Glomerulonefrite crónica na gravidez

A glomerulonefrite crônica na gravidez (GNC) é uma lesão difusa bilateral crônica do aparelho predominantemente glomerular dos rins, de natureza imunoinflamatória, com tendência pronunciada à progressão e desenvolvimento de insuficiência renal crônica.

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Causas de glomerulonefrite crônica em mulheres grávidas

Na população geral da Ucrânia, de acordo com estudos estatísticos, a frequência de glomerulonefrite crônica é de 97,0 por 100 mil habitantes. 11 A taxa de frequência de glomerulonefrite crônica em mulheres grávidas é de 0,1-0,2%.

Em 20-30% dos pacientes com glomerulonefrite crônica, é uma consequência da glomerulonefrite aguda, cujo agente causador pode ser estreptococos (especialmente estreptococos hemolíticos do grupo A, cepas 1, 3, 4, 12, 18), estafilococos, pneumococos, adenovírus, infecções por rinovírus, micoplasma, vírus da hepatite B. Na esmagadora maioria dos casos de glomerulonefrite crônica de etiologia desconhecida, podemos falar sobre a persistência dos fatores infecciosos acima mencionados, infecção pelo vírus da hepatite B, sífilis, malária, AIDS ou a influência de medicamentos farmacológicos, vacinas, soros, solventes orgânicos, álcool, etc.

A patogênese da glomerulonefrite crônica durante a gravidez consiste na formação de um processo de imunocomplexo, cujos componentes são os antígenos, anticorpos e o fator C3 do complemento correspondentes. As características quantitativas e qualitativas dos imunocomplexos, que são formados no leito circulatório e fixados nos glomérulos renais por via subendotelial, subepitelial, ingramembraneal e mesângio, podendo ser formados diretamente nas estruturas glomerulares, dependem do grau de reatividade fagocitária do organismo, da qualidade do antígeno e da relação quantitativa entre antígenos e anticorpos. Eles também são fixados nos glomérulos por via subendotelial, subepitelial, ingramembraneal e mesângio, podendo ser formados diretamente nas estruturas glomerulares. A deposição de imunocomplexos inicia uma cascata de reações celulares bioquímicas, que se reduzem à formação de citocinas, à migração de leucócitos polimorfonucleares, monócitos, eosinófilos e à ativação de enzimas proteolíticas intracelulares. Todos esses processos levam a danos nas estruturas glomerulares.

Recentemente, na progressão da glomerulonefrite crônica durante a gravidez, grande importância tem sido atribuída à interrupção da hemodinâmica local, do metabolismo lipídico, da ativação plaquetária e do sistema de hemocoagulação.

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Sintomas de glomerulonefrite crônica durante a gravidez

Durante a gravidez, a glomerulonefrite aguda frequentemente não é diagnosticada e é considerada pré-eclâmpsia grave. A ocorrência de pré-eclâmpsia antes de 28 semanas de gestação, o aparecimento de hematúria e a detecção de títulos elevados de antiestreptolisina e anti-hialuronidase permitem suspeitar de glomerulonefrite aguda. Os sintomas clínicos da glomerulonefrite crônica durante a gravidez dependem da variante, do estágio e da fase da doença. As formas clínicas mais comuns de glomerulonefrite crônica são aquelas caracterizadas por proteinúria leve, eritrocitúria sem hipertensão arterial. Trata-se de glomerulonefrite crônica com síndrome urinária e estágio pré-hipertensivo (forma latente). A adição de hipertensão arterial indica processos esclerosantes nos rins (estágio hipertensivo da glomerulonefrite). Uma forma especial da doença, que indica a atividade do processo, é a glomerulonefrite com síndrome nefrótica - presença de edema, proteinúria acima de 3 g/dia, hipodisproteinemia, hiperlipidemia e hipercoagulabilidade do sangue. O próximo estágio da doença é a insuficiência renal crônica, que se manifesta por aumento dos níveis de ureia e creatinina no sangue, anemia, diminuição da capacidade de concentração dos rins, hipertensão arterial e alterações distróficas em outros órgãos. Acredita-se que a gravidez não ocorra com um aumento da creatinina plasmática acima de 0,3 mmol/l.

O curso da gravidez em mulheres com glomerulonefrite crônica é complicado pelo desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave, anemia, retardo de crescimento intrauterino e parto prematuro. Há risco de descolamento prematuro de uma placenta de localização normal e sangramento hipotônico.

Existem três níveis de risco que determinam a frequência de resultados adversos na gravidez e no parto para a mãe e o feto e orientam o médico quanto ao prognóstico ou táticas de tratamento:

• A glomerulonefrite crônica com síndrome urinária e estágio pré-hipertensivo deve ser classificada como risco I (mínimo). O período gestacional nessas pacientes é acompanhado por aumento da proteinúria no terceiro trimestre, desenvolvimento de hipertensão arterial e pastosidade dos membros inferiores, que na maioria das vezes são reversíveis e desaparecem após o parto. Além disso, 20% das mulheres apresentam remissão clínica e laboratorial persistente após o término da gestação, possivelmente devido à influência hormonal (aumento da produção de glicocorticoides em gestantes);
• O grau de risco II (expresso) inclui glomerulonefrite crônica com síndrome nefrótica e estágio pré-hipertensivo. Em pacientes com a forma nefrótica da glomerulonefrite crônica, durante a gravidez, geralmente há um aumento adicional na perda de proteínas na urina, o desenvolvimento de hipertensão arterial e deterioração da função renal. Na forma nefrótica da doença e com o desejo persistente da mulher, a gravidez pode ser mantida com a possibilidade de tratamento de longo prazo em um hospital nefrológico e obstétrico especializado;
• O nível de risco III (máximo) inclui uma combinação do estágio hipertensivo da doença com insuficiência renal crônica e glomerulonefrite aguda. Neste caso, a gravidez é contraindicada.

Classificação

A classificação clínica da glomerulonefrite crônica adotada na Ucrânia inclui variantes (síndrome urinária, síndrome nefrótica), estágios (pré-hipertensivo, hipertensivo, insuficiência renal crônica), características adicionais (componente hematúrico) e fases (exacerbação, remissão).

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Manejo da gravidez na glomerulonefrite crônica

A decisão sobre a possibilidade de levar uma gravidez a termo deve ser tomada em conjunto com um nefrologista no primeiro trimestre, uma vez que a interrupção da gravidez posteriormente pode levar a uma exacerbação da glomerulonefrite crônica devido à violação das propriedades reológicas do sangue e à diminuição da produção de glicocorticoides.

A paciente é internada rotineiramente em um hospital obstétrico especializado pelo menos duas vezes durante a gravidez:

• até 12 semanas para decidir sobre a possibilidade de levar uma gravidez até o termo, desenvolver um plano individual de gerenciamento da gravidez e prever possíveis complicações;
• às 37-38 semanas para um exame e tratamento abrangentes, monitoramento dinâmico do feto, preparação pré-natal, seleção do momento e método ideal de parto.

As indicações para hospitalização imediata são:

• progressão da proteinúria, hematúria;
• a ocorrência ou progressão da hipertensão arterial;
• a ocorrência ou progressão de insuficiência renal;
• o aparecimento de sinais de retardo de crescimento intrauterino do feto.

Tratamento da glomerulonefrite crônica durante a gravidez

O tratamento patogênico da glomerulonefrite crônica durante a gravidez é limitado devido aos efeitos embriotóxicos e teratogênicos dos citostáticos.

O tratamento inclui um regime adequado, dieta, tratamento de focos de infecção e terapia sintomática.

O regime dos pacientes exclui esforço físico, trabalho em empresas perigosas, associado a permanência prolongada em pé, caminhadas, superaquecimento e hipotermia. O regime de trabalho é sedentário, sendo desejável repouso diurno na cama.

A dieta é limitada ao cloreto de sódio, o regime de ingestão de líquidos é controlado e substâncias extrativas, especiarias e temperos são excluídos. Não é recomendado o uso excessivo de gorduras animais. Produtos ricos em potássio são prescritos, especialmente durante o tratamento com saluréticos.

Se a função renal não estiver comprometida, recomenda-se uma nutrição proteica reforçada (120-160 g de proteína por dia). Em caso de síndrome nefrótica, a ingestão de cloreto de sódio é limitada a 5 g/dia e de líquidos a 1000 l; em caso de hipertensão, apenas sal.

A fitoterapia envolve a prescrição de decocções de folhas de bétula, centáurea, aveia, sementes de salsa, chá de rim, etc.

Se necessário (insuficiência renal), medicamentos diuréticos (hipotiazida, furosemida, uregit) podem ser usados com administração adicional de preparações de potássio no contexto de uma dieta rica em potássio.

Os seguintes medicamentos anti-hipertensivos são usados: metildopa 0,25-0,5 g 3-4 vezes ao dia; clonidina 0,075-0,15 mg 4 vezes ao dia; nifedipina 10-20 mg 3-4 vezes ao dia; metoprolol 12,5-100 mg 2 vezes ao dia.

Agentes antiplaquetários também são prescritos. A dose desses medicamentos deve ser selecionada levando em consideração o nível de proteinúria diária, os parâmetros do sistema de coagulação sanguínea e a tolerância individual: dipiridamol, iniciando com 75 mg/dia com aumento gradual da dose (proteinúria acima de 3,0 g) até o máximo tolerado (225-250 mg/dia).

Em caso de anemia grave (hemoglobina < 70 g/l) e eficácia insuficiente da terapia hemoestimulatória, é necessária a transfusão de hemácias lavadas ou, na sua ausência, de massa eritrocitária. Plasma fresco congelado é utilizado para corrigir a hemostasia.