Tique nervoso

Os tiques são geralmente movimentos curtos, relativamente elementares, estereotipados, normalmente coordenados, mas realizados de forma inadequada, que podem ser suprimidos pela força de vontade por um curto período de tempo, o que é alcançado ao custo de aumentar a tensão emocional e o desconforto.

O termo "tique" em neurologia prática é frequentemente usado como um conceito fenomenológico para denotar quaisquer movimentos excessivos e obscuros, especialmente no caso de discinesias localizadas na face. Uma interpretação tão ampla de tique é injustificada, pois apenas cria confusão na terminologia. Entre as síndromes hipercinéticas conhecidas (coreia, mioclonia, distonia, tremor, etc.), o tique é um fenômeno independente e, em casos típicos, é caracterizado por manifestações clínicas claramente definidas, cujo conhecimento protege o médico de erros diagnósticos. No entanto, o diagnóstico sindrômico de tiques às vezes é muito difícil devido à sua semelhança fenomenológica com movimentos coreicos ou espasmos mioclônicos e, em alguns casos, com movimentos distônicos ou compulsivos. Às vezes, os tiques são erroneamente diagnosticados com base em estereótipos, manipulações corporais habituais, comportamento hiperativo e síndrome do sobressalto. Como o diagnóstico de tiques é sempre exclusivamente clínico, é apropriado abordar mais detalhadamente suas características.

Tiques são movimentos repetitivos e estereotipados que resultam da contração sequencial ou simultânea de vários grupos musculares. Os tiques podem ser rápidos (clônicos) ou um pouco mais lentos (distônicos). Na maioria das vezes, os tiques envolvem a face, o pescoço, os membros superiores e, com menos frequência, o tronco e as pernas. Às vezes, os tiques se manifestam por vocalizações, como tosse ou grunhido involuntários. Os tiques geralmente são precedidos por uma sensação de desconforto ou uma necessidade imperiosa de realizar um movimento. Ao contrário da coreia, mioclonia ou tremor, os tiques podem ser retardados voluntariamente por um curto período de tempo. O intelecto de pacientes com tiques geralmente permanece intacto e não há outros sintomas piramidais ou extrapiramidais. Muitos pacientes com tiques apresentam transtorno obsessivo-compulsivo combinado.

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Classificação e causas dos tiques

• Primário (idiopático): hipercinesias de tiques esporádicas ou familiares.
  • Tiques transitórios.
  • Tiques crônicos (motores ou vocais).
  • Tiques motores e vocais crônicos (síndrome de Tourette).
• Tiques secundários (Tourettismo).
  • Para doenças hereditárias (coreia de Huntington, neuroacancitose, doença de Hallervorden-Spatz, distonia de torção, etc.).
  • Em doenças adquiridas [traumatismo cranioencefálico, acidente vascular cerebral, encefalite epidêmica, distúrbios do desenvolvimento (autismo, maturação mental prejudicada), intoxicação (monóxido de carbono), iatrogênicas (neurolépticos, psicoestimulantes, anticonvulsivantes, levodopa).

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Tiques primários (idiopáticos)

Tiques transitórios são geralmente usados para denotar uma condição na qual tiques únicos ou múltiplos são observados por pelo menos 2 semanas, mas não mais de 1 ano. Os tiques se manifestam não apenas por movimentos correspondentes (tiques motores), mas também por certos fenômenos vocais (tiques vocais). Tanto os tiques motores quanto os vocais são, por sua vez, divididos em simples e complexos.

• Tiques motores simples são movimentos curtos e isolados, como piscar, contrair a cabeça ou os ombros, enrugar a testa e movimentos básicos semelhantes.
• Tiques motores complexos se manifestam por movimentos mais complexamente construídos e coordenados, na forma de uma série de movimentos interligados que lembram ações plásticas ou até mesmo comportamentos rituais mais complexos.
• Tiques vocais simples incluem sons como chiado, grunhido, mugido, fungada, ronco e similares, ou gritos e guinchos isolados.
• Tiques vocais complexos têm um significado linguístico e contêm palavras completas ou truncadas, incluindo fenômenos vocais como eco e coprolalia. A ecolalia é a repetição, pelo paciente, de palavras ou frases ditas por outra pessoa (a repetição, pelo falante, de sua própria última palavra é chamada de palilalia). A coprolalia é a gritaria ou a emissão de palavras obscenas ou profanas (do léxico da linguagem obscena).

Os tiques motores geralmente começam com movimentos faciais isolados (tiques únicos) e, com o tempo, começam a ocorrer em várias áreas do corpo (tiques múltiplos). Alguns pacientes descrevem sensações prodrômicas de desconforto em uma ou outra parte do corpo (tiques sensoriais), que tentam aliviar realizando um movimento de tique nessa parte do corpo.

O padrão motor da hipercinesia de tiques é muito específico e difícil de confundir com qualquer outra síndrome hipercinética. O curso da doença também se distingue por características não menos características. Em primeiro lugar, a ocorrência de tiques é típica da primeira década de vida, e a maioria das crianças adoece entre 5 e 6 anos (embora sejam possíveis variações entre 3 e 4 anos e 14 e 18 anos). Na periodização etária da infância, essa fase é chamada de desenvolvimento psicomotor. A violação da maturação da esfera psicomotora é considerada um dos fatores que contribuem para a ocorrência de tiques.

A princípio, os tiques passam despercebidos pela criança e pelos pais. Somente à medida que se fixam no comportamento, pais e educadores começam a prestar atenção a eles. Por muito tempo, os movimentos dos tiques não causam nenhum incômodo às crianças e não as sobrecarregam. Surpreendentemente, a criança "não percebe" seus tiques. Via de regra, o motivo imediato para procurar um médico são as preocupações dos pais.

O início mais típico dos tiques ocorre na região facial, sendo especialmente característica a localização na região dos músculos orbiculares do olho e da boca. Os movimentos dos tiques incluem aumento do piscar de olhos (o tipo mais comum de início de tique), piscar de olhos, franzir os olhos, enrugar a testa, etc. Podem ser observados contração dos cantos da boca ("sorriso"), das asas do nariz, franzir a testa, franzir os lábios, mostrar os dentes, lamber os lábios, colocar a língua para fora, etc. Em outras localizações, os tiques se manifestam por movimentos do pescoço (virar a cabeça, jogá-la para trás e outras flexões mais complexas dos músculos da cintura escapular), bem como dos músculos do tronco e dos membros. Deve-se notar que, em alguns pacientes, os tiques se manifestam por movimentos mais lentos, pode-se dizer, "tônicos", que se assemelham à distonia e são até mesmo designados por um termo especial: "tiques distônicos". Existe outro tipo de tique, que antes chamávamos de tiques rápidos; Manifestam-se por movimentos rápidos, por vezes abruptos (espasmos nos ombros, tremores, movimentos curtos e espasmódicos, como estremecimento, abdução, adução, movimentos espasmódicos nos músculos do pescoço, tronco, braços ou pernas). Tiques motores complexos assemelham-se, por exemplo, a ações como "tirar o cabelo da testa", "soltar o pescoço de uma coleira apertada" ou comportamentos motores mais complexos, nos quais os movimentos de tique são difíceis de isolar do comportamento compulsivo, marcantes pela sua plasticidade estranha e fantasiosa, por vezes chocantes e cativantes. Este último é especialmente característico da síndrome de Tourette.

Qualquer tique, simples ou complexo, é baseado no envolvimento de vários músculos funcionalmente relacionados, de modo que o ato motor em um tique parece uma ação conveniente. Ao contrário de outras formas clássicas de movimentos violentos (coreia, balismo, mioclonia, etc.), os movimentos de tique se distinguem pela coordenação harmoniosa, normalmente inerente aos movimentos voluntários. Por essa razão, os tiques perturbam o comportamento motor e a adaptação social menos do que outras hipercinesias (a má adaptação social na síndrome de Tourette está associada a outras manifestações específicas dessa síndrome ou a comorbidades graves). Os tiques são frequentemente semelhantes aos naturais em sua origem, mas exagerados em sua expressividade e inadequados ao local e ao tempo (gestos inadequados). Isso também é consistente com uma série de outros fatos: um nível bastante alto de controle volitivo sobre os tiques, a capacidade de substituir (se necessário) um movimento de tique habitual por um ato motor completamente diferente e a capacidade de reproduzir tiques de forma rápida e precisa.

O curso dos tiques é tão singular que carrega consigo as informações diagnósticas mais importantes. Lembremos que, nos casos em que os pacientes se lembram bem do início da doença, geralmente apontam os tiques faciais como o primeiro sintoma. Posteriormente, a hipercinesia gradualmente se "acumula" com outros movimentos de tique, desaparecendo em alguns grupos musculares e reaparecendo em outros. Por exemplo, os tiques podem começar devido ao aumento do piscar, que, retomando periodicamente, dura de 2 a 3 meses e depois desaparece espontaneamente, mas é substituído por movimentos periódicos do canto da boca ou da língua (cabeça, mão, etc.), que, por sua vez, após algum tempo (semanas, meses), são substituídos por novos movimentos de tique. Essa migração gradual dos movimentos de tique pelos diferentes grupos musculares, com uma mudança periódica na localização da hipercinesia e em seu padrão motor, é muito característica e tem importante valor diagnóstico. Em cada estágio da doença, via de regra, 1 ou 2 movimentos de tique predominam, e os movimentos observados no estágio anterior estão ausentes (ou ocorrem com muito menos frequência). A localização facial dos tiques é relativamente mais persistente. Assim, o distúrbio não só se manifesta nos músculos faciais, como também, em certo sentido, os "prefere" a outros segmentos do corpo.

Os tiques podem ser bastante graves, causando desajustamento físico ou psicossocial. Mas, na maioria dos casos, são relativamente leves e representam um problema mais psicossocial. Foi estabelecido que aproximadamente 1 em cada 1.000 pessoas sofre desta doença. Existem casos familiares de síndrome de Tourette, indicando herança autossômica dominante com penetrância incompleta e expressividade variável. Em familiares do paciente, o defeito genético suspeito pode se manifestar como tiques motores crônicos ou transtorno obsessivo-compulsivo. O gene ou os genes da síndrome de Tourette ainda não foram identificados.

Tiques crônicos (motores ou vocais)

Tendo surgido na infância, a doença tende a ter um curso longo (às vezes ao longo da vida) com exacerbações e remissões em ondas: períodos de tiques pronunciados alternam-se com períodos de sua remissão completa ou parcial. Os tiques que aparecem periodicamente por mais de 12 meses são chamados de tiques motores ou vocais crônicos. Às vezes, os tiques cessam espontaneamente durante a puberdade ou pós-puberdade. Se não passarem durante esse período crítico, geralmente persistem por um período indefinido. No entanto, a tendência predominante é, aparentemente, uma melhora na condição. Depois de muitos anos, cerca de um terço dos pacientes ainda estão livres de tiques, outro terço nota uma certa melhora em sua condição, os pacientes restantes notam um curso relativamente estacionário de hipercinesia de tiques. Os tiques geralmente se intensificam sob a influência de situações psicotraumáticas, estresse, tensão emocional prolongada e, ao contrário, diminuem em uma situação de conforto emocional, relaxamento e desaparecem durante o sono.

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Síndrome de Tourette (tiques motores e vocais crônicos)

Se antes os tiques idiopáticos e a síndrome de Tourette eram considerados doenças de natureza fundamentalmente distinta, hoje muitos neurologistas tendem a considerá-los manifestações distintas da mesma doença. Recentemente, os critérios clínicos da síndrome de Tourette eram manifestações como a coprolalia e as chamadas tendências autoagressivas no comportamento (tiques na forma de bater em objetos ao redor e, mais frequentemente, no próprio corpo). Atualmente, está estabelecido que a coprolalia pode ser transitória e ocorre em menos da metade dos pacientes com síndrome de Tourette. Os critérios diagnósticos modernos da síndrome de Tourette são os seguintes.

• A presença de múltiplos tiques motores mais 1 ou mais tiques vocais ao longo de um período de tempo (não necessariamente simultaneamente).
• Ocorrências múltiplas de tiques ao longo do dia, geralmente em grupos, quase todos os dias por um período superior a 1 ano. Durante esse período, não deve haver episódios sem tiques que durem mais de 3 meses consecutivos.
• Angústia acentuada ou comprometimento significativo no funcionamento social, ocupacional ou de outro tipo do paciente.
• Início da doença antes dos 18 anos.
• As violações identificadas não podem ser explicadas pela influência de quaisquer substâncias ou doenças em geral.

Nos últimos anos, os critérios diagnósticos acima (DSM-4) foram complementados com critérios para síndrome de Tourette definitiva e provável. Um diagnóstico definitivo corresponde aos requisitos diagnósticos acima. O diagnóstico de síndrome de Tourette é considerado provável se os tiques não mudarem ao longo do tempo e tiverem um curso persistente e monótono, ou se o paciente não corresponder ao primeiro ponto dos requisitos diagnósticos acima.

Uma característica importante das manifestações clínicas da síndrome de Tourette é que ela é frequentemente combinada com certos transtornos comportamentais, cuja lista inclui transtornos obsessivo-compulsivos, síndrome de disfunção cerebral mínima (comportamento hiperativo, síndrome do déficit de atenção), impulsividade, agressividade, ansiedade, transtornos fóbicos e depressivos, automutilação, baixa tolerância à frustração, socialização insuficiente e baixa autoestima. Os transtornos obsessivo-compulsivos são observados em quase 70% dos pacientes e são considerados um dos transtornos comórbidos mais comuns. Quase um em cada dois pacientes com síndrome de Tourette é diagnosticado com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, com a mesma frequência de automutilação. Alguns pesquisadores acreditam que os transtornos comportamentais comórbidos indicados nada mais são do que uma manifestação fenotípica da síndrome de Tourette, a maioria dos casos dos quais se desenvolve no contexto de uma predisposição hereditária. Acredita-se que a síndrome de Tourette seja muito mais comum do que o diagnosticado e que a população seja dominada por pacientes com manifestações leves e mal-adaptativas da doença. Também se supõe que distúrbios comportamentais podem ser a única manifestação da síndrome de Tourette.

Ao contrário dos movimentos obsessivos, o desejo de realizar um tique é mal compreendido ou é entendido não como um fenômeno patológico, mas como uma necessidade fisiológica e sem o arranjo pessoal característico da psicopatia correspondente. Ao contrário dos tiques, as compulsões são acompanhadas por obsessões e frequentemente realizadas na forma de rituais. É importante notar que os transtornos comórbidos com relação aos tiques são verdadeiros transtornos obsessivo-compulsivos. Além disso, em alguns pacientes com síndrome de Tourette, tiques e compulsões representam um único fenômeno comportamental, manifestado por um quadro clínico vívido e incomum, no qual nem sempre é fácil isolar seus principais elementos constituintes.

Tiques secundários (tourettismo)

Esta variante da síndrome de tique é observada com muito menos frequência do que as formas primárias; é possível tanto em doenças hereditárias (coreia de Huntington, neuroacancitose, doença de Hallervorden-Spatz, distonia de torção, anormalidades cromossômicas, etc.) quanto adquiridas (traumatismo cranioencefálico, acidente vascular cerebral, encefalite, distúrbios do desenvolvimento, intoxicação, formas iatrogênicas).

Nesses casos, juntamente com as manifestações clínicas típicas da doença subjacente (por exemplo, coreia de Huntington, distonia, síndrome neuroléptica, etc.), ocorrem o fenômeno de vocalização e movimentos de tique (além da hipercinesia subjacente ou outras manifestações neurológicas). O principal método de diagnóstico de tiques também é o seu reconhecimento clínico.

Alterações neuroquímicas

Até o momento, apenas alguns pacientes com síndrome de Tourette foram examinados patologicamente, e nenhuma alteração patológica ou neuroquímica específica foi identificada. No entanto, vários estudos neuroquímicos post-mortem mostraram alterações na atividade dopaminérgica. Um estudo recente de neuroimagem de gêmeos monozigóticos com síndrome de Tourette mostrou que o gêmeo com manifestações clínicas mais graves apresentava um número maior de receptores de dopamina D2 no estriado. A ressonância magnética mostrou que pacientes com síndrome de Tourette perderam a assimetria normal dos núcleos caudados direito e esquerdo. Estudos funcionais de ressonância magnética e de ativação por PET indicam disfunção do círculo orbitofrontal-caudado.

Observou-se recentemente que alguns indivíduos com coreia pós-estreptocócica de Sydenham, além da própria coreia, apresentam tiques e transtorno obsessivo-compulsivo. Nesse sentido, tem-se sugerido que alguns casos de tiques têm gênese autoimune e estão associados à formação de anticorpos contra antígenos do núcleo caudado, provocada pela infecção estreptocócica.