Lesões fechadas e traumatismos da bexiga

Em tempos de paz, lesões fechadas e traumas na bexiga representam 0,4% de todos os tipos de lesões e 15% entre pessoas com lesões nos órgãos geniturinários. Em lesões pélvicas, são encontradas em 7,5%, e em traumas abdominais fechados, em 13,4% das vítimas. Lesões extraperitoneais isoladas são encontradas em uma média de 26% das observações, e intraperitoneais, em 12%.

Na maioria das vezes, os danos à bexiga são combinados com uma fratura dos ossos pélvicos (40-42%), ruptura do intestino (4-10%), outros órgãos internos (8-10%) com danos simultâneos aos ossos pélvicos (12-36%).

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O que causa lesões e traumas na bexiga fechada?

São descritas rupturas espontâneas da bexiga urinária, seus danos durante exames instrumentais: cistolitotripsia, RTU e distensão hidráulica para aumentar a capacidade.

O mecanismo de ruptura depende da natureza e da força do impacto traumático e do grau de enchimento da bexiga com urina. Um aumento repentino da pressão intravesical é transmitido com igual força a todas as paredes da bexiga que contêm urina. Nesse caso, suas paredes laterais, cercadas por ossos, e a base da bexiga adjacente ao diafragma pélvico, neutralizam o aumento da pressão intravesical, enquanto a parte menos protegida e mais adelgaçada da bexiga, voltada para a cavidade abdominal, se rompe. As rupturas intraperitoneais da parede da bexiga que ocorrem por esse mecanismo se espalham de dentro para fora: primeiro a membrana mucosa, depois a camada submucosa e muscular e, por último, o peritônio.

Em diversas observações, o peritônio permaneceu intacto, levando à disseminação subperitoneal do conteúdo da bexiga. Uma ruptura hidrodinâmica semelhante pode resultar da compressão de uma bexiga superlotada por fragmentos sobrepostos do anel pélvico durante suas fraturas, sem lesão direta da parede da bexiga por fragmentos ósseos.

Um fator de influência adicional é a tensão dos ligamentos pubovesicais quando os fragmentos dos ossos púbicos e da sínfise púbica divergem. Nesse caso, a parte extraperitoneal da bexiga é mais frequentemente sujeita a ruptura. Por fim, danos à bexiga perto do colo são causados por fragmentos deslocados dos ossos púbicos e isquiáticos, embora raramente sejam detectados na ferida vesical durante a cirurgia.

Esse fato explica a elasticidade do anel pélvico, que permite que fragmentos ósseos, tendo lesionado a bexiga no momento da lesão, possam posteriormente sair pelo canal da ferida. Nem todas as fraturas dos ossos pélvicos, mesmo com violação da continuidade do anel pélvico, são acompanhadas de ruptura da bexiga. Aparentemente, para sua lesão, é necessária uma quantidade suficiente de urina, o que contribui para a proximidade das paredes aos ossos pélvicos e para um menor deslocamento da bexiga no momento da lesão.

É feita uma distinção entre contusões, rupturas incompletas da parede da bexiga (a urina não extravasa além dos limites da parede) e rupturas completas com vazamento de urina para os tecidos circundantes ou para a cavidade abdominal. Uma ruptura incompleta torna-se completa como resultado de alterações inflamatórias e necróticas na ferida, transbordamento da bexiga com urina e aumento da pressão intravesical durante a micção. Esse mecanismo leva a uma ruptura em dois estágios.

Sintomas de lesões fechadas e traumas na bexiga

Lesões vesicais fechadas são caracterizadas por uma combinação de sintomas de lesão na própria bexiga, sinais de lesão em outros órgãos e ossos pélvicos e manifestações de complicações precoces e tardias da lesão. Hematúria, distúrbios urinários e dor na região inferior do abdome ou suprapúbica durante o exame inicial de um paciente com histórico de trauma nos permitem suspeitar de lesão vesical.

Lesões isoladas causam dor na região suprapúbica, disfunção urinária e hematúria. As disfunções urinárias associadas à lesão vesical variam. A natureza do distúrbio está relacionada ao grau de esvaziamento da bexiga através da abertura da ferida para os tecidos circundantes ou para a cavidade abdominal. Contusões e rupturas incompletas da bexiga causam micção frequente e dolorosa, e pode ocorrer retenção urinária aguda.

Às vezes, com lesões leves, a micção permanece normal. Rupturas completas são caracterizadas pela ausência de micção espontânea com impulsos frequentes e dolorosos, mas, diferentemente da retenção urinária, a timpanite é identificada acima do púbis. Com danos extraperitoneais, logo dá lugar a um embotamento crescente sem limites claros; com rupturas intraperitoneais, a timpanite é combinada com a presença de líquido livre na cavidade abdominal. Com rupturas da bexiga em um contexto de impulsos infrutíferos para urinar, a liberação de algumas gotas de sangue, uma longa ausência de micção e impulsos para urinar são às vezes possíveis.

Um sintoma importante do trauma vesical é a hematúria, cuja intensidade depende do tipo de lesão e de sua localização. Em caso de contusões, rupturas intraperitoneais incompletas externas e internas, a macrohematúria é de curta duração ou mesmo ausente, enquanto em caso de rupturas significativas no colo e no triângulo vesical, é pronunciada. No entanto, rupturas isoladas da bexiga são extremamente raramente acompanhadas de perda sanguínea significativa e choque.

Em caso de rupturas intraperitoneais da bexiga urinária, os sintomas peritoneais desenvolvem-se lentamente, aumentam gradualmente (ao longo de 2 a 3 dias), são fracamente expressos e inconstantes, o que muitas vezes é a razão para o diagnóstico tardio da peritonite urinária.

Inicialmente localizada na região suprapúbica, a dor torna-se difusa, acompanhada de paresia intestinal, distensão abdominal, retenção de fezes e gases, náuseas e vômitos. Após um enema de limpeza, há liberação de fezes e gases. O abdômen participa da respiração, a tensão muscular da parede abdominal e a dor à palpação abdominal são insignificantes ou moderadas, os sintomas peritoneais são leves e o peristaltismo intestinal é auscultado por um longo período.

Após 24 horas, o quadro do paciente piora, surgem sinais de intoxicação, com desenvolvimento de leucocitose e azotemia. A entrada de urina infectada na cavidade abdominal leva ao aparecimento precoce do quadro de peritonite difusa, mas, neste caso, o quadro clínico de obstrução intestinal dinâmica se destaca, acompanhado de distensão abdominal acentuada. Na ausência de informações anamnésicas sobre a lesão, tal quadro clínico é considerado intoxicação alimentar.

Em caso de lesão extraperitoneal, após algumas horas, a intensidade da hematúria diminui, mas a frequência e a dor da vontade de urinar aumentam. Nas regiões suprapúbica e inguinal, o inchaço da pele e do tecido subcutâneo aparece na forma de um inchaço pastoso. O estado da vítima piora gradualmente devido à intoxicação urinária crescente e ao desenvolvimento de flegmão ou abscessos pélvicos, evidenciados por temperatura corporal elevada, leucocitose neutrofílica com desvio para a esquerda, anemia hipocrômica e aumento dos níveis séricos de nitrogênio residual, ureia e creatinina em exames laboratoriais.

Em 50-80% dos casos, pacientes com lesões combinadas da bexiga apresentam colapso e choque, o que altera significativamente a natureza das manifestações clínicas e complica o diagnóstico. Fraturas pélvicas isoladas com hematoma perivesical também podem se manifestar como dor, disúria, tensão e sensibilidade à palpação da parede abdominal anterior, além de retenção de gases, fezes e urina. Esses sintomas provavelmente estão associados à irritação do peritônio parietal pelo hematoma e à compressão do colo vesical.

Suspeita de dano na bexiga é uma indicação para estudos especiais que nos permitem confirmar o fato do dano na bexiga, determinar seu tipo e planejar táticas de tratamento.

Complicações de lesões fechadas e traumas da bexiga

As complicações de lesões na bexiga geralmente surgem devido ao diagnóstico tardio do dano ou ao tratamento prematuro.

Complicações de lesões na bexiga:

• aumento do urohematoma:
• flegmão pélvico;
• abscessos localizados;
• peritonite urinária;
• obstrução intestinal adesiva;
• sepse.

Se o colo da bexiga, a vagina e o reto forem danificados, sem a eliminação adequada, podem ocorrer incontinência urinária, fístulas urinárias e estenoses. Posteriormente, pode ser necessária cirurgia plástica.

Traumas extensos no sacro, raízes sacrais ou nervos pélvicos resultam em desnervação da bexiga e disfunção da micção. Se a causa da disfunção da bexiga for um distúrbio da inervação, a cateterização pode ser necessária por algum tempo. Em algumas lesões graves do plexo sacral, a disfunção da micção pode ser persistente devido à diminuição do tônus muscular da bexiga e sua disfunção neurogênica.

Complicações de contusões e rupturas incompletas da bexiga são raras: hematúria, infecção do trato urinário, diminuição do volume da bexiga e, menos comumente, formação de pseudodivertículos da bexiga.

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Diagnóstico de lesões fechadas e traumas da bexiga

O diagnóstico de lesões da bexiga fechada é baseado na análise das circunstâncias e do mecanismo da lesão, dados do exame físico e métodos de diagnóstico laboratorial e radiológico.

Na fase pré-hospitalar, o diagnóstico de lesões da bexiga é difícil: apenas 20 a 25% das vítimas são encaminhadas para hospitais com um diagnóstico correto, onde o reconhecimento de rupturas extraperitoneais não causa dificuldades específicas. A alta frequência de combinações de lesões da bexiga com fraturas dos ossos pélvicos alerta os médicos e, na presença de queixas correspondentes, distúrbios urinários e sangue na urina, há necessidade de exames ultrassonográficos e radiográficos adicionais, que permitam um diagnóstico correto e precoce e tratamento cirúrgico nas primeiras horas após a hospitalização.

A situação é completamente diferente com o diagnóstico de rupturas intraperitoneais. O quadro típico de lesão intraperitoneal ocorre em aproximadamente 50% das vítimas, razão pela qual a observação dos pacientes é adiada. Os sinais clínicos de lesão (estado geral grave; pulso rápido, distensão abdominal, presença de líquido livre na cavidade abdominal, sintomas de irritação peritoneal, distúrbios urinários e outros sinais) estão ausentes ou são pouco expressos em um contexto de choque e perda sanguínea.

Abrasões, hematomas e outros sinais de trauma na região abdominal e pélvica, esclarecimento do mecanismo da lesão, avaliação do estado do paciente e do grau de enchimento da bexiga auxiliam na suspeita de lesão. A palpação retal determina a presença de lesão, hematoma e vazamento urinário, fraturas ósseas e projeção da prega vesicorretal.

Ao examinar um paciente, é necessário prestar atenção a escoriações e hematomas subcutâneos da parede abdominal anterior, hematomas no períneo e na parte interna das coxas. É necessário avaliar visualmente a cor da urina.

Os sintomas mais típicos de lesões vesicais são macrohematúria (82%) e dor abdominal à palpação (62%). Outros sintomas de lesão vesical são microhematúria, incapacidade de urinar, hematoma na região suprapúbica, tensão muscular da parede abdominal anterior, hipotensão arterial e diminuição da diurese.

Se o paciente estiver intoxicado, os sintomas acima não aparecem imediatamente. Se o diafragma urogenital estiver intacto, os vazamentos de urina limitam-se à região pélvica. Se a fáscia superior do diafragma urogenital estiver rompida, a urina infiltra-se no escroto, no períneo e na parede abdominal. Se a fáscia inferior do diafragma pélvico estiver rompida, a urina infiltra-se no pênis e/ou na coxa.

O método mais simples e acessível para diagnosticar danos na bexiga que não requer alta qualificação ou equipamento especial é o cateterismo diagnóstico, realizado com cuidado, com um cateter macio, na ausência de sinais de danos na uretra.

Sinais que indicam danos na bexiga:

• ausência ou pequena quantidade de urina na bexiga em um paciente que não urina há muito tempo:
• grande quantidade de urina, excedendo significativamente a capacidade fisiológica da bexiga;
• mistura de sangue na urina (é necessário excluir a origem renal da hematúria);
• discrepância entre os volumes de fluido introduzido e removido através do cateter (sintoma de Zeldovich positivo);
• O fluido liberado (uma mistura de urina e exsudato) contém até 70-80 g/l de proteína.

Nos últimos anos, a ultrassonografia, a laparoscopia e a laparocentese (punção diagnóstica da parede abdominal anterior) têm sido amplamente utilizadas para detectar sangue e urina livres na cavidade abdominal. Um cateter inserido na cavidade abdominal é direcionado alternadamente sob o hipocôndrio, nas regiões ilíacas e na cavidade pélvica, removendo o conteúdo da cavidade abdominal com uma seringa. Quando se obtém sangue, líquido com mistura de bile, conteúdo intestinal ou urina, diagnostica-se dano aos órgãos internos e realiza-se uma laparotomia de emergência. Se o líquido não entrar na cavidade abdominal através do cateter, são introduzidos 400-500 ml de solução fisiológica de cloreto de sódio, aspirados e examinados quanto à presença de sangue, diástase e urina. Um resultado negativo da laparocentese permite a abstenção da laparotomia.

Para detectar pequenas quantidades de urina em secreções de feridas e fluido intraperitoneal obtidos durante laparocentese ou cirurgia, determina-se a presença de substâncias que se concentram seletivamente na urina e são seus indicadores. A substância endógena mais adequada é a amônia, cuja concentração na urina é milhares de vezes maior do que no sangue e em outros fluidos biológicos.

Método para determinação da urina no fluido de teste: Adicionar 5 ml de solução de ácido tricloroacético a 10% a 5 ml do fluido de teste (para precipitar proteínas), misturar e filtrar em filtro de papel. Adicionar 3-5 ml de solução de hidróxido de potássio (KOH) a 10% e 0,5 ml de reagente de Nessler ao filtrado transparente e incolor para alcalinização. Se o fluido de teste contiver mais de 0,5-1% de urina, ele ficará laranja, turvo e formará um sedimento marrom, o que é considerado dano aos órgãos urinários. Se não houver urina no fluido de teste, ele permanecerá transparente e levemente amarelado.

Ultrassonografia, cateterismo vesical e punção abdominal são os métodos mais aceitáveis para diagnosticar lesões da bexiga na prática de atendimento de emergência.

Esses mesmos métodos são as principais técnicas de diagnóstico na fase de prestação de cuidados cirúrgicos qualificados, que não incluem equipamentos de raio X.

O valor diagnóstico da cistoscopia em caso de ruptura da bexiga é limitado pela dificuldade de posicionar o paciente na cadeira urológica (choque, fraturas pélvicas), pela impossibilidade de enchimento da bexiga em caso de ruptura e pela hematúria intensa, que impede o exame devido à baixa visibilidade. Nesse sentido, não há necessidade de tentar realizar a cistoscopia se houver suspeita de lesão vesical. Ela pode ser utilizada no estágio final se os dados clínicos e radiológicos não confirmarem, mas não descartarem com suficiente confiabilidade, a presença de lesão, e se o quadro clínico do paciente permitir a cistoscopia.

Exames laboratoriais de sangue são obrigatórios para avaliar a gravidade da perda sanguínea (hemoglobina, hematócrito e níveis de hemácias) e urina. Níveis elevados de eletrólitos, creatinina e ureia no soro sanguíneo levantam suspeita de ruptura intraperitoneal da bexiga (a urina entra na cavidade abdominal, forma ascite urinária e é absorvida pelo peritônio).

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Macrohematúria

A macrohematúria é um sintoma constante e mais importante, mas não inequívoco, que acompanha todos os tipos de lesão vesical. Numerosos estudos mostram que a macrohematúria em fraturas de quadril está estritamente correlacionada com a presença de ruptura vesical. Durante a ruptura vesical, a macrohematúria ocorre em 97-100% dos casos, e em fraturas de quadril, em 85-93%. A presença simultânea dessas duas condições é uma indicação rigorosa para cistografia.

Hematúria isolada sem qualquer informação sobre trauma do trato urinário inferior não é indicação para cistografia. Fatores adicionais que permitem suspeitar de lesão vesical são hipotensão arterial, hematócrito diminuído, estado geral grave do paciente e acúmulo de líquido na cavidade pélvica. Se o trauma ósseo pélvico não for acompanhado de macrohematúria, a probabilidade de lesão vesical grave é reduzida.

Em caso de uretrorragia, antes de realizar a cistografia, é necessário realizar a uretrografia retrógrada para identificar possíveis danos na uretra.

Microhematúria

A combinação de fratura do anel pélvico e microhematúria indica dano ao trato urinário, mas se a análise geral da urina mostrar menos de 25 hemácias por campo de visão de grande aumento, a probabilidade de ruptura da bexiga é baixa. Todos os pacientes com ruptura da bexiga apresentam hematúria – mais de 50 hemácias por campo de visão de grande aumento.

A cistografia é aconselhável se, de acordo com a análise da urina em grande ampliação, o número de glóbulos vermelhos exceder 35-50 e até 200 no campo de visão.

Deve-se ter cautela com lesões na infância, pois estudos mostraram que se 20 glóbulos vermelhos forem detectados no campo de visão de alta ampliação, até 25% das rupturas da bexiga podem passar despercebidas sem cistografia.

A radiografia simples pode detectar fraturas ósseas, líquido livre e gás na cavidade abdominal.

A urografia excretora com cistografia descendente na maioria das lesões vesicais, especialmente aquelas complicadas por choque, é pouco informativa devido ao fato de a concentração do contraste ser insuficiente para detectar vazamentos de urina. O uso da urografia excretora em lesões vesicais e uretrais resulta em um resultado falso-negativo em 64-84% dos casos, tornando seu uso diagnóstico inadequado. A fase cistográfica usual durante a urografia excretora padrão não permite a exclusão de lesão vesical.

Cistografia

A cistografia retrógrada é o "padrão ouro" para o diagnóstico de lesões vesicais, permitindo detectar violações da integridade da bexiga, realizar diagnósticos diferenciais entre rupturas intra e extraperitoneais e estabelecer a presença e a localização de vazamentos. Além de ser altamente informativo, o método é seguro, não agrava o quadro da vítima e não causa complicações pela penetração de contraste na cavidade abdominal ou no tecido perivesical. Se for detectada uma ruptura, a cistografia é seguida de intervenção cirúrgica com drenagem da cavidade abdominal ou drenagem dos vazamentos. A cistografia retrógrada deve ser combinada com o teste de Ya.B. Zeldovich.

Para garantir o alto conteúdo informativo do exame, pelo menos 300 ml de uma solução de contraste hidrossolúvel a 10-15% em uma solução de novocaína a 1-2% com um antibiótico de amplo espectro são introduzidos lentamente na bexiga através de um cateter. Uma série de radiografias da bexiga é obtida nas projeções frontal (anteroposterior) e sagital (oblíqua). Uma imagem é necessariamente obtida após o esvaziamento da bexiga para esclarecer a localização e a natureza da disseminação dos vazamentos nos tecidos perivesical e retroperitoneal, o que aumenta a eficácia do exame em 13%.

O principal sinal radiográfico de lesão vesical é a presença (vazamento) de contraste além dos limites da bexiga, e um sinal indireto é sua deformação e deslocamento para cima ou para os lados. Sinais indiretos são mais frequentemente observados em rupturas extraperitoneais e hematomas perivesicais.

Os sinais radiográficos diretos característicos de ruptura intraperitoneal são bordas laterais nítidas e contorno superior côncavo e irregular da bexiga urinária devido à sobreposição da sombra vesical pelo contraste derramado. Nas rupturas intraperitoneais, as alças intestinais são contrastadas: o recesso retovesical (reto-uterino). As sombras do contraste derramado na cavidade abdominal são bem delineadas devido à sua localização entre as alças do intestino distendido.

Sinais de ruptura extraperitoneal: contorno pouco claro da bexiga urinária, turvação: vazamento de substância radiopaca no tecido perivesical na forma de faixas separadas (línguas de fogo, raios divergentes) com uma pequena sombra semelhante a uma nuvem - médio; escurecimento contínuo sem contornos claros - grandes rupturas.

Todos os vazamentos geralmente ficam abaixo da borda superior/óssea acetabular.

Se as regras acima não forem seguidas, existe a possibilidade de obter um resultado falso. A classificação das lesões da bexiga segundo o protocolo da Associação Europeia de Urologistas (2006) baseia-se em dados de cistografia.

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Exame de ultrassom

O uso de ultrassom para o diagnóstico de lesões da bexiga não é recomendado como método de exame de rotina devido ao fato de seu papel na identificação de lesões da bexiga ser pequeno.

A ultrassonografia pode detectar líquido livre na cavidade abdominal, formação de líquido (urohematoma) no tecido pélvico, coágulos sanguíneos na cavidade vesical ou a ausência de visualização da bexiga quando esta é preenchida por um cateter. O uso da ultrassonografia é atualmente limitado devido ao fato de que pacientes com múltiplas lesões são mais frequentemente submetidos à TC, um método diagnóstico mais informativo.

Tomografia computadorizada

Embora a TC seja o método de escolha para a investigação de lesões abdominais e femorais contusas e penetrantes, seu uso rotineiro, mesmo com a bexiga cheia, é inadequado, visto que é impossível diferenciar urina de transudato. Por esse motivo, a TC em combinação com contraste retrógrado da bexiga – cistografia por TC – é utilizada para diagnosticar lesões vesicais.

A cistografia por TC permite o diagnóstico de lesões da bexiga com precisão de até 95% e especificidade de 100%. Em 82% dos casos, os dados da TC coincidem completamente com os obtidos durante a cirurgia. No diagnóstico de lesões intraperitoneais da bexiga, a cistografia por TC apresenta sensibilidade de 78% e especificidade de 99%. Ao realizar a cistografia por TC, a realização de exames complementares após o esvaziamento da bexiga não aumenta a sensibilidade do método.

Assim, a TC com contraste da bexiga e a cistografia retrógrada têm o mesmo conteúdo informativo em termos de diagnóstico de lesões da bexiga, mas o uso da TC também oferece a oportunidade de diagnosticar lesões combinadas dos órgãos abdominais, o que sem dúvida aumenta o valor diagnóstico deste método de pesquisa.

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Angiografia

Durante a angiografia, uma fonte oculta de sangramento é identificada e, ao mesmo tempo, a embolização do vaso danificado é realizada durante o exame.

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Imagem por ressonância magnética

A ressonância magnética no diagnóstico de lesões da bexiga é usada principalmente com o propósito de diagnosticar lesões combinadas da uretra.

Em caso de sinais clínicos de lesão nos órgãos abdominais, o diagnóstico final do tipo de lesão na bexiga é frequentemente feito durante a revisão cirúrgica. Após a revisão de todos os órgãos abdominais, a integridade da bexiga é verificada. Através da ferida vesical, se o seu tamanho for suficiente, todas as paredes são revisadas para excluir também rupturas extraperitoneais.

Tratamento de lesões fechadas e traumas da bexiga

Suspeita de lesão na bexiga é indicação de hospitalização de emergência do paciente.

As táticas de tratamento dependem da natureza da lesão da bexiga e das lesões associadas em outros órgãos. Em caso de choque, medidas antichoque são tomadas antes da cirurgia. Em caso de contusão e ruptura incompleta da bexiga, o tratamento é conservador: repouso no leito, hemostáticos, analgésicos, antibacterianos e anti-inflamatórios são prescritos.

Para evitar uma ruptura em dois estágios, um cateter urinário permanente é inserido na bexiga. A duração da drenagem vesical é individual e depende da gravidade da lesão, do estado do paciente, da natureza da lesão, da duração da hematúria e da duração da reabsorção do hematoma pélvico (em média, 7 a 10 dias). Antes da remoção do cateter uretral, é necessário realizar uma cistografia e verificar se não há vazamento de contraste.

O tratamento de lesões fechadas completas é sempre cirúrgico. Os melhores resultados são observados nos estágios iniciais da intervenção cirúrgica. Antes da intervenção cirúrgica para lesões da bexiga, a principal tarefa é estabilizar o estado geral do paciente.

Em muitos pacientes com ruptura extraperitoneal fechada da bexiga, a cateterização vesical é eficaz, mesmo se houver extravasamento de urina além do peritônio ou na área genital externa.

De acordo com os estudos do Corriere e Sandler, 39 pacientes com ruptura vesical foram curados exclusivamente por drenagem, com bons resultados em todos os casos. Cass, tendo curado 18 pacientes com ruptura vesical extraperitoneal exclusivamente por drenagem, observou complicações em apenas 4 casos.

Segundo alguns autores, a drenagem transuretral da bexiga é preferível, levando a um menor índice de complicações. O cateter uretral, deixado por um período de 10 dias a 3 semanas, é removido após a cistografia.

Em caso de pequenas lesões extraperitoneais da bexiga ocorridas durante cirurgias endourológicas, o tratamento conservador é possível com drenagem vesical por 10 dias. Nesse período, em 85% dos casos, as lesões vesicais cicatrizam espontaneamente.

Indicações para tratamento cirúrgico de traumatismo contuso extraperitoneal:

• danos ao colo da bexiga;
• fragmentos ósseos na espessura da bexiga e violação da parede da bexiga entre fragmentos ósseos;
• incapacidade de drenar adequadamente a bexiga com um cateter uretral (formação de coágulos, sangramento contínuo);
• lesão associada à vagina ou ao reto.

A experiência mostra que quanto mais cedo for realizada a intervenção cirúrgica para tais lesões intra e extraperitoneais da bexiga, melhores serão os resultados.

O objetivo da operação é revisar a bexiga urinária, suturar seus defeitos com sutura de fileira única usando material de sutura absorvível, desviar a urina colocando uma epicistostomia e drenar vazamentos urinários paravesicais e urohematomas do tecido pélvico.

Em caso de lesão intraperitoneal, realiza-se uma laparotomia mediana. A cavidade abdominal é completamente seca. A ferida vesical é suturada com suturas de fileira única ou dupla, feitas de fio categute ou fios sintéticos absorvíveis. Após a sutura do defeito da parede vesical, verifica-se a firmeza da sutura. Um dreno fino de policloreto de vinila é deixado na cavidade abdominal.

Para administrar antibióticos, a cavidade abdominal é suturada ao local da drenagem instalada. Se houver dificuldade em detectar um defeito na parede da bexiga durante a cirurgia e para verificar o aperto da sutura ao final da cirurgia, uma solução de azul de metileno a 1% ou uma solução de índigo carmim a 0,4% é injetada na bexiga por meio de um cateter, monitorando o local de entrada do corante na cavidade abdominal. Se a sutura da ferida vesical for difícil, realiza-se sua extraperitonização.

Rupturas extraperitoneais e de fácil acesso da bexiga são suturadas com material absorvível, utilizando sutura de duas ou uma fileira. Ao localizar lesões na região do fundo e colo da bexiga, devido à sua inacessibilidade, é possível aplicar suturas de imersão pela lateral de sua cavidade. Drenos são introduzidos na abertura da ferida pelo lado de fora, sendo retirados, dependendo da localização da ferida, por via suprapúbica; contudo, é preferível a sua inserção pelo períneo, segundo Kupriyanov, ou pela abertura obturadora, segundo Buyalsky-McWarger. Em seguida, o cateter é fixado à coxa com tensão por 24 horas e removido, no máximo, 7 dias depois.

Quando o colo vesical é rompido da uretra, a sutura das partes separadas é praticamente impossível devido às dificuldades técnicas de sutura nessa área e à infiltração urinária que se desenvolveu no momento da cirurgia. Para restaurar a permeabilidade da uretra e evitar a formação de estenoses longas após a evacuação do urohematoma, um cateter é inserido na bexiga através da uretra.

Em seguida, recuando 0,5 a 1,5 cm da borda do colo vesical, são aplicadas 1 a 2 ligaduras de catgut à direita e à esquerda, enquanto o detrusor da bexiga e a cápsula prostática são suturados próximo à abertura da uretra. As ligaduras são amarradas em etapas, a bexiga é unida e a diástase entre o colo vesical e a extremidade proximal da uretra é eliminada. A bexiga é fixada em seu leito anatômico. A bexiga e o espaço perivesical são drenados com sondas de silicone (cloreto de vinila).

O cateter uretral é mantido por 4 a 6 dias. Na impossibilidade de aplicação de ligaduras convergentes e fixadoras, utiliza-se um cateter de Foley, cujo balão é preenchido com líquido e o colo vesical é aproximado da próstata por meio de tensão no cateter. Suturas são colocadas entre eles em locais de fácil acesso e o cateter é fixado à coxa com tensão. Em caso de estado grave do paciente e intervenção prolongada, a compatibilização do colo vesical com a uretra é adiada para uma data posterior, e a operação é concluída com cistostomia e drenagem do espaço perivesical.

A bexiga urinária é drenada em caso de ruptura, usando principalmente uma epicistostomia, e é melhor instalar o tubo de drenagem o mais próximo possível do topo da bexiga.

O tubo é fixado à parede da bexiga urinária com categute. Após a sutura da ferida vesical abaixo do tubo, a área estromal é suturada à aponeurose dos músculos retos. A posição elevada do tubo de drenagem previne o desenvolvimento de osteomielite dos ossos púbicos. Somente em casos isolados, com pequenas lesões isoladas na bexiga em mulheres, ausência de peritonite e vazamentos urinários e sutura apertada da ferida vesical, a drenagem com cateter permanente por 7 a 10 dias é permitida.

No pós-operatório, recomenda-se a remoção ativa da urina por meio de drenagem com sifão, dispositivo de drenagem UDR-500 e vibroaspirador. Dispositivos de sucção a vácuo fixos. Se necessário, realiza-se lavagem vesical com soluções antibacterianas, fornecidas por um irrigador intradrenagem com drenagem de duplo lúmen ou por um tubo capilar adicional instalado por via suprapúbica. A melhora dos resultados das lesões vesicais fechadas é determinada pelo diagnóstico precoce e pela intervenção cirúrgica oportuna. A mortalidade em várias instituições foi reduzida para 3-14%. A causa da morte das vítimas é:
lesões graves múltiplas, choque, perda sanguínea, peritonite difusa e sepse urinária.

Em casos extremamente graves, é realizada uma cistostomia e o tecido perivesical é drenado. A cirurgia reconstrutiva é realizada após a estabilização do quadro do paciente.

Em pacientes com fratura pélvica, a cirurgia de reconstrução da bexiga deve ser realizada antes da fixação intramedular dos fragmentos.

No pós-operatório, são prescritos antibióticos de amplo espectro, hemostáticos e analgésicos. Na grande maioria dos casos, ao utilizar esse método de tratamento, a cicatrização completa ocorre em um período não superior a 3 semanas.

A ruptura intraperitoneal da bexiga urinária é uma indicação absoluta para cirurgia de emergência; a única contraindicação é o estado agônico do paciente. Se houver suspeita de dano combinado aos órgãos abdominais, é aconselhável incluir um cirurgião abdominal na equipe cirúrgica.

O acesso cirúrgico é a laparotomia mediana inferior. Após a abertura da cavidade abdominal, é realizada uma revisão completa dos órgãos para excluir lesões combinadas. Se tais lesões estiverem presentes, a etapa abdominal da operação é realizada primeiro.

A ruptura da bexiga urinária geralmente é observada na região da prega de transição do peritônio. Se for difícil detectar o local da ruptura da bexiga, recomenda-se a administração intravenosa de índigo carmim a 0,4% ou azul de metileno a 1%, que conferem à urina uma coloração azulada, facilitando assim a detecção de lesões na bexiga.

Após a detecção de danos na parede da bexiga, realiza-se uma epicistostomia e a ruptura é suturada com sutura dupla utilizando material absorvível. Às vezes, a bexiga é adicionalmente drenada com um cateter uretral, sendo realizada lavagem constante da bexiga com soluções antissépticas por 1 a 2 dias.

Na ausência de danos combinados aos órgãos abdominais, a operação é concluída com higienização e drenagem. Os tubos de drenagem são instalados através de incisões de contra-abertura na cavidade pélvica e ao longo dos canais laterais direito e esquerdo da cavidade abdominal. Em caso de peritonite difusa, é realizada a intubação nasogastrointestinal do intestino.

No pós-operatório são realizados tratamentos antibacterianos, hemostáticos, anti-inflamatórios, infusionais, estimulação intestinal e correção de distúrbios da homeostase.

A duração da drenagem da cavidade abdominal e da bexiga é determinada individualmente, dependendo das características do período pós-operatório. Nesse caso, são guiados por indicadores de intoxicação, duração da hematúria e presença de complicações infecciosas e inflamatórias.