicos na vizinhança imediata da boca do ureteral, a biópsia está contra-indicada.

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Diagnósticos tuberculose do sistema genitourinário

Diagnóstico de tuberculose do sistema genitourinário, bem como de qualquer outra doença. Comece com o exame e questionando o paciente. Como Hipócrates sabe que a doença deixa uma marca na aparência do paciente. Já o primeiro olhar para isso pode levar a certos pensamentos. Assim, o encurtamento dos membros e corcunda pode indicar que tinha sido interrompida na infância tuberculose dos ossos e articulações, embora possa ser uma consequência da lesão. As cicatrizes estreitas e estreitas no pescoço permanecem somente após uma linfadenite tuberculosa mal tratada. Junto com o phtisicus habitus clássico (palidez, rosto desfigurado com um rubor febril e olhos brilhantes) se encontram é outra opção - um jovem esgotado, muitas vezes com múltiplas tatuagens (sabe-se que os tuberculose continua mais virulentos dos prisioneiros). Pelo contrário, pacientes com tuberculose do sistema genitourinário fazem uma impressão absolutamente saudável; As mulheres tendem a ter um pouco de comida aumentada, corado. Muitas vezes, os pacientes tomam uma postura forçada - eles mantêm suas mãos na cintura (exceção - tuberculose aguda do sistema genitourinário).

Enquete

Ao colecionar uma anamnese, deve-se prestar atenção especial ao contato do paciente com pacientes com tuberculose por humanos ou animais. É necessário estabelecer sua duração e intensidade; para esclarecer se o próprio paciente estava doente com tuberculose. Especialmente alarmante sobre danos específicos aos órgãos do sistema genitourinário é o fato de tuberculose avançada na infância e (ou) tuberculose pulmonar disseminada.

As crianças são submetidas anualmente a diagnósticos de tuberculose para detectar infecção por tuberculose e determinar indícios de revacunação de vacinas. Para prevenir a tuberculose do sistema genitourinário contendo micobacterium tuberculose viva atenuada. Para isso, 0,1 ml de tuberculina purificada contendo 2 unidades de tuberculina é injetado intradérmicamente (no antebraço). Os resultados são avaliados após 24, 48 e 72 horas. Um resultado negativo é a ausência de qualquer reação cutânea; duvidoso - a formação dos focos de hiperemia com um diâmetro de até 5 mm; teste positivo - a ocorrência de hiperemia e pápulas com um diâmetro de 5 a 17 mm, o que indica imunidade à tuberculose. Se após a introdução da tuberculina purificada, uma pápula com um diâmetro superior a 17 mm (reação hiperérgica) ou uma reação positiva pela primeira vez após o aparecimento negativo no antebraço, a criança é considerada como infectada: ele deve ser monitorado em um dispensário anti-TB.

A reação hiperérgica ou a volta de um teste de tuberculina em uma criança pequena evidenciam problemas de epidemia na família.

É por isso que a informação sobre a presença na família de crianças com uma curva da reação de Mantoux ou quebra hiperérgica é considerada significativa de forma significativa.

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Diagnóstico laboratorial de tuberculose do sistema genitourinário

Estudos laboratoriais de rotina são pouco informativos no diagnóstico de tuberculose do sistema genitourinário. No fluxo torpe do processo, os parâmetros do hemograma permanecem dentro dos limites normais, e com um processo ativo, de rápido progresso, ocorrem mudanças que são características de qualquer inflamação: aumento da ESR, leucocitose e mudança de escalonamento da fórmula de leucócitos.

A análise de urina para a tuberculose do sistema genitourinário pode ser normal somente se o parênquima renal for afetado em crianças. Quanto ao traço específico (mesmo quando combinado com pielonefrite não específica), considere uma reação ácida da urina (pH = 5,0-5,5). Em várias regiões da Rússia, endêmicas para urolitíase, a reação ácida da urina é característica da população. No entanto, este é um sintoma importante, e os laboratórios devem ser necessários para quantificar a reação de urina.

Praticamente todos os pacientes com formas destrutivas de nefrotuberculose são observados como tendo piúria (leucocitúria), embora recentemente pacientes com tuberculose renal, caracterizados por hematúria monossintomática (com contagem normal de glóbulos brancos no sedimento de urina) estão sendo observados cada vez mais. A.L. Shabad (1972) considerou a eritrocitúria como um dos principais sintomas da tuberculose renal e detectou-a em 81% dos pacientes, embora alguns pesquisadores tenham corrigido esse sintoma apenas em 3-5% dos pacientes com nefrotuberculose.

Hematuria é parte integrante da tríade dos principais sintomas urológicos e a mais manifesta e alarmante entre eles. Ao estudar a urina de acordo com Nechiporenko, a norma é a detecção de 2 mil eritrócitos em 1 ml de urina. W. Hassen e MJ Droller (2000) em 9-18% dos voluntários saudáveis registraram uma microhematuria e chegaram à conclusão de que, quando a microscopia do sedimento de urina, a norma pode ser considerada a detecção de não mais do que três glóbulos vermelhos no campo de visão.

N. Sells e R. Sokh (2001) observaram 146 pacientes dentro de dois anos após a macrogematúria da etiologia pouco clara. Todos foram examinados cuidadosamente, mas nem ultra-som, urografia excretora, nem cistoscopia revelaram quaisquer doenças do sistema genitourinário causando macrohematuria. 92 pacientes no futuro não apresentaram queixas do sistema urogenital, e não houve alterações nos testes de urina. Em um deles, 7 meses depois, foram encontradas pedras pélvicas; cinco pacientes foram submetidos a TUR da próstata (três para o seu adenoma e dois para o câncer). Quinze pessoas morreram durante o período de observação, mas nenhuma delas causou uma doença urológica ou oncológica. Apenas 33 (22,6%) de 146 pacientes apresentaram episódios repetidos de macrogematúria.

N. Sells e R. Soh concluíram que a macrogematúria sem causa não é incomum na prática urológica e requer um exame aprofundado apenas quando se repete, o que acontece com 20% desses pacientes.

De acordo com a literatura, a nefrotuberculose é combinada com urolitíase em 4-20% dos casos. Muitas áreas calcificadas de cárceros nos rim são confundidas com concrementos. A saída de pedras na anamnese, a ausência de piúria, cólicas repetidas, o aumento do conteúdo de sais na urina é mais evidência de urolitíase. No entanto, em qualquer caso, uma pesquisa ativa de mycobacterium tuberculosis na urina nesses pacientes deve ser realizada.

Até agora, a questão permanece aberta: o que é primário. Por um lado, a tuberculose do sistema genitourinário como uma doença que cura cicatrização e calcificação, contribui para a violação da passagem do metabolismo da urina e do cálcio, criando condições favoráveis para a formação de pedra. Por outro lado, a urolitíase, uma ruptura brusca da urodinâmica em uma pessoa infectada, é um pré-requisito patogenético para o surgimento da nefrotuberculose.

De acordo com alguns relatórios, uma combinação de urolitíase e tuberculose renal é observada em 4,6% dos casos. O principal sintoma clínico em tais pacientes é a dor, que ocorre mais frequentemente com lesões combinadas e menos pronunciada com nefrotuberculose isolada. Este sintoma com tuberculose do sistema genitourinário e urolitíase tem uma origem comum: retenção crônica ou aguda de urina acima do obstáculo (pedra, estenose, edema). A causa da dor só pode ser determinada após uma análise de todos os dados de exame clínico e radiológico.

Deve-se notar que a combinação de urolitíase e tuberculose renal agrava significativamente o curso da doença. Assim, se os pacientes com nefrotuberculose isolada tiveram insuficiência renal crônica em 15,5% dos casos, o desenvolvimento de urolitíase levou a insuficiência renal em 61,5% dos pacientes. Em tais pacientes, a intolerância a drogas geralmente surgiu, a intoxicação durou mais, a eficácia do tratamento foi menor. Entre os pacientes com co-morbidades, 10,2% desenvolveram uma recaída precoce da tuberculose renal, enquanto no contingente do dispensário a freqüência de recaída da mesma localização foi de apenas 4,8%.

Assim, o diagnóstico diferencial entre urolitíase e nefrotuberculose é difícil devido à similaridade dos principais sintomas e requer que o médico fique constantemente preocupado com a tuberculose em pacientes com urolitíase. Pacientes com tuberculose renal em associação com urolitíase estão sujeitos a maior acompanhamento em clínicas ambulatoriais ativas, pois apresentam maior risco de exacerbação e recaída da doença.

O aumento da proteína na urina para a nefrotuberculose não é típico. Como regra, a proteinúria nesta doença é falsa, isto é, é devido a piúria e hematúria concomitantes.

Os testes funcionais do fígado e dos rins durante muito tempo são caracterizados por índices normais. A insuficiência renal crônica desenvolve-se apenas em cada terceiro paciente com nefrotuberculose, com um processo longo ou quando combinado com uma peleonefrite e / ou urolitíase específica.

O principal objetivo do diagnóstico de tuberculose do sistema genitourinário é a pesquisa bacteriológica. A urina é examinada através da realização de semeadura em vários meios nutritivos (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). A mesma porção de urina é submetida a microscopia luminescente. Essa tática torna possível estabelecer o momento da perda de viabilidade de micobactérias tuberculose (quando em microscopia fluorescente o patógeno ainda é detectado, mas não dá origem ao crescimento na mídia).

Na nefrotuberculose, a micobacteriúria é escassa, intermitente e, portanto, difícil de detectar. É por isso que é necessário realizar pelo menos 3-5 estudos bacteriológicos consecutivos (culturas) de urina. Sua realização três vezes durante um dia aumenta a semeadura de mycobacterium tuberculosis em 2,4 vezes.

É necessário prestar atenção à necessidade de amostragem de urina estéril, uma vez que a contaminação da amostra com uma microflora não específica pode levar a um resultado falso negativo. Anteriormente acreditava que a micobacterium tuberculosis não permite o desenvolvimento de microflora intercorrente na urina, e até mesmo houve um sintoma de tuberculose dos rins - piúria asséptica, isto é, a presença de pus na urina na ausência de crescimento de microflora inespecífica. Atualmente, até 75% dos pacientes têm ao mesmo tempo tuberculose específica e inflamação inespecífica da pelve e parênquima renal, o que também reduz a freqüência de identificação de micobactérias tuberculose.

Além disso, o menor tempo possível entre a cerca da urina e sua semeadura (cerca de 40-60 minutos). O não cumprimento dessas regras reduz significativamente a eficácia da pesquisa bacteriológica.

Recentemente, o diagnóstico de DNA tornou-se generalizado. Na Índia, por exemplo. 85% dos pacientes com tuberculose renal são diagnosticados com base na detecção na urina de Mycobacterium tuberculosis por PCR. Na Rússia, este método tem aplicação limitada devido ao seu alto custo e nem sempre uma clara correlação com os resultados das culturas. No entanto, em geral, a verificação do mycobacterium tuberculosis com a ajuda do diagnóstico de DNA é muito promissora, pois hipotéticamente pode reduzir significativamente o tempo de reconhecimento da tuberculose do aparelho geniturinário e também determinar imediatamente a sensibilidade das micobactérias tuberculose aos principais medicamentos antituberculosos.

A microscopia do sedimento de urina, corada por Tsiol-Nielsen, não perdeu seu valor, embora a sensibilidade deste método não seja alta.

Uma amostra biológica (patógenos contaminados com cobaias) não é atualmente utilizada.

O exame bacteriológico da urina, a secreção da próstata, a ejaculação, tomadas no momento da exacerbação do subjacente ou de qualquer das doenças concomitantes, aumentam consideravelmente a probabilidade de detecção de micobactérias tuberculose. No entanto, o paciente tem uma doença crônica que repetidamente levou muitos antibióticos (incluindo tetraciclinas, aminoglicosídeos e fluoroquinolonas), o crescimento de mycobacterium tuberculosis pode não ser obtido sem provocação com tuberculina ou laser.

Diagnóstico instrumental da tuberculose do sistema genitourinário

Nos últimos anos, o diagnóstico por ultra-som tornou-se um método de pesquisa comum e geralmente disponível. O uso de scanners modernos levou a um aumento acentuado na freqüência de detecção de várias doenças, em particular tumores e cistos nos rins. Às vezes, é difícil diferenciar a formação da cavidade e a caverna do rim. Neste caso, um teste farmacológico pode ser útil: uma injeção intravenosa de 20 mg de furosemida contribui para uma redução "ou, inversamente, para o aumento do tamanho do cisto renal. A cavidade não muda devido às paredes rígidas.

O exame de raios-X do sistema genitourinário é um dos métodos mais significativos para diagnosticar qualquer doença urológica, incluindo a tuberculose do sistema genitourinário.

O estudo começa com uma radiografias overview, permitindo estabelecer a presença ou ausência de sombras, suspeita de cálculo, calcificação nos gânglios linfáticos mesentéricos e nos rins, e oriente em mais tácticas (por exemplo, a necessidade de realizar radiografias adicionais na posição de repouso).

Para avaliar a função secretora e excrecionante dos rins, é utilizada a urografia excretora com injeção intravenosa de 20-40 ml de RKV (yopromil) e posterior execução de uma série de imagens. Na ausência ou declínio da função secretora, bem como em caso de suspeita de violação de evacuação, as imagens atrasadas são realizadas após 30, 60.90 min e de acordo com as indicações - mais tarde.

De acordo com as urografas, é possível avaliar a estrutura da pélvis e dos cálculos, detectar a presença ou ausência de sua destruição ou deformação, e determinar a proporção da sombra na radiografia de visão geral e no sistema de cálculos calixal. Assim, por exemplo, uma sombra, interpretada inequivocamente como um concreto em um rim abaixado, em um urograma excretor parece um linfonodo mesentérico calcificado. Nos estágios iniciais da nefrotuberculose, não há sinais radiográficos característicos. A destruição é visualizada de forma mais clara, quanto maior a quantidade de dano.

As máquinas modernas de raios-X digitais permitem o pós-processamento, a escolha de parâmetros físicos e técnicos ótimos, enquadramento. Os instantâneos são realizados não no horário padrão, mas no momento do melhor contraste do sistema copo e pelve. Considerável é a possibilidade de avaliar a urodinâmica em tempo real: somente com a ajuda de uma máquina digital de raios-X pode captar o refluxo da urina em um cálice durante a urografia excretora. No momento do estudo, várias seções tomográficas também devem ser realizadas, o que elimina a pneumatização aumentada do intestino e fornece informações adicionais sobre a relação entre a educação no parênquima e o sistema tigela e pelve.

A CT permite obter uma imagem sem um efeito de soma, o que melhora significativamente a qualidade da avaliação da estrutura dos rins. Com sua ajuda, você pode visualizar o concrecionamento negativo de raios-X, medir a densidade do foco patológico e. Assim, para realizar diagnósticos diferenciais entre a formação de tecido líquido ou macio. A papilite tuberculosa na fase de calcificação em urogramas excretores parece compactação da papila deformada, enquanto em tomogramas de computador é visualizada de forma mais clara.

Recomenda-se a pielografia retrógrada com contrastes difusos do sistema copo-e-pelvis em urogramas excretores (é muito informativo para a tuberculose dos rins). Graças a este método de pesquisa, é possível não só visualizar melhor o trato urinário superior e cavidades, mas também detectar a obstrução do uréter devido à estenose formada (ou emergente), que é fundamentalmente importante para a determinação das táticas de manejo do paciente.

A cistografia de Mikstatsionnaya permite que você determine a capacidade da bexiga, a presença de sua deformação e refluxo vesicoureteral: é possível costurar o agente de contraste nas cavidades da próstata, o que também confirma a derrota dos órgãos genitais. Dada a alta incidência de combinação de tuberculose nos rins e próstata, todos os homens com nefrotuberculose são recomendados para realizar uretrografia, o que mostra claramente as cavernas da próstata.

Diagnóstico radioisotópico da tuberculose do sistema genitourinário

A renografia de radioisótopos desempenha um determinado papel somente após a execução repetida durante o teste provocativo (teste de Shapiro-Grund), em que a deterioração dos parâmetros funcionais do rim indica uma exacerbação do processo de tuberculose causada pela introdução da tuberculina. Também é recomendado para a determinação da função renal residual e táticas de tratamento.

Ureteropeloeloscopia e cistoscopia são indicados para pacientes com piúria persistente, hematúria ou disúria. Se a inflamação tuberculosa se limita ao dano renal, sem envolver o trato urinário no processo, a mucosa da bexiga pode ser absolutamente normal. No estágio inicial da cistite tuberculosa, a capacidade da bexiga pode ser suficiente, embora, como regra, note-se que ela diminui. A imagem cistoscópica da tuberculose da bexiga foi descrita acima.

Em marcada inflamação da mucosa da bexiga bolhosas edema e de contacto hemorragias executar quaisquer actividades diagnosticamente endovezikalnyh (por exemplo, orifício cateterismo ureteral é difícil. Neste caso, imediatamente após avaliação cistoscopia e detecção destas características deverão ser produzido solução asséptica através do sistema cystoscope drenagem, vazia bexiga entrar 1-2 mL de 0,1% sol de epinefrina em combinação com 5-10 ml de 2% de solução trimecaína (lidocaína). Depois de 2-3 minutos de exposição novamente Reflexão lnyayut solução asséptica bexiga. Epinefrina provoca vasoconstrição e redução do edema da mucosa, o que facilita muito o orifício ureteral de identificação e a canulação, e permite a introdução de anestésico local maior quantidade de solução e., assim, melhor endireitar a parede da bexiga.

Deve notar-se que o método descrito acima não pode ser utilizado em pacientes primários, previamente não tratados, uma vez que a administração prematura de epinefrina e trimecaina não permite a obtenção de informações verdadeiras sobre a capacidade da bexiga e o estado da sua mucosa.

A presença de elementos patológicos na mucosa e (ou) disúria é considerada uma indicação para a realização de biópsias gipoplásicas da parede da bexiga com a captação da submucosa. A biópsia é dirigida à pesquisa patológica e bacteriológica (semeadura). Há observações quando a conclusão histológica indicou inflamação parastilétrica e, quando foi semeada, obteve-se o crescimento de micobactérias da tuberculose.

A uretroscopia não fornece informações adicionais; Não existe um caso conhecido de diagnóstico de tuberculose do sistema genitourinário por este método. Além disso, há observações clínicas quando os pacientes foram submetidos a uretroscopia com biópsia do tubérculo seminal em conexão com prostatite persistente e colliculite, enquanto os sinais de inflamação crônica determinaram patomorfologicamente. No entanto, mais tarde descobriu-se que estas eram máscaras da tuberculose da próstata.

Testes provocativos

Uma vez que a verificação do diagnóstico com a ajuda da pesquisa bacteriológica é atualmente possível em menos de metade dos pacientes, em uma prática clínica moderna, um conjunto de dados epidemiológicos, clínicos, anamnésicos, laboratoriais e radiológicos em conjunto com os resultados de amostras provocativas é levado em consideração no diagnóstico diferencial. Vários métodos foram desenvolvidos que permitem estabelecer um diagnóstico de tuberculose do trato urinário mais rapidamente e com alta precisão.

Indicações para a realização de um teste provocativo:

• anamnese epidemiológica: contato com pacientes com tuberculose por animais, presença de crianças com turno ou reação hiperérgica de amostras de tuberculina, tuberculose prévia (especialmente na infância ou disseminada);
• prolongado, propenso a frequentes recidivas durante a pielonefrite com sinais clínicos de cistite;
• suspeita de destruição de cálice de acordo com a urografia excretora;
• preservação da piúria (leucocitúria) após um curso de tratamento com uroantiseptics.

Contra-indicações para o teste provocativo:

• destruição óbvia, levando a uma diminuição ou perda de função renal:
• piúria maciça na ausência de crescimento da flora banal;
• intoxicação marcada;
• febre;
• gravidade grave e moderada do paciente, devido a nefrotuberculose esperada e doença intercorrente;
• tumor maligno de qualquer localização;
• Macrogutheria.

No diagnóstico de tuberculose do sistema genitourinário, são utilizados dois tipos de amostras provocativas.

Teste de tuberculina de Koch com injeção subcutânea de tuberculina

Determine o número de leucócitos no sedimento de urina por Nechiporenko, faça um exame de sangue geral e conduza a termometria a cada 2 horas. Subcutaneamente, a tuberculina purificada é injetada subcutaneamente no terço superior do ombro. A tuberculina - um produto da atividade vital da micobactéria - provoca a ativação da inflamação tuberculosa latente. Em alguns trabalhos, há recomendações para introduzir a tuberculina o mais próximo possível do foco presumido da inflamação da tuberculose: na tuberculose pulmonar - sob a escápula, com danos nos rins - na região lombar, etc. No entanto, estudos confirmaram que uma resposta específica não depende do local da tuberculina, administração subcutânea padrão.

Inicialmente, utilizou-se uma terceira diluição (1: 1000) da chamada tuberculina Koch (Alt-tuberculin Koch) para teste de tuberculina subcutânea. No entanto, em conexão com a purificação insuficientemente alta de tuberculina, ocorreram reações gerais. Além disso, a complexidade da preparação da solução exigiu treinamento especial para enfermeiros e não excluiu um erro na dosagem. Ele agora está usando a tuberculina purificada Linnikova, que é liberada em uma forma de ampola em uma solução pronta para uso. Actividade biológica 1 ml desta solução corresponde a 20 unidades de tuberculina.

Em regra, 50 unidades de tuberculina são administradas para realizar um teste provocador de tuberculina. É possível injetar 20 unidades de tuberculina com história de uma reação pronunciada ou 100 unidades de tuberculina - na ausência de uma resposta ao diagnóstico padrão de tuberculina no passado. Dentro de 48 horas após a introdução da tuberculina, a termometria é continuada a cada 2 horas eo teste de sangue geral e o teste de Nechiporenko são repetidos duas vezes. E também realizar exames bacteriológicos de urina e ejaculação. Ao avaliar o teste de tuberculina, são levados em consideração os seguintes indicadores:

• Reação geral: deterioração da saúde, aumento da temperatura corporal, aumento da disúria. Mudanças importantes são consideradas na análise clínica do sangue: com um teste positivo de tuberculina, ocorre leucocitose ou surge. Aumenta ESR, diminui o número absoluto de linfócitos:
• Reação de eliminação: é possível a formação de hiperemia e infiltração no local de introdução da tuberculina;
• reação focal: fortalecimento ou ocorrência de leucocitúria, hematúria, micobactéria.

Na presença de reações focais e pelo menos duas outras - nasais e (ou) gerais - é possível diagnosticar tuberculose. A verificação bacteriológica do diagnóstico é possível muito mais tarde, às vezes apenas após 3 meses. No entanto, a injeção subcutânea de tuberculina aumenta a semeadura de mycobacterium tuberculosis na tuberculose urogenital em 4-15%.

A provocação a laser está contra-indicada no diagnóstico diferencial com o processo tumoral.

Na admissão após exame clínico e indicação para determinação da petição desafiando um paciente realizar o sangue e urina geral, o Nechyporenko exemplo, cultura de urina para o M. Tuberculosis e microscopia fluorescente esfregaço sedimento urinário.

Em seguida, a irradiação local transcutânea local é realizada usando um laser infravermelho gerando radiação contínua com um comprimento de onda.

Possível combinação de provocação a laser com terapia ex juvantibus. Se um paciente tiver uma inflamação inespecífica, a terapia com laser implementa efeitos como a melhoria da urodinâmica, a melhora do suprimento de sangue no rim, o aumento da concentração de drogas no organismo, o que. A longo prazo, afetará positivamente os resultados do tratamento. Se o paciente apresentou inflamação tuberculosa, então é ativado no fundo da terapia a laser e será corrigido por testes laboratoriais de controle.

A duração da terapia ex juvantibus do primeiro tipo é de dez dias. Se, após um tratamento não esquiético complexo etiopatogênico, as queixas de dor na região renal e a micção freqüente são interrompidas, os testes de urina são normalizados, então o diagnóstico de tuberculose do sistema genitourinário pode ser rejeitado. Esse paciente está sujeito a supervisão pelo urologista da rede médica geral. Com a melhoria incompleta dos indicadores de laboratório e a preservação das queixas, recomenda-se que o exame seja continuado.

Terapia ex juvantibus do segundo tipo - a nomeação de 3-4 drogas antituberculose de ação direta estreita. Para o tratamento de ex juvantibus do segundo tipo, apenas os seguintes medicamentos são adequados: isoniazida. Pirazinamida, etambutol, etionamida (protionamida) e ácido aminosalicílico.

Algoritmo para diagnóstico de tuberculose no trato urinário

Doutor saúde geral deve-se suspeitar de tuberculose do aparelho geniturinário e conduta recomendada em tais casos, o exame mínimo e o diagnóstico - o ftiziourologa competência (excluindo situações de verificação patológica do diagnóstico após a biópsia ou cirurgia, mas nesta situação, quer ver as instituições TB micro preparados patologista tendo grande. Experiência no diagnóstico de tuberculose).

Assim, um paciente (ou em três casos de cinco - o paciente), geralmente de meia-idade, que tem história de uma peleonefrite em longo prazo com exacerbações frequentes, vem ao consultório para pesquisar.

Na primeira etapa, um exame completo, uma entrevista paciente e uma análise dos registros médicos disponíveis são realizadas. Talvez várias opções para novos desenvolvimentos.

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A primeira opção

O paciente tem "estigma da tuberculose" - cicatrizes estelares retraídas no pescoço após a linfadenite tuberculosa transferida; há outras indicações da doença na história ou no fluorograma há bolsas de calcificação do tecido pulmonar e outros; nas análises - piúria e (ou) hematúria; em urogramas - mudanças destrutivas. Este paciente geralmente tem tuberculose cavernosa de rins iniciado e ele deve nomear imediatamente uma quimioterapia complexa e tratamento patogenético, em que fundo é realizado um laboratório clínico completo, exame bacteriológico e radiológico para determinar a extensão da lesão.

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A segunda opção

O mesmo paciente, mas de acordo com os urogramas, a função renal não é determinada. Atribuir o tratamento etiopatogenético para a nefrotuberculose policeravernosa, em dinâmica realizar renografia de radioisótopos. Se, após 3-4 semanas, a função renal não for restaurada, então uma nefrectomia é realizada. Quando a verificação patomorfológica do diagnóstico continua o tratamento, na ausência de sinais de tuberculose ativa, a inflamação do paciente é descarregada sob a supervisão de um urologista no local de residência.

A terceira opção

O paciente recebeu um bom tratamento antibacteriano na instituição médica, complementado com um complexo de terapia patogenética, mas nas análises é preservada uma leucocitúria moderada (até trinta células no campo de visão). Em urogramas - contraste oportuno do sistema copo e pelve, há uma suspeita de destruição; possível retenção. Neste caso, o paciente recebe um teste a laser.

Se, na sua conclusão, se registar o aumento da leucocitúria e da eritrocitúria, é detectada uma diminuição do número absoluto de linfócitos no sangue periférico e a micobactéria, sendo diagnosticada a tuberculose do sistema genitourinário. A forma eo grau de lesão são estabelecidos após um detalhado exame radiográfico e instrumental. Se não houver melhora nos resultados laboratoriais, a terapia ex juvantibus do primeiro tipo é administrada. Com o início de uma melhoria significativa em dez dias, a nefrotuberculose pode ser rejeitada; O paciente é transferido sob a supervisão de um urologista ou um terapeuta no local de residência. Na preservação de alterações patológicas nas análises de urina, siga a quinta variante.

A quarta opção

A piúria é encontrada no paciente com alterações radiológicas moderadas nos rins. Uma terapia inadequada para peleonefrite crônica foi realizada na instalação de tratamento da rede geral. Neste caso, prescreva a terapia ex juvantibus do primeiro tipo, complementada pela provocação laser simultânea.

Nas dinâmicas clínicas e laboratoriais positivas expressas, o diagnóstico é removido e o paciente é transferido sob supervisão do urologista ou do terapeuta em uma residência.

A quinta opção

Com a preservação da piúria, é realizado um teste de provocação subcutânea da tuberculina. O resultado positivo da provocação combinado com dados clínicos e anamnésicos permite diagnosticar a tuberculose do sistema genitourinário e iniciar o tratamento complexo: o grau de lesão será determinado ao longo de pesquisas radiológicas e instrumentais adicionais.

Sexta opção

Um resultado negativo do teste de Koch é considerado uma indicação para o tratamento de ex juvantibus do segundo tipo. Neste caso, existem dois possíveis resultados. A melhoria da condição do paciente e o saneamento de sua urina testemunham a etiologia da tuberculose e servem de base para estabelecer um diagnóstico adequado.

Sétima opção

Se depois de tomar medicamentos antituberculosos durante 2 meses, a leucocitúria é mantida, então. Muito provavelmente, o paciente sofre de pielonefrite não específica. Esse paciente está sujeito a um monitoramento rigoroso pelo urologista da rede médica geral com um exame de controle, incluindo culturas de urina em mycobacterium tuberculosis a cada 3 meses. Bem como com exacerbação de doenças subjacentes ou concomitantes.

Assim, o diagnóstico diferencial da tuberculose do sistema genitourinário envolve quatro níveis:

• provocação a laser;
• tratamento experimental do primeiro tipo;
• teste provocador de tuberculina;
• tratamento experimental do segundo tipo.

Para o primeiro nível de pesquisa, 10 a 14 dias são necessários, a conclusão do segundo nível requer 2 semanas, a terceira - 1 semana e o quarto nível leva 2 meses. Em geral, o diagnóstico pode demorar cerca de 3 meses. Obviamente, o diagnóstico de tuberculose do sistema genitourinário é um processo demorado e demorado que requer um trabalho cuidadoso com o paciente em uma instituição especializada. No entanto, é claro que quanto mais cedo um fitesóloga se torna um paciente, maior a chance de um resultado favorável.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da tuberculose do sistema genitourinário é extremamente difícil em primeiro lugar devido à ausência de sintomas patognomônicos e a um padrão radiográfico característico. A filosofia moderna tem tudo o que é necessário para a cura completa do paciente com tuberculose com o sistema genitourinário, desde que seja detectado precocemente. O principal problema não é mesmo no diagnóstico diferencial da doença, mas na seleção de pacientes suspeitos de urotuberculosis, pois às vezes não há pré-requisitos para isso. A tuberculose do sistema genitourinário pode ser assintomática, latente, crônica e aguda sob a máscara de qualquer doença urológica. Especialmente difícil é o diagnóstico de combinação de nefrotuberculose com pielonefrite crônica não específica (75% de probabilidade), urolitíase (até 20% das observações), anomalia de desenvolvimento renal (até 20% dos casos), câncer de rim.

A verificação do diagnóstico é realizada com a ajuda do exame bacteriológico, patomorfológico e com base em dados clínicos, laboratoriais, de raios-x e anamnésicos (incluindo testes provocativos e terapia de teste).

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Tratamento tuberculose do sistema genitourinário

A obtenção de uma dinâmica positiva distinta do quadro clínico e dos indicadores de laboratório indica uma etiologia tuberculosa do processo e requer uma alteração no regime de tratamento para o padrão e todo o complexo de medidas etiopatogenéticas.

Para esclarecer o diagnóstico, é permitido realizar uma biópsia aberta ou de punção do rim, mas. De acordo com muitos autores. O risco dessa intervenção excede os possíveis benefícios. A ausência de função renal, confirmada por urografia excretora e renografia de radioisótopos, é considerada uma indicação para a nefrectomia.

Na lesão tuberculosa suspeita aconselhável realizar uma operação em uma ftiziourologicheskogo hospital, com a nomeação obrigatória como a quimioterapia TB pré-operatória para 2-3 semanas e continuação do tratamento após a nefrectomia antes dos resultados de um exame post mortem. Se a tuberculose do sistema genitourinário for excluída, o paciente deixa de tomar medicamentos: ele é transferido sob a supervisão de um urologista em um policlínico. Se o diagnóstico for confirmado, o paciente receberá tratamento completo contra a tuberculose.