Tremor: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Tremor - vibrações involuntárias de qualquer parte do corpo causadas por contrações alternadas ou síncronas de músculos inervados reciprocamente.

O diagnóstico da doença subjacente ao tremor é muitas vezes uma tarefa muito difícil, cuja solução exige, em primeiro lugar, a descrição correta da síndrome do tremor. Em conexão com o acima exposto, é atribuída grande importância aos princípios da descrição clínica do tremor.

• O princípio mais importante é uma delimitação clara de 3 tipos de tremores: tremor de repouso, tremores posturais e tremores intencionais. Se o mesmo paciente for diagnosticado não apenas com o tremor do repouso, mas também o tremor posicional ou intencional, todos os tipos de jitter são descritos e registrados como espécies independentes separadas, enfatizando necessariamente a gravidade relativa de cada uma delas. Por exemplo, um paciente pode ter um tremor em repouso áspero, um tremor postural menos pronunciado e um tremor intencional ainda menos pronunciado. Essa imagem é típica de formas de tremor severo de parkinsonismo. Estes componentes do tremor fora do quadro do parkinsonismo geralmente têm relações diferentes: o tremor postural (que é típico de um tremor essencial grave) ou um tremor intencional predomina (com lesões cerebelares).
• Outros princípios importantes da descrição do tremor são os seguintes:
  • Localização (mãos, cabeça, músculos faciais, o maxilar inferior, língua, lábios, bochechas, cordas vocais, pernas, tronco), especialmente a distribuição (por gemitipu, generalizada, etc.) e outras características topográficas (como jitter única polegar ou músculos da parede abdominal, tremor dos globos oculares ou tremor ortostática, jitter acentuação distal ou proximal, simetria / assimetria).
  • Imagem cinematográfica do jitter (flexão-extensão, pronação-supinação, como "rolamento de pílulas", "sim-sim", "não-não", batendo).
  • Características da freqüência de amplitude, gravidade do jitter, características do seu fluxo (variantes da debut e da dinâmica subseqüente).
  • O ambiente sindrômico do tremor, ou seja, uma descrição desses sintomas neurológicos, contra os quais os nervos aparecem.

O cumprimento dos princípios acima da descrição da síndrome de jitter é um pré-requisito indispensável para o sucesso do diagnóstico diferencial e nosológico do tremor.

O que causa um tremor?

• O tremor do repouso (3,5-6 Hz).
  • Doença de Parkinson.
  • Parkinsonismo secundário (sintomático).
  • Síndromes do "parkinsonismo mais" e outras doenças degenerativas hereditárias, acompanhadas pela síndrome de Parkinson (doença de Wilson-Konovalov, Gallervorden-Spatz e muitos outros).
• Tremor postural (6-12 Hz).
  • Tremor fisiológico.
  • Tremor fisiológico reforçado (acentuado) (com estresse, doenças endócrinas, intoxicação).
  • Tremor essencial benigno (4-12 Hz): autossômico dominante, esporádico, em combinação com certas doenças do sistema nervoso central (doença de Parkinson, distonia) e do sistema nervoso periférico (polineuropatia, distrofia simpática reflexa).
  • Com patologia orgânica do cérebro (tóxico, tumor e outras lesões cerebelares, doença de Wilson-Konovalov, neurosífilis).
• tremor intencional (3-6 Hz) é causada por lesões do tronco cerebral, cerebelo, e as suas ligações (esclerose múltipla, degeneração de atrofia e no tronco e cerebelo de doença de Wilson, doenças cardiovasculares, tumores, intoxicação, traumatismo craniano, etc.).
• Tremor de rublos.
• Sismo psicogênico.

Neuroquímica muda de tremor

Um estudo do cérebro de pacientes falecidos com tremor essencial não revelou alterações patomorfológicas específicas ou algum defeito neuroquímico. Embora as lesões dos eferentes cerebelares ou aferentes possam provocar um tremor, quer se baseie em qualquer defeito neuroquímico específico, permanecem obscuros. Os estudos de neuroimagem ajudam a identificar os círculos neuronais envolvidos na patogênese dos tremores.

Tipos de tremores

O tremor do descanso

O tremor inquieto geralmente tem uma freqüência de 3,5-6 Hz. O tremor de repouso de baixa freqüência (geralmente 4-5 Hz) refere-se a manifestações típicas da doença de Parkinson, bem como a muitas outras doenças do sistema nervoso acompanhadas pela síndrome de Parkinson, pelo que muitas vezes é chamado de tremor parkinsoniano. O parkinsonismo secundário (sintomático) (vascular, pós-encefalítico, fármaco, tóxico, pós-traumático, etc.) também geralmente se manifesta como um tremor (embora seja menos característico das formas vasculares de parkinsonismo), que apresenta as mesmas características da doença de Parkinson (tremor de restrição de baixa freqüência com distribuição característica, corrente e tendência à generalização).

Tremor postural

O tremor postural aparece no membro quando é mantido em qualquer posição. Este jitter tem uma frequência de 6-12 Hz. Tremores posturais incluem tremor fisiológico (jitter assintomática), amplificado (acentuados) tremor fisiológico que ocorre durante o stress emocional ou outros estados "hiperadrenérgicos" (tirotoxicose, feocromocitoma, a administração de cafeína, noradrenalina e outras drogas), o tremor essencial e o tremor quando Algumas doenças orgânicas do cérebro (doença cerebelar grave, doença de Wilson-Konovalov, neurosífilis).

Tremor intensivo

O jitter intenso tem um padrão de motor característico, sua freqüência é 3-5 Hz. Intenção tremor característico de lesões do tronco cerebral, cerebelo e suas conexões (esclerose múltipla, degeneração e atrofia do cerebelo e do tronco cerebral, a doença de Wilson, bem como cardiovasculares, lesões neoplásicas e tóxicos de esta área do cérebro). O seu diagnóstico é realizado pelos sintomas neurológicos concomitantes característicos, indicando o envolvimento de matéria cinzenta e branca no tronco e no cerebelo, muitas vezes com uma imagem típica da TC ou MRI.

Deve ser lembrado que um cerebelo opções tremor incluem não só intentsionnogo jitter, mas também fenômenos como titubatsiya manifesta oscilações rítmicas da cabeça e às vezes tronco (especialmente notável quando o paciente está de pé), posturais tremor extremidades proximais (quadris ou plsta).

Tremor Rubrial

O tremor rubrico (nome mais correto - tremor cerebral médio) é caracterizado por uma combinação de tremor de repouso (3-5 Hz), um tremor ainda mais pronunciado e o tremor intencional mais pronunciado (tremor intestinal → tremor posturaural → tremor de repouso). Parece com danos ao mesencéfalo no acidente vascular cerebral, lesão cerebral ou, mais raramente, com tumor ou processo desmielinizante (esclerose múltipla) nas pernas: o cérebro. Esse tremor aparece nas extremidades opostas à do mesencéfalo.

Tremor psicogênico

O tremor psicogênico é uma das variantes de distúrbios motores psicogênicos. Os critérios clínicos do tremor psicogênico incluem um início súbito (geralmente emocional), um curso estático ou ondulante (mas não progressivo), a presença de remissões ou remissões espontâneas associadas à psicoterapia, a natureza "complexa" do tremor (todos os principais tipos de tremores podem igualmente ser apresentados) a presença de dissociação clínica (preservação seletiva de certas funções dos membros na presença de tremor grosseiro), a eficácia do placebo, bem como alguns sinais adicionais (incluindo queixas, anamnese e resultados de um exame neurológico), confirmando a natureza psicogênica do transtorno.

Tremor fisiológico

O tremor fisiológico é normal, mas manifesta-se em movimentos tão pequenos que se torna visível apenas sob certas condições. Normalmente, é um tremor postural e intencional, de baixa amplitude e rápido (8-13 em 1 segundo), revelado ao esticar os braços. Tremor fisiológico aumenta em amplitude com a ansiedade, o stress, a fadiga, distúrbios metabólicos (por exemplo, casos de estado hiperadrenérgicos de álcool, droga, ou tireotoxicose), em resposta à recepção de um número de drogas (por exemplo, cafeína, outros inibidores de fosfodiesterase, agonistas do receptor beta-adrenérgico, glucocorticóides ). O álcool e outros sedativos geralmente suprimem o tremor.

Se não forem necessárias reclamações de tratamento grave. O tremor fisiológico, que aumenta quando o álcool é abolido ou tireotoxicose, responde ao tratamento dessas condições. Os benzodiazepinas 3-4 vezes ao dia (por exemplo, diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oxazepam 10-30 mg) ajudam com o tremor no fundo da ansiedade crônica, mas sua ingestão a longo prazo deve ser evitada. Propranolol 20-80 mg por via oral 4 vezes / dia (assim como outros beta-bloqueadores) é frequentemente eficaz em caso de tremor na presença de drogas ou excitação aguda (por exemplo, medo do público). Se os beta-adrenoblockers são ineficazes ou não tolerados, você pode tentar o primordone 50-250 mg por via oral 3 vezes / dia. Às vezes, pequenas doses de álcool são eficazes.

Outros tipos de tremor

À medida que os fenômenos independentes na literatura mencionam o chamado tremor distônico (torcicolis espasmódico tremendo, espasmo de escrita tremendo), a síndrome de "coelho" (tremor neuroléptico do maxilar inferior e dos lábios). Reenviando fenomenologicamente o tremor de fenômenos rítmicos como asterixis (aletas, mioclonus negativos), miorritmia, mioclonus segmentar, no entanto, pelo mecanismo de formação eles não se referem ao tremor.

Formas especiais de tremores (tremor ortostático, "tremor de um sorriso", tremor da voz, tremor do queixo - geniospasmo) são referidas como variantes de um tremor essencial.

O tipo mais freqüente de tremor postural e cinético é um tremor fisiológico intensificado, que geralmente tem baixa amplitude e alta freqüência (12 ciclos / s). O tremor fisiológico é fortalecido após o esforço físico, com tireotoxicose, a ingestão de vários medicamentos, como cafeína, adrenomiméticos, lítio, ácido valproico.

Tremor essencial

A próxima variante freqüente de tremor é o chamado tremor essencial, ou familiar, que normalmente é mais lento do que um tremor fisiológico intensificado. O tremor essencial pode envolver membros, bem como a cabeça, língua, lábios, cordas vocais. O tremor aumenta com o estresse e, em casos graves, pode levar à incapacidade do paciente. Pacientes com esta variante de tremor freqüentemente têm parentes próximos que sofrem da mesma doença. No entanto, a localização e a gravidade dos tremores dentro de uma única família variam consideravelmente. As pessoas podem estar envolvidas de forma assimétrica, mas um tremor estritamente unilateral geralmente indica uma doença diferente. O tremor geralmente diminui após tomar álcool, mas é reforçado pela cafeína, estresse ou hipertireoidismo concomitante (como um tremor fisiológico intensificado). Em membros diferentes, o tremor é assíncrono - em contraste com o tremor de repouso síncrono na doença de Parkinson. A este respeito, um paciente que é incapaz de manter uma xícara de líquido por meio de um tremor com uma mão, sem derramar, lida muito melhor com esta tarefa, segurando o copo com ambas as mãos - os movimentos assíncronos da mão extinguem-se parcialmente as vibrações do outro.

Tremor essencial benigno agora incluem não só a autossômicas dominantes versões e esporádicos de tremor essencial, mas combinando-a com outras doenças do sistema nervoso central e periférico, incluindo distonia, doença de Parkinson, neuropatia periférica (PDIC, sensório-motora hereditária neuropatia I e II tipos, GBS, urêmicas, alcoólicas e outras polineuropatias).

Existem várias variantes de critérios diagnósticos para o tremor essencial, uma das mais utilizadas é dada abaixo.

Critérios diagnósticos para o tremor essencial (Rautakoppi et al., 1984).

1. Frequentemente aparecendo (pelo menos várias vezes por semana) ou um tremor constante de membros e / ou cabeça.
2. A natureza postural ou cinética do tremor (a presença de um componente intencial também é possível).
3. Ausência de outras doenças neurológicas que podem causar tremores.
4. Ausência de indicações anamnésicas para o tratamento de qualquer droga que possa causar tremores.
5. Instruções em uma história familiar para um tremor semelhante em outros membros da família (confirme o diagnóstico).

O tremor pode ocorrer com outras doenças extrapiramidais, por exemplo, na distonia mioclônica, caracterizada por espasmos musculares rápidos. Como variantes individuais, o tremor ortostático e o tremor postura isolado são isolados. Atualmente, há uma busca ativa de um defeito genético em um tremor essencial. Até à data, foi possível mapear o gene apenas em certos casos familiares, mas ainda não foi possível identificar seu produto. É possível que a doença tenha uma conexão com múltiplos genes. Diferentes famílias geralmente diferem em sua resposta ao álcool, a presença de síndromes extrapiramidais concomitantes (mioclonia, distonia, parkinsonismo). Depois de identificar um defeito genético em diferentes famílias, torna-se possível determinar quais nuances clínicas são geneticamente determinadas e que simplesmente refletem a variabilidade fenotípica da doença.

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Sacerdóo cefalorraquidiano

Com lesões do cerebelo, o tremor geralmente também tem um caráter cinético e postural. As oscilações dos membros de baixa freqüência surgem como resultado da instabilidade de sua parte proximal. Ao mesmo tempo, o tremor passa se o membro estiver estabilizado. A diferenciação do cerebelar e dos tipos essenciais de tremor geralmente não causa dificuldades. O tremor cefalorraquidiano é aumentado quando o membro se aproxima do alvo, enquanto que no caso do tremor essencial, a amplitude da hipercinesia permanece aproximadamente a mesma durante todo o movimento direcionado. Nas lesões cerebelares, além de tremores, há também uma interrupção marcante na coordenação de movimentos sutis, enquanto que em um tremor essencial, a coordenação de movimentos geralmente não sofre.

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Tratamento de tremores

No tratamento do tremor essencial, são utilizados vários medicamentos - antagonistas beta-adrenorreceptores, benzodiazepínicos e primidona. Os beta-bloqueadores mais eficazes, que reduzem a amplitude do tremor e muitas vezes causam melhora clínica significativa. As baixas doses de benzodiazepinas (especialmente o clonazepam) também são capazes de reduzir a gravidade do tremor essencial. Eles são usados como monoterapia ou em combinação com beta-bloqueadores. Mas, como a tolerância pode se desenvolver ao longo do tempo, recomenda-se que não sejam usados regularmente, mas, se necessário, por exemplo, antes de um evento público ou durante um período especial de estresse. Para reduzir o tremor, pode-se usar álcool, mas o risco de alcoolismo limita seu uso. No entanto, beber álcool antes de comer pode permitir que você tire mais facilmente alimentos e líquidos. Finalmente, para reduzir o tremor essencial, pequenas doses de primidona (25-250 mg / dia) são usadas como monoterapia ou em combinação com beta-bloqueadores.

A farmacoterapia do tremor cerebelar geralmente é ineficaz. No entanto, há relatos de seu tratamento bem sucedido com clonazepam e primidone. Uma abordagem eficaz para o tratamento do tremor cerebelar grave pode ser a talamotomia estereotáxica ou a estimulação microscópica do tálamo.