Mudanças mínimas nos glomérulos (nefrosis lipoídica)

Não são detectadas alterações mínimas nos glomérulos (nefrosis lipídica) com microscopia óptica e estudo de imunofluorescência. Somente a microscopia eletrônica revela a fusão dos processos das pernas das células epiteliais (podócitos), que é considerada a principal causa de proteinúria nesta forma de glomerulonefrite.

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Causas mudanças mínimas nos glomérulos (nefrose lipóide)

De acordo com uma hipótese de patogênese, mudanças mínimas nos glomérulos (nefroses lipoides) se desenvolvem devido a um fator que aumenta a permeabilidade vascular glomerular produzida pelos linfócitos T.

Esta forma morfológica é observada com maior freqüência em crianças, e em meninos é 2 vezes mais provável do que em meninas, mas também ocorre em adultos, incluindo idosos. Assim, nas observações de A. Davison (1996), entre 317 pacientes com síndrome nefrótica com mais de 60 anos, 11% apresentaram alterações glomerulares mínimas.

Muitas vezes, a doença é "alterações mínimas nos glomérulos (nefrose lipóide)" desenvolve-se após uma infecção respiratória superior, reacções alérgicas (alergia alimentar, picadas de insectos, medicamentos, vacinas), e é muitas vezes combinada com doenças atópicas, desordens alérgicas (asma, eczema, intolerância ao leite, febre dos fenos) . Às vezes é precedida e outras infecções. O papel do Streptococcus não foi provado, títulos antiestreptocócicos de anticorpos são, por vezes menor do que em indivíduos saudáveis. Descreve certos casos, devido a doenças neoplásicas (linfoma, cancro do cólon, do pulmão et ai.), Mas é mais raro do que na nefropatia membranosa. História conhecida família, mais comum em irmãos, sugerindo a possibilidade de predisposição genética.

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Sintomas mudanças mínimas nos glomérulos (nefrose lipóide)

A maioria dos pacientes observar os seguintes sintomas de mínima glomerular mudança (nefrose lipóide): síndrome nefrótica - com proteinúria maciça, edema grave, anasarca, hipoalbuminemia grave, gapovolemiei hiperlipidemia muito severa; As crianças geralmente desenvolvem  ascite, às vezes acompanhadas de  dor no abdômen. Com uma hipovolemia afiada pode desenvolver crise nefrótica com dor abdominal e eritema cutâneo e choque cardiovascular com insuficiência circulatória, extremidades frias.

Em crianças pequenas, as "mudanças mínimas" são observadas em 80-90% de todos os casos de síndrome nefrótica, em adolescentes - em 50%, em adultos - em 10-20%. Uma criança com menos de 10 anos de idade que possui síndrome nefrótica com proteinúria seletiva e sem hematúria, hipertensão, azotemia e nenhum nível de complemento reduzido, "mudanças mínimas" são tão prováveis que não há necessidade de fazer uma biópsia de rim.

No entanto, esta síndrome nefrotica isolada (na sua forma "pura") nem sempre é observada: em 20-25% dos pacientes, a eritrocitria moderada é detectada, 10% das crianças e 30-35% dos adultos têm hipertensão diastólica. 47% dos adultos com alterações glomerulares mínimas têm  hipertensão arterial, 33% têm microhematuria transitória, 96% têm hipertrigliceridemia, 41% têm hiperuricemia transitória; a proporção de homens e mulheres é de 1: 1.4.

Em casos raros, glomérulos (nefrose lipóide) alterações mínimas sintomas tais como atraso escórias azotados ou insuficiência renal mesmo aguda, com base no qual pode ser severa hipovolemia, precipitados proteicos vnutrinefronnaya bloqueio, expressa podócitos spayanie com aberturas de fecho na membrana basal, interstício edema pesada , hipercoagulação.

A ESR está fortemente acelerada. Durante as exacerbações, o nível de IgG é geralmente reduzido, o nível de IgE ou IgM, o fibrinogênio pode ser aumentado. O nível de complemento C3 é normal e às vezes elevado.

É com esta forma que a terapia com corticosteróides mais eficaz, muitas vezes levando durante 1 semana ao desaparecimento do edema. Mais tarde, a doença pode ter um curso recidivante com o desenvolvimento da dependência de esteróides, mas a insuficiência renal crônica raramente ocorre.

Entre as complicações, as mais graves são o choque hipovolêmico, crises nefroticas, tromboses, infecções graves. No passado - antes do uso de antibióticos e glicocorticóides - essas complicações causaram que mais de 60% das crianças morriam nos primeiros 5 anos da doença. Atualmente, o prognóstico é bastante favorável, apesar da possibilidade de recidivas e complicações: uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 95% ou mais.

Tratamento mudanças mínimas nos glomérulos (nefrose lipóide)

A remissão espontânea de uma síndrome nefrotica com infecções urinárias é possível, mas elas se desenvolvem após um longo período de tempo. O risco de complicações da síndrome nefrotica prolongada, especialmente cardiovascular (aterosclerose precoce) e trombose, aumenta em adultos e pacientes idosos. Uma vez que estas complicações são perigosas, a terapia imunossupressora (corticosteróides, citostáticos, ciclosporina) é geralmente aceita.

Com a primeira síndrome nefrótica resultante, recomendamos:

• prednisolona em uma dose de 1 mg / kgg até a remissão completa (proteinúria <0,3 g / dia) durante pelo menos 6-8 semanas;
• Dentro de 8 semanas de remissão desenvolve em 50% dos pacientes, durante 12-16 semanas - em 60-80% dos pacientes. Se houver remissão parcial (proteinúria <2,0-3,0 g / dia, mas> 0,3 g / dia), o tratamento para mudanças mínimas nos glomérulos (nefrosia lipoidea) continua por mais 6 semanas ou mais, após o que uma transição para tomando a droga todos os dias com uma queda de 0,2-0,4 mg / kg por mês durante 48 horas. Em 20-40% dos pacientes, as recorrências subsequentemente se desenvolvem;
• se não houver remissão, recomenda-se que a prednisolona dê com uma diminuição constante da dose como um todo durante 4-6 meses, e somente depois disso o paciente é considerado resistente aos corticosteróides.

Em pacientes com mais de 65 anos que têm alto risco de efeitos colaterais de esteróides e um risco relativamente baixo de recaída, reduza a dose e abole a prednisolona com mais rapidez. Com o desenvolvimento de complicações graves da terapia com esteróides, o medicamento deve ser rapidamente cancelado.

Em crianças, recomenda-se a prednisolona [60 mg / m ^{2 da}  superfície do corpo, ou 2-3 mg / (kghsut), no máximo 80-100 mg / dia]. Esta dose é administrada até o momento da remissão (sem proteinúria durante pelo menos 3 dias) ocorrendo em 90% dos pacientes durante as primeiras 4 semanas de terapia, em seguida, tomando prednisolona todos os dias.

Quando contra-indicações para doses elevadas de corticosteróides (por exemplo, diabetes, doença cardiovascular, dislipidemia grave, arteriosclerose obliterante, doença vascular periférica, perturbações mentais, a osteoporose, etc.), o tratamento de alterações mínimas nos glomérulos (nefrose lipóide) começar com ciclofosfamida [2 mg / kghsut)] ou clorambucilo [0,15 mg / (kghsut)] que pode conduzir à remissão, durante 8-12 semanas com infecções urinárias. A eficácia desta abordagem foi confirmada em adultos e pacientes idosos.

Tratamento de recidivas

• O tratamento da primeira recaída da síndrome nefrótica é realizado de acordo com as mesmas regras que no início da doença: a prednisolona é prescrita em uma dose de 1 mg / kghsut) para adultos e 60 mg / m ² / dia para crianças até a remissão desenvolver. Em seguida, a dose é gradualmente reduzida e alterada para tomar prednisolona todos os dias (40 mg / m ²  por 48 horas para crianças e 0,75 mg / kg por 48 horas para adultos), com duração de mais 4 semanas.
• Com recaídas freqüentes, ou dependência de esteróides, ou efeitos colaterais pronunciados de glucocorticóides (hipercorticosis), citostáticos são prescritos (reduzindo a dose de prednisolona). Normalmente, os medicamentos citotóxicos alquilantes são usados por 12 semanas (um período menor do que em outras variantes morfológicas); enquanto cerca de 2/3 dos pacientes dependentes de esteróides permanecem em remissão por 2 anos. O tratamento a longo prazo de alterações mínimas nos glomérulos (nefroses lipoides) com citostáticos aumenta não só a probabilidade de desenvolvimento e duração da remissão, mas também o risco de efeitos colaterais graves.
• Com a recaída contínua, não é recomendável reatribuir medicamentos citotóxicos, pois seus efeitos tóxicos são cumulativos. Se não houver hipercorticismo pronunciado, os corticosteróides são novamente utilizados: primeiro sob a forma de pulsos com metilprednisolona (10-15 mg / kg por via intravenosa por 3 dias consecutivos), em seguida, prednisolona dentro de [0,5 mg / kghsut] até a remissão se desenvolver. Este regime reduz o risco de complicações da terapia com corticosteróides. Se a hipercortia se desenvolver, após a remissão com glicocorticóide é prescrita, a ciclosporina na dose inicial de 5 mg / kghsut). Se a remissão for mantida por 6 a 12 meses, a dose de ciclosporina é reduzida lentamente (em 25% a cada 2 meses) para determinar a dose mínima de manutenção [geralmente pelo menos 2,5-3 mg / kghs.]]. Em qualquer caso, após 2 anos de tratamento, a ciclosporina é desejável para ser cancelada por causa do risco de nefrotoxicidade.

Em comparação com crianças, os adultos respondem aos glicocorticóides mais lentamente e em menor porcentagem de casos. A remissão completa da síndrome nefrotica em 90% das crianças ocorre nas primeiras 4 semanas de tratamento, enquanto em adultos apenas em 50-60% - durante 8 semanas e 80% durante 16 semanas de tratamento. Isto é explicado pelas diferenças nos regimes de tratamento para crianças e adultos, em particular, por doses mais elevadas de glicocorticóides em crianças (2-3 vezes por 1 kg de peso corporal).

Ao mesmo tempo, o risco de recorrência em adultos é menor do que em crianças, o que, aparentemente, está associado a um período inicial de tratamento mais longo. Foi estabelecido que quanto mais longo o tratamento inicial de alterações mínimas em glomérulos (nefrosis lipoide) com glicocorticóides, maior a remissão.

O risco de desenvolver insuficiência renal em crianças é mínimo, mas em pacientes com mais de 60 anos, em 14% dos casos, desenvolver insuficiência renal crônica.

Com a resistência aos esteróides, que ocorreu no primeiro episódio ou quando ocorre recaída, citostáticos (por 2-3 meses) ou ciclosporina A - de acordo com o esquema acima. Note-se que os pacientes com diagnóstico morfológico de MI que não atendam a um tratamento bastante longo prazo de mínimas alterações glomerulares (nefrose lipóide) com altas doses de prednisona, em biópsias repetidas, mais cedo ou mais tarde revelam glomeruloesclerose segmentar e focal, o que requer uma abordagem terapêutica especial. Assim, ao tratar pacientes com sintomas urinários, as seguintes disposições devem ser levadas em consideração:

• O risco de complicações da síndrome nefrótica em adultos e especialmente pacientes idosos é maior que em crianças.
• Um tratamento padrão de 6-8 semanas com prednisolona dá remissão em apenas metade dos pacientes adultos com IM.
• A continuação do tratamento para 12-16 semanas causa remissão na maioria dos pacientes.
• Com contra-indicações para a terapia com esteróides, o tratamento começa com citostáticos.
• Com curso frequentemente recorrente ou dependência de esteróides, são utilizados citostáticos ou ciclosporina.