Glomerulonefrite mesangiocapilar (membrana-proliferativa)

Glomerulonefrite mesangiocapilar (membranoproliferativa) - uma variante da glomerulonefrite com curso progressivo é muito rara.

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Epidemiologia

Morfologicamente caracterizado proliferação de células mesangiais, glomerular cria lobulação ( "nefrite lobular"), e de espessamento das paredes dos capilares ou circuito duplo - devido à penetração de (interposição) de células mesangiais. De acordo com a localização e a natureza dos depósitos densos de elétrons, distinguem-se três (às vezes quatro) tipos de nefrite mesangiocapilar, que são idênticos clinicamente e diferem ligeiramente nos dados laboratoriais e nos resultados do transplante. Na maioria das vezes, existem tipos I e II. No tipo I depósitos imunes localizada sob o endotélio glomerular mesangial e região (clássico ou glomerulonefrite mesangiocapilar subendotelial), do tipo II ( "doença depósito denso") osmiophil especial depósitos densos em electrões de origem claro está localizado no interior da membrana basal.

A frequência entre outros tipos de glomerulonefrite na década de 70 foi de 10-20%; Nos últimos anos, na Europa e na América do Norte, a glomerulonefrite mesangiocapilar tornou-se menos comum (5-6%).

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Causas glomerulonefrite mesangiocapilar (membrana-proliferativa)

As causas da glomerulonefrite mesangiocapilar são divididas em infecções virais e bacterianas. Muitas vezes, a glomerulonefrite mesangiocapilar de tipo I desenvolve-se com infecção por VHB, mas recentemente é dada atenção especial à conexão de glomerulonefrite mesangiocapilar tipo I com HCV. Em 50-60% dos pacientes com glomerulonefrite mesangiocapilar de tipo I, infectados com HCV, são detectadas crioglobulinas. São descritos casos associados à infecção estreptocócica, endocardite infecciosa, bem como o desenvolvimento de glomerulonefrite mesangiocapilar na esquistossomose, tuberculose pulmonar e malária.

Juntamente com glomerulonefrite forma mesangiocapilar detectado no lúpus eritematoso sistémico, crioglobulinemia mista, síndrome de Sjögren, colite ulcerosa, sarcoidose, linfomas, e outros neoplasmas.

Fatores genéticos podem desempenhar um papel no desenvolvimento da glomerulonefrite mesangiocapilar. São descritos casos familiares da doença em irmãos, bem como em várias gerações.

Uma característica da glomerulonefrite mesangiocapilar é a hipocomplexemia com uma diminuição no nível de componentes C3 e / ou C4, que é especialmente frequentemente detectado no tipo II. A hipoomplementemia é causada por uma violação da síntese e do catabolismo do complemento, bem como a presença no soro do sangue de um fator nefriico C3-nefriico especial imunoglobulina dirigido contra C3-convertase.

A glomerulonefrite mesangiocapilar (frequentemente do tipo II) às vezes é combinada com lipodistrofia parcial (uma doença que também ocorre com hipocomplexemia).

Mais frequentemente, homens de idade jovem estão doentes e também crianças (a idade é mais nova no tipo I). Nos idosos é raro.

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Sintomas glomerulonefrite mesangiocapilar (membrana-proliferativa)

Os sintomas mesangiocapilar (membranoproliferativa) glomerulonefrite mesma para todas as variações morfológicas: hematúria caracterizado (10-20% hematúria bruto transiente), proteinúria e síndrome nefrótica (frequentemente com elementos ostronefriticheskogo), diminuição da função renal. A glomerulonefrite mesangiocapilar é responsável por 10% dos casos de síndrome nefrotica em adultos e 5% em crianças. A hipertensão arterial  é frequentemente observada, às vezes é grave.

A combinação da síndrome nefrotica com hematúria e hipertensão deve sempre ser alarmante quanto à possibilidade de nefrite mesangiocapilar. Possível  anemia  (que está associada à presença de complemento ativado na superfície dos eritrócitos). No tipo II, descreve um tipo de retinopatia (lesões simétricas bilaterais difusas de cor amarela).

A glomerulonefrite mesangiocapilar (membranoproliferativa) geralmente começa com síndrome nefritica aguda com desenvolvimento súbito de  hematúria, proteinúria pronunciada, edema e hipertensão; neste caso, diagnosticar erroneamente a nefrite aguda. Quase em 1/3 dos pacientes, a doença pode se manifestar como insuficiência renal progressiva com "meia lua" na biópsia do rim.

Devido à combinação freqüente de glomerulonefrite mesangiocapilar com infecções e doenças sistêmicas em cada caso, é necessária uma busca cuidadosa de patologia concomitante.

O curso do processo está em progresso constante, as remissões espontâneas são raras. A glomerulonefrite mesangiocapilar é uma das formas mais desfavoráveis; na ausência de tratamento, a insuficiência renal terminal se desenvolve em 10 anos em quase 50%, em 20 anos - em 90% dos pacientes. De acordo com J.St. Cameron et al. (1983), a sobrevivência de 10 anos de pacientes com síndrome nefrótica foi de 40%, pacientes sem síndrome nefrótica - 85%. Como uma característica especial do fluxo de glomerulonefrite mesangiocapilar, há uma progressão "gradual" e uma deterioração relativamente repentina da função renal em pacientes individuais. Os sinais prognósticos clinicamente pobres são a presença de síndrome nefrotica, hipertensão diastólica, diminuição da função renal e detecção de sinais sorológicos de infecção por VHC e VHB. O nível de complemento não tem valor prognóstico. A glomerulonefrite mesangiocapilar, especialmente o tipo II, muitas vezes se repete no enxerto.

Tratamento glomerulonefrite mesangiocapilar (membrana-proliferativa)

O tratamento da glomerulonefrite mesangiocapilar ainda está insuficientemente desenvolvido. Uma série de abordagens propostas não têm justificativa suficiente, e muitos autores parecem controversos. Sinais prognósticos adversos - presença de síndrome nefrótica e comprometimento da função renal desde o início da doença. Em pacientes com síndrome nefrótica, a sobrevida renal a 10 anos não é superior a 50%.

Deveria estar ciente da possibilidade de formas secundárias de mesangiocapilar glomerulonefrite que requerem outras abordagens terapêuticas: ele glomerulonefrite mesangiocapilar em infecções crónicas (incluindo em VHB e infecção de VHC-viral), crioglobulinemia, bem como várias formas de discrasias de células plasmáticas. Nestas doenças, podem ser indicadas terapias antibacterianas, interferões alfa, plasmaférese ou quimioterapia.

Em outros pacientes, se a glomerulonefrite idiopática mesangiocapilar for confirmada, as seguintes abordagens são recomendadas.

Tratamento da glomerulonefrite mesangiocapilar sem síndrome nefrótica

Pacientes com proteinúria inferior a 3 g / dia e FC normal em tratamento ativo não precisam; com hipertensão é importante controle rigoroso da pressão arterial, de preferência inibidores da ECA; com grande proteinúria e diminuição da FC, é possível usar prednisolona e citostáticos ou uma combinação de aspirina e dipiridamol.

Tratamento da glomerulonefrite mesangiocapilar com síndrome nefrótica

Corticosteróides / corticosteróides e agentes citotóxicos

No primeiro ataque de síndrome nefrotica e função normal dos rins, é possível começar com corticosteróides [1 mg / (kghsut) por 2 meses]. Neste caso, os resultados são melhores em crianças que possuem a maior experiência de terapia prolongada com esteróides.

Quando a combinação de corticosteróides com resultados citostáticos é melhor. R. Faedda et al. (1994) no tratamento de 19 pacientes com glucocorticoides (metilprednisolona primeiros impulsos, prednisolona, em seguida, por via oral) e ciclofosfamida, em média, mais de 10 anos de acompanhamento (7,5 anos) relataram a remissão em 15 de 19 pacientes (40% dos pacientes desenvolveram insuficiência gonadal); uma parte dos pacientes apresentou recidiva, que também foi inferior à co-terapia. No nosso grupo de 28 pacientes com glomerulonefrite mesangiocapilar tratada com citostáticos (ciclofosfamida, azatioprina ou hlorbutin) em combinação com prednisolona, taxa de sobrevivência renal de 10 anos foi de 71%, significativamente superior normalmente observada em nefrotikov tratada com glomerulonefrite mesangiocapilar. Em outro estudo, 9 de criticamente doente glomerulonefrite mesangiocapilar tratadas com pulsos de ciclofosfamida, os melhores resultados (100% de sobrevivência renal após 7 anos), fixada em 4 pacientes com actividade morfológica elevado índice (> 4) recebeu durante 6 meses, pelo menos, 6 gramas da droga. Ao mesmo tempo, em 5 pacientes com a mesma actividade índice, mas menos activo tratado (recebeu, pelo menos, 6 gramas da droga), a sobrevivência renal foi inferior a 50%.

A este respeito, com uma síndrome nefrótica pronunciada ou síndrome nefrótica com uma função renal decrescente, é melhor começar imediatamente com uma combinação de corticosteróides e citostáticos (estes podem ser sob a forma de pulsos de ciclofosfamida).

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Medicamentos citotóxicos, anticoagulantes e agentes antiplaquetários

Em estudos descontrolados, uma combinação de citostáticos, anticoagulantes e agentes antiplaquetários produziu bons resultados. Em um estudo controlado para avaliar o impacto de ciclofosfamida, dipiridamol e varfarina efeito significativo sobre a proteinúria e a progressão da doença renal é detectado. Em outro estudo controlado em pacientes com glomerulonefrite mesangiocapilar digito de dipiridamole (225 mg / dia) e aspirina (975 mg / dia) reduziu a taxa de progressão durante os primeiros 4 anos, mas no dia 10, estas diferenças entre pacientes tratados e não tratados apagados (rim taxa de sobrevivência, respectivamente, 49 e 41%).

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Ciclosporin

Os dados sobre o uso de ciclosporina na glomerulonefrite mesangiocapilar são muito limitados. Em estudos não controlados, a ciclosporina [4-6 mg / (kg x 105)] combinada com baixas doses de prednisalona causou uma diminuição moderada da proteinúria. No entanto, devido à nefrotoxicidade potencial e aumento da hipertensão, a ciclosporina em pacientes com glomerulonefrite mesangiocapilar não é amplamente utilizada no presente.

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