Estudo de coordenação de movimentos

As violações da coordenação dos movimentos são designadas pelo termo "ataxia". Ataxia é o desajuste do trabalho de vários grupos musculares, levando a uma violação da precisão, proporcionalidade, ritmidade, velocidade e amplitude dos movimentos voluntários, bem como a uma violação da capacidade de manter o equilíbrio. As violações da coordenação dos movimentos podem ser causadas pela derrota do cerebelo e suas conexões, distúrbios da sensibilidade profunda; assimetria de influências vestibulares. Desta forma, distinguir cerebelismo, ataxia sensível e vestibular.

Ataque cerebral

Os hemisférios do cerebelo controlam os membros ipsilaterais e assumem a principal responsabilidade pela coordenação, suavidade e precisão dos movimentos neles, especialmente nas mãos. O sem-fim do cerebelo controla em grande parte a marcha e a coordenação dos movimentos do tronco. A ataxia cerebelar é dividida em locomotora estática e dinâmica. A ataxia loco-locomotora manifesta-se principalmente em pé, caminhar, movimentos do tronco e membros proximais. É mais característico para a derrota do sem-fim do cerebelo. A ataxia dinâmica manifesta-se em movimentos arbitrários dos membros, principalmente suas seções distal, é característico da derrota dos hemisférios do cerebelo e surge no lado da lesão. A ataxia cerebelar é particularmente notável no início e no final dos movimentos. As manifestações clínicas da ataxia cerebelar são as seguintes.

• Terminal (notável no final do movimento) dismetria (incompatibilidade do grau de contração muscular que é necessária para o desempenho preciso do movimento, o movimento é muitas vezes muito arrebatador - hipermetria).
• Tremor intensivo (jitter que surge no membro móvel quando se aproxima do alvo).

A ataxia sensível desenvolve-se quando a função das vias da sensibilidade músculo-articular profunda é perturbada, mais frequentemente na patologia das cordas posteriores da medula espinhal, menos freqüentemente nas lesões dos nervos periféricos, raízes espinhais posteriores, laço medial no tronco encefálico ou tálamo. A falta de informação sobre a posição do corpo no espaço causa uma violação da afferentação reversa e ataxia.

Para detectar uma ataxia sensível, são utilizadas amostras para a dismetria (dedo-nasal e joelho-joelho, testes para desenho de dedo do círculo desenhado, "desenho" no ar dos oito); em adiadochokinesis (pronação e supinação da mão, flexão e extensão dos dedos). Verifique também a função de andar e caminhar. Todos esses testes são solicitados a realizar com olhos fechados e abertos. A ataxia sensível diminui com o controle visual e aumenta quando os olhos estão fechados. O tremor intensivo da ataxia sensível não é típico.

A ataxia sensível pode causar "defeitos de fixação da postura": por exemplo, quando o controle visual é desligado, o paciente que segura as mãos em posição horizontal experimenta um movimento lento das mãos em diferentes direções, bem como movimentos involuntários nas mãos e dedos que rejeitam a atetema. Manter os membros em posições extremas de flexão ou extensão pode ser mais fácil do que nas poses médias.

Ataxia sensorial com lesão isolada do trato cerebelar espinhal é raro e não é acompanhada por uma violação da sensibilidade profunda (uma vez que este caminho embora e são impulsos de proprioceptors de músculos, tendões e ligamentos, mas não estão relacionadas com a realização dos sinais que são projetadas no giro pós-central e criar um sentimento de posição e movimento dos membros).

A ataxia sensível na derrota das vias de sensibilidade profunda no tronco encefálico e no tálamo é encontrada no lado oposto ao foco (na localização do foco nas seções caudais do tronco encefálico, na área da cruz do circuito medial, a ataxia pode ser bilateral).

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Função permanente

A capacidade de uma pessoa para manter a posição vertical do corpo depende da força muscular suficiente, da capacidade de obter informações sobre a postura corporal (feedback), bem como sobre a capacidade de compensar instantaneamente e com precisão as deflexões do corpo que ameaçam o equilíbrio. O paciente é oferecido para se tornar como ele normalmente está de pé, isto é, para tomar sua postura natural em uma posição de pé. Estimar a distância entre as paradas, que ele involuntariamente escolheu para manter o equilíbrio. Peça ao paciente para ficar de pé, ligue os pés (calcanhares e meias juntas) e olhe para a frente. O médico deve ficar ao lado do paciente e estar pronto a qualquer momento para apoiá-lo. Preste atenção se o paciente se desvia para um lado e se a instabilidade aumenta ao fechar os olhos.

Um paciente que não consegue ficar na posição de "pé em conjunto" com os olhos abertos, é mais provável que tenha uma patologia do cerebelo. Tais pacientes caminham com pernas amplamente espaçadas, instáveis ao caminhar; é difícil para eles na ausência de apoio para manter o equilíbrio, não só quando em pé e caminhando, mas também em uma posição sentada.

O sintoma de Romberg reside na incapacidade do paciente com olhos fechados para manter seu equilíbrio em posição parada com os pés firmemente empurrados. Pela primeira vez, este sintoma foi descrito em pacientes com dorsal, ou seja, com dano ao cordão posterior da medula espinhal. A instabilidade em tal postura com olhos fechados é típica de uma ataxia sensível. Em pacientes com lesões cerebelares, a instabilidade na postura de Romberg é revelada mesmo com os olhos abertos.

Marcha

A análise da caminhada é muito importante para o diagnóstico de doenças do sistema nervoso. Deve lembrar-se que os desequilíbrios na caminhada podem ser mascarados por várias técnicas compensatórias. Além disso, os distúrbios da marcha são causados não por neurologia, mas por outras patologias (por exemplo, danos nas articulações).

A marcha é melhor avaliada quando o paciente não sabe o que está sendo observado: por exemplo, quando ele entra no consultório do médico. A caminhada de uma pessoa saudável é rápida, elástica, leve e enérgica, e manter o equilíbrio ao caminhar não exige atenção ou esforço especial. Mãos quando andando ligeiramente dobradas nos cotovelos (palmas voltadas para os quadris) e os movimentos são realizados no tempo com as etapas. Testes adicionais incluem verificar os seguintes tipos de caminhada: caminhar o passo usual na sala; andar "nos calcanhares" e "nos pés"; Caminhada "em tandem" (na régua, calcanhar para os pés). Ao realizar testes adicionais, é preciso começar do senso comum e oferecer ao paciente apenas as tarefas que ele realmente pode realizar pelo menos parcialmente.

O paciente é convidado a caminhar rapidamente pela sala. Preste atenção à pose ao caminhar; no esforço necessário para iniciar caminhar e parar; pelo comprimento do passo; caminhada rítmica; presença de movimentos de movimentos amigáveis normais; movimentos involuntários. Avalie quão amplamente ele põe os pés ao caminhar, rasga os calcanhares do chão, não "apanhe" com uma perna. Ofereça ao paciente para fazer voltas durante a caminhada e preste atenção ao quão fácil é fazer uma volta; se o saldo é perdido ao mesmo tempo; quantos passos deve demorar para girar 360 ° em torno de seu eixo (normalmente esse turno é feito em uma ou duas etapas). Então eles pedem ao examinado para caminhar primeiro nos calcanhares e depois nos dedos dos pés. Avalie se ele rasga os calcanhares / meias do chão. Especialmente importante é o teste com a caminhada nos calcanhares, já que a flexão do pé sofre com muitas doenças neurológicas. Veja como o paciente executa a tarefa de caminhar ao longo de uma linha reta imaginária para que o calcanhar do pé faça um passo é diretamente na frente dos dedos do pé da outra perna (andar em tandem). A caminhada em tandem é um teste mais sensível aos desequilíbrios do que o de Romberg. Se o paciente faz este teste bem, então outros testes para a estabilidade da postura vertical e ataxia do tronco são susceptíveis de serem negativos.

O distúrbio da marcha ocorre com uma variedade de doenças neurológicas, bem como com patologias musculares e ortopédicas. A natureza do transtorno depende da doença subjacente.

• Avanço cerebral: ao caminhar, o paciente espalha suas pernas amplamente; instável em posições de pé e sentado; tem um período de passos diferente; desvia para o lado (com dano unilateral ao cerebelo - em direção à lareira). A marcha cerebelar é frequentemente descrita como "tremida" ou "caminhada bêbada", é observada com esclerose múltipla, tumores cerebelares, hemorragia ou infarto cerebelar, degeneração cerebelar.
• A marcha com ataxia sensível à ctenopatia posterior (marcha "tabetic") é caracterizada por instabilidade pronunciada em pé e caminhando, apesar da boa força da perna. Os movimentos nas pernas são bruscos, afiados, ao caminhar, a atenção é desenhada para o comprimento e a altura diferentes do passo. O paciente olha atentamente para a estrada em frente a ele (seu olhar é "acorrentado" ao chão ou chão). Característica é a perda de sensação de sensação de músculo-articulação e vibração nas pernas. Na pose de Romberg, com os olhos fechados, o paciente cai. A marcha tabética, além da secura dorsal, é observada na esclerose múltipla, compressão do cordão posterior da medula espinhal (por exemplo, por tumor), mielossina funicular.
• A marcha hemiplégica é observada em pacientes com hemiparesia espástica ou hemiplegia. O paciente "arrasta" a perna paralisada endireitada (não há flexão no quadril, joelho, tornozelo), seu pé é girado para dentro e a borda externa toca o chão. Em cada passo, a perna paralisada descreve um semicírculo, atrás da perna saudável. O braço está dobrado e trazido para o baú.
• A marcha espasmódica paraplégica é lenta, com pequenos passos. Os pés dos pés tocam o chão, as pernas ao caminhar com dificuldade para se afastar do chão, "cruzar" por causa do aumento do tom dos músculos adutores e não se dobrar bem nas articulações do joelho devido ao aumento do tom dos músculos extensores. Observe-o com dano bilateral a sistemas piramidais (com esclerose múltipla, ALS, compressão prolongada da medula espinhal, etc.).
• Arrastamento de andamento na Parkinson, pequenos passos, propulsões típicas (o paciente em movimento começa a se mover cada vez mais rápido, como se alcançasse seu centro de gravidade e não pudesse parar), dificuldades em iniciar e completar a caminhada. O corpo ao caminhar é inclinado para a frente, os braços estão dobrados nas articulações do cotovelo e são pressionados para o tronco, ao caminhar estão imóveis (aheroquilinesis). Se o paciente for ligeiramente empurrado para o tórax, ele começa a se mover para trás (retropulse). Para dar uma volta ao seu eixo, é necessário que o paciente faça até 20 pequenos passos. Ao caminhar, pode haver "congestionamento" na posição mais desconfortável.
• Steppazh (marcha de "galo", marcha de estampagem) é observado quando a dorsiflexão do pé é perturbada. O dedo do pé pendurado toca o chão ao caminhar, então o paciente, ao caminhar, é forçado a levantar a perna e atirá-lo para a frente, enquanto ele bate na frente do pé contra o chão. Os passos são de igual comprimento. O passo unilateral é observado com carinho do nervo peroneal comum, bilateral com polineuropatia, tanto congênita (doença de Charcot-Marie-Toot) quanto adquirida.
• A marcha do "pato" é caracterizada por balançar a pélvis e rolar de um pé para o outro. É observado com fraqueza bilateral dos músculos do cinto pélvico, principalmente o músculo glúteo médio. Com a fraqueza dos músculos que desviam o quadril, na fase permanente da perna afetada, a pélvis é abaixada no lado oposto. A fraqueza de ambos os músculos da glúteo médio leva a uma ruptura bilateral da fixação da coxa da perna de suporte, a pélvis durante a caminhada é excessivamente abaixada e aumenta, o tronco é "ultrapassado" de um lado para o outro. Devido à fraqueza dos outros músculos proximais das pernas, os pacientes sofrem dificuldades em subir as escadas e levantar-se das fezes. A elevação da posição sentada é realizada com a ajuda das mãos, e o paciente repousa contra a coxa ou o joelho com escovas e só assim pode endireitar o tronco. Na maioria das vezes, essa marcha é observada com distrofias musculares progressivas (PMD) e outras miopatias, bem como com deslocamento congênito dos quadris.
• A marcha distónica é observada em pacientes com hipercinesia ( corea, atetema, distonia muscular). Como resultado de movimentos involuntários, as pernas se movem lentamente e desajeitadamente, movimentos involuntários são observados nas mãos e no tronco. Esta marcha é chamada de "dança", "empurrando".
• A marcha antalga é uma reação à dor: o paciente poupa a perna doente, movendo-a com muito cuidado e tentando carregar principalmente a segunda perna saudável.
• A marcha histérica pode ser muito diferente, mas não tem os sinais típicos que são típicos de certas doenças. O paciente pode não arrancar o pé do chão, arrastá-lo, pode mostrar repulsão do chão (como quando patina) ou pode cambalar de um para o outro, evitando cair, etc.

Movimentos patológicos involuntários

Os movimentos involuntários violentos que interferem no desempenho dos atos motorizados voluntários são designados pelo termo "hipercinesia". Se o paciente tiver hipercinesia, é necessário avaliar sua rítmica, estereotipância ou imprevisibilidade, para descobrir quais posições são mais pronunciadas, com o que outros sintomas neurológicos são combinados. Ao colecionar anamnese em pacientes com movimentos involuntários, é necessário descobrir a presença de hipercinesia em outros membros da família, o efeito do álcool sobre a intensidade da hipercinesia (isso só importa com o tremor), drogas usadas anteriormente ou no momento do exame.

• Tremor é um tremor rítmico ou parcialmente rítmico de uma parte do corpo. Na maioria das vezes, observa-se tremores nas mãos (nas mãos), mas pode ocorrer em qualquer parte do corpo (cabeça, lábios, queixo, tronco, etc.); Um tremor das cordas vocais é possível. O tremor surge da redução alternativa de agonistas e antagonistas opostos.

Os tipos de tremor distinguem por localização, amplitude, condições de ocorrência.

• Um tremor lento de baixa frequência (que surge em um membro em repouso e diminui / desaparece sob movimento arbitrário) é típico da doença de Parkinson. O tremor geralmente ocorre de um lado, mas depois se torna bilateral. Os movimentos mais típicos (embora não obrigatórios) são o "roll-over", "contagem de moedas", amplitude e localização de contrações musculares. Portanto, ao caracterizar formas clínicas, isolam-se isolados locais e generalizados; um ou dois lados; síncrono e não-síncrono; mioclonias rítmicas rítmicas e irregulares. Por doenças degenerativas da família, em que o principal sintoma clínico é mioclonia, mioclonia família Davidenkov incluem, mioclonia familiares localizada Tkachev, mioclonia familiar Lenoble nistagmo-Aubin, ataxia múltipla Param-clónus de Friedreich. Como uma forma local especial de mioclonia, o miocônimo rítmico (miorritmia) é distinto, diferindo em estereótipos e rítmica. A hiperquinesia é limitada ao envolvimento do paladar mole (mioconia velopalatinina, "nistagmo" de velopalatinina), músculos individuais da língua, pescoço, menos frequentemente as extremidades. As formas sintomáticas de mioclonia ocorrem com neuroinfecções e encefalopatias dismetabolicas e tóxicas.
• Asterixis (às vezes chamado de "mioclonus negativo") - movimentos vibratórios "irregulares" irregulares "irregulares" dos membros no pulso ou, raramente, nos tornozelos. Asterixis é devido à variabilidade do tom postural e à atonia de curto prazo dos músculos que mantêm a pose. Mais frequentemente é de dois lados, mas surge de ambos os lados de forma assíncrona. Asterixis ocorre com maior freqüência com encefalopatia metabólica (renal, hepática ), também possível com distrofia hepatocerebral.
• Tiki é um movimento repetitivo não rítmico, mas estereotipado, em grupos musculares separados, resultante da ativação simultânea de músculos agonistas e antagonistas. Os movimentos são coordenados, semelhante a um mapeamento caricaturado de um ato motor normal. Qualquer tentativa de suprimi-los com força de vontade leva a um aumento de tensão e ansiedade (embora você possa arbitrariamente suprimir o tiquetaque). Fazer a reação do motor desejada dá alívio. É possível simular um tiquetaque. Os tiques se intensificam com estímulos emocionais (ansiedade, medo), mas diminuem com a concentração de atenção, depois de beberem álcool, durante divertimentos agradáveis. Tics pode aparecer em diferentes partes do corpo ou ser limitado a uma parte dele. A estrutura da hipercinesia é distinguida por tiques simples e complexos, localização - focal (nos músculos do rosto, cabeça, membros, tronco) e generalizada. Os tiques complexos generalizados podem, em aparência, assemelhar-se externamente a um ato motor proposital. Às vezes, os movimentos se parecem com mioclonia ou coreia, mas, ao contrário deles, os tiques menos dificultam a realização de movimentos normais na parte afetada do corpo. Além do motor, distinguir e tics fonéticos: simples - com vocalização elementar - e complexo, quando o paciente grita palavras inteiras, às vezes jura palavras (coprolalia). A freqüência de localização dos tiques diminui na direção da cabeça para as pernas. O sinal mais comum está piscando. O tic generalizado ou a doença de Gilles de la Tourette é uma doença hereditária transmitida por um tipo autossômico dominante. Na maioria das vezes, começa com a idade de 7 a 10 anos. É caracterizado por uma combinação de tic generalizada motor e fonética (clamores, eschrolalia, etc.), e psicomotor (ações obsessivas estereotipadas), emocional (desconfiança, ansiedade, medo) e pessoal (isolamento, timidez, falta de confiança) mudanças.
• Hipníntese distônica - movimentos violentos prolongados involuntários, que podem abranger os grupos musculares de todos os tamanhos. Eles são lentos, constantes ou surgem periodicamente durante atos específicos do motor; distorcer a posição normal do membro, cabeça e tronco sob a forma de certas poses. Em casos graves, podem ocorrer posturas fixas e contraturas secundárias. A distonia é focal ou envolve todo o corpo (distonia de torção). As variantes mais freqüentes da distonia muscular focal são blefaroespasmo (fechamento involuntário / alinhado intermitente dos olhos); distonia oromandibular (movimentos involuntários e espasmos dos músculos do rosto e da língua); torcicolis espasmódico (contração tônica, clônica ou tônica-clônica dos músculos do pescoço, resultando em inclinações e voltas involuntárias da cabeça); escrevendo espasmos.
• A ateteose é uma hiperquinesia distónica lenta, a disseminação "rastejante" das quais nas partes distais dos membros dá movimentos involuntários vermiculares e nas partes proximais dos membros - caráter semelhante a serpente. O movimento involuntário, lento, surge principalmente nos dedos das mãos e dos pés, na língua e se altera mutuamente em uma seqüência aleatória. Os movimentos são suaves e mais lentos do que os trochaicos. Poses não são corrigidos, mas gradualmente passam um para o outro ("espasmo móvel"). Em casos mais pronunciados, os músculos proximais das extremidades, os músculos do pescoço e o rosto também estão envolvidos na hipercinesia. A ateteose aumenta com movimentos arbitrários e tensão emocional, diminui em certas poses (em particular, no estômago), em um sonho. Ateteose unilateral ou bilateral em adultos pode ocorrer em doenças hereditárias com dano do sistema nervoso extrapiramidal ( corea de Huntington, distrofia hepatocerebral); com lesões vasculares do cérebro. Em crianças, a ateitegia geralmente se desenvolve como resultado de dano cerebral no período perinatal como resultado de infecções intra-uterinas, trauma de nascimento, hipoxia, asfixia fetal, hemorragia, intoxicação e doença hemolítica.