Estudo de coordenação de movimentos

Os distúrbios da coordenação motora são designados pelo termo "ataxia". A ataxia é uma falta de coordenação entre diferentes grupos musculares, levando à violação da precisão, proporcionalidade, ritmo, velocidade e amplitude dos movimentos voluntários, bem como à perda da capacidade de manter o equilíbrio. Os distúrbios da coordenação motora podem ser causados por danos ao cerebelo e suas conexões, distúrbios da sensibilidade profunda e assimetria das influências vestibulares. Assim, distingue-se entre ataxia cerebelar, sensorial e vestibular.

Ataxia cerebelar

Os hemisférios cerebelares controlam os membros ipsilaterais e são os principais responsáveis pela coordenação, suavidade e precisão dos movimentos neles, especialmente nos braços. O vermis cerebelar controla a marcha e a coordenação dos movimentos do tronco em maior extensão. A ataxia cerebelar é dividida em estático-locomotora e dinâmica. A ataxia estático-locomotora se manifesta principalmente durante a postura em pé, a caminhada e os movimentos do tronco e das partes proximais dos membros. É mais típica de danos ao vermis cerebelar. A ataxia dinâmica se manifesta durante os movimentos voluntários dos membros, principalmente suas partes distais, é típica de danos aos hemisférios cerebelares e ocorre no lado afetado. A ataxia cerebelar é especialmente perceptível no início e no final dos movimentos. As manifestações clínicas da ataxia cerebelar são as seguintes.

• Dismetria terminal (perceptível no final do movimento) (discrepância entre o grau de contração muscular e o necessário para a execução precisa do movimento; os movimentos geralmente são muito amplos - hipermetria).
• Tremor intencional (tremor que ocorre em um membro em movimento ao se aproximar de um alvo).

A ataxia sensorial se desenvolve com disfunção das vias sensoriais músculo-articulares profundas, mais frequentemente com patologia dos funículos posteriores da medula espinhal e, menos frequentemente, com lesões dos nervos periféricos, raízes espinhais posteriores, alça medial do tronco encefálico ou tálamo. A falta de informação sobre a posição do corpo no espaço causa uma violação da aferentação reversa e ataxia.

Para detectar a ataxia sensorial, são utilizados testes de dismetria (dedo-nariz e calcanhar-joelho, testes para traçar um círculo desenhado com o dedo, "desenhar" um oito no ar); adiadococinesia (pronação e supinação da mão, flexão e extensão dos dedos). As funções de ficar em pé e caminhar também são verificadas. Todos esses testes devem ser realizados com os olhos fechados e abertos. A ataxia sensorial diminui quando o controle visual é ativado e aumenta quando os olhos estão fechados. O tremor intencional não é característico da ataxia sensorial.

Na ataxia sensorial, podem ocorrer "defeitos de fixação postural": por exemplo, quando o controle visual é desativado, um paciente que mantém os braços na horizontal apresentará movimentos lentos dos braços em diferentes direções, bem como movimentos involuntários nas mãos e dedos, semelhantes à atetose. É mais fácil manter os membros em posições extremas de flexão ou extensão do que em posições normais.

A ataxia sensorial com dano isolado aos tratos espinocerebelares ocorre raramente e não é acompanhada por distúrbio de sensibilidade profunda (já que esses tratos, embora carreguem impulsos dos proprioceptores dos músculos, tendões e ligamentos, não estão relacionados à condução de sinais que são projetados no giro pós-central e criam uma sensação de posição e movimento dos membros).

Ataxia sensorial com dano às vias sensoriais profundas no tronco encefálico e tálamo é detectada no lado oposto à lesão (com localização da lesão nas partes caudais do tronco encefálico, na área do cruzamento da alça medial, a ataxia pode ser bilateral).

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Função de pé

A capacidade de uma pessoa manter uma posição corporal ereta depende de força muscular suficiente, da capacidade de receber informações sobre a postura corporal (feedback) e da capacidade de compensar instantaneamente e com precisão os desvios do tronco que ameaçam o equilíbrio. O paciente é solicitado a ficar em pé como costuma ficar, ou seja, a assumir sua postura natural em pé. A distância entre os pés, que ele escolheu involuntariamente para manter o equilíbrio, é avaliada. O paciente é solicitado a ficar em pé, com os pés juntos (calcanhares e dedos dos pés juntos) e olhar para a frente. O médico deve ficar ao lado do paciente e estar pronto para apoiá-lo a qualquer momento. Preste atenção se o paciente se desvia para um lado ou outro e se a instabilidade aumenta ao fechar os olhos.

Um paciente que não consegue ficar em pé com os pés juntos e os olhos abertos provavelmente tem uma patologia cerebelar. Esses pacientes andam com as pernas afastadas, são instáveis ao caminhar e têm dificuldade em manter o equilíbrio sem apoio, não apenas ao ficar em pé e caminhar, mas também ao sentar.

O sintoma de Romberg é a incapacidade do paciente de manter o equilíbrio em pé, com os pés firmemente unidos e os olhos fechados. Este sintoma foi descrito pela primeira vez em pacientes com tabes dorsalis, ou seja, com lesão dos funículos posteriores da medula espinhal. A instabilidade nessa posição com os olhos fechados é típica de ataxia sensorial. Em pacientes com lesão cerebelar, a instabilidade na postura de Romberg também é detectada com os olhos abertos.

Marcha

A análise da marcha é muito importante para o diagnóstico de doenças do sistema nervoso. É importante lembrar que distúrbios de equilíbrio durante a caminhada podem ser mascarados por diversas técnicas compensatórias. Além disso, distúrbios da marcha podem ser causados não por problemas neurológicos, mas por outras patologias (por exemplo, danos articulares).

A marcha é melhor avaliada quando o paciente não tem consciência de que está sendo observado: por exemplo, ao entrar no consultório médico. A marcha de uma pessoa saudável é rápida, elástica, leve e enérgica, e manter o equilíbrio durante a caminhada não requer atenção ou esforço especial. Ao caminhar, os braços são levemente flexionados na altura dos cotovelos (palmas das mãos voltadas para os quadris) e os movimentos são realizados em sincronia com os passos. Testes adicionais incluem a verificação dos seguintes tipos de marcha: caminhar em ritmo normal pela sala; caminhar "nos calcanhares" e "na ponta dos pés"; caminhar "em tandem" (seguindo uma régua, do calcanhar aos dedos dos pés). Ao realizar testes adicionais, é necessário confiar no bom senso e oferecer ao paciente apenas as tarefas que ele realmente consegue realizar, pelo menos parcialmente.

O paciente é solicitado a atravessar a sala rapidamente. Atenção é dada à postura durante a caminhada; ao esforço necessário para iniciar e parar a caminhada; ao comprimento do passo; ao ritmo da caminhada; à presença de movimentos normais dos braços associados; aos movimentos involuntários. É feita uma avaliação da abertura das pernas do paciente durante a caminhada, se ele levanta os calcanhares do chão e se ele arrasta uma perna. O paciente é solicitado a virar enquanto caminha e atenção é dada à facilidade com que ele gira; se ele perde o equilíbrio; quantos passos ele deve dar para girar 360° em torno de seu eixo (normalmente, essa volta é completada em um ou dois passos). Em seguida, o sujeito é solicitado a caminhar primeiro sobre os calcanhares e depois sobre os dedos dos pés. É feita uma avaliação se ele levanta os calcanhares/dedos dos pés do chão. O teste de caminhada do calcanhar é especialmente importante, uma vez que a dorsiflexão do pé é prejudicada em muitas doenças neurológicas. O paciente é observado realizando a tarefa de caminhar ao longo de uma linha reta imaginária, de modo que o calcanhar do pé que dá o passo fique diretamente à frente dos dedos do outro pé (caminhada em tandem). A caminhada em tandem é um teste mais sensível a distúrbios de equilíbrio do que o teste de Romberg. Se o paciente realizar este teste com sucesso, outros testes de estabilidade da postura ereta e ataxia troncular provavelmente serão negativos.

Distúrbios da marcha ocorrem em diversas doenças neurológicas, bem como em patologias musculares e ortopédicas. A natureza dos distúrbios depende da doença subjacente.

• Marcha cerebelar: ao caminhar, o paciente afasta bem as pernas; é instável nas posições em pé e sentado; tem passos de diferentes comprimentos; desvia-se para o lado (em caso de lesão cerebelar unilateral, para o lado da lesão). A marcha cerebelar é frequentemente descrita como "instável" ou "andar embriagado" e é observada na esclerose múltipla, tumor cerebelar, hemorragia ou infarto cerebelar e degeneração cerebelar.
• A marcha na ataxia sensorial da medula posterior (marcha "tabética") é caracterizada por instabilidade acentuada ao ficar em pé e ao caminhar, apesar da boa força nas pernas. Os movimentos das pernas são espasmódicos e abruptos; ao caminhar, a diferença no comprimento e na altura do passo é perceptível. O paciente olha fixamente para a estrada à sua frente (seu olhar está "fixado" no chão). Perda da sensibilidade músculo-articular e da sensibilidade à vibração nas pernas é característica. Na posição de Romberg, com os olhos fechados, o paciente cai. A marcha tabética, além da tabes dorsalis, é observada na esclerose múltipla, compressão das medulas posteriores da medula espinhal (por exemplo, por um tumor) e mielose funicular.
• A marcha hemiplégica é observada em pacientes com hemiparesia espástica ou hemiplegia. O paciente "arrasta" uma perna paralisada e esticada (sem flexão das articulações do quadril, joelho e tornozelo), com o pé girando para dentro e a borda externa tocando o chão. A cada passo, a perna paralisada descreve um semicírculo, ficando atrás da perna sadia. O braço é flexionado e trazido em direção ao corpo.
• A marcha espástica do paraplégico é lenta, com passos curtos. Os dedos dos pés tocam o chão, as pernas são difíceis de levantar do chão ao caminhar, elas se "cruzam" devido ao aumento do tônus dos músculos adutores e não flexionam bem as articulações dos joelhos devido ao aumento do tônus dos músculos extensores. É observada em lesões bilaterais dos sistemas piramidais (esclerose múltipla, ELA, compressão prolongada da medula espinhal, etc.).
• A marcha parkinsoniana é arrastada, com passos curtos, com propulsões típicas (o paciente começa a se mover cada vez mais rápido enquanto caminha, como se estivesse alcançando seu centro de gravidade, e não consegue parar), e apresenta dificuldades para iniciar e completar a marcha. O corpo se inclina para a frente ao caminhar, os braços são flexionados nos cotovelos e pressionados contra o corpo, e permanecem imóveis durante a marcha (aquierocinese). Se um paciente em pé for levemente empurrado no peito, ele começa a se mover para trás (retropulsão). Para girar em torno de seu eixo, o paciente precisa dar até 20 passos curtos. Ao caminhar, pode-se observar "congelamento" na posição mais desconfortável.
• Andar em degrau (andar de galo, andar de pisada) é observado quando a dorsiflexão do pé é prejudicada. O dedo do pé pendurado toca o chão ao caminhar, forçando o paciente a levantar a perna e jogá-la para a frente enquanto caminha, batendo a parte da frente do pé no chão. Os passos têm o mesmo comprimento. Andar em degrau unilateral é observado quando o nervo fibular comum é afetado, bilateralmente - na polineuropatia motora, tanto congênita (doença de Charcot-Marie-Tooth) quanto adquirida.
• A marcha de "pato" é caracterizada pelo balanço pélvico e oscilação de uma perna para a outra. É observada com fraqueza bilateral dos músculos da cintura pélvica, principalmente o glúteo médio. Com a fraqueza dos músculos abdutores do quadril, a pelve do lado oposto cai durante a fase de apoio na perna afetada. A fraqueza de ambos os músculos glúteos médios leva à interrupção bilateral da fixação do quadril da perna de apoio, a pelve cai e sobe excessivamente durante a caminhada, o tronco "rola" de um lado para o outro. Devido à fraqueza de outros músculos proximais da perna, os pacientes têm dificuldade para subir escadas e se levantar de uma cadeira. Levantar-se da posição sentada é feito com o auxílio dos braços, com o paciente apoiando as mãos na coxa ou no joelho, e somente dessa forma ele consegue endireitar o tronco. Mais frequentemente, esse tipo de marcha é observado em distrofias musculares progressivas (DMP) e outras miopatias, bem como na luxação congênita do quadril.
• A marcha distônica é observada em pacientes com hipercinesia ( coreia, atetose, distonia muscular). Como resultado de movimentos involuntários, as pernas se movem lenta e desajeitadamente, e movimentos involuntários são observados nos braços e no tronco. Essa marcha é chamada de "dançante", "espasmódica".
• A marcha antálgica é uma reação à dor: o paciente poupa a perna dolorida, movimentando-a com muito cuidado e tentando carregar principalmente a segunda perna saudável.
• A marcha histérica pode ser muito diferente, mas não apresenta os sinais típicos de certas doenças. O paciente pode não levantar a perna do chão, arrastando-a, pode demonstrar impulso (como ao patinar) ou pode balançar bruscamente de um lado para o outro, evitando, no entanto, quedas, etc.

Movimentos patológicos involuntários

Movimentos violentos involuntários que interferem na execução de atos motores voluntários são designados pelo termo "hipercinesia". Se um paciente apresenta hipercinesia, é necessário avaliar seu ritmo, estereotipia ou imprevisibilidade, para descobrir em quais posições são mais pronunciadas e com quais outros sintomas neurológicos se combinam. Ao coletar a anamnese de pacientes com movimentos involuntários, é necessário verificar a presença de hipercinesia em outros membros da família, o efeito do álcool na intensidade da hipercinesia (isso é importante apenas em relação ao tremor) e os medicamentos utilizados anteriormente ou no momento do exame.

• Tremor é um tremor rítmico ou parcialmente rítmico de uma parte do corpo. O tremor é mais frequentemente observado nas mãos (pulsos), mas pode ocorrer em qualquer parte do corpo (cabeça, lábios, queixo, tronco, etc.); tremor das cordas vocais é possível. O tremor ocorre como resultado da contração alternada de músculos agonistas e antagonistas de ação oposta.

Os tipos de tremor são diferenciados pela localização, amplitude e condições de ocorrência.

• O tremor lento de repouso de baixa frequência (que ocorre em um membro em repouso e diminui/desaparece com o movimento voluntário) é típico da doença de Parkinson. O tremor geralmente ocorre em um lado, mas posteriormente torna-se bilateral. Os movimentos mais típicos (embora não obrigatórios) são "rolar comprimidos", "contar moedas" e a amplitude e a localização das contrações musculares. Portanto, ao caracterizar as formas clínicas, distinguem-se mioclonia localizada e generalizada; unilateral ou bilateral; síncrona e assíncrona; rítmica e arrítmica. As doenças degenerativas familiares, em cujo quadro clínico a mioclonia é o principal sintoma, incluem a mioclonia familiar de Davidenkov, a mioclonia familiar localizada de Tkachev, o nistagmo-mioclonia familiar de Lenoble-Aubino e a paramioclonia múltipla de Friedreich. A mioclonia rítmica (mioritmia) é uma forma local especial de mioclonia, caracterizada por estereotipia e ritmo. A hipercinesia limita-se ao envolvimento do palato mole (mioclonia velopalatina, "nistagmo" velopalatina), músculos individuais da língua, pescoço e, menos frequentemente, membros. Formas sintomáticas de mioclonia ocorrem em neuroinfecções e encefalopatias dismetabólicas e tóxicas.
• A asterixe (às vezes chamada de "mioclonia negativa") é um movimento oscilatório súbito, arrítmico e "flutuante" dos membros nas articulações do punho ou, menos comumente, do tornozelo. A asterixe é causada pela variabilidade no tônus postural e pela atonia de curto prazo dos músculos que mantêm a postura. É mais frequentemente bilateral, mas ocorre de forma assíncrona em ambos os lados. A asterixe ocorre mais frequentemente com encefalopatia metabólica (renal, hepática ) e também é possível com distrofia hepatocerebral.
• Tiques são movimentos rápidos, repetitivos, arrítmicos, mas estereotipados, em grupos musculares individuais, que ocorrem como resultado da ativação simultânea de músculos agonistas e antagonistas. Os movimentos são coordenados e assemelham-se a uma caricatura de um ato motor normal. Qualquer tentativa de suprimi-los pela força de vontade leva ao aumento da tensão e da ansiedade (embora um tique possa ser suprimido voluntariamente). A execução de uma reação motora desejada proporciona alívio. A imitação de um tique é possível. Os tiques intensificam-se com estímulos emocionais (ansiedade, medo) e diminuem com a concentração, após o consumo de álcool ou durante entretenimento agradável. Os tiques podem aparecer em diferentes partes do corpo ou limitar-se a uma parte. De acordo com a estrutura da hipercinesia, distinguem-se tiques simples e complexos, de acordo com a localização - focal (nos músculos da face, cabeça, membros, tronco) e generalizado. Tiques complexos generalizados podem assemelhar-se externamente a um ato motor proposital em complexidade. Às vezes, os movimentos assemelham-se a mioclonia ou coreia, mas, ao contrário destes, os tiques tornam os movimentos normais na parte afetada do corpo menos difíceis. Além dos tiques motores, existem também tiques fonéticos: simples - com vocalização elementar - e complexos, quando o paciente grita palavras inteiras, às vezes xinga (coprolalia). A frequência da localização dos tiques diminui na direção da cabeça para os pés. O tique mais comum é o piscar. O tique generalizado ou síndrome (doença) de Gilles de la Tourette é uma doença hereditária transmitida por um tipo autossômico dominante. Na maioria das vezes, começa na idade de 7 a 10 anos. É caracterizada por uma combinação de tiques motores e fonéticos generalizados (gritos, coprolalia, etc.), bem como alterações psicomotoras (ações estereotipadas obsessivas), emocionais (desconfiança, ansiedade, medo) e de personalidade (isolamento, timidez, falta de autoconfiança).
• A hipercinesia distônica é um movimento involuntário, prolongado e violento que pode envolver grupos musculares de qualquer tamanho. É lenta, constante ou ocorre periodicamente durante atos motores específicos; distorce a posição normal dos membros, da cabeça e do tronco na forma de certas posturas. Em casos graves, posturas fixas e contraturas secundárias podem ocorrer. As distonias podem ser focais ou envolver todo o corpo (distonia de torção). Os tipos mais comuns de distonia muscular focal são blefaroespasmo (fechamento/aperto involuntário dos olhos); distonia oromandibular (movimentos e espasmos involuntários dos músculos faciais e da língua); torcicolo espasmódico (contração tônica, clônica ou tônico-clônica dos músculos do pescoço, levando a inclinações e giros involuntários da cabeça); cãibra do escritor.
• A atetose é uma hipercinesia distônica lenta, cuja disseminação "rastejante" nas partes distais dos membros confere aos movimentos involuntários um caráter vermiforme e, nas partes proximais, um caráter serpentino. Os movimentos são involuntários, lentos, ocorrem principalmente nos dedos das mãos e dos pés, na língua e se substituem em uma sequência desordenada. Os movimentos são suaves e mais lentos em comparação com os coreicos. As posturas não são fixas, mas passam gradualmente de uma para outra ("espasmo móvel"). Em casos mais pronunciados, os músculos proximais dos membros, os músculos do pescoço e da face também estão envolvidos na hipercinesia. A atetose se intensifica com movimentos voluntários e estresse emocional, diminui em certas posturas (em particular, no abdômen) e durante o sono. A atetose unilateral ou bilateral em adultos pode ocorrer em doenças hereditárias com danos ao sistema nervoso extrapiramidal ( coreia de Huntington, distrofia hepatocerebral); em lesões vasculares do cérebro. Em crianças, a atetose geralmente se desenvolve como resultado de danos cerebrais no período perinatal, como resultado de infecções intrauterinas, trauma de parto, hipóxia, asfixia fetal, hemorragia, intoxicação, doença hemolítica.