Tremor: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Tremor é uma vibração involuntária de qualquer parte do corpo causada por contrações alternadas ou sincronizadas de músculos inervados reciprocamente.

O diagnóstico da doença subjacente do tremor é frequentemente uma tarefa bastante complexa, cuja solução requer, antes de tudo, uma descrição sindrômica correta do tremor. Em conexão com o exposto, atribui-se grande importância aos princípios da descrição clínica do tremor.

• O princípio mais importante é uma distinção clara entre três tipos de tremor: tremor de repouso, tremor postural e tremor intencional. Se o mesmo paciente apresentar não apenas tremor de repouso, mas também tremor postural ou intencional, todos os tipos de tremor são descritos e registrados como tipos independentes separados, enfatizando necessariamente a gravidade relativa de cada um deles. Por exemplo, um paciente pode apresentar um tremor de repouso grave, um tremor postural menos pronunciado e um tremor intencional ainda menos pronunciado. Esse quadro é típico das formas graves de tremor do parkinsonismo. Esses mesmos componentes do tremor fora do parkinsonismo geralmente apresentam relações diferentes: ou predomina o tremor postural (o que é típico do tremor essencial grave) ou o tremor intencional (no caso de lesões cerebelares).
• Outros princípios importantes para descrever o tremor são:
  • Localização (braços, cabeça, músculos faciais, maxilar inferior, língua, lábios, bochechas, cordas vocais, pernas, tronco), características de distribuição (por hemitótipo, generalizada, etc.), bem como outras características topográficas (por exemplo, tremor apenas dos músculos do polegar ou da parede abdominal, tremor dos globos oculares ou tremor ortostático, acentuação distal ou proximal do tremor, simetria/assimetria).
  • Padrão motor de tremores (flexão-extensão; pronação-supinação; “rolling pills”, “sim-sim”, “não-não”; flapping).
  • Características de amplitude-frequência, gravidade dos tremores, características de seu curso (variantes de estreia e dinâmica subsequente).
  • Ambiente sindrômico do tremor, ou seja, uma descrição daqueles sintomas neurológicos contra os quais os tremores aparecem.

A conformidade com os princípios acima para descrever a síndrome do tremor é um pré-requisito necessário para o diagnóstico diferencial e nosológico bem-sucedido do tremor.

O que causa tremores?

• Tremor de repouso (3,5-6 Hz).
  • Doença de Parkinson.
  • Parkinsonismo secundário (sintomático).
  • Síndromes de “parkinsonismo plus” e outras doenças degenerativas hereditárias acompanhadas de síndrome de parkinsonismo (doença de Wilson-Konovalov, doença de Hallervorden-Spatz, etc.).
• Tremor postural (6-12 Hz).
  • Tremor fisiológico.
  • Tremor fisiológico aumentado (acentuado) (durante estresse, doenças endócrinas, intoxicação).
  • Tremor essencial benigno (4-12 Hz): autossômico dominante, esporádico, em combinação com algumas doenças do sistema nervoso central (doença de Parkinson, distonia) e do sistema nervoso periférico (polineuropatia, distrofia simpático-reflexa).
  • Em caso de patologia orgânica do cérebro (lesões tóxicas, tumorais e outras lesões do cerebelo, doença de Wilson-Konovalov, neurossífilis).
• O tremor intencional (3-6 Hz) é causado por danos no tronco cerebral, cerebelo e suas conexões (esclerose múltipla, degeneração e atrofia no tronco cerebral e cerebelo, doença de Wilson-Konovalov, doenças vasculares, tumores, intoxicação, TCE, etc.).
• Tremor rubral.
• Tremor psicogênico.

Alterações neuroquímicas no tremor

O exame dos cérebros de pacientes falecidos com tremor essencial não revelou quaisquer alterações patológicas específicas ou um defeito neuroquímico específico. Embora lesões dos eferentes ou aferentes cerebelares possam causar tremor, ainda não está claro se algum defeito neuroquímico específico está subjacente. Estudos de neuroimagem ajudam a identificar os circuitos neurais envolvidos na patogênese do tremor.

Tipos de tremor

Tremor de repouso

O tremor em repouso geralmente tem uma frequência de 3,5 a 6 Hz. O tremor em repouso de baixa frequência (geralmente de 4 a 5 Hz) é uma manifestação típica da doença de Parkinson, assim como de muitas outras doenças do sistema nervoso acompanhadas pela síndrome parkinsoniana, sendo frequentemente chamado de tremor parkinsoniano. O parkinsonismo secundário (sintomático) (vascular, pós-encefalítico, induzido por drogas, tóxico, pós-traumático, etc.) também costuma se manifestar com tremor (embora seja menos típico das formas vasculares de parkinsonismo), que apresenta as mesmas características da doença de Parkinson (tremor em repouso de baixa frequência com distribuição, curso e tendência à generalização característicos).

Tremor postural

O tremor postural ocorre em um membro quando mantido em determinada posição. Esse tremor tem uma frequência de 6 a 12 Hz. O tremor postural inclui tremor fisiológico (tremor assintomático), tremor fisiológico aumentado (acentuado) que ocorre durante estresse emocional ou outras condições "hiperadrenérgicas" (tireotoxicose, feocromocitoma, administração de cafeína, norepinefrina e outros medicamentos), tremor essencial, bem como tremor em algumas doenças orgânicas do cérebro (lesões cerebelares graves, doença de Wilson-Konovalov, neurossífilis).

Tremor de intenção

O tremor intencional tem um padrão motor característico, com frequência de 3 a 5 Hz. É típico de lesões no tronco encefálico, cerebelo e suas conexões (esclerose múltipla, degeneração e atrofia do cerebelo e tronco encefálico, doença de Wilson-Konovalov, bem como lesões vasculares, tumorais e tóxicas dessa área do cérebro). Seu diagnóstico é realizado por sintomas neurológicos característicos que indicam o envolvimento da substância cinzenta e branca no tronco encefálico e no cerebelo, frequentemente com um quadro típico na tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

Deve-se lembrar que as variantes cerebelares do tremor incluem não apenas o tremor intencional, mas também fenômenos como a titubação, que se manifesta em oscilações rítmicas da cabeça e, às vezes, do tronco (especialmente perceptíveis quando o paciente está em pé) e tremor postural das partes proximais dos membros (coxas ou coxas).

Tremor rubral

O tremor rubral (mais corretamente chamado de tremor mesencefálico) é caracterizado por uma combinação de tremor em repouso (3-5 Hz), tremor postural ainda mais pronunciado e tremor intencional máximo (tremor intencional → tremor postural → tremor em repouso). Surge com lesão no mesencéfalo devido a acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico ou, menos frequentemente, com tumor ou processo desmielinizante (esclerose múltipla) nas pernas do cérebro. Esse tremor aparece nos membros opostos ao lado da lesão mesencefálica.

Tremor psicogênico

O tremor psicogênico é uma das variantes dos distúrbios psicogênicos do movimento. Os critérios clínicos para tremor psicogênico incluem início súbito (geralmente emocional), curso estático ou em ondas (mas não progressivo), presença de remissões espontâneas ou remissões associadas à psicoterapia, natureza "complexa" do tremor (todos os principais tipos de tremor podem ser igualmente representados), presença de dissociações clínicas (preservação seletiva de algumas funções do membro na presença de tremor grave), eficácia do placebo, bem como alguns sinais adicionais (incluindo queixas, anamnese e resultados de exame neurológico) que confirmam a natureza psicogênica do transtorno.

Tremor fisiológico

O tremor fisiológico está presente normalmente, mas se manifesta em movimentos tão pequenos que só se torna perceptível sob certas condições. Geralmente, trata-se de tremor postural e intencional, de baixa amplitude e rápido (8 a 13 por segundo), que se manifesta ao esticar os braços. O tremor fisiológico aumenta de amplitude com ansiedade, estresse, fadiga, distúrbios metabólicos (por exemplo, estados hiperadrenérgicos durante a abstinência de álcool ou drogas ou tireotoxicose), em resposta ao uso de certos medicamentos (por exemplo, cafeína, outros inibidores da fosfodiesterase, agonistas beta-adrenérgicos, glicocorticoides). Álcool e outros sedativos geralmente suprimem o tremor.

A menos que haja queixas graves, nenhum tratamento é necessário. O tremor fisiológico, que aumenta com a abstinência de álcool ou tireotoxicose, responde ao tratamento dessas condições. Benzodiazepínicos por via oral 3-4 vezes ao dia (por exemplo, diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oxazepam 10-30 mg) são úteis para tremor associado à ansiedade crônica, mas seu uso a longo prazo deve ser evitado. Propranolol 20-80 mg por via oral 4 vezes ao dia (assim como outros betabloqueadores) costuma ser eficaz para tremor associado a medicamentos ou ansiedade aguda (por exemplo, medo de palco). Se os betabloqueadores forem ineficazes ou não tolerados, primidona 50-250 mg por via oral 3 vezes ao dia pode ser tentada. Pequenas doses de álcool às vezes são eficazes.

Outros tipos de tremores

O chamado tremor distônico (torcicolo espasmódico trêmulo, cãibra do escritor trêmula) e a síndrome do "coelho" (tremor neuroléptico do maxilar inferior e lábios) são mencionados na literatura como fenômenos independentes. Fenomenologicamente, fenômenos rítmicos como asterixis (batimentos cardíacos irregulares, mioclonia negativa), miorritmia e mioclonia segmentar assemelham-se ao tremor, porém, de acordo com o mecanismo de formação, não pertencem ao tremor.

Formas especiais de tremor (tremor ortostático, “tremor do sorriso”, tremor vocal, tremor do queixo - genioespasmo) são consideradas variantes do tremor essencial.

O tipo mais comum de tremor postural e cinético é o tremor fisiológico intensificado, que geralmente apresenta baixa amplitude e alta frequência (12 ciclos/s). O tremor fisiológico aumenta após esforço físico, com tireotoxicose e com o uso de vários medicamentos, como cafeína, agentes adrenérgicos, lítio e ácido valproico.

Tremor essencial

O próximo tipo comum de tremor é o chamado tremor essencial ou familiar, que geralmente é mais lento do que o tremor fisiológico intensificado. O tremor essencial pode envolver os membros, bem como a cabeça, a língua, os lábios e as cordas vocais. O tremor se intensifica sob estresse e, em casos graves, pode levar à incapacidade do paciente. Pacientes com esse tipo de tremor frequentemente têm parentes próximos que sofrem da mesma doença. No entanto, a localização e a gravidade do tremor dentro de uma mesma família variam significativamente. Os membros podem ser afetados assimetricamente, mas o tremor estritamente unilateral geralmente indica outra doença. O tremor frequentemente diminui após o consumo de álcool, mas é intensificado pela cafeína, estresse ou tireotoxicose concomitante (como tremor fisiológico intensificado). O tremor pode ser assíncrono em diferentes membros - em contraste com o tremor sincrônico em repouso na doença de Parkinson. Nesse sentido, um paciente que não consegue segurar um copo com líquido com uma das mãos sem derramá-lo devido a tremores lida muito melhor com essa tarefa segurando o copo com as duas mãos - os movimentos assíncronos das mãos amortecem parcialmente as vibrações uma da outra.

O tremor essencial benigno atualmente inclui não apenas variantes autossômicas dominantes e esporádicas do tremor essencial, mas também suas combinações com outras doenças do sistema nervoso central e periférico, incluindo distonia, doença de Parkinson, neuropatias periféricas (PDIC, neuropatia sensório-motora hereditária tipos I e II, SGB, polineuropatias urêmicas, alcoólicas e outras).

Existem várias opções de critérios diagnósticos para tremor essencial. Abaixo está uma das mais comumente usadas.

Critérios diagnósticos para tremor essencial (Rautakoppi et al., 1984).

1. Tremores frequentes (pelo menos várias vezes por semana) ou persistentes nos membros e/ou na cabeça.
2. Natureza postural ou cinética do tremor (possivelmente com ou sem um componente intencional).
3. Ausência de outras doenças neurológicas que possam causar tremor.
4. Não há histórico de tratamento com quaisquer medicamentos que possam causar tremor.
5. Histórico familiar de tremores semelhantes em outros membros da família (confirma o diagnóstico).

O tremor pode ocorrer em outras doenças extrapiramidais, como a distonia mioclônica, caracterizada por espasmos musculares rápidos. O tremor ortostático e o tremor postural isolado são distinguidos como variantes separadas. Atualmente, uma busca ativa está em andamento por um defeito genético no tremor essencial. Até o momento, foi possível mapear o gene apenas em casos familiares individuais, mas seu produto ainda não foi identificado. É possível que a doença esteja associada a múltiplos genes. Diferentes famílias frequentemente diferem em sua reação ao álcool, a presença de síndromes extrapiramidais concomitantes (mioclonia, distonia, parkinsonismo). Após a identificação do defeito genético em diferentes famílias, será possível determinar quais nuances clínicas são geneticamente determinadas e quais simplesmente refletem a variabilidade fenotípica da doença.

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Tremor cerebelar

Nas lesões cerebelares, o tremor geralmente também tem caráter cinético e postural. Oscilações de baixa frequência do membro ocorrem como resultado da instabilidade de sua porção proximal. Ao mesmo tempo, o tremor desaparece se o membro for estabilizado. A diferenciação entre tremor cerebelar e essencial geralmente não causa dificuldades. O tremor cerebelar se intensifica à medida que o membro se aproxima do alvo, enquanto no tremor essencial a amplitude da hipercinesia permanece aproximadamente a mesma durante toda a execução do movimento alvo. Nas lesões cerebelares, além do tremor, há também um comprometimento pronunciado da coordenação motora fina, enquanto no tremor essencial a coordenação motora geralmente não é afetada.

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Tratamento para tremores

Vários medicamentos são utilizados no tratamento do tremor essencial: antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos, benzodiazepínicos e primidona. Os mais eficazes são os betabloqueadores, que reduzem a amplitude do tremor e frequentemente causam melhora clínica significativa. Baixas doses de benzodiazepínicos (especialmente clonazepam) também podem reduzir a gravidade do tremor essencial. São usados como monoterapia ou em combinação com betabloqueadores. No entanto, como a tolerância à ação desses medicamentos pode se desenvolver ao longo do tempo, recomenda-se que sejam usados não regularmente, mas conforme necessário, por exemplo, antes de um evento público ou durante um período de estresse específico. O álcool pode ser usado para reduzir o tremor, mas o risco de desenvolver alcoolismo limita seu uso. No entanto, beber uma bebida alcoólica antes das refeições pode permitir que você coma e beba com mais calma. Finalmente, para reduzir o tremor essencial, pequenas doses de primidona (25-250 mg/dia) são usadas como monoterapia ou em combinação com betabloqueadores.

A farmacoterapia para tremor cerebelar geralmente é ineficaz. No entanto, há relatos de tratamento bem-sucedido com clonazepam e primidona. A talamotomia estereotáxica ou a microestimulação talâmica podem ser uma abordagem eficaz para o tratamento do tremor cerebelar grave.