Hepatite B crônica: tratamento

O paciente deve ser examinado quanto a contagiosidade. Isto é especialmente importante se for HBeAg-positivo. Separadamente, a família e o parceiro sexual do paciente devem ser examinados para HBsAg e anti-HBc, em caso de resultados negativos da pesquisa, eles são recomendados para vacinarem contra a hepatite B.

O repouso na cama não é necessário. A carga física deve ser doseada. O poder é normal. A ingestão de álcool deve ser evitada, pois isso melhora o prognóstico para os portadores de HBsAg. No entanto, 1-2 copos de vinho ou cerveja por dia são aceitáveis se for parte do estilo de vida do paciente.

A maioria dos pacientes com hepatite B crônica leva uma vida normal. É necessário apoio psicológico para prevenir a "retirada da doença".

É necessário descobrir como o paciente está doente, quão grave são os sintomas ou insuficiência hepática. A biópsia de fígado de punção geralmente precede a consulta da terapia. A presença de hepatite crônica grave com cirrose, obviamente, torna necessário resolver a questão do tratamento como uma questão de urgência. A abordagem para pacientes com alta contagios na fase replicativa e pacientes com baixa contagiosidade na fase de integração do vírus é diferente.

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HBeAg e HBV-DNA positivos pacientes

O tratamento da hepatite B viral crônica tem por objetivo suprimir a contagiosidade, destruir o vírus, prevenir o desenvolvimento de cirrose hepática e, possivelmente, carcinoma hepatocelular. Nenhum método de tratamento não alivia o paciente do vírus, no entanto, a terapia antiviral bem-sucedida permite reduzir a gravidade do processo e a necrose dos hepatócitos causados por ele.

Interferão-a

Considere a possibilidade de usar interferão-a (IFN-a), ambos linfoblastoides e recombinantes. O interferão melhora a expressão das proteínas HLA de classe I e pode aumentar a atividade da interleucina-2 (IL-2) e, assim, destruir os hepatócitos afetados.

Interferão no tratamento de pacientes com HBeAg positivo: meta-análise (15 estudos)

	Desaparecimento,%
	HBsAg	HBeAg
Ao tratar IFN	7.8	33
Espontâneo	1.8	12

O interferão-a é usado apenas em pacientes com VHB replicante, que é estabelecido por testes positivos para HBeAg e HBV-DNA e, se necessário, HBeAg em hepatócitos.

De acordo com o esquema adotado nos Estados Unidos, 5 milhões de unidades são administradas diariamente ou 10 milhões de unidades 3 vezes por semana subcutaneamente por 16 semanas. Essas doses são mais altas que as da Europa e causam muitos efeitos colaterais, razão pela qual a freqüência de interrupção do tratamento é alta. O aumento na duração do tratamento ou o uso de doses mais elevadas do medicamento não afeta a eficácia do tratamento.

Os efeitos secundários sistêmicos precoce são geralmente transitórios, ocorrem durante a 1ª semana de tratamento 4-8 horas após a injeção e são interrompidos pelo paracetamol. As complicações posteriores na forma de transtornos mentais, especialmente no contexto da doença mental já existente, são uma indicação para parar o tratamento com interferão. A presença de uma anamnese de transtornos mentais é uma contra-indicação à consulta do interferão. As alterações auto-imunes desenvolvem 4-6 meses após o início do tratamento e incluem a aparência de anticorpos antinucleares, antimitocondriais e antitireoidianos. A presença de anticorpos contra os microssomas da glândula tireoidea antes do início do tratamento é uma contra-indicação à consulta do interferão. Também é possível o desenvolvimento de uma infecção bacteriana, especialmente com cirrose do fígado.

Uma resposta positiva é caracterizada pelo desaparecimento do ADN de HBeAg e HBV e por um aumento transitório da atividade sérica de transaminases em cerca de 8 semanas, devido à lise de hepatócitos infectados. A biópsia do fígado mostra uma diminuição da inflamação e necrose hepatocelular. As formas replicativas de VHB desaparecem do fígado. O Anti-HBe aparece após cerca de 6 meses. O HBsAg desaparece apenas em 5-10%, geralmente quando o tratamento começa no menor tempo possível da doença. A eliminação do HBsAg pode ser adiada por muitos meses.

Efeitos colaterais do interferão

Cedo

• A síndrome da gripe
• Mialgia, geralmente transitória
• Dor de cabeça
• Náusea

Tarde

• Fraquezas
• Myalgi
• Irritabilidade
• Ansiedade e Depressão
• Diminuição do peso corporal
• Diarréia
• Alopecia
• Myelosuppression
• Infecções bacterianas
• O aparecimento de anticorpos autoimunes
• Neuropatia do trato visual
• Exacerbação de líqueno plano vermelho

O tratamento com interferão é indubitavelmente eficaz. De acordo com uma meta-análise de 15 ensaios controlados de eficácia do interferão, os pacientes com HBeAg positivos apresentam um desaparecimento 4 vezes mais freqüente de HBsAg e um desaparecimento 3 vezes mais freqüente de HBeAg em comparação com os controles.

Pacientes com cirrose descompensada sofrem de efeitos colaterais, especialmente de infecções que servem de desculpa para interromper o tratamento com interferão ou diminuir a dose. No grupo A da criança, mesmo doses baixas (por exemplo, 1 milhão de unidades 3 vezes por semana) de interferão fraco-a pode ser efetiva, mas nos grupos B ou C os resultados do tratamento são pobres e muitos efeitos colaterais são observados.

A eficácia do tratamento com interferão-a foi expressa na remissão a longo prazo da doença hepática em 8 dos 15 pacientes com infecção crônica pelo VHB e glomerulonefrite. No curso da doença renal geralmente há uma melhoria.

Estes resultados foram obtidos em pacientes adultos da raça branca com uma boa condição geral e doença hepática compensada. Foram obtidos resultados menos favoráveis em pacientes de origem chinesa, entre os quais as exacerbações após remissão alcançada com interferão são observadas em 25%, e o DNA do VHB deixa de ser detectado em apenas 17% dos pacientes com HBeAg desaparecendo.

O interferão pode ser efetivo em crianças. Uma dose total de 7,5 milhões de unidades / m ², administrada 3 vezes por semana durante 6 meses, resultou em 30% do desenvolvimento de seroconversão de HBeAg em anti-HBe.

Uma baixa taxa de sucesso combinada com um alto custo de tratamento e efeitos colaterais torna difícil selecionar pacientes para tratamento com interferão. É mostrado aos médicos (cirurgiões, dentistas, enfermeiros, estudantes de medicina, técnicos de laboratório) e aos indivíduos que freqüentemente alteram seu parceiro sexual. A maior eficácia do tratamento é observada em pessoas que sofreram hepatite viral aguda, com alta atividade de ALT e baixo nível de viremia.

Analógicos de nucleósidos

Atualmente, a eficácia dos análogos de nucleósidos no tratamento da infecção crônica pelo VHB está sendo investigada. O adenina-arabinosido-5-monofosfato (APA-AMP) é um nucleósido de purina sintético com atividade antiviral contra o VHB. As primeiras observações confirmaram esse efeito, mas outros estudos não foram realizados por causa da neurotoxicidade (mialgia, neuropatia periférica), observados ao longo do tratamento. Em estudos recentes, demonstrou-se que, como resultado do tratamento de APA-AMP em 37% dos pacientes com infecção crônica pelo VHB, o DNA do VHB desaparece no sangue, mas uma resposta completa e persistente é alcançada apenas com um baixo nível de replicação do VHB. A mialgia causou o término do tratamento em 47% dos pacientes.

Os análogos de nucleósidos não possuem atividade intrínseca contra o VHB e são ativados por enzimas presentes nas células. Estas enzimas são altamente específicas para cada espécie hospedeira (humana ou animal), cada tipo de célula e cada estágio do ciclo celular. Isso torna difícil comparar os dados de estudos experimentais realizados, por exemplo, sobre a cultura de células animais infectadas com hepadnavírus, com dados obtidos a partir do exame humano. As características das espécies também podem causar diferenças na toxicidade desses compostos.

Novos análogos orais de nucleósidos incluem fialuridina, lamivudina e famciclovir. O perfil de toxicidade é determinado pela sua afinidade pelo DNA mitocondrial e nuclear. Se a afinidade pelo DNA nuclear predomina, a toxicidade se manifesta em algumas semanas. No entanto, se a afinidade pelo DNA mitocondrial prevalecer, os sintomas de efeitos tóxicos aparecem apenas alguns meses após o início do tratamento. Isso pode ser explicado pela grande reserva funcional de mitocôndrias e um número significativo de cópias de DNA por mitocôndria. Manifestações graves de síndrome tóxica incluem miopatia, neuropatia, pancreatite, insuficiência hepática e acidose lática.

No estudo preliminar, foram revelados bons resultados do tratamento com fialuridina com uma diminuição significativa no nível de DNA do VHB. No entanto, o estudo de longo prazo foi razoavelmente suspenso devido ao desenvolvimento de toxicidade mitocondrial grave e resultados letais em voluntários.

A lamivudina inibe a transcriptase reversa necessária para a transcrição do prégenoma de ARN do HBV no DNA do VHB. O tratamento em doses de 100-300 mg / dia durante 12 semanas dá resultados encorajadores. O DNA do VHB desaparece. Estudos controlados estão atualmente em andamento. Deve ser dada especial atenção à possível toxicidade mitocondrial. A abolição da droga pode ser acompanhada por exacerbação da hepatite.

Lamivudina e famciclovir foram utilizados para prevenir a reinfecção após o transplante em pacientes com HBV-DNA positivos com cirrose do fígado.

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Corticosteróides

Os corticosteróides aumentam a replicação do vírus, e após a sua abolição, observa-se um "ricochete imunitário" sob a forma de uma gota na concentração de ADN do VHB. Após os corticosteróides, um tratamento completo com interferão é prescrito. Mas os pacientes graves não são prescritos, pois o fortalecimento da resposta imune pode levar à insuficiência hepática das células. Além disso, um estudo controlado comparando o interferão em monoterapia com o tratamento com prednisolona seguido de administração de interferão não revelou os benefícios da terapia combinada. No entanto, em pacientes com uma atividade basal de transaminases séricas de menos de 100 UI / L, a adição ao tratamento com prednisolona melhorou seus resultados.

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Mutações do VHB

As mutações específicas da proteína do núcleo impedem as células T de desempenhar sua função em um estágio posterior da infecção crônica pelo VHB e podem reduzir a eficácia do tratamento com interferão. Essas mutações se desenvolvem ao longo da doença e afetam a capacidade do reconhecimento imune do hospedeiro pelo corpo. Os dados de alguns estudos sobre a relação das mutações com uma resposta fraca ao interferão são inconsistentes e não confirmados em outros estudos. A aparência de mutantes pr-core no fundo da terapia geralmente exibe uma falha nas tentativas de se livrar do vírus, mas as mudanças na região central não afetam o resultado da doença como um todo. Os mutantes pré-núcleo podem causar recorrência grave da infecção por VHB após transplante hepático.

Fatores que determinam a resposta de pacientes com hepatite B crônica a terapia antiviral

• Favorável
  • Sexo feminino
  • Heterossexualidade
  • Adesão ao tratamento
  • Pequena prescrição de infecção
  • Alta atividade de transaminases séricas
  • A presença de sinais histológicos de atividade
  • Baixo nível de DNA de HBV
• Desfavorável
  • Homossexualidade
  • Infecção por HIV
  • Infecção a longo prazo
  • Origem oriental

Na observação de 3-7 anos para 23 pacientes que responderam ao tratamento com interferão, uma exacerbação foi detectada em 3, enquanto 20 permaneceram HBeAg-negativas e assintomáticas e 13 tornaram-se HBsAg-negativas.

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HBeAg e HBV DNA negativos

Estes pacientes são caracterizados por uma idade mais avançada e um estágio posterior da doença hepática. O tratamento específico para esta categoria de pacientes não é, é principalmente sintomático e inclui todo o complexo de drogas conhecidas. O ácido ursodesoxicólico - um ácido biliar hidrofílico seguro e não tóxico - enfraquece o efeito de ácidos biliares tóxicos, atrasados em pacientes com lesões hepatocelulares. Em uma dose diária de 500 mg, reduz a atividade das transaminases séricas em pacientes com hepatite crônica. Em alguns casos, anti-HBe é detectado, mas na presença de HBV-DNA no soro.

Criando pacientes para carcinoma hepatocelular

Os pacientes com HBsAg positivos com hepatite crônica ou cirrose, especialmente homens com mais de 45 anos, passam regularmente por um exame preventivo para a detecção precoce de carcinoma hepatocelular, quando a ressecção hepática é possível. A-fetoproteína sérica e ultra-som são examinados em intervalos de 6 meses