Glomerulonefrite extracapilar (rapidamente progressiva)

Glomerulonefrite extracapilar é a presença de crescentes celulares ou fibrocelulares extracapilares em mais de 50% dos glomérulos, manifestando-se clinicamente por glomerulonefrite rapidamente progressiva. A glomerulonefrite rapidamente progressiva é considerada uma situação nefrológica urgente que requer medidas diagnósticas e terapêuticas urgentes. A glomerulonefrite rapidamente progressiva é clinicamente caracterizada por síndrome nefrítica aguda com insuficiência renal rapidamente progressiva (ao longo de várias semanas ou meses). A incidência de glomerulonefrite rapidamente progressiva é de 2 a 10% de todas as formas de glomerulonefrite registradas em hospitais nefrológicos especializados.

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Patogênese

As "meias-luas" são consequência de danos graves aos glomérulos, com ruptura das paredes capilares e penetração de proteínas plasmáticas e células inflamatórias no espaço da cápsula de Shumlyansky-Bowman. A composição celular das "meias-luas" é representada principalmente pela proliferação de células epiteliais parietais e macrófagos. A evolução das meias-luas – desenvolvimento reverso ou fibrose – depende do grau de acúmulo de macrófagos no espaço da cápsula de Shumlyansky-Bowman e de sua integridade estrutural. A predominância de macrófagos nas meias-luas celulares é acompanhada pela ruptura da cápsula, subsequente entrada de fibroblastos e miofibroblastos do interstício e síntese de proteínas da matriz por essas células: colágenos tipos I e III e fibronectina, o que leva à fibrose irreversível das meias-luas.

Um papel importante na regulação dos processos de atração e acúmulo de macrófagos nos crescentes é atribuído às quimiocinas - proteína quimiotática de monócitos tipo 1 e proteína inflamatória de macrófagos-la (MIP-1a). A alta expressão dessas quimiocinas nos locais de formação de crescentes com alto teor de macrófagos é detectada na glomerulonefrite de progressão rápida, com curso mais grave e prognóstico desfavorável.

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Sintomas glomerulonefrite extracapilar (rapidamente progressiva)

Os sintomas da glomerulonefrite rapidamente progressiva incluem dois componentes: síndrome nefrítica aguda (síndrome da nefrite aguda) e insuficiência renal rapidamente progressiva, que, em termos de taxa de perda da função renal, ocupa uma posição intermediária entre a insuficiência renal aguda e crônica, ou seja, implica o desenvolvimento de uremia dentro de um ano a partir do momento dos primeiros sinais da doença.

Essa taxa de progressão corresponde à duplicação dos níveis séricos de creatinina a cada 3 meses de doença. No entanto, a perda fatal da função frequentemente ocorre em apenas algumas semanas (1 a 2), o que atende aos critérios de insuficiência renal aguda.

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Formulários

Tipos imunopatogenéticos de glomerulonefrite rapidamente progressiva

Dependendo do mecanismo principal de dano, do quadro clínico e dos parâmetros laboratoriais, atualmente são distinguidos três principais tipos imunopatogênicos de glomerulonefrite rapidamente progressiva.

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Tipo I ("anticorpo", "nefrite anti-BMC")

Causada pelo efeito danoso de anticorpos na membrana basal glomerular. Apresenta-se como uma doença renal isolada (idiopática) ou como uma doença com danos pulmonares e renais (síndrome de Goodpasture). Caracteriza-se por um brilho de anticorpos do tipo "linear" na biópsia renal e pela presença de anticorpos circulantes contra a membrana basal glomerular no soro sanguíneo.

Tipo II ("complexo imune")

Causada por depósitos de imunocomplexos em várias partes dos glomérulos renais (no mesângio e na parede capilar). Um brilho do tipo "granular" é detectado na biópsia renal; anti-GBM e ANCA estão ausentes no soro. Mais típico de glomerulonefrite rapidamente progressiva associada a infecções (glomerulonefrite rapidamente progressiva pós-estreptocócica), crioglobulinemia e lúpus eritematoso sistêmico.

Tipo III ("mal imune")

O dano é causado por reações imunes celulares, incluindo neutrófilos e monócitos ativados por ANCA. A luminescência de imunorreagentes (imunoglobulinas, complemento) na biópsia está ausente ou é insignificante (pauci-imune, glomerulonefrite "baixa-imune"), e ANCA direcionado à proteinase-3 ou mieloperoxidase são detectados no soro. Este tipo de ECG é uma manifestação de vasculite associada a ANCA (poliangeíte microscópica, granulomatose de Wegener) – sua variante renal local ou sistêmica.

Entre todos os tipos de glomerulonefrite rapidamente progressiva, mais da metade (55%) é glomerulonefrite rapidamente progressiva associada a ANCA (tipo III); os outros dois tipos de glomerulonefrite rapidamente progressiva (I e II) são distribuídos aproximadamente igualmente (20% e 25%).

A presença de certos marcadores sorológicos (e suas combinações) pode ser usada para sugerir o tipo de luminescência em uma biópsia renal e, consequentemente, o mecanismo de dano - o tipo patogênico de glomerulonefrite rapidamente progressiva, que é importante considerar ao escolher um programa de tratamento.

Diagnósticos glomerulonefrite extracapilar (rapidamente progressiva)

O diagnóstico de glomerulonefrite rapidamente progressiva requer a exclusão de condições que se assemelham (imitam) à glomerulonefrite rapidamente progressiva, mas têm uma natureza diferente e, portanto, requerem uma abordagem terapêutica diferente. Distinguem-se três grupos de doenças:

• nefrite - pós-infecciosa aguda e intersticial aguda; em regra, com prognóstico favorável, em que apenas em alguns casos são utilizados imunossupressores;
• necrose tubular aguda com padrões próprios de progressão e tratamento;
• Um grupo de doenças vasculares renais que combinam danos a vasos de diferentes calibres e naturezas (trombose e embolia de grandes vasos renais, esclerodermia renal, microangiopatia trombótica ). Na maioria dos casos, essas condições podem ser excluídas clinicamente. Por outro lado, as características dos sintomas extrarrenais podem indicar a presença de uma doença na qual frequentemente se desenvolve glomerulonefrite rapidamente progressiva ( lúpus eritematoso sistêmico, vasculite sistêmica, reação a medicamentos).

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Tratamento glomerulonefrite extracapilar (rapidamente progressiva)

A glomerulonefrite extracapilar (seu equivalente clínico é a glomerulonefrite rapidamente progressiva) ocorre mais frequentemente como manifestação de uma doença sistêmica (lúpus eritematoso sistêmico, vasculite sistêmica, crioglobulinemia mista essencial, etc.), menos frequentemente como doença idiopática. No entanto, o tratamento da glomerulonefrite extracapilar (rapidamente progressiva) é o mesmo.

O prognóstico de pacientes com glomerulonefrite rapidamente progressiva é determinado principalmente pela gravidade (extensão) da lesão – o número de glomérulos com crescentes. Com lesões extensas (crescentes em 50% dos glomérulos ou mais), a glomerulonefrite rapidamente progressiva raramente sofre remissão espontânea e, na ausência de terapia especial, a sobrevida renal não excede 6 a 12 meses.

Com um pequeno grau de dano (30% dos glomérulos ou menos), especialmente se os crescentes forem sobrepostos a uma glomerulonefrite previamente existente (por exemplo, nefrite por IgA, nefrite pós-estreptocócica), a função renal prejudicada pode se recuperar espontaneamente, às vezes até mesmo ao nível original.

Com dano moderado (30-50% dos glomérulos), a perda da função renal ocorre mais lentamente, mas sem tratamento da glomerulonefrite extracapilar (de rápida progressão), a insuficiência renal terminal ainda se desenvolve, portanto, a terapia imunossupressora é indicada para todos os pacientes com glomerulonefrite de rápida progressão com crescentes extensos (com dano de 50% dos glomérulos ou mais), a menos que fatores prognósticos clínicos e morfológicos indiquem irreversibilidade do processo mesmo com tratamento “agressivo” e se a terapia imunossupressora não estiver associada a alto risco de complicações.

Se uma biópsia não puder ser realizada (o que é uma situação muito comum), as abordagens de tratamento são as mesmas.

Princípios do tratamento da glomerulonefrite de progressão rápida (glomerulonefrite extracapilar)

• Para prevenir a perda catastrófica irreversível da função renal, é necessário iniciar o tratamento com urgência, imediatamente após o diagnóstico clínico de glomerulonefrite rapidamente progressiva (síndrome nefrítica aguda em combinação com insuficiência renal rapidamente progressiva com tamanho renal normal e exclusão de outras causas de insuficiência renal aguda). Um atraso de vários dias no tratamento pode prejudicar sua eficácia; se ocorrer anúria, o tratamento quase sempre falha. Esta é a única forma de glomerulonefrite para a qual a terapia ativa deve ser escolhida com menos preocupação quanto à possibilidade de efeitos colaterais, uma vez que a toxicidade do tratamento nos pacientes não pode ser mais grave do que o resultado natural.
• Um teste sérico urgente para anti-GBM-AT e ANCA é necessário (se possível); a biópsia é desejável para o diagnóstico (detecção de glomerulonefrite rapidamente progressiva e o tipo de brilho do anticorpo - linear, granular, "baixa imunidade") e, em maior extensão, para avaliar o prognóstico e confirmar a necessidade de terapia agressiva.
• O tratamento deve ser iniciado sem demora, mesmo antes de receber os resultados dos exames diagnósticos (sorológicos, morfológicos), com pulsoterapia com metilprednisolona, atualmente considerada padrão internacional. A experiência dos médicos demonstra que tais táticas são plenamente justificadas, inclusive devido à impossibilidade de realizar biópsia em muitos pacientes. Drogas alquilantes (preferencialmente ciclofosfamida em doses ultra-altas) são um componente adicional necessário da terapia com glicocorticoides, especialmente em pacientes com vasculite (renal local ou sistêmica) e ANCA circulante.
• A plasmaférese intensiva em combinação com imunossupressores é valiosa:
  • na nefrite anti-GBM, desde que o tratamento seja iniciado precocemente, antes que surja a necessidade de hemodiálise;
  • em pacientes com nefrite não anti-GBM que já necessitam de hemodiálise, mas não apresentam sinais morfológicos de irreversibilidade da doença;
  • também pode ser útil em outras situações - antes de administrar "pulsos" de ciclofosfamida.
• O prognóstico a longo prazo depende da gravidade do dano renal inicial, da frequência das recidivas e da presença de doença sistêmica. Uma tarefa importante da terapia adicional é a prevenção e o tratamento das exacerbações (aumento oportuno da dose de imunossupressores) e o impacto nos mecanismos não imunológicos da progressão da glomerulonefrite (inibidores da ECA).

Recomendações para o tratamento de formas individuais de glomerulonefrite de progressão rápida

Nefrite anti-GBM (tipo I de Glassock, 1997), incluindo síndrome de Goodpasture. Com creatinina < 600 μmol/l (6,8 mg%) - prednisolona [60 mg/(kg x dia) por via oral], ciclofosfamida [2-3 mg/kg x dia] e plasmaférese intensiva diária (10-14 sessões com remoção de até 2 l de plasma por sessão). Após obter melhora estável, a dose de prednisolona é gradualmente reduzida ao longo das 12 semanas seguintes, e a ciclofosfamida é completamente descontinuada após 10 semanas de tratamento. Pacientes com insuficiência renal moderada estabilizada e proteinúria são submetidos ao uso prolongado de inibidores da ECA. Em caso de exacerbações, as mesmas abordagens são utilizadas novamente.

Em níveis de creatinina > 600 μmol/l, a terapia agressiva é de pouca utilidade. Pacientes que necessitam de hemodiálise devem ser tratados de forma conservadora, a menos que a doença tenha começado recentemente com progressão rápida (dentro de 1 a 2 semanas) e as alterações na biópsia renal sejam potencialmente reversíveis (crescentes celulares, fibrose tubular ausente ou moderada).

Glomerulonefrite imunocomplexo rapidamente progressiva (tipo II segundo Glassock, 1997)

O tratamento da glomerulonefrite extracapilar (de progressão rápida) é o mesmo, mas sem plasmaférese. Na maioria das vezes, inicia-se com pulsos intravenosos de metilprednisolona (1000 mg por 3 a 5 dias), seguidos de prednisolona oral [60 mg/kg x dia]. Nem todos consideram necessário adicionar citostáticos (ciclofosfamida em pulsos ou oral) na glomerulonefrite idiopática de progressão rápida; os citostáticos são certamente eficazes no lúpus eritematoso sistêmico ou na crioglobulinemia (após a exclusão da hepatite induzida pelo VHC). Na infecção pelo VHC, a adição de interferon alfa é indicada. O benefício da plasmaférese foi comprovado apenas na glomerulonefrite de progressão rápida em pacientes com crioglobulinemia. Em caso de resposta à terapia inicial, é necessária a administração prolongada de prednisolona, sendo então possível a troca para azatioprina [2 mg/kg x dia].

Glomerulonefrite pauci-imune progressiva rápida associada a ANCA (tipo III não Glassock, 1997)

Na maioria das vezes, trata-se de pacientes com vasculite necrosante sistêmica ( granulomatose de Wegener ou poliarterite microscópica) ou limitada aos rins. Os melhores resultados são obtidos com o tratamento com ciclofosfamida (por via oral ou intravenosa, na forma de pulsos) em combinação com glicocorticoides (também por via oral ou intravenosa). Vários regimes de terapia supressiva e de manutenção inicial foram propostos.

Pacientes com granulomatose de Wegener com glomerulonefrite tipo III de progressão rápida e anticorpos antiproteinase-3 devem tomar ciclofosfamida por um longo período, tanto para suprimir a atividade do processo quanto para terapia de manutenção. Pacientes com poliarterite microscópica com glomerulonefrite tipo III de progressão rápida e anticorpos antimieloperoxidase devem tomar um tratamento mais curto com ciclofosfamida para suprimir a atividade e tomar azatioprina por um longo período para terapia de manutenção. A plasmaférese é indicada em caso de desenvolvimento rápido de insuficiência renal e presença de alterações potencialmente reversíveis na biópsia renal. São prescritas de 7 a 10 sessões de plasmaférese por 2 semanas. Se não houver efeito positivo durante esse período, a plasmaférese é cancelada.