Síndrome miopática: causas, sintomas, diagnóstico

O termo miopatia é amplamente entendido como uma doença dos músculos esqueléticos. De acordo com uma das classificações modernas, as miopatias são divididas em distrofias musculares, miopatias congênitas (congênitas), miopatias de membrana, miopatias inflamatórias e miopatias metabólicas. Os médicos utilizam o termo "síndrome miopática" como um conceito puramente clínico, que denota uma redução ou perda específica da capacidade de realizar certas funções motoras devido à fraqueza de certos músculos.

"Distrofias musculares"

Miopatias de membrana

Miopatias inflamatórias

Miopatias metabólicas

Miopatias tóxicas

Miopatia alcoólica

Miopatia paraneoplásica

Diagnóstico de miopatias

As principais formas de miopatia:

• I. Distrofias musculares progressivas hereditárias: distrofia muscular de Duchenne e Becker, distrofia de Emery-Dreifuss, fácio-escápulo-umeral, escapuloperoneal, cinturas, forma distal, oculofaríngea, oftalmoplegia externa progressiva. Distrofia muscular congênita.
• II. Miopatias com síndrome miotônica (miopatias de membrana).
• III. Miopatias inflamatórias: polimiosite, AIDS, colagenoses, etc.
• IV. Miopatias metabólicas (incluindo miopatias endócrinas e mitocondriais; mioglobulinemia, etc.).
• V. Miopatias iatrogênicas e tóxicas.
• VI. Miopatia alcoólica.
• VII. Miopatia paraneoplásica.

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"Distrofias musculares"

Distrofias musculares são um termo usado para descrever formas hereditárias de miopatia acompanhadas de degeneração muscular. Trata-se de um grupo de doenças, a maioria das quais se inicia na infância ou adolescência, tem um curso progressivo e, mais cedo ou mais tarde, leva à incapacidade grave. Diversas classificações detalhadas de distrofias musculares foram propostas, com base em diferentes princípios (genéticos, bioquímicos, clínicos), mas não existe uma classificação unificada.

As distrofias por deficiência de distrofina incluem principalmente duas formas: distrofia muscular de Duchenne e distrofia muscular de Becker.

A distrofia muscular de Duchenne, ou distrofia muscular de Duchenne pseudo-hipertrófica, é a forma mais maligna e comum de distrofia muscular ligada ao cromossomo X. A enzimia da CPK é detectada já no período neonatal, mas os sintomas clínicos aparecem entre 2 e 4 anos de idade. Essas crianças começam a andar tardiamente, correm e saltam com dificuldade ou impossibilidade, caem frequentemente (especialmente ao tentar correr), têm dificuldade em subir escadas ou em piso inclinado (fraqueza dos músculos proximais) e andam sobre os dedões dos pés (andar na ponta dos pés) devido à contratura dos tendões do pé. É possível uma diminuição da inteligência. A pseudo-hipertrofia dos músculos gastrocnêmios é característica. Gradualmente, o processo assume uma direção ascendente. Hiperlordose e cifoescoliose formam-se. Aos 8 a 10 anos de idade, a marcha é gravemente prejudicada. O paciente levanta-se do chão com a ajuda de técnicas "miopáticas" características. Aos 14-15 anos, os pacientes geralmente ficam completamente imobilizados e morrem entre 15 e 17 anos devido à fraqueza dos músculos respiratórios do tórax. O ECG revela anormalidades em quase 90% dos casos (cardiomiopatia). O nível de CPK está acentuadamente aumentado. O EMG mostra um nível muscular de dano. A biópsia muscular revela anormalidades histopatológicas inespecíficas, embora características.

A distrofia muscular de Becker é a segunda forma mais comum, porém benigna, de miodistrofia pseudo-hipertrófica. O início da doença ocorre entre 5 e 15 anos de idade. O padrão de envolvimento muscular é o mesmo da forma de Duchenne. Fraqueza da cintura pélvica e dos músculos proximais das pernas é característica. Alterações na marcha, dificuldades ao levantar-se de uma cadeira baixa ou subir escadas. Desenvolve-se pseudo-hipertrofia grave dos músculos da panturrilha; o processo se espalha lentamente para os músculos da cintura escapular e dos braços proximais. O nível de CPK está elevado.

O curso da doença é mais favorável e mais lento, com posterior comprometimento da capacidade de trabalho.

A distrofia muscular da cintura pélvica (Erb-Roth) é uma doença hereditária com herança autossômica dominante. O início da doença ocorre entre 14 e 16 anos. Surge fraqueza muscular, seguida de atrofia dos músculos da cintura pélvica e das partes proximais das pernas; com menos frequência, os músculos da cintura escapular também são afetados. Hipotonia muscular e "frouxidão" das articulações são reveladas. Via de regra, os músculos das costas e do abdômen são afetados (marcha de "pato", dificuldade para levantar-se da posição deitada, lordose acentuada na região lombar e protrusão do abdômen para a frente, "escápulas aladas"). O paciente começa a utilizar técnicas especiais no processo de autocuidado. Em casos avançados, podem ser detectadas atrofia terminal, retrações musculares e tendíneas e até contraturas. Na maioria dos casos, os músculos faciais não são afetados. Pseudo-hipertrofia dos músculos da panturrilha também se desenvolve aqui. O nível de CPK no sangue está elevado. O EMG mostra um nível muscular de dano.

A distrofia muscular facioescapulohumeral (distrofia muscular facioescapulohumeral de Landouzy-Dejerine) é uma forma autossômica dominante relativamente benigna que começa a se manifestar aos 20-25 anos de idade com sintomas de fraqueza muscular e atrofia na face ("face miopática"), cintura escapular, dorso e partes proximais dos braços. A lesão apenas na metade superior do corpo pode persistir por até 10-15 anos. Depois disso, há uma tendência à disseminação da atrofia para baixo. Os reflexos tendinosos permanecem intactos por um longo período. A assimetria dos sintomas é característica. O nível de enzimas no sangue é normal ou ligeiramente elevado.

A distrofia muscular oculofaríngea é caracterizada por um início tardio (na 4ª à 6ª década de vida) e se manifesta por danos aos músculos extraoculares, bem como aos músculos da faringe, com distúrbios de deglutição. Existe também uma forma com dano isolado apenas aos músculos extraoculares, que, progredindo gradualmente, eventualmente leva à oftalmoplegia externa completa. Esta última geralmente ocorre sem visão dupla (miopatia ocular ou oftalmoplegia externa progressiva de Graefe). O diagnóstico é confirmado por exame eletromiográfico. O nível de CPK raramente aumenta (se o processo se espalhar para outros músculos estriados).

A amiotrofia escapuloperoneal (escapuloperoneal) de Davidenkov é caracterizada por atrofia progressiva e fraqueza nos grupos musculares peroneais e, posteriormente, nos músculos da cintura escapular. Alguns pesquisadores acreditam que a síndrome da atrofia escapuloperoneal seja uma variante do desenvolvimento da distrofia muscular de Landouzy-Dejerine.

A distrofia muscular distal é uma exceção em todo o grupo de miodistrofias, pois afeta os músculos distais primeiro das canelas e pés, depois os braços. Os reflexos tendinosos são perdidos na mesma sequência. Raramente, o processo se espalha para os músculos proximais. Para o diagnóstico, é necessário preservar a sensibilidade e a velocidade normal de condução da excitação ao longo dos nervos. O nível de CPK está normal ou ligeiramente elevado. A EMG confirma o nível muscular da lesão.

Existem variantes de distrofia muscular distal com início na infância, na infância, com início tardio (tipo Welander), com acúmulo de inclusões de desmina.

A distrofia muscular de Emery-Dreifuss tem um tipo de herança ligada ao cromossomo X e inicia-se aos 4-5 anos de idade com uma distribuição característica de atrofia e fraqueza no ombro e perônio (as seções distais permanecem intactas mesmo em casos avançados). A formação precoce de contraturas nas articulações do cotovelo, pescoço e tendões do calcâneo é típica. Outra característica típica é a ausência de pseudo-hipertrofia. Distúrbios do ritmo cardíaco e defeitos de condução (às vezes, bloqueio completo com morte súbita do paciente) são característicos. O nível sérico de CPK permanece normal por um longo período. A EMG mostra danos neurogênicos e musculares.

Um grupo especial - miopatias congênitas - reúne várias doenças que geralmente são detectadas desde o nascimento ou na primeira infância e são caracterizadas por um curso benigno: muitas vezes permanecem estáveis ao longo da vida; às vezes, até começam a regredir; se a progressão for observada em alguns casos, é muito insignificante.

É quase impossível reconhecer essas doenças pelo seu quadro clínico. Estudos histoquímicos, microscópicos eletrônicos e bioquímicos finos são utilizados para esse fim. Geralmente, trata-se de um "bebê mole" (@Floppy baby") com fraqueza muscular generalizada ou proximal, atrofia e hipotonia, reflexos tendinosos diminuídos ou ausentes. Às vezes, desenvolvem-se contraturas.

Este grupo inclui doenças como doença do núcleo central, doença multinúcleo, miopatia nemalínica, miopatia centronuclear, miopatia congênita de desproporção do tipo de fibra, miopatia de corpos redutores, miopatia de corpos de impressão digital, miopatia de corpos citoplasmáticos, miopatia com agregados tubulares e predominância de miofibras tipo I.

A EMG revela alterações miopáticas inespecíficas nessas formas. As enzimas musculares no sangue estão normais ou ligeiramente elevadas. O diagnóstico é baseado no exame de microscopia eletrônica.

Miopatias de membrana

As chamadas miopatias de membrana, que incluem síndromes miotônicas.

Miopatias inflamatórias

O grupo de miopatias inflamatórias inclui doenças como poliomiosite e dermatomiosite; miosite e miopatia com corpos de inclusão; miosite em doenças do tecido conjuntivo; miopatia sarcoide; miosite em doenças infecciosas.

Polimiosite

Ocorre em qualquer idade, mas mais frequentemente em adultos. As mulheres são mais afetadas do que os homens. A doença começa gradualmente e progride ao longo de várias semanas ou meses. Remissões e recidivas espontâneas são possíveis. A fraqueza é uma das principais manifestações clínicas e é mais perceptível nas partes proximais dos braços e flexores do pescoço (sintoma de "pente", sintoma de "ônibus" e outras manifestações semelhantes). Os músculos afetados são frequentemente dolorosos e pastosos. A ausência de mialgia é considerada uma rara exceção. A disfagia é outro sintoma típico, que reflete o envolvimento dos músculos da faringe e do esôfago. O músculo cardíaco também é frequentemente envolvido, o que é confirmado por dados de ECG. A disfunção respiratória pode resultar de uma combinação de danos aos músculos respiratórios e ao parênquima pulmonar (em 10% dos pacientes). O nível de CPK no sangue está elevado, às vezes significativamente. Mas em cerca de 1% dos pacientes, o nível de CPK permanece normal. A mioglobulinúria pode ser observada tanto na polimiosite quanto na dermatomiosite. A VHS está elevada, mas não se correlaciona diretamente com a atividade do processo. A EMG revela fibrilações e potenciais polifásicos curtos de pequena amplitude. A biópsia mostra um número variável de miofibrilas necróticas e alterações inflamatórias.

A presença de alterações cutâneas (eritema, distúrbios de pigmentação, telangiectasia) é a principal diferença entre dermatomiosite e polimiosite. A polimiosite pode ser primária e secundária (no caso de neoplasia maligna).

"Miosite por corpos de inclusão"

Afeta mais frequentemente pacientes de meia-idade ou idosos (predominam os homens) e se manifesta como fraqueza simétrica e lentamente progressiva nos membros. Ao contrário de outras miopatias inflamatórias, caracteriza-se por fraqueza muscular pronunciada, tanto proximal quanto distal, envolvendo os extensores do pé e os flexores dos dedos. A dor não é típica. Às vezes, a miosite com corpos de inclusão está associada a doenças do tecido conjuntivo ou distúrbios imunológicos (doença de Sjögren, trombocitopenia). O nível de CPK está moderadamente elevado. A EMG revela alterações neurogênicas e miopáticas mistas na natureza da atividade bioelétrica. A biópsia muscular revela pequenos vacúolos com grânulos de inclusão.

Miosite associada à doença do tecido conjuntivo

Essa combinação é particularmente característica de casos de doença mista do tecido conjuntivo. Caracteriza-se por altos títulos de anticorpos antirribonucleoproteína; erupções cutâneas semelhantes às do lúpus; alterações do tecido conjuntivo semelhantes à esclerodermia; artrite e miopatia inflamatória. Clinicamente, a miopatia se manifesta por fraqueza dos flexores do pescoço e dos músculos das extremidades proximais. Histologicamente, essa miopatia inflamatória assemelha-se à dermatomiosite.

Miopatia inflamatória pode ser observada na esclerodermia, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Sjögren.

Miopatia sarcoide

Pode ser observada na sarcoidose (doença granulomatosa multissistêmica de etiologia desconhecida). Alterações granulomatosas são encontradas nas meninges, cérebro, hipófise, medula espinhal e nervos periféricos (bem como nos tecidos do olho, pele, pulmões, ossos, linfonodos e glândulas salivares). O diagnóstico baseia-se na detecção de envolvimento multissistêmico e na biópsia muscular.

Miosite em doenças infecciosas

Miosites bacterianas e fúngicas são raras e geralmente fazem parte de uma doença sistêmica. Miosites parasitárias (toxoplasmose, triquinose, cisticercose) também são raras. Miopatia pseudo-hipertrófica foi descrita na cisticercose. A miosite viral pode se manifestar com graus variados de gravidade, desde mialgia até rabdomiólise. Um tipo de miopatia inflamatória é característico de complicações da infecção pelo HIV e geralmente é observado no contexto de outras manifestações neurológicas e somáticas da AIDS.

Miopatias metabólicas

As miopatias metabólicas incluem miopatias de carboidratos, miopatias lipídicas, miopatias mitocondriais, miopatias endócrinas, síndromes miálgicas, mioglobulinúria e miopatias tóxicas.

As miopatias de carboidratos são chamadas de doenças de armazenamento de glicogênio. Estão associadas à deficiência de certas enzimas. Deficiência de fosforilase muscular (doença de McArdle) e outras enzimas, bem como miopatias lipídicas. Entre essas doenças, a doença de armazenamento de glicogênio lisossomal (doença de Pompe-Rotre) permanece desconhecida, manifestando-se nos primeiros meses de vida (fraqueza muscular progressiva rápida e cardiomegalia grave) e levando à morte no primeiro ano de vida.

A síndrome de Kearns-Sayre é caracterizada por oftalmoplegia externa progressiva. É uma doença esporádica (mas também existe uma variante familiar da oftalmoplegia externa progressiva) e é tipicamente acompanhada pelo envolvimento de muitos órgãos e sistemas. A doença começa antes dos 20 anos de idade e é caracterizada por degeneração pigmentar da retina. Os sinais obrigatórios desta doença são: oftalmoplegia externa, distúrbios da condução cardíaca e a degeneração pigmentar da retina já mencionada. Outros sintomas adicionais incluem ataxia, perda auditiva, endocrinopatia múltipla, aumento do conteúdo proteico no líquido cefalorraquidiano e outras manifestações. Com a variante familiar da oftalmoplegia externa progressiva, são possíveis manifestações de fraqueza nos músculos do pescoço e dos membros.

As miopatias endócrinas ocorrem em uma ampla variedade de distúrbios endócrinos. A miopatia é bastante comum no hipertireoidismo. A fraqueza é detectada principalmente nas partes proximais dos membros (raramente nos músculos distais e bulbares) e está sujeita a regressão durante o tratamento do hipertireoidismo. Os níveis de CPK geralmente não estão elevados. A EMG e a biópsia muscular mostram alterações miopáticas inespecíficas.

No entanto, ocorrem casos graves de tireotoxicose, especialmente com sua rápida progressão, acompanhada de rabdomiólise, mioglobinúria e insuficiência renal. Fraqueza dos músculos respiratórios que exija ventilação mecânica é rara.

O hipotireoidismo é frequentemente acompanhado de fraqueza muscular proximal, cãibras, dor e rigidez (embora a mensuração objetiva da fraqueza raramente seja conclusiva). Esses sintomas desaparecem com o tratamento bem-sucedido do hipotireoidismo. A hipertrofia muscular é rara no hipotireoidismo, mas sua presença em adultos é chamada de síndrome de Hoffman.

A síndrome de Kocher-Debre-Semelaign é observada em crianças (hipotireoidismo com tensão muscular generalizada e hipertrofia dos músculos da panturrilha). O nível de CPK está elevado em 90% dos pacientes com hipotireoidismo, embora rabdomiólise evidente seja muito rara. As alterações miopáticas na EMG variam de 8% a 70%. Na biópsia muscular, há sinais fracos de miopatia. O hipotireoidismo piora a glicogenólise nos músculos e a capacidade oxidativa das mitocôndrias.

Não discutimos aqui a orbitopatia distireoidea, que também está associada a danos no aparelho muscular orbital.

Fraqueza muscular, fadiga e cãibras são muito comuns na doença de Addison. Às vezes, a fraqueza pode ser episódica. Pode ocorrer paralisia periódica com tetraplegia e hipercalemia.

Pacientes com hiperaldosteronismo às vezes apresentam crises de paralisia periódica com hipocalemia. 70% desses pacientes se queixam de fraqueza.

Fraqueza muscular é frequentemente queixada por pacientes com síndrome de Itsenko-Cushing e por pacientes em tratamento prolongado com glicocorticoides. A miopatia por esteroides frequentemente se desenvolve lentamente durante o tratamento prolongado de doenças como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, asma brônquica e polimiosite, afetando principalmente os músculos proximais. O nível de CPK geralmente não se altera; a EMG mostra sinais mínimos de miopatia.

A miopatia aguda por esteroides se desenvolve com menos frequência: geralmente após uma semana de tratamento com altas doses de corticosteroides. Essa miopatia pode envolver os músculos respiratórios. A miopatia aguda por esteroides também pode ocorrer durante o tratamento de pacientes com miastenia com corticosteroides.

Miopatias tóxicas

Miopatias tóxicas podem ser iatrogênicas. Medicamentos podem causar: mialgia, rigidez muscular ou cãibras; miotonia (relaxamento tardio dos músculos esqueléticos após contração voluntária) - miopatia proximal indolor com fraqueza muscular; miosite ou miopatia inflamatória; miopatia focal na área da lesão (injeção); mimopatia hipocalêmica com a introdução de medicamentos que causam hipocalemia; miopatia mitocondrial devido à inibição do DNA mitocondrial; rabdomiólise (necrose muscular aguda com mioglobinúria e complicações sistêmicas).

Miopatia necrosante foi descrita com o uso de lovastatina (inibidor da síntese de colesterol), ciclosporina, ácido aminocapróico, procainamida e fenciclidina. Desenvolvem-se fraqueza e dor muscular (espontâneas e à palpação muscular); o nível de CPK aumenta; a EMG mostra alterações miopáticas. A administração intramuscular dos antibióticos doxorrubicina, clorpromazina, fenitião, lidocaína e diazepam pode causar necrose muscular local e miopatia fibrosa. A emetina causa miopatia proximal progressiva. A mesma capacidade foi encontrada na clozapina, D-penicilamina, hormônio do crescimento, interferon-alfa-2b e vincristina.

Mialgia e cãibras musculares podem ser causadas por: inibidores do fator de conversão da angiotensina, anticolinesterásicos, agonistas beta-adrenérgicos, antagonistas do cálcio, abstinência de corticosteroides, medicamentos citotóxicos, dexametasona, diuréticos, D-penicilamina, levamisol, lítio, L-triptofano, nifedipina, pindolol, procainamida, rifampicina, salbutamol. A mialgia induzida por medicamentos sem fraqueza muscular geralmente se resolve rapidamente após a suspensão do medicamento.

Miopatia alcoólica

Existem diversas variantes. Um tipo é caracterizado por fraqueza muscular indolor, predominantemente proximal, que se desenvolve ao longo de vários dias ou semanas de abuso prolongado de álcool, combinada com hipocalemia grave. Os níveis de enzimas hepáticas e musculares estão acentuadamente elevados.

Outro tipo de miopatia alcoólica se desenvolve agudamente em decorrência do consumo prolongado de álcool e se manifesta por dor intensa e inchaço dos músculos dos membros e do tronco, acompanhados por sintomas de insuficiência renal e hipercalemia. A mionecrose (rabdomiólise) se reflete em níveis elevados de CPK e aldolase, bem como mioglobinúria. Isso pode ser acompanhado por outras síndromes de alcoolismo. A recuperação é bastante lenta (semanas e meses); recaídas associadas ao alcoolismo são típicas.

Existe uma variante da miopatia alcoólica aguda, acompanhada de cãibras intensas e fraqueza generalizada. A miopatia alcoólica crônica é possível, manifestando-se por atrofia indolor e fraqueza dos músculos das extremidades proximais, especialmente das pernas, com sinais mínimos de neuropatia.

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Miopatia paraneoplásica

Uma posição separada deve ser ocupada pela miopatia com osteodistrofia e osteomalacia, que é descrita entre outras síndromes paraneoplásicas.

Algumas formas raras de distrofias musculares não são apresentadas aqui, como distrofia muscular de Mabry, distrofia muscular de Rottauff-Mortier-Beyer, distrofia muscular de Leiden-Mobius, distrofia muscular de Bethlem e distrofia muscular distal de Miyoshi.

Diagnóstico de miopatias

Os exames diagnósticos para suspeita de miopatia incluem, além da análise clínica, eletromiografia e eletroneuromiografia, análise de enzimas sanguíneas (creatinina fosfoquinase, aldolase, AST, ALT, LDH, etc.). A CPK no sangue é o indicador mais sensível e confiável do processo miodistrófico. A urina também é testada para creatina e creatinina. A biópsia muscular às vezes é indispensável para identificar a natureza da miopatia (por exemplo, em miopatias congênitas). O diagnóstico preciso do tipo de miopatia pode exigir estudos genéticos moleculares, imunobioquímicos ou imuno-histoquímicos.

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