Doença hemolítica do recém-nascido

A doença hemolítica do recém-nascido e do feto é uma anemia hemolítica isoimune que ocorre quando o sangue da mãe e do feto é incompatível com os antígenos eritrocitários, sendo os antígenos os eritrócitos fetais, e os anticorpos contra eles são produzidos no corpo da mãe. A doença hemolítica do recém-nascido é diagnosticada em aproximadamente 0,6% das crianças. A mortalidade perinatal é de 2,5%.

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O que causa a doença hemolítica do recém-nascido?

O conflito imunológico subjacente à doença hemolítica do recém-nascido pode ocorrer se a mãe for antígeno-negativa e o feto antígeno-positivo. Ao desenvolver GBPN pelo fator Rh, os eritrócitos da mãe são Rh-negativos e os do feto são Rh-positivos, ou seja, contêm o fator O. O conflito (desenvolvimento de GBPN) geralmente ocorre durante gestações repetidas, visto que a sensibilização prévia é necessária.

A doença hemolítica do recém-nascido devido à incompatibilidade de grupo se desenvolve com o grupo sanguíneo 0(1) da mãe e o grupo sanguíneo A(II) ou, menos frequentemente, B(III) do feto. O conflito pode se manifestar já durante a primeira gestação. A PNGB também pode ocorrer devido à incompatibilidade de outros sistemas antigênicos raros: Kell, Luterano, etc.

Como se desenvolve a doença hemolítica do recém-nascido?

Para que a doença hemolítica do recém-nascido se desenvolva, eritrócitos fetais antígeno-positivos devem entrar na corrente sanguínea de uma gestante antígeno-negativa. Nesse caso, não é tanto o fato da transferência transplacentária de eritrócitos fetais que importa, mas a quantidade de sangue fetal que entra no corpo da mãe. Os fatores que contribuem para a isoimunização, especialmente para o fator Rh, incluem:

• abortos médicos e não médicos anteriores;
• abortos espontâneos anteriores (um ou mais);
• gravidez ectópica anterior;
• partos anteriores (prematuros e a termo);
• métodos diagnósticos invasivos (amniocentese, cordocentese, biópsia de vilo corial);
• ameaça de interrupção da gravidez.

A doença é baseada na hemólise (destruição) dos glóbulos vermelhos, causada pela incompatibilidade do sangue da mãe e do feto em termos de fator Rh, tipo sanguíneo e outros fatores sanguíneos, que ocorre no 3º-4º mês de desenvolvimento intrauterino e aumenta acentuadamente após o nascimento.

Quando eritrócitos fetais antígeno-positivos entram na corrente sanguínea de uma mulher antígeno-negativa, seu corpo produz anticorpos anti-Rh ou anticorpos de grupo. Se os anticorpos pertencerem à classe IgG, eles passam transplacentariamente para a corrente sanguínea fetal, ligam-se aos eritrócitos fetais antígeno-positivos, causando sua hemólise.

O sistema de antígenos Rh consiste em seis antígenos principais: C, c, D, d, E e e. Os eritrócitos Rh-positivos contêm o fator D, enquanto os Rh-negativos não, embora outros antígenos do sistema Rh sejam frequentemente encontrados neles. Os eritrócitos fetais que possuem o antígeno D e entram na corrente sanguínea de uma gestante Rh-negativa levam, durante a primeira gestação, à síntese de anticorpos Rh, que pertencem às imunoglobulinas da classe M, que não atravessam a placenta. Em seguida, são produzidas imunoglobulinas da classe G, que são capazes de atravessar a barreira placentária. Devido ao pequeno número de eritrócitos fetais e aos mecanismos imunossupressores, a resposta imune primária em uma gestante é reduzida. É por isso que a implementação do conflito com a incompatibilidade Rh durante a primeira gestação praticamente não ocorre, e a criança nasce saudável. Durante gestações repetidas, o desenvolvimento do conflito é possível, e a criança nasce com doença hemolítica do recém-nascido.

Os antígenos A e B estão localizados na superfície externa da membrana plasmática do eritrócito. Os anticorpos isoimunes anti-grupo A e anti-grupo B pertencem à classe IgG, ao contrário dos anticorpos do grupo natural - cálamo, que pertencem à classe IgM. Os anticorpos isoimunes podem se combinar com os antígenos A e B correspondentes e se fixar em outros tecidos, incluindo os tecidos placentários. É por isso que a doença hemolítica do recém-nascido, segundo o sistema ABO, pode se desenvolver já durante a primeira gestação, mas apenas em cerca de 10% dos casos.

Quando ambas as opções de conflito podem ser realizadas, um conflito de acordo com o sistema AB(0) ocorre com mais frequência.

Mas o fator Rh não é a única causa da doença. Ela pode ocorrer devido à incompatibilidade sanguínea e outros fatores. Além disso, a doença hemolítica do feto pode ocorrer devido a uma incompatibilidade entre o sangue da mãe e do feto nos principais grupos sanguíneos do sistema ABO. Os antígenos A e B, herdados do pai, podem fazer com que a mãe com grupo sanguíneo 0 forme aglutininas incompletas, que, ao contrário das aglutininas α e β normais, podem atravessar a barreira placentária e causar hemólise dos eritrócitos fetais. O conflito devido à incompatibilidade no sistema ABO ocorre em 10% dos casos e geralmente é benigno. Deve-se notar que a incompatibilidade entre o sangue do feto e da mãe nem sempre leva ao desenvolvimento da doença. Por exemplo, a incompatibilidade Rh ocorre em 5 a 10% das gestações e o conflito Rh em 0,8%.

Patogênese da forma edematosa da doença hemolítica do recém-nascido

A forma edematosa, ou hidropsia fetal, ocorre quando a hemólise começa no útero, aproximadamente entre 18 e 22 semanas de gestação, é intensa e leva ao desenvolvimento de anemia fetal grave. Como resultado, ocorre hipóxia fetal grave, que causa distúrbios metabólicos profundos e danos à parede vascular. O aumento da permeabilidade da parede vascular faz com que a albumina e a água passem do sangue fetal para o interstício tecidual. Ao mesmo tempo, a síntese de albumina no fígado do bebê diminui, o que agrava a hipoproteinemia.

Como resultado, desenvolve-se uma síndrome edematosa generalizada no útero, com desenvolvimento de ascite e acúmulo de líquido nas cavidades pleurais, na cavidade pericárdica, etc. A diminuição da função de drenagem do sistema linfático agrava o desenvolvimento de ascite e o acúmulo de líquido em outras cavidades do corpo. A hipoproteinemia, o acúmulo de líquido nas cavidades, em combinação com danos à parede vascular, levam ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

Como resultado da metaplasia eritroide nos órgãos e da fibrose pronunciada no fígado, formam-se hepato e esplenomegalia. A ascite e a hepatoesplenomegalia causam elevação do diafragma, o que leva à hipoplasia pulmonar. A quantidade aumentada de bilirrubina indireta formada durante a hemólise é excretada do sangue e dos tecidos do feto através da placenta para o corpo da mãe, de modo que não há icterícia ao nascimento.

Patogênese da forma ictérica da doença hemolítica do recém-nascido

A forma ictérica da doença se desenvolve se a hemólise começar pouco antes do parto. Como resultado da destruição dos glóbulos vermelhos, a concentração de bilirrubina indireta (não conjugada) aumenta rápida e significativamente, o que leva às seguintes alterações:

• acúmulo de bilirrubina indireta nas substâncias lipídicas dos tecidos, o que causa descoloração amarelada da pele e da esclera - icterícia, e também como resultado do acúmulo de bilirrubina indireta nos núcleos da base do cérebro, o que leva ao seu dano com o desenvolvimento de necrose neuronal, gliose e formação de encefalopatia bilirrubínica (icterícia nuclear);
• um aumento na carga da glucuronil transferase hepática, o que leva ao esgotamento dessa enzima, cuja síntese começa nas células do fígado somente após o nascimento e, como resultado, a hiperbilirrubinemia é mantida e intensificada;
• um aumento na excreção de bilirrubina conjugada (direta), o que pode levar a uma interrupção na excreção da bile e ao desenvolvimento de uma complicação - colestase.

Assim como na forma edematosa, desenvolve-se hepatoesplenomegalia.

Patogênese da forma anêmica da doença hemolítica

A forma anêmica se desenvolve quando pequenas quantidades de anticorpos maternos entram na corrente sanguínea do feto pouco antes do nascimento. Nesse caso, a hemólise não é intensa e o fígado do recém-nascido remove ativamente a bilirrubina indireta. A anemia predomina e a icterícia está ausente ou minimamente expressa. Hepatoesplenomegalia é característica.

Sintomas da doença hemolítica do recém-nascido

A doença hemolítica do recém-nascido e do feto apresenta três formas clínicas: anêmica, ictérica e edematosa. Dentre elas, a mais grave e com prognóstico desfavorável é a edematosa.

Sinais clínicos comuns a todas as formas de doença hemolítica do recém-nascido: pele pálida e mucosas visíveis devido à anemia, hepatoesplenomegalia. Além disso, as formas edematosa, ictérica e anêmica apresentam características próprias.

Forma edematosa

A forma mais grave de doença hemolítica do recém-nascido. O quadro clínico, além dos sintomas acima, é caracterizado por síndrome edematosa generalizada: anasarca, ascite, hidropericárdio, etc. Hemorragias cutâneas, desenvolvimento de síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) como resultado de hipóxia e distúrbios hemodinâmicos com insuficiência cardiopulmonar são possíveis. Observa-se dilatação das bordas cardíacas e abafamento dos sons cardíacos. Distúrbios respiratórios frequentemente se desenvolvem após o nascimento, em um contexto de hipoplasia pulmonar.

Forma de icterícia da doença hemolítica

Esta é a forma mais comum de doença hemolítica do recém-nascido. Além das manifestações clínicas gerais, que incluem pele pálida e mucosas visíveis, geralmente há aumento muito moderado e moderado do baço e do fígado, e também se observa icterícia, principalmente de coloração amarelo-quente. Ao nascimento, o líquido amniótico, as membranas do cordão umbilical e a vérnix caseosa podem apresentar-se corados.

O desenvolvimento inicial da icterícia é típico: ocorre no nascimento ou nas primeiras 24 a 36 horas de vida do recém-nascido.

Dependendo da gravidade da icterícia, existem três graus da forma ictérica da doença hemolítica do recém-nascido:

• leve: a icterícia aparece no final do primeiro ou no início do segundo dia de vida da criança, o conteúdo de bilirrubina no sangue do cordão umbilical não excede 51 μmol/l, o aumento horário da bilirrubina é de até 4-5 μmol/l, o aumento do fígado e do baço é moderado - menos de 2,5 e 1,0 cm, respectivamente;
• moderado: a icterícia ocorre imediatamente ao nascimento ou nas primeiras horas após o nascimento, a quantidade de bilirrubina no sangue do cordão umbilical excede 68 μmol/l, o aumento horário da bilirrubina é de até 6-10 μmol/l, o fígado está aumentado para 2,5-3,0 cm e o baço para 1,0-1,5 cm;
• Grave: diagnosticada com base em dados ultrassonográficos da placenta, na densidade óptica da bilirrubina no líquido amniótico obtida por amniocentese, na quantidade de hemoglobina e no valor do hematócrito do sangue obtido por cordocentese. Se o tratamento for iniciado tardiamente ou for inadequado, a forma ictérica pode ser acompanhada pelo desenvolvimento das seguintes complicações.

Icterícia nuclear

Observam-se sintomas que indicam danos ao sistema nervoso. Primeiro, na forma de intoxicação por bilirrubina (letargia, bocejos anormais, perda de apetite, regurgitação, hipotonia muscular, desaparecimento da fase II do reflexo de Moro) e, em seguida, encefalopatia bilirrubínica (posição forçada do corpo com opistótono, grito "cerebral", abaulamento da fontanela grande, desaparecimento do reflexo de Moro, convulsões, sintomas oculomotores patológicos - sintoma do "sol poente", nistagmo, etc.).

Síndrome de espessamento biliar, quando a icterícia assume uma tonalidade esverdeada, o fígado aumenta ligeiramente de tamanho em comparação aos dias anteriores, surge uma tendência à acolia e a saturação da cor da urina aumenta.

Forma anêmica da doença hemolítica do recém-nascido

A forma menos comum e mais branda da doença. Em um contexto de pele pálida, observam-se letargia, má sucção, taquicardia, hepatoesplenomegalia, além de possível abafamento dos sons cardíacos e sopro sistólico.

Juntamente com as mudanças no corpo do feto, também ocorrem alterações na placenta. Isso se expressa em um aumento de sua massa. Se a proporção normal entre a massa da placenta e a massa do feto é de 1:6, então, em um conflito Rh, é de 1:3. O aumento da placenta ocorre principalmente devido ao seu edema.

Mas esta não é a única patologia associada ao conflito Rh. Além dos fatores acima, o conflito Rh é caracterizado pela morte pré-natal do feto e abortos espontâneos repetidos.

Além disso, com alta atividade de anticorpos, abortos espontâneos podem ocorrer nos primeiros estágios da gravidez.

Mulheres que passaram por conflito Rh têm maior probabilidade de desenvolver toxicose gestacional, anemia e comprometimento da função hepática.

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Classificação

Dependendo do tipo de conflito, a doença hemolítica do recém-nascido é diferenciada:

• em caso de incompatibilidade de hemácias maternas e fetais de acordo com o fator Rh;
• em caso de incompatibilidade segundo o sistema ABO (incompatibilidade de grupo);
• em caso de incompatibilidade devido a fatores sanguíneos raros.

De acordo com as manifestações clínicas, distinguem-se:

• forma edematosa (anemia com hidropisia);
• forma ictérica (anemia com icterícia);
• forma anêmica (anemia sem icterícia e hidropisia).

De acordo com a gravidade, a forma ictérica é classificada como leve, moderada e grave.

Além disso, é feita uma distinção entre formas complicadas (kernicterus, síndrome de espessamento biliar, síndrome hemorrágica, danos aos rins, glândulas supra-renais, etc.) e não complicadas de doença hemolítica do recém-nascido.

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Diagnóstico da doença hemolítica do recém-nascido

O diagnóstico da doença hemolítica do recém-nascido é baseado no exame imunológico da gestante, ultrassonografia, ultrassonografia Doppler do fluxo sanguíneo fetoplacentário e útero-placentário, métodos de exame eletrofisiológico, exame do líquido amniótico (durante a amniocentese), cordocentese e exame do sangue fetal.

Um estudo imunológico permite determinar a presença de anticorpos, bem como alterações em sua quantidade (aumento ou diminuição do título). A ultrassonografia permite medir o volume da placenta, determinar um aumento em sua espessura, detectar polidrâmnio, aumento do tamanho do fígado e do baço do feto, aumento do tamanho do abdômen fetal em relação ao tamanho da cabeça e do tórax e ascite fetal. A dopplerometria permite detectar um aumento na relação sistólico-diastólica e no índice de resistência na artéria umbilical, bem como um aumento na velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média do feto. Métodos eletrofisiológicos (cardiotocografia com determinação do indicador de condição fetal) permitem detectar um ritmo monótono nas formas moderada e grave da doença e um ritmo "sinusoidal" na forma edematosa da GBP. Um estudo do líquido amniótico (durante a amniocentese) permite determinar um aumento na densidade óptica da bilirrubina no líquido amniótico. Por fim, a cordocentese e os exames de sangue fetal podem detectar diminuição do hematócrito, diminuição da hemoglobina, aumento da concentração de bilirrubina, realizar o teste de Coombs indireto e determinar o tipo sanguíneo fetal e a presença do fator Rh.

Como o prognóstico da doença depende do conteúdo de bilirrubina, para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas, um recém-nascido com suspeita de doença hemolítica neonatal deve primeiro ser submetido a um exame de sangue bioquímico para determinar a concentração de bilirrubina (total, indireta, direta), proteína, albumina, AST, ALT e, em seguida, um exame para determinar a etiologia da hiperbilirrubinemia. Para isso, o recém-nascido é submetido a um exame de sangue geral, com determinação do fator Rh em caso de possível sensibilização Rh e do grupo sanguíneo em caso de possível sensibilização ABO, além da determinação do título de anticorpos e da reação de Coombs direta.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da doença hemolítica do recém-nascido é realizado com outras anemias. Estas incluem anemias hereditárias causadas pelos seguintes distúrbios:

• perturbação da morfologia dos eritrócitos (microesferocitose, eliptocitose, estomatocitose);
• deficiência de enzimas dos glóbulos vermelhos (glicose-6-fosfato desidrogenase, glutationa redutase, glutationa peroxidase, piruvato quinase);
• anomalia da síntese de hemoglobina (α-talassemia).

Para excluir essas doenças, é necessário coletar cuidadosamente uma anamnese sobre a presença de outros portadores dessa patologia na família e realizar os seguintes estudos:

• determinação da morfologia dos eritrócitos;
• determinação da estabilidade osmótica e do diâmetro dos eritrócitos;
• determinação da atividade de enzimas eritrocitárias;
• determinação do tipo de hemoglobina.

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Tratamento da doença hemolítica do recém-nascido

Em primeiro lugar, se estamos falando de conflito Rh, é necessário diagnosticar a doença durante o período de desenvolvimento intrauterino do feto, avaliar sua gravidade e, consequentemente, o prognóstico da doença, e conduzir o tratamento até que o feto atinja a viabilidade. Todos os métodos de tratamento e prevenção utilizados durante esse período da vida do feto são divididos em não invasivos e invasivos.

Métodos não invasivos

Os métodos não invasivos incluem plasmaférese e administração de imunoglobulina intravenosa à gestante.

A plasmaférese em mulheres grávidas é realizada com a finalidade de desintoxicação, recorreção e imunocorreção.

Contraindicações à plasmaférese:

• danos graves ao sistema cardiovascular;
• anemia (hemoglobina menor que 100 g/l);
• hipoproteinemia (menos de 55 g/l);
• hipocoagulação;
• estado de imunodeficiência;
• histórico de reações alérgicas a proteínas e preparações coloidais, anticoagulantes.

A imunoglobulina intravenosa é usada para inibir a produção de anticorpos maternos e bloquear os anticorpos associados ao fator Rh durante o transporte placentário. A imunoglobulina intravenosa é usada na dose de 0,4 g por quilograma de peso corporal da gestante. Essa dose é distribuída em 4 a 5 dias. Os ciclos de administração devem ser repetidos a cada 3 semanas até o parto. Esse método de tratamento não é considerado geralmente aceito, visto que, em casos graves da doença, o prognóstico para o feto melhora apenas ligeiramente.

Métodos invasivos

Os métodos invasivos incluem a cordocentese e a transfusão intrauterina de hemácias. Esses procedimentos são realizados apenas em caso de sensibilização Rh; atualmente, este é o único método patogênico para o tratamento da doença hemolítica fetal.

Indicações para cordocentese:

• história obstétrica sobrecarregada (morte de filhos anteriores por formas graves de doença hemolítica do recém-nascido);
• alto título de anticorpos (1:32 e superior);
• a ultrassonografia mostra sinais de doença hemolítica do feto;
• altos valores de densidade óptica de bilirrubina no líquido amniótico obtidos por amniocentese (zona 3 da escala de Lily).

Período durante o qual a cordocentese é realizada: da 24ª à 35ª semana de gestação.

A indicação para transfusão intrauterina de hemácias quando um fator Rh positivo é detectado no feto é uma diminuição nos valores de hemoglobina e hematócrito em mais de 15% do normal determinado para uma determinada idade gestacional. Para a transfusão intrauterina de hemácias, são utilizadas apenas hemácias "lavadas" do grupo sanguíneo 0(1) Rh negativo. A transfusão intrauterina de hemácias é realizada de 1 a 3 vezes, conforme as indicações.

O tratamento da doença hemolítica neonatal, diferentemente da terapia para a doença hemolítica fetal, inclui, em primeiro lugar, o tratamento da hiperbilirrubinemia, em segundo lugar, a correção da anemia e, por fim, a terapia da síndrome, que visa restaurar as funções de vários órgãos e sistemas. Todos os recém-nascidos com esta doença não são amamentados, mas sim alimentados artificialmente nos primeiros 5 a 7 dias de vida, pois os anticorpos podem penetrar no leite materno e ser absorvidos pelos intestinos do recém-nascido, o que leva ao aumento da hemólise.

Tratamento da hiperbilirrubinemia

O tratamento da hiperbilirrubinemia envolve o uso de terapia conservadora e cirúrgica. Inicia-se com o tratamento conservador e, em valores críticos de bilirrubina, combina-se com o tratamento cirúrgico – transfusão de sangue de reposição (TSR).

A terapia conservadora inclui fototerapia (FT) e o uso de imunoglobulina intravenosa. A terapia de infusão, conforme recomendado pela Associação Russa de Especialistas em Medicina Perinatal (RASPM), é realizada nos casos em que é impossível alimentar a criança adequadamente. O fenobarbital praticamente não é utilizado atualmente devido ao fato de o início do efeito ser significativamente retardado a partir do momento de seu uso e, em decorrência de seu uso, há um aumento da síndrome de depressão do sistema nervoso central.

Fototerapia

O mecanismo de ação da fototerapia baseia-se no fato de que, quando realizada em áreas irradiadas da pele e da camada de gordura subcutânea a uma profundidade de 2-3 mm, como resultado dos processos de fotooxidação e fotoisomerização, forma-se um isômero hidrossolúvel da bilirrubina indireta - a lumirrubina, que então entra na corrente sanguínea e é excretada com a bile e a urina.

Indicações para fototerapia:

• amarelecimento da pele ao nascer;
• alta concentração de bilirrubina indireta.

Princípios da fototerapia:

• dose de radiação - não inferior a 8 μW/(cm2xnm);
• a distância da fonte ao paciente especificada nas instruções do dispositivo deve ser mantida;
• a criança deve ser colocada em uma incubadora;
• os olhos e os genitais da criança devem ser protegidos;
• A posição da criança sob as lâmpadas FT deve ser mudada a cada 6 horas.

Valores mínimos de concentração de bilirrubina indireta (μmol/l) em que a fototerapia é indicada

Peso corporal, g	Idade
	24 horas	48 horas	72 horas	4-7 dias
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

A fototerapia é realizada continuamente, com intervalos para alimentação da criança por 3 a 5 dias. A fototerapia deve ser interrompida quando o nível de bilirrubina indireta cair abaixo de 170 μmol/l.

Várias reações e efeitos colaterais podem ocorrer durante a fototerapia.

Complicações e efeitos colaterais da fototerapia

Manifestações	Mecanismo de desenvolvimento	Eventos
Síndrome da Pele Bronzeada	Indução da síntese de melanina	Observação
Síndrome da Criança de Bronze	Acúmulo de produtos de fotooxidação da bilirrubina direta	Cancelar FT
Diarréia	Ativação da função secretora intestinal	Observação
Intolerância à lactose	Lesões serosas do epitélio viloso	Monitoramento, se necessário - cancelamento de FT
Hemólise	Danos aos glóbulos vermelhos circulantes devido à fotossensibilidade	Cancelamento do FT
Queimaduras na pele	Radiação excessiva da lâmpada	Cancelamento do FT
Exicose	Aumento da perda de fluidos	Aumente a quantidade de líquidos que seu filho bebe
Erupções cutâneas	Aumento da produção e liberação de histamina durante a fotossensibilidade	Monitoramento, se necessário - cancelamento de FT

Se surgirem sinais de colestase, evidenciados por aumento da fração de bilirrubina direta em 20-30% ou mais, aumento da atividade de AST e ALT, fosfatase alcalina e concentração de colesterol, a duração da fototerapia deve ser limitada a 6-12 horas/dia ou cancelada completamente para evitar o desenvolvimento da síndrome da “criança de bronze”.

Uso de imunoglobulina

A imunoglobulina intravenosa é usada para bloquear os receptores Fc, o que previne a hemólise. A administração precoce de imunoglobulina é necessária (nas primeiras 2 horas de vida), o que só é possível com o diagnóstico pré-natal da doença. A administração tardia de imunoglobulina é possível, mas menos eficaz.

São utilizadas imunoglobulinas padrão para administração intravenosa: sandoglobina, ISIVEN (Itália), poliglobina Np (Alemanha), etc.

Possíveis esquemas para administração de imunoglobulinas:

• 1 g/kg a cada 4 horas;
• 500 mg/kg a cada 2 horas;
• 800 mg/kg diariamente por 3 dias.

Independentemente da dose e da frequência, obteve-se um efeito positivo comprovado (95%), que se manifestou numa redução significativa da frequência dos CEP e da duração da fototerapia.

Terapia de infusão

A terapia de infusão é realizada nos casos em que não é possível alimentar a criança adequadamente durante a fototerapia. O volume diário de fluidos administrado à criança deve ser aumentado em 10-20% (em crianças com peso corporal extremamente baixo, em 40%) em relação à necessidade fisiológica.

Ao realizar a terapia de infusão, é necessário monitorar o peso corporal da criança, avaliar a diurese, os níveis de eletrólitos, a glicemia e o hematócrito.

A terapia de infusão inclui principalmente a transfusão de solução de glicose a 10%. A terapia de infusão é realizada por via intravenosa ou intragástrica através de sonda gástrica. A administração intragástrica de fluidos pode ser iniciada a partir do 3º ou 4º dia de vida; para prevenir o desenvolvimento de colestase, pode-se adicionar ao gotejamento uma solução de sulfato de magnésio a 25% na proporção de 5 ml/kg, sem SHPA - 0,5 ml/kg, e solução de cloreto de potássio a 4% - 5 ml/kg. Com a administração intragástrica de fluidos, não há necessidade de reduzir o volume da alimentação.

Terapia cirúrgica - transfusão de sangue de reposição

É feita uma distinção entre ZPK precoce (nos primeiros 2 dias de vida) e tardia (a partir do 3º dia de vida).

Uma indicação para IPC tardio é a concentração de bilirrubina indireta igual a 308-340 μmol/l (para um recém-nascido a termo).

Indicações para exsanguineotransfusão tardia em recém-nascidos em função do peso ao nascer

Peso corporal, g	Concentração de bilirrubina indireta, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Os valores mínimos de bilirrubina são uma indicação para o início do tratamento adequado nos casos em que o corpo da criança está exposto a fatores patológicos que aumentam o risco de encefalopatia bilirrubínica (anemia; índice de Apgar no 5º minuto menor que 4 pontos; Pa02 menor que 40 mm Hg com duração superior a 1 hora; pH do sangue arterial menor que 7,15 com duração superior a 1 hora; temperatura retal menor que 35 °C; concentração de albumina menor que 25 g/l; deterioração do estado neurológico no contexto de hiperbilirrubinemia; doença infecciosa generalizada ou meningite).

Quando surgem os primeiros sintomas de intoxicação por bilirrubina, indica-se ZPK imediato, independentemente da concentração de bilirrubina.

Seleção de medicamentos para transfusão de sangue de troca

Em caso de conflito Rh isolado, utiliza-se massa de hemácias Rh-negativas do mesmo grupo sanguíneo e plasma da criança, mas é possível utilizar plasma do grupo sanguíneo AB(IV). Em caso de conflito de grupo isolado, utiliza-se massa de hemácias do grupo 0(1), que coincide com o fator Rh das hemácias da criança, e plasma AB(IV) ou do mesmo grupo sanguíneo da criança. Se houver possibilidade de desenvolvimento de incompatibilidade Rh e ABO, bem como após transfusões de sangue intrauterino para ZPK, utiliza-se massa de hemácias Rh-negativas do grupo sanguíneo 0(1) e plasma AB(IV) ou do mesmo grupo sanguíneo da criança.

Em caso de doença hemolítica do recém-nascido com conflito de fatores sanguíneos raros, utiliza-se sangue de doador que não apresente fator de “conflito”.

Cálculo do volume de medicamentos para transfusão de sangue de reposição

O volume total é de 1,5-2 BCC, ou seja, para um bebê a termo cerca de 150 ml/kg, e para um bebê prematuro - cerca de 180 ml/kg.

A relação entre massa de hemácias e plasma depende da concentração inicial de hemoglobina antes da operação. O volume total consiste no volume de massa de hemácias necessário para corrigir a anemia e no volume de massa de hemácias e plasma necessários para atingir o volume da ZPK. O volume de massa de hemácias necessário para corrigir a anemia é calculado pela fórmula:

Volume de massa de glóbulos vermelhos (ml) = (160 - hemoglobina da criança em g/l) x 0,4 x peso da criança em kg.

O volume de massa de hemácias necessário para corrigir a anemia deve ser subtraído do volume total; o volume restante é reposto com massa de hemácias e plasma na proporção de 2:1. A seguinte proporção de massa de hemácias, dependendo da concentração de hemoglobina da criança, corresponde aproximadamente à acima.

Massa de glóbulos vermelhos	Plasma
120 g/l < Hb < 150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb < 120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb < 100 g/l = 4	1

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Técnica de transfusão de sangue de substituição

A ZPK é realizada através de um dos grandes vasos (veia umbilical, veia subclávia). Antes da ZPK, o sangue é coletado para determinar a concentração de bilirrubina e a compatibilidade sanguínea do doador e do receptor. A ZPK é realizada de forma pendular, ou seja, pela retirada e introdução alternadas de uma porção de sangue a uma taxa de até 5 a 7 ml por quilograma de peso da criança. Antes da ZPK, o plasma pode ser administrado a uma taxa de 5 ml/kg. A ZPK começa com a retirada do sangue. Antes e durante a ZPK, o cateter é lavado com uma solução de heparina sódica.

Se a concentração inicial de hemoglobina for inferior a 80 g/l, o ZPK inicia-se com a correção da anemia, ou seja, com a introdução apenas de massa de hemácias sob controle do teor de hemoglobina. Após atingir a concentração de hemoglobina de 160 g/l, são introduzidos massa de hemácias e plasma. Para tanto, a massa de hemácias pode ser diluída com plasma, ou duas seringas de massa de hemácias e uma seringa de plasma podem ser introduzidas alternadamente.

Ao final do ZPK, o sangue é coletado novamente para determinar a concentração de bilirrubina. Após o ZPK, a terapia conservadora é continuada.

O ZPK pode ser acompanhado pelo desenvolvimento de efeitos colaterais imediatos e tardios.

Complicações da exsanguineotransfusão

Manifestações		Eventos
Coração	Arritmia	Controle da atividade cardíaca
	Sobrecarga volumétrica
	Insuficiência cardíaca
Vascular	Tromboemboia, embolia gasosa	Conformidade com a técnica de transfusão de sangue
	Trombose	Lavagem do cateter com solução de heparina sódica
Coagulação	Overdose de heparina sódica	Monitoramento da dose de heparina sódica
	Trombocitopenia	Monitoramento da contagem de plaquetas
Eletrólito	Hipercalemia	Para profilaxia, para cada 100 ml transfundidos (massa de hemácias e plasma no total), administrar 1-2 ml de solução de gluconato de cálcio a 10%.
	Hipocalcemia
	Hipernatremia	Controlar
	Acidose	Controle de estações de tratamento de esgoto
Infeccioso	Viral	Controle de doadores
	Bacteriana	Para evitar complicações após a ZPK e enquanto o cateter estiver em um vaso grande, é prescrita terapia antibacteriana.
Outro	Destruição mecânica de células do doador	Controlar
	Enterocolite necrosante	Observação, detecção de sintomas clínicos, terapia apropriada
	Hipotermia	Controle da temperatura corporal, aquecimento
	Hipoglicemia	Para profilaxia, para cada 100 ml transfundidos (massa de hemácias e plasma no total), administrar 2 ml de solução de glicose a 10%4
Doença enxerto versus hospedeiro		Transfundir produtos sanguíneos que foram expostos à radiação
		Não use grandes volumes para ZPK

A anemia tardia se desenvolve 2 a 3 semanas após o PCI. Geralmente, é de natureza hiporregenerativa e hipoeritropoiética. A eritropoetina recombinante é usada para corrigi-la (epoetina alfa, 200 UI/kg por via subcutânea, uma vez a cada três dias, durante 4 a 6 semanas).

Se for detectada deficiência de ferro durante o tratamento com eritropoietina recombinante, preparações de ferro são incluídas na terapia na dose de 2 mg/kg por via oral, com base no ferro utilizado.

Prevenção

A prevenção é destinada a mulheres com sangue Rh negativo. Não existe prevenção de incompatibilidade de grupo.

Para prevenir o desenvolvimento de sensibilização Rh, todas as mulheres com sangue Rh negativo devem receber uma dose de imunoglobulina anti-D-Rh nas primeiras 72 horas (de preferência no primeiro dia) após o parto, se o recém-nascido tiver sangue Rh positivo ou no caso de aborto, tanto espontâneo quanto involuntário.

Para evitar todas as consequências negativas do conflito Rh e de outros fatores sanguíneos, é necessário determinar o tipo sanguíneo da gestante e, caso se verifique que ela tem sangue Rh negativo, é necessário descobrir se essa mulher recebeu transfusão de sangue Rh positivo (e, em geral, se recebeu transfusão de sangue); descobrir qual é a gravidez atual (se houve abortos artificiais ou espontâneos anteriores, morte fetal intrauterina, parto prematuro ou morte do recém-nascido logo após o nascimento por icterícia). Informações sobre o fator Rh do pai da futura criança também são importantes.

Para fins de prevenção, além de todos os métodos acima, utiliza-se a imunoglobulina anti-Rh. Isso é feito após o nascimento de uma criança Rh positiva ou após o primeiro aborto artificial. A administração é feita na mãe por via intramuscular, uma vez, no máximo 72 horas após o parto. Essa prevenção específica do conflito Rh só é possível em mulheres não sensibilizadas (sensibilização é um aumento da sensibilidade), ou seja, naquelas que não receberam transfusão de sangue Rh positivo, não tiveram abortos ou abortos espontâneos e, em geral, estão na primeira gravidez.

Além da profilaxia específica, também é realizada a profilaxia não específica. Ela inclui diversos medicamentos que reduzem a sensibilização do organismo e aumentam suas defesas imunobiológicas. Às vezes, para o mesmo propósito, uma gestante recebe um transplante de retalho de pele do marido.

Previsão

Na forma edematosa da GBPIN, o prognóstico é menos favorável, devido à gravidade da condição da criança ao nascer. Na forma ictérica, o prognóstico depende do grau de dano ao sistema nervoso central e da gravidade da encefalopatia bilirrubínica. Na forma anêmica, o prognóstico é mais favorável.

A mortalidade perinatal na GBPN é de 2,5%. O desenvolvimento mental e psicomotor de crianças que sofreram de uma condição como a doença hemolítica neonatal corresponde aos padrões de idade na esmagadora maioria. Atrasos no desenvolvimento físico são observados em 4,9% das crianças. Patologias do SNC são detectadas em aproximadamente 8% das crianças.

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