Memembnose Glomerulonefrite (nefropatia membranosa)

A glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) é caracterizada por um espessamento difuso das paredes dos capilares glomerulares associados à deposição subepitelial difusa de complexos imunes, divisão e duplicação do GBM. Não há proliferação celular ou é mínima. Não se conhece o antígeno responsável pela formação de complexos imunes em nefropatia membranosa primária.

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Epidemiologia

A freqüência de nefropatia membranosa entre todos os tipos morfológicos de nefrite é, de acordo com vários autores, de 3 a 15%. De acordo com P. Zucchelli e S. Pasquali (1998), entre 4060 biópsias realizadas há 25 anos, a nefropatia membranosa foi encontrada em 319 casos (7,8%).

A glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) se desenvolve em qualquer idade, mais frequentemente em adultos (especialmente na idade de 30-50 anos) do que em crianças. Os homens são mais propensos do que as mulheres, e é mais difícil. Em adultos, a nefropatia membranosa é a causa mais comum da síndrome nefrótica (20-40% dos casos), em crianças com síndrome nefrótica, ocorrem menos de 1% dos casos.

Na maioria dos pacientes, os principais sintomas de glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) são uma síndrome nefrótica, menos freqüentemente proteinúria sem síndrome nefrótica. Em 25-40% dos pacientes, microhematuria é possível. Macrogematúria e hipertensão no início da doença são raras, no futuro a hipertensão se desenvolve em 20-50% dos pacientes. O conteúdo do complemento do soro é quase sempre normal, raramente reduzido (por exemplo, nos casos associados etiologicamente com hepatite B viral ou com lúpus eritematoso sistêmico).

Neste tipo de jade, muitas vezes (em 30-35% dos pacientes) é possível estabelecer uma conexão com os antígenos conhecidos - HBV, tumor, fármaco.

Em relação a isso, na prática clínica, os pacientes com nefropatia membranosa devem ser cuidadosamente examinados para a possível detecção principalmente de um tumor (especialmente os pulmões, rins), infecção por vírus da hepatite, etc.

Outra característica é a associação freqüente com várias doenças sistêmicas e outras:  lúpus eritematoso sistêmico, tireoidite auto-imune, síndrome de Sjogren, diabetes mellitus, psoríase, etc.

Em pacientes com nefropatia membranosa com síndrome nefrótica, as complicações trombóticas se desenvolvem mais frequentemente do que em outras variantes morfológicas da glomerulonefrite.

RC Atkins e R. Bellomo (1993) com base em suas observações e os dados da literatura dá a seguinte taxa de trombose figuras em pacientes com nefropatia membranosa: trombose da veia renal - em 29%, embolia pulmonar - em 17%, e do membro de trombose venosa profunda - em 17%.

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Causas glomerulonefrite membranosa (nefropatias membranosas)

Infecções	Tumores	Medicamentos
Hepatite B, C Malária Tuberculose Esquistossomose Fillerioze Sífilis Echinococcus	Câncer de rim, pulmões, intestinos Linfomas Leucemia linfática crônica	D-penicilamina Preparações de ouro Captopril AINEs

O curso da glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) é relativamente favorável (especialmente em mulheres), remissões espontâneas são possíveis. A insuficiência renal desenvolve-se apenas em 50% dos pacientes. S. Hogan et al. (1995), com base em uma meta-análise de numerosos relatórios publicados, a seguinte frequência de re-desenvolvimento de resultados de insuficiência renal terminal: 14% em 5 anos, 35% em 10 anos e 41% em 15 anos. Fatores que afetam negativamente o prognóstico são: sexo masculino; idade superior a 50; síndrome nefrótica marcada; proteinúria superior a 10 g / dia; hipertensão arterial; aumento precoce da creatinina sérica (nos primeiros 3-5 anos); mudanças nas tubulointersticiais pronunciadas; sem remissão (espontânea ou após o tratamento).

A nefropatia membranosa se repete no transplante em aproximadamente 10% dos pacientes, e também pode desenvolver-se em um transplante de rim de novo.

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Tratamento glomerulonefrite membranosa (nefropatias membranosas)

O tratamento da glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) será diferente em pacientes sem e com síndrome nefrótica.

Pacientes sem síndrome nefrótica com função renal normal não precisam de terapia imunossupressora, uma vez que o risco de desenvolver insuficiência renal neles é mínimo e não há perigo de complicações associadas à síndrome nefrótica. Esses pacientes devem estar sob supervisão regular para detectar prontamente níveis elevados de pressão arterial, proteinúria e creatinina.

A proteinúria mais de 1,5-2,0 g / dia mostra inibidores da ECA que reduzem a proteinúria e retardam a profissão da doença e com o aumento dos medicamentos para baixar o colesterol e os lipídios.

Em pacientes com síndrome nefrótica e função renal preservada, as abordagens terapêuticas são diferentes.

É geralmente aceite que os pacientes que levam a terapia adequada sintomática: diuréticos, inibidores de ACE - para reduzir a proteinúria e professirovaniya lento, se necessário - outro anti-hipertensivo, medicamentos, anti-coagulantes para a prevenção de eventos trombóticos hipolipemiante (para os pontos de vista a este último efeito é ambíguo).

A necessidade de imunossupressores é a questão mais controversa no tratamento da glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa).

Alguns pesquisadores acreditam que o MH tem um prognóstico muito favorável, portanto os pacientes não devem ser expostos a terapia perigosa, exceto nos casos em que a disfunção renal, a proteinúria pronunciada (> 10 g / dia) ou as manifestações severas da NOS que pioram a condição do paciente se desenvolvem.

Os defensores da terapia imunossupressora favorecem o tratamento precoce, uma vez que alguns pacientes podem desenvolver insuficiência renal e complicações graves da síndrome nefrótica (especialmente tromboses e outras catástrofes cardiovasculares). O início tardio da terapia, quando a insuficiência renal e as alterações tubulointersticiais ocorrem, é menos eficaz; Além disso, em pacientes com insuficiência renal, o risco de complicações da terapia imunossupressora é maior. Consideramos a terapia ativa mostrada a todos os pacientes com MN com síndrome nefrótica.

Os dados de grandes estudos recentes indicam que a sobrevivência renal de 10 anos de pacientes com MH não tratados com síndrome nefrótica é de 60-65%. As remissões espontâneas (completas ou parciais) da síndrome nefrotica se desenvolvem em 38% dos pacientes não tratados, mas na maioria dos casos aparecem somente após 2 anos de síndrome nefrótica e são extremamente instáveis.

Os fatores básicos em certa medida predizer o prognóstico renal: o maior risco de desenvolver insuficiência renal têm homens professiruyuschey mais velhos, pacientes com alta e persistente proteinúria (> 1 g / dia), o declínio inicial da função renal, glomerulosclerose focal e alterações tubulointersticiais graves. Ao mesmo tempo, é impossível prever com certeza qual dos pacientes desenvolverá remissão espontânea.

Os resultados de vários tratamentos para a glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa)

Com relação aos métodos de terapia ativa (imunossupressora), são preferidos citostáticos (medicamentos alquilantes) ou uma combinação de glucocorticóides e citostáticos.

Os melhores resultados foram obtidos num estudo italiano multicêntrico 10 anos: tratamento de 6 meses com alternância mensal metil-prednisolona e clorambucil (Esquema C. Ponticelli) em comparação com o tratamento sintomático 2 vezes aumentados remissão do síndroma nefrótica frequência (respectivamente 62% e 33%) e reduziu a incidência de insuficiência renal crônica (em 10 anos 8% e 40%).

Com a exceção de dois estudos não controlados em um pequeno número de pacientes, não há evidências para confirmar a eficácia da azatioprina.

Uma possível alternativa à combinação de prednisolona e clorbutina é o tratamento da glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) com apenas corticosteróides ou ciclosporina.

Os corticosteróides  como monoterapia são usados com menos frequência. Em 5-10% dos pacientes, a remissão pode se desenvolver em um curto espaço de tempo, mas para a maioria alcançar, os corticosteróides devem ser usados em altas doses por um longo tempo.

Oferecer o uso de prednisolona a cada dois dias (200 mg a cada 48 horas) por 6 a 12 meses.

Os pulsos intravenosos de metilprednisolona (1 g por 3 dias - 1º, 3º e 5º mês) no fundo de tomar prednisolona todos os dias (0,5 mg / kg a cada 48 h) é outro regime bem tolerado, embora menos eficaz do que a combinação de prednisolona com clorobutina.

A ciclosporina em ensaios clínicos não controlados em 20% dos casos causou remissão completa da síndrome nefrótica e outros 25% - parciais, mas após a abolição da ciclosporina na maioria dos pacientes, as recaídas foram rapidamente desenvolvidas. Em alguns pacientes, a remissão pode ser mantida por um longo tempo a doses relativamente baixas [3.0-3.5 mgDkgsut]], e com uma retirada lenta do fármaco o risco de exacerbação é significativamente reduzido.

Tratamento da glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) em pacientes idosos

O prognóstico renal em pessoas com mais de 65 anos é geralmente pior do que em pacientes mais jovens. No entanto, nas observações de P. Passerini (1993) e S. Rollino (1995), os resultados da terapia de 6 meses com MP e clorbutina em indivíduos mais velhos e menores de 65 anos não diferiram significativamente. Ao mesmo tempo, os efeitos colaterais nos idosos eram mais freqüentes e mais pesados, então, com a terapia imunossupressora, as doses de drogas deveriam ser menores nos idosos do que nos jovens.

As abordagens para o tratamento de pacientes com insuficiência renal são as mesmas que com pacientes com função renal normal. No entanto, devido à alta sensibilidade desses pacientes ao efeito colateral de imunossupressores, o tratamento deve ser iniciado somente com chances reais de sucesso.

A pulsação com metilprednisolona seguida de administração oral de prednisolona a uma dose moderada em alguns pacientes com insuficiência renal contribui para uma diminuição transitória do nível de creatinina. Resultados mais positivos foram obtidos com a longo prazo (1-2 anos) ciclofosfamida recepção ou 6 meses de tratamento com metilprednisolona e clorambucil, mas a dose MP deve ser reduzida para 0,5 g por via intravenosa, e clorambucil para reduzir a toxicidade - 0,1 mg / kghsut).

Com contra-indicações para terapia imunossupressora ativa ou se for um tratamento ineficaz com inibidores da ECA, medicamentos hipolipemiantes, dipiridamol; possivelmente, heparina.

Indicações para o tratamento de pacientes com nefropatia membranosa com insuficiência renal progressiva

Indicador	Trate	Não trate
Creatinina	<4,5 мг%	> 4,5 mg%
Ultra-sonografia renal:
Tamanho	Subnormal	Reduzido
Aumento da ecogenicidade	Moderado	Expressivo
Biopsia do rim:
Esclerose mesangial	Moderado	Expresso
fibrose intersticial	Moderado	Expresso
Depósitos imunes	Fresco	Nenhum