Glomerulonefrite mesangioproliferativa

A glomerulonefrite mesangioproliferativa é caracterizada pela proliferação de células mesangiais, a expansão do mesangium, a deposição de complexos imunes no mesangium e no endotélio.

A glomerulonefrite mesangioproliferativa é um tipo morfológico bastante frequente de glomerulonefrite, respondendo (ao contrário de variantes anteriores) a todos os critérios de glomerulonefrite como doença imunoinflamatória. Os principais sintomas de glomerulonefrite mesangioproliferativa: proteinúria, hematúria, em alguns casos - síndrome nefrotica, hipertensão arterial. O curso da glomerulonefrite mesangioproliferativa é relativamente favorável. Nas nossas primeiras observações, a sobrevivência a 10 anos (antes da insuficiência renal terminal) foi de 81%. Atualmente, há uma tendência para identificar diferentes opções clínicas e morfológicas, dependendo da classe de imunoglobulinas que prevalecem em depósitos glomerulares.

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Causas e patogênese de IgA-nefropatia

As causas e a patogênese da IgA-nefropatia são intensamente estudadas. Uma hipótese sugere uma glicosilação anormal de IgA, o que leva à sua deposição nos glomérulos e provoca a ativação de leucócitos e cascata de inflamação.

Como possíveis fatores etiológicos, são discutidos os antígenos virais (e outros infecciosos), alimentares e endógenos. Entre os vírus, o papel possível de vírus respiratórios, citomegalovírus e vírus Epstein-Barr está sendo estudado . UHF-irradiação das amígdalas (possivelmente, estimulando ARVI) provoca uma piora dos testes de urina, especialmente nos pacientes que tiveram história de macrohematuria.

Há relatos do papel etiológico da micotoxina. Acredita-se que a micotoxina, entrando nos intestinos e interrompendo o sistema imunológico da mucosa, pode ser a causa da IgA-H em seres humanos.

Entre os antígenos alimentares em alguns pacientes, o papel do glúten foi comprovado. No soro de pacientes com IgA-H, os títulos de IgA-AT foram aumentados para a gliadina e outras proteínas alimentares. O papel dos antígenos endógenos, incluindo proteínas de choque de sucesso, é possível.

Fatores genéticos também são importantes. As associações entre lgA-nephritis e HLA-BW35, bem como com o antígeno HLA-DR4 são descritas. Casos familiares são possíveis. Há evidências de uma ligação entre a progressão da IgA-H e o polimorfismo do gene ACE.

O dano renal é caracterizado por glomerulonefrite mesangioproliferativa focal ou difusa ou outros tipos de glomerulonefrite proliferativa. Atualmente, há uma tendência para se referir a IgA-H e outros tipos morfológicos de glomerulonefrite com deposição renal de IgA. Morfológicamente, a atividade de IgA-H é avaliada pelos mesmos sinais que a atividade de outros tipos morfológicos.

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Sintomas de Nefropatia de IgA

Os sintomas de nefopatia de IgA se desenvolvem em uma idade jovem, mais frequentemente em homens. Em 50% dos pacientes, a macrohematuria recorrente ocorre em doenças respiratórias febris nos primeiros dias ou até mesmo em horas de doença ("síndrome da síndrome da macrohematuria"), menos frequentemente após outras doenças, vacinação ou esforço físico pesado. Muitas vezes, a macrohematuria é acompanhada por dor abafada ineficiente na região lombar, hipertensão transitória, às vezes com febre. Episódios de macrohematuria podem ser com insuficiência renal aguda oligurica transitória, presumivelmente causada pelo congestionamento de túbulos por cilindros de eritrócitos.

Na maioria dos casos, esses episódios passam sem rastro, mas os pacientes descritos em quem após a insuficiência renal a função renal não são completamente restaurados.

Em outros pacientes, a nefrite com IgA está latente, com microhematuria, muitas vezes com pequena proteinúria. Em 15-50% dos pacientes (geralmente mais velhos e / ou com microhematuria) nos estágios tardios, a síndrome nefrótica (em nossas observações em 25% dos pacientes) pode se juntar, em 30-35% - hipertensão arterial. Entre nossos pacientes com microhematuria, freqüentemente observaram-se sinais sistêmicos: artralgia, mialgia, síndrome de Raynaud, polineuropatia, hiperuricemia.

IgA-nefropatia

O principal lugar entre as variantes da glomerulonefrite mesangioproliferativa é ocupada por glomerulonefrite com deposição nos glomérulos da nefrite IgG-imunoglobulina A, IgA-nefropatia (IgA-H), doença de Berger. Foi descrito por J. Berger et al. Em 1967 como uma hematúria benigna recorrente. Nos anos subsequentes, com acompanhamento a longo prazo, verificou-se que em 20-50% dos pacientes adultos, a função renal deteriora-se com o tempo. Agora é considerado uma doença persistente ou que progride lentamente.

Atualmente, o framework de IgA-H está se expandindo significativamente. Neste grupo, vários pesquisadores incluem outros tipos de jade, nos quais a IgA é detectada nos glomérulos. Ao mesmo tempo, os termos «IgA-nefrite" ou mais «IgA-nefropatia" gradualmente começava a substituir o termo 'glomerulonefrite mesangioproliferativa', embora seja mencionado que a IgA-H refere-se a um nefrite mesangioproliferativa grupo grande, o qual inclui e glomerulonefrite com depósitos de C3 e de IgG, e glomerulonefrite com depósitos de IgM.

O problema é complicado pela relação de incerteza IgA-H com vasculite hemorrágica (púrpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), em que também no soro aumentada e rins IgA são depósitos de IgA, e, por conseguinte, assumir que a IgA-H é monoorgannoy forma hemorrágica vasculite.

A incidência de nefrite de IgA entre outros tipos de glomerulonefrite é de aproximadamente 30% na Ásia e 10-12% na Europa e Austrália. Em alguns países (Japão), a IgA-nefrite prevaleceu (25-50%) entre todos os casos de glomerulonefrite crônica. De acordo com a nossa clínica, foi detectado em 12,7% dos 1218 casos de glomerulonefrite morfologicamente confirmados (8,5% de todas as biópsias).

Diagnóstico de IgA-nefropatia

No soro de sangue em 35-60% dos pacientes, o conteúdo de IgA aumenta, suas formas poliméricas predominam. O grau de aumento na IgA não reflete o curso clínico da doença e não afeta o prognóstico. O soro também revela títulos elevados de complexos imunes contendo IgA, que em alguns casos contêm anticorpos contra antígenos bacterianos, virais e alimentares. O soro de complemento geralmente é normal.

O diagnóstico diferencial de IgA-nefropatia é realizado com urolitíase, tumores renais, com nefrite IgA na vasculite hemorrágica e alcoolismo crônico, com síndrome de Alport, doença das finas membranas basais.

A doença das finas membranas basais (hematúria familiar benigna) é uma doença com um bom prognóstico, ocorrendo com microhematuria; geralmente herdados por um tipo autossômico dominante; não há depósitos de IgA nos rins; Para a confirmação final do diagnóstico, é necessário medir a espessura do GBM em microscopia eletrônica, que é 191 nm para doença de membrana fina e 326 nm para IgA-H.

O curso de IgA-H é relativamente favorável, especialmente em pacientes com macrogemuria. A insuficiência renal se desenvolve em 10-15 anos em 15-30% dos pacientes, progride lentamente.

Fatores que agravam o prognóstico da IgA-nefropatia:

• microhematuria pronunciada;
• proteinúria pronunciada;
• hipertensão arterial;
• insuficiência renal;
• gravidade das alterações morfológicas (esclerose de glomérulos, interstício);
• deposição de IgA nas paredes dos vasos periféricos;
• sexo masculino;
• idade mais avançada no início da doença.

L. Frimat et al. (1997) em um estudo prospectivo identificaram 3 fatores clínicos principais de mau prognóstico: machos, nível diário de proteinúria acima de 1 g e nível de creatinina sérica acima de 150 mmol / l.

A IgA-H geralmente se repete no transplante, em 50% dos receptores - dentro de 2 anos. No entanto, ao transplantar um rim cadavérico, a sobrevivência do enxerto é melhor do que com outras doenças renais. Não é recomendado o transplante de irmãos idênticos a HLA.

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Tratamento de glomerulonefrite mesangioproliferativa e lgA-nefropatia

Atualmente, o tratamento da glomerulonefrite mesangioproliferativa e da nefropatia IgA não foi desenvolvido. Isto pode em parte ser explicada por uma grande variabilidade nos resultados clínicos (falha renal em fase final desenvolve apenas em alguns pacientes, e com diferentes velocidades) e a dificuldade de previsão do prognóstico de cada paciente individual, mesmo com os factores de prognóstico clínico e morfológicas já estabelecidas. A maioria dos estudos até a data que concluíram que a proteinúria diminuiu ou a função estabilizada como resultado da terapia baseia-se em observações individuais ou na análise de dados retrospectivos.

Eliminação de focos de infecção, amigdalectomia

A eficácia de outras medidas destinadas a prevenir exacerbações de infecção, nomeadamente a remoção dos focos de infecção (amigdalectomia) e a terapia prolongada com antibióticos, ainda é debatida. A amigdalectomia reduz o número de episódios de macrogematúria e às vezes também proteinúria e IgA sérica. Há evidências de um possível efeito inibitório da tonsilectomia na progressão do processo renal. Em conexão com isso, a amigdalectomia pode ser recomendada para pacientes com exacerbações freqüentes de amigdalite.

Alguns autores acreditam que o tratamento a curto prazo com antibióticos de infecções respiratórias agudas ou gastrointestinais é justificado, especialmente quando a infecção provoca episódios de macrohematuria.

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Glucocorticosteróides e agentes citotóxicos

A evidência de um efeito significativo dos imunossupressores (glicocorticóides ou a sua combinação com citostáticos) no decurso das formas progressivas de progressão da doença não é.

Um grande estudo multicêntrico italiano avaliando a eficácia dos glicocorticóides (regime alternado) em pacientes com alto risco de progressão - um nível de proteinúria de 1-3,5 g / dia, confirmou uma diminuição da proteinúria e estabilização da função renal.

Em nossas observações, a terapia citostática foi efetiva em 59% dos pacientes com glomerulonefrite mesangioproliferativa. Em um estudo prospectivo randomizado, a eficácia da terapia de pulso com ciclofosfamida foi a mesma que para administração oral, mas houve significativamente menos efeitos colaterais.

Ciclofosfamida, dipiridamol, varfarina (fenil)

Este método de três componentes (ciclofosfamida durante 6 meses, os 2 fármacos restantes por 3 anos) em um estudo controlado de Singapura reduziu a proteinúria e a função renal estabilizada. No entanto, uma avaliação de seguimento de 5 anos dos pacientes no estudo de Cingapura não revelou diferença na taxa de progressão da insuficiência renal nos pacientes tratados e não tratados.

Ciclosporina numa dose de 5 mg / kghs) num ensaio randomizado reduziu a proteinúria, a concentração de IgA no soro e a expressão dos receptores de interleucina-2 nas células T. V. Chabova et al. (1997) tratados com ciclosporina A 6 pacientes com IgA-nefropatia com proteinúria superior a 3,5 g / dia (média de 4,66 g / dia) e nível de creatinina inferior a 200 μmol / l; A proteinúria diminuiu após 1 mês para 1,48 e após 12 meses para 0,59 g / dia. Complicações: hipertensão (4 pacientes), hipertricoses (2 pacientes), vômitos (1 paciente). Em nossos estudos, a ciclosporina A causou remissão em 4 dos 6 pacientes com MSGN resistente ou dependente de esteróides com síndrome nefrótica.

O óleo de peixe contendo Omega-3 ácidos gordos poliinsaturados (suprimir a produção de prostaglandinas inflamatórias) provou ser ineficaz em doentes com IgA-nefrite em três estudos controlados e diminuiu a progressão da doença renal em um ensaio controlado em doentes com a função prejudicada moderadamente (creatinina <3 mg %), que recebeu óleo de peixe por 12 g / dia por 2 anos.

Assim, com base na gravidade do prognóstico de diferentes variantes de IgA-nefropatia, as seguintes abordagens terapêuticas podem ser recomendadas:

• Pacientes com hematúria isolada (especialmente com macrogematúria epispitante), proteinúria pequena (<1 g / dia) e função renal normal, terapia aguda não está indicada. Inibidores da ECA (para fins nefroprotectores), o dipiridamol pode ser prescrito;
• Pacientes com risco de progressão (proteinúria> 1 g durante 24 h, hipertensão, função renal normal ou moderadamente reduzida ou sinais morfológicos da atividade da doença) podem ser prescritos:
  • Inibidores da ECA: uso prolongado mesmo na pressão arterial normal;
  • óleo de fígado de bacalhau: 12 g / dia por 2 anos (a eficácia ainda é duvidosa);
  • corticosteróides: tomar prednisolona por via oral todos os dias, a partir de 60 mg / dia durante 3 meses com uma diminuição gradual da dose;
• Pacientes com proteinúria grave (> 3 g / dia) ou síndrome nefrótica são demonstrados terapia ativa - glicocorticóides, citostáticos (incluindo a forma de terapia com pulsação CPA).

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