Perturbação da marcha (disfasia)

Em humanos, a caminhada bípede regular é o ato motor mais complexamente organizado, o que, juntamente com a capacidade de fala, distingue os humanos de seus predecessores. A caminhada só é realizada de forma ideal sob a condição de funcionamento normal de um grande número de sistemas fisiológicos. A caminhada, como um ato motor voluntário, requer a passagem desimpedida de impulsos motores pelo sistema piramidal, bem como a participação ativa dos sistemas de controle extrapiramidal e cerebelar, que realizam a coordenação precisa dos movimentos. A medula espinhal e os nervos periféricos garantem a passagem desse impulso para os músculos correspondentes. O feedback sensorial da periferia e a orientação espacial através dos sistemas visual e vestibular também são necessários para a caminhada normal, assim como a preservação da estrutura mecânica dos ossos, articulações e músculos.

Como muitos níveis do sistema nervoso estão envolvidos na execução da marcha normal, há, portanto, um grande número de causas que podem perturbar o ato normal de caminhar. Algumas doenças e lesões do sistema nervoso são acompanhadas por distúrbios da marcha característicos e até patognomônicos. O padrão patológico da marcha imposto pela doença apaga suas diferenças normais de gênero e determina um ou outro tipo de disbasia. Portanto, a observação cuidadosa da marcha costuma ser muito valiosa para o diagnóstico diferencial e deve ser realizada no início do exame neurológico.

Durante o estudo clínico da marcha, o paciente caminha com os olhos abertos e fechados; caminha para a frente e para trás; demonstra uma marcha lateral e anda ao redor de uma cadeira; a marcha na ponta dos pés e nos calcanhares é examinada; ao longo de uma passagem estreita e ao longo de uma linha; caminhada lenta e rápida; correndo; vira ao caminhar; subindo escadas.

Não existe uma classificação unificada e universalmente aceita para os tipos de disbasia. Além disso, às vezes, a marcha do paciente é complexa, visto que vários dos tipos de disbasia listados abaixo estão presentes simultaneamente. O médico deve observar todos os componentes que compõem a disbasia e descrevê-los separadamente. Muitos tipos de disbasia são acompanhados por sintomas de envolvimento de determinados níveis do sistema nervoso, cujo reconhecimento também é importante para o diagnóstico. Deve-se observar que muitos pacientes com uma ampla variedade de distúrbios da marcha se queixam de "tontura".

Distúrbios da marcha são uma síndrome comum na população, especialmente entre os idosos. Até 15% das pessoas com mais de 60 anos apresentam algum tipo de distúrbio da marcha e quedas ocasionais. Entre os idosos, essa porcentagem é ainda maior.

Marcha em doenças do sistema musculoesquelético

As consequências da espondilite anquilosante e outras formas de espondilite, artrose de grandes articulações, retrações tendíneas no pé, anomalias congênitas, etc., podem levar a diversos distúrbios da marcha, cujas causas nem sempre estão associadas à dor (pé torto, deformidades como hálux valgo, etc.). O diagnóstico requer consulta com um ortopedista.

Principais tipos de distúrbios da marcha (disbasia)

1. Marcha atáxica:
   1. cerebelar;
   2. estampagem ("tabética");
   3. com complexo de sintomas vestibulares.
2. "Hemiparético" (tipo "distorcido" ou "triplo encurtamento").
3. Paraspástico.
4. Espástico-atáxico.
5. Hipocinético.
6. Apraxia da marcha.
7. Disbasia senil idiopática.
8. "Disbasia de congelamento" progressiva idiopática.
9. Marcha de patinador na hipotensão ortostática idiopática.
10. Marcha "peroneal" - passo unilateral ou bilateral.
11. Caminhada com hiperextensão da articulação do joelho.
12. Andamento de "pato".
13. Caminhar com lordose acentuada na região lombar.
14. Marcha em doenças do aparelho musculoesquelético (anquilose, artrose, retrações tendíneas, etc.).
15. Marcha hipercinética.
16. Disbasia no retardo mental.
17. Marcha (e outras habilidades psicomotoras) na demência grave.
18. Distúrbios psicogênicos da marcha de vários tipos.
19. Disbasia de origem mista: disbasia complexa na forma de distúrbios da marcha no contexto de certas combinações de síndromes neurológicas: ataxia, síndrome piramidal, apraxia, demência, etc.
20. Disbasia iatrogênica (marcha instável ou “bêbada”) devido à intoxicação por drogas.
21. Disbasia causada pela dor (antálgica).
22. Distúrbios paroxísticos da marcha na epilepsia e discinesias paroxísticas.

Marcha atáxica

Os movimentos na ataxia cerebelar são desproporcionais às características da superfície sobre a qual o paciente caminha. O equilíbrio é perturbado em maior ou menor grau, o que leva a movimentos corretivos que conferem à marcha um caráter desordenado e caótico. Característica, especialmente nas lesões do vérmis cerebelar, é caminhar sobre uma base ampla, devido à instabilidade e ao cambaleio.

O paciente frequentemente cambaleia não apenas ao caminhar, mas também ao ficar em pé ou sentado. Às vezes, é detectada titubação – um tremor cerebelar característico da metade superior do corpo e da cabeça. Como sinais concomitantes, são detectados dismetria, adiadococinesia, tremor intencional e instabilidade postural. Outros sinais característicos também podem ser detectados (fala escaneada, nistagmo, hipotonia muscular, etc.).

Principais causas: a ataxia cerebelar acompanha um grande número de doenças hereditárias e adquiridas que cursam com danos ao cerebelo e suas conexões (degenerações espinocerebelares, síndrome de má absorção, degeneração alcoólica do cerebelo, atrofia multissistêmica, atrofia cerebelar tardia, ataxias hereditárias, OPCA, tumores, degeneração paraneoplásica do cerebelo e muitas outras doenças).

Quando os condutores dos sentidos musculares profundos são afetados (mais frequentemente ao nível das colunas posteriores), desenvolve-se ataxia sensorial. É especialmente pronunciada ao caminhar e manifesta-se em movimentos característicos das pernas, frequentemente definidos como uma marcha "de bater os pés" (o pé é abaixado com força, com toda a sola do pé em direção ao chão); em casos extremos, a caminhada é geralmente impossível devido à perda da sensibilidade profunda, facilmente detectada ao examinar os sentidos músculo-articulares. Uma característica da ataxia sensorial é a sua correção pela visão. Esta é a base do teste de Romberg: quando os olhos estão fechados, a ataxia sensorial aumenta acentuadamente. Às vezes, com os olhos fechados, detecta-se pseudoatetose nos braços estendidos para a frente.

Principais causas: a ataxia sensorial é característica não apenas de lesões das colunas posteriores, mas também de outros níveis de sensibilidade profunda (nervo periférico, raiz posterior, tronco encefálico, etc.). Portanto, a ataxia sensorial é observada em quadros de doenças como polineuropatia ("pseudotabes periféricos"), mielose funicular, tabes dorsalis, complicações do tratamento com vincristina; paraproteinemia; síndrome paraneoplásica, etc.

Nos distúrbios vestibulares, a ataxia é menos pronunciada e mais evidente nas pernas (cambaleando ao caminhar e ficar em pé), especialmente ao anoitecer. Danos graves ao sistema vestibular são acompanhados por um quadro detalhado do complexo de sintomas vestibulares (tontura sistêmica, nistagmo espontâneo, ataxia vestibular, distúrbios autonômicos). Distúrbios vestibulares leves (vestibulopatia) manifestam-se apenas pela intolerância às cargas vestibulares, que frequentemente acompanha distúrbios neuróticos. Na ataxia vestibular, não há sinais cerebelares e distúrbios do sentido músculo-articular.

Principais causas: o complexo de sintomas vestibulares é típico de lesões nos condutores vestibulares em qualquer nível (tampões de cerume no conduto auditivo externo, labirintite, doença de Ménière, neuroma acústico, esclerose múltipla, lesões degenerativas do tronco encefálico, siringobulbia, doenças vasculares, intoxicações, incluindo induzidas por drogas, traumatismo cranioencefálico, epilepsia, etc.). Uma vestibulopatia peculiar geralmente acompanha quadros neuróticos crônicos psicogênicos. Para o diagnóstico, é importante analisar as queixas de tontura e as manifestações neurológicas associadas.

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Marcha "hemiparética"

A marcha hemiparética se manifesta pela extensão e circundução da perna (o braço é flexionado no cotovelo) na forma de uma marcha "inclinada". A perna parética é exposta ao peso corporal durante a caminhada por um período mais curto do que a perna saudável. Observa-se circundução (movimento circular da perna): a perna é estendida na articulação do joelho com leve flexão plantar do pé e realiza um movimento circular para fora, enquanto o corpo se desvia ligeiramente na direção oposta; o braço homolateral perde algumas de suas funções: é flexionado em todas as articulações e pressionado contra o corpo. Se uma bengala for usada durante a caminhada, ela é usada no lado saudável do corpo (para o qual o paciente se curva e transfere seu peso para ela). A cada passo, o paciente eleva a pelve para levantar a perna esticada do chão e a move para a frente com dificuldade. Menos frequentemente, a marcha é perturbada pelo tipo de "encurtamento triplo" (flexão em três articulações da perna), com uma elevação e queda características da pelve no lado da paralisia a cada passo. Sintomas associados: fraqueza nos membros afetados, hiperreflexia, sinais patológicos nos pés.

Principais causas: a marcha hemiparética ocorre com diversas lesões orgânicas do cérebro e da medula espinhal, como acidentes vasculares cerebrais de diversas origens, encefalites, abscessos cerebrais, traumas (incluindo traumas de parto), processos tóxicos, desmielinizantes e degenerativo-atróficos (incluindo hereditários), tumores, parasitas do cérebro e da medula espinhal, levando à hemiparesia espástica.

Marcha paraspástica

As pernas geralmente ficam esticadas nos joelhos e tornozelos. A marcha é lenta, as pernas "arrasta-se" no chão (com o desgaste das solas dos sapatos), às vezes se movem como tesouras ao cruzarem-se (devido ao aumento do tônus dos músculos adutores da coxa), na ponta dos pés e com uma leve torção dos dedos (dedos "de pombo"). Esse tipo de distúrbio da marcha geralmente é causado por danos bilaterais mais ou menos simétricos nos tratos piramidais em qualquer nível.

Principais causas: A marcha paraspástica é mais frequentemente observada nas seguintes circunstâncias:

• Esclerose múltipla (marcha espástico-atáxica característica)
• Estado lacunar (em pacientes idosos com hipertensão arterial ou outros fatores de risco para doença vascular; frequentemente precedido por episódios de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos menores, acompanhados de sintomas pseudobulbares com distúrbios da fala e reflexos pronunciados de automatismo oral, marcha com passos curtos, sinais piramidais).
• Após lesão medular (histórico, nível de distúrbios sensoriais, distúrbios urinários). Doença de Little (uma forma especial de paralisia cerebral; os sintomas da doença estão presentes desde o nascimento, há um atraso no desenvolvimento motor, mas o desenvolvimento intelectual é normal; frequentemente, apenas envolvimento seletivo dos membros, especialmente os inferiores, com movimentos em tesoura, com cruzamento das pernas ao caminhar). Paralisia espinhal espástica familiar (doença hereditária de progressão lenta, os sintomas frequentemente aparecem na terceira década de vida). Na mielopatia cervical em idosos, a compressão mecânica e a insuficiência vascular da medula espinhal cervical frequentemente causam uma marcha paraespástica (ou espástico-atáxica).

Como resultado de condições raras e parcialmente reversíveis, como hipertireoidismo, anastomose portocava, latirismo, doença da coluna posterior (na deficiência de vitamina B12 ou como síndrome paraneoplásica), adrenoleucodistrofia.

A marcha paraespástica intermitente raramente é observada no quadro de "claudicação intermitente da medula espinhal".

A marcha paraspástica às vezes é imitada pela distonia das extremidades inferiores (especialmente na chamada distonia dopa-responsiva), o que requer um diagnóstico diferencial sindrômico.

Marcha espástico-atáxica

Neste distúrbio da marcha, um claro componente atáxico se soma à marcha paraespástica característica: movimentos corporais desequilibrados, leve hiperextensão da articulação do joelho e instabilidade. Este quadro é característico, quase patognomônico, da esclerose múltipla.

Principais causas: pode ser observada também na degeneração combinada subaguda da medula espinhal (mielose funicular), doença de Friedreich e outras doenças que envolvem os tratos cerebelar e piramidal.

Marcha hipocinética

Este tipo de marcha é caracterizado por movimentos lentos e limitados das pernas, com diminuição ou ausência de movimentos associados dos braços e postura tensa; dificuldade para iniciar a caminhada, encurtamento do passo, “arrastar os pés”, giros difíceis, pisar no lugar antes de começar a se mover e, às vezes, fenômenos de “pulsação”.

Os fatores etiológicos mais comuns para esse tipo de marcha incluem:

1. Síndromes extrapiramidais hipocinéticas-hipertônicas, especialmente a síndrome de Parkinson (na qual se observa uma leve postura flexora; não há movimentos coordenados dos braços durante a caminhada; rigidez, rosto em máscara, fala monótona e silenciosa e outras manifestações de hipocinesia, tremor em repouso, fenômeno da roda dentada; a marcha é lenta, "arrastada", rígida, com passo encurtado; fenômenos "pulsivos" são possíveis durante a caminhada).
2. Outras síndromes hipocinéticas extrapiramidais e mistas incluem paralisia supranuclear progressiva, atrofia olivo-ponto-cerebelar, síndrome de Shy-Drager, degeneração estria-nigral (síndromes de Parkinsonismo-plus), doença de Binswanger e parkinsonismo vascular da parte inferior do corpo. No estado lacunar, também pode haver uma marcha em "marche a petits pas" (passos curtos, irregulares e arrastados) em um contexto de paralisia pseudobulbar com distúrbios da deglutição, distúrbios da fala e motilidade semelhante à de Parkinson. A marcha em "marche a petits pas" também pode ser observada no quadro de hidrocefalia normotensiva.
3. A síndrome acinético-rígida e a marcha correspondente são possíveis na doença de Pick, degeneração corticobasal, doença de Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalia, tumor do lobo frontal, doença de Huntington juvenil, doença de Wilson-Konovalov, encefalopatia pós-hipóxica, neurossífilis e algumas outras doenças mais raras.

Em pacientes jovens, a distonia de torção pode, às vezes, começar com uma marcha incomum, tensa e limitada, devido à hipertonicidade distônica nas pernas.

A síndrome da atividade muscular constante (síndrome de Isaacs) é mais frequentemente observada em pacientes jovens. A tensão incomum de todos os músculos (principalmente distais), incluindo os antagonistas, bloqueia a marcha, bem como todos os outros movimentos (marcha de tatu).

Depressão e catatonia podem ser acompanhadas por marcha hipocinética.

Apraxia da marcha

A apraxia da marcha é caracterizada pela perda ou redução da capacidade de usar as pernas adequadamente durante a marcha, na ausência de manifestações sensoriais, cerebelares e paréticas. Esse tipo de marcha ocorre em pacientes com danos cerebrais extensos, especialmente nos lobos frontais. O paciente não consegue imitar alguns movimentos das pernas, embora certos movimentos automáticos sejam preservados. A capacidade de compor movimentos consistentemente durante a marcha "bípede" é reduzida. Esse tipo de marcha é frequentemente acompanhado por perseverações, hipocinesia, rigidez e, às vezes, paralisia, bem como demência ou incontinência urinária.

Uma variante da apraxia da marcha é a chamada apraxia axial na doença de Parkinson e no parkinsonismo vascular; a disbasia na hidrocefalia normotensiva e em outras doenças que envolvem as conexões fronto-subcorticais. Uma síndrome de apraxia isolada da marcha também foi descrita.

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Disbasia senil idiopática

Esta forma de disbasia ("marcha do idoso", "marcha senil") manifesta-se por um passo lento ligeiramente encurtado, instabilidade postural leve e diminuição dos movimentos associados dos braços na ausência de quaisquer outros distúrbios neurológicos em idosos. Esta disbasia baseia-se num complexo de fatores: múltiplos défices sensoriais, alterações articulares e da coluna relacionadas com a idade, deterioração das funções vestibulares e posturais, etc.

"Disbasia de congelamento" progressiva idiopática

A "disbasia de congelamento" é geralmente observada no quadro da doença de Parkinson; ocorre com menos frequência em casos de infarto múltiplo (lacuna), atrofia multissistêmica e hidrocefalia normotensiva. No entanto, foram descritos pacientes idosos nos quais a "disbasia de congelamento" é a única manifestação neurológica. O grau de "congelamento" varia de bloqueios motores súbitos durante a marcha à incapacidade total de iniciar a marcha. Os exames bioquímicos de sangue e líquido cefalorraquidiano, bem como tomografia computadorizada e ressonância magnética, mostram um quadro normal, com exceção de atrofia cortical leve em alguns casos.

Marcha de patinador na hipotensão ortostática idiopática

Essa marcha também é observada na síndrome de Shy-Drager, na qual a insuficiência autonômica periférica (principalmente hipotensão ortostática) se torna uma das principais manifestações clínicas. A combinação de sintomas de parkinsonismo, sinais piramidais e cerebelares afeta as características da marcha desses pacientes. Na ausência de ataxia cerebelar e parkinsonismo pronunciado, os pacientes tentam adaptar sua marcha e postura corporal às alterações hemodinâmicas ortostáticas. Eles se movem com passos largos, ligeiramente para o lado e rápidos, sobre os joelhos levemente flexionados, inclinando o tronco para a frente e abaixando a cabeça ("pose do patinador").

Marcha "peroneal"

A marcha peroneal é uma marcha unilateral (mais comum) ou bilateral. A marcha escalonada se desenvolve com o chamado pé caído e é causada por fraqueza ou paralisia da dorsiflexão (flexão dorsal) do pé e/ou dos dedos. O paciente "arrasta" o pé ao caminhar ou, tentando compensar a queda, levanta-o o mais alto possível para tirá-lo do chão. Assim, há um aumento da flexão nas articulações do quadril e do joelho; o pé é projetado para a frente e abaixado sobre o calcanhar ou sobre todo o pé, com um som característico de batida. A fase de apoio da marcha é encurtada. O paciente não consegue ficar em pé sobre os calcanhares, mas consegue ficar em pé e caminhar na ponta dos pés.

A causa mais comum de paresia unilateral dos extensores do pé é a disfunção do nervo peroneal (neuropatia compressiva), plexopatia lombar e, raramente, danos às raízes L4 e especialmente L5, como no caso de uma hérnia de disco intervertebral (“paralisia peroneal vertebral”). Paresia bilateral dos extensores do pé com "stepage" bilateral é frequentemente observada na polineuropatia (são observados parestesia, distúrbios sensoriais do tipo meia, ausência ou diminuição dos reflexos de Aquiles), na atrofia muscular peroneal de Charcot-Marie-Tooth - uma doença hereditária de três tipos (arco alto do pé, atrofia dos músculos da panturrilha ("pernas de cegonha"), ausência de reflexos de Aquiles, distúrbios sensoriais são menores ou ausentes), na atrofia muscular espinhal - (na qual a paresia é acompanhada por atrofia de outros músculos, progressão lenta, fasciculações, ausência de distúrbios sensoriais) e em algumas miopatias distais (síndromes escapuloperoneais), especialmente na miotonia distrófica de Steinert-strong atten-Gibb.

Um quadro semelhante de distúrbio da marcha se desenvolve quando ambos os ramos distais do nervo ciático são afetados (“pé caído”).

Caminhar com hiperextensão da articulação do joelho

A marcha com hiperextensão unilateral ou bilateral da articulação do joelho é acompanhada de paralisia dos extensores do joelho. A paralisia dos extensores do joelho (quadríceps femoral) leva à hiperextensão ao apoiar o peso na perna. Quando a fraqueza é bilateral, ambas as pernas ficam hiperextendidas nas articulações do joelho durante a marcha; caso contrário, a transferência de peso de uma perna para a outra pode causar alterações nas articulações do joelho. Descer escadas começa com a perna parética.

As causas da paresia unilateral incluem lesão do nervo femoral (perda do reflexo do joelho, distúrbio sensorial na área de inervação do nervo safeno) e lesão do plexo lombar (sintomas semelhantes aos da lesão do nervo femoral, mas os músculos abdutor e iliopsoas também estão envolvidos). A causa mais comum de paresia bilateral é a miopatia, especialmente a distrofia muscular de Duchenne progressiva em meninos, e a polimiosite.

Andar de "pato"

Paresia (ou insuficiência mecânica) dos abdutores do quadril, ou seja, os abdutores do quadril (mm. glúteo médio, glúteo mínimo, tensor da fáscia lata) resulta na incapacidade de manter a pelve horizontalmente em relação à perna que suporta o peso. Se a insuficiência for apenas parcial, a hiperextensão do tronco em direção à perna de apoio pode ser suficiente para deslocar o centro de gravidade e impedir a inclinação pélvica. Isso é a chamada claudicação de Duchenne e, quando há distúrbios bilaterais, isso resulta em uma marcha "bamboleante" incomum (o paciente parece andar de um pé para o outro, uma marcha de "pato"). Com a paralisia completa dos abdutores do quadril, a mudança no centro de gravidade descrita acima não é mais suficiente, o que resulta em inclinação pélvica a cada passo na direção do movimento da perna - a chamada claudicação de Trendelenburg.

A paresia unilateral ou insuficiência dos abdutores do quadril pode ser causada por lesão do nervo glúteo superior, às vezes como resultado de uma injeção intramuscular. Mesmo em decúbito ventral, observa-se força insuficiente para a abdução externa da perna afetada, mas não há distúrbios sensoriais. Tal insuficiência é encontrada na luxação congênita unilateral ou pós-traumática do quadril ou em lesão pós-operatória (protética) dos abdutores do quadril. A paresia (ou insuficiência) bilateral geralmente é consequência de miopatia, especialmente distrofia muscular progressiva, ou luxação congênita bilateral do quadril.

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Caminhar com lordose acentuada na região lombar

Se os extensores do quadril estiverem envolvidos, especialmente o músculo glúteo máximo, subir escadas só se torna possível começando com a perna sadia, mas, ao descer escadas, a perna afetada vai primeiro. A marcha em superfície plana geralmente é prejudicada apenas com fraqueza bilateral do músculo glúteo máximo; esses pacientes caminham com a pelve inclinada ventralmente e com lordose lombar aumentada. Com paresia unilateral do músculo glúteo máximo, a abdução da perna afetada para trás é impossível, mesmo na posição de pronação.

A causa é sempre (raramente) uma lesão do nervo glúteo inferior, por exemplo, devido a uma injeção intramuscular. A paresia bilateral do músculo glúteo máximo é mais frequentemente encontrada na forma progressiva de distrofia muscular da cintura pélvica e na forma de Duchenne.

Ocasionalmente, a chamada síndrome de rigidez da extensão femoro-lombar é mencionada na literatura, que se manifesta em distúrbios reflexos do tônus muscular nos extensores das costas e pernas. Na posição vertical, o paciente apresenta uma lordose fixa e leve, às vezes com curvatura lateral. O principal sintoma é a "tábua" ou "escudo": na posição supina, com elevação passiva de ambos os pés das pernas estendidas, o paciente não flexiona as articulações do quadril. A marcha, de natureza espasmódica, é acompanhada por cifose torácica compensatória e inclinação da cabeça para a frente na presença de rigidez dos músculos extensores cervicais. A síndrome dolorosa não é a principal no quadro clínico e frequentemente é vaga e ineficaz. Uma causa comum da síndrome é a fixação do saco dural e do fio terminal por um processo cicatricial-adesivo em combinação com osteocondrose no contexto de displasia da coluna lombar ou com um tumor espinhal no nível cervical, torácico ou lombar. A regressão dos sintomas ocorre após a mobilização cirúrgica do saco dural.

Marcha hipercinética

A marcha hipercinética é observada em vários tipos de hipercinesia. Entre elas, estão doenças como coreia de Sydenham, coreia de Huntington, distonia de torção generalizada (marcha de camelo), síndromes distônicas axiais, distonia pseudoexpressiva e distonia do pé. Causas menos comuns de distúrbios da marcha incluem mioclonia, tremor troncular, tremor ortostático, síndrome de Tourette e discinesia tardia. Nessas condições, os movimentos necessários para a marcha normal são repentinamente interrompidos por movimentos involuntários e desordenados. Desenvolve-se uma marcha estranha ou "dançante". (Essa marcha na coreia de Huntington às vezes parece tão estranha que pode se assemelhar à disbasia psicogênica). Os pacientes precisam lutar constantemente contra esses distúrbios para se moverem com propósito.

Distúrbios da marcha no retardo mental

Este tipo de disbasia é um problema ainda pouco estudado. Posição desajeitada, com a cabeça excessivamente curvada ou esticada, posição estranha dos braços ou pernas, movimentos desajeitados ou estranhos – tudo isso é frequentemente encontrado em crianças com retardo mental. Ao mesmo tempo, não há distúrbios de propriocepção, bem como sintomas cerebelares, piramidais e extrapiramidais. Muitas habilidades motoras que se desenvolvem na infância dependem da idade. Aparentemente, habilidades motoras incomuns, incluindo a marcha em crianças com retardo mental, estão associadas a um atraso na maturação da esfera psicomotora. É necessário excluir comorbidades com retardo mental: paralisia cerebral, autismo, epilepsia, etc.

Marcha (e outras habilidades psicomotoras) na demência grave

A disbasia na demência reflete o colapso total da capacidade de ação organizada, proposital e adequada. Esses pacientes começam a chamar a atenção com suas habilidades motoras desorganizadas: o paciente fica em uma posição desconfortável, bate os pés, gira, sendo incapaz de caminhar, sentar e gesticular adequadamente (o colapso da "linguagem corporal"). Movimentos agitados e caóticos vêm à tona; o paciente parece desamparado e confuso.

A marcha pode mudar significativamente nas psicoses, em particular na esquizofrenia (habilidades motoras de "vaivém", movimentos circulares, pisadas e outros estereótipos nas pernas e braços ao caminhar) e nos transtornos obsessivo-compulsivos (rituais ao caminhar).

Distúrbios psicogênicos da marcha de diferentes tipos

Existem distúrbios da marcha, frequentemente semelhantes aos descritos acima, mas que se desenvolvem (na maioria das vezes) na ausência de danos orgânicos atuais ao sistema nervoso. Os distúrbios psicogênicos da marcha geralmente começam de forma aguda e são provocados por uma situação emocional. São variáveis em suas manifestações. Podem ser acompanhados de agorafobia. A prevalência em mulheres é característica.

Essa marcha frequentemente parece estranha e difícil de descrever. No entanto, uma análise cuidadosa não nos permite classificá-la como um exemplo conhecido dos tipos de disbasia mencionados acima. Frequentemente, a marcha é muito pitoresca, expressiva ou extremamente incomum. Às vezes, é dominada pela imagem de queda (astasia-abasia). Todo o corpo do paciente reflete um dramático pedido de socorro. Durante esses movimentos grotescos e descoordenados, parece que os pacientes perdem o equilíbrio periodicamente. No entanto, eles sempre conseguem se segurar e evitar cair de qualquer posição desconfortável. Quando o paciente está em público, sua marcha pode até adquirir características acrobáticas. Existem também elementos bastante característicos da disbasia psicogênica. Por exemplo, o paciente, demonstrando ataxia, frequentemente caminha "trançando uma trança" com as pernas ou, apresentando paresia, "arrastando" a perna, "puxando-a" pelo chão (às vezes tocando o chão com o dorso do dedão do pé e do pé). Mas a marcha psicogênica às vezes pode se assemelhar externamente à marcha na hemiparesia, paraparesia, doenças cerebelares e até mesmo no parkinsonismo.

Via de regra, existem outras manifestações conversivas, extremamente importantes para o diagnóstico, e falsos sinais neurológicos (hiperreflexia, pseudossíntoma de Babinski, pseudoataxia, etc.). Os sintomas clínicos devem ser avaliados de forma abrangente; é muito importante discutir detalhadamente, em cada caso, a probabilidade de verdadeiros distúrbios distônicos, cerebelares ou vestibulares da marcha. Todos eles podem, às vezes, causar alterações caóticas da marcha sem sinais suficientemente claros de uma doença orgânica. Os distúrbios distônicos da marcha podem, com mais frequência, assemelhar-se a distúrbios psicogênicos. Muitos tipos de disbasia psicogênica são conhecidos e até mesmo suas classificações foram propostas. O diagnóstico de distúrbios psicogênicos do movimento deve sempre estar sujeito à regra de seu diagnóstico positivo e à exclusão de uma doença orgânica. É útil envolver testes especiais (teste de Hoover, fraqueza do músculo esternocleidomastóideo, etc.). O diagnóstico é confirmado pelo efeito placebo ou psicoterapia. O diagnóstico clínico desse tipo de disbasia frequentemente requer experiência clínica específica.

Distúrbios psicogênicos da marcha são raramente observados em crianças e idosos.

Disbasia de origem mista

Casos de disbasia complexa, associados a certas combinações de síndromes neurológicas (ataxia, síndrome piramidal, apraxia, demência, etc.), são frequentemente encontrados. Essas doenças incluem paralisia cerebral, atrofia multissistêmica, doença de Wilson-Konovalov, paralisia supranuclear progressiva, encefalopatias tóxicas, algumas degenerações espinocerebelares e outras. Nesses pacientes, a marcha apresenta características de várias síndromes neurológicas simultaneamente, sendo necessária uma análise clínica cuidadosa de cada caso individual para avaliar a contribuição de cada uma delas para as manifestações da disbasia.

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Disbasia iatrogênica

A disbasia iatrogênica é observada durante a intoxicação por drogas e geralmente é de natureza atáxica (“embriagada”), principalmente devido a distúrbios vestibulares ou (menos comumente) cerebelares.

Às vezes, essa disbasia é acompanhada de tontura e nistagmo. Na maioria das vezes (mas não exclusivamente), a disbasia é causada por psicotrópicos e anticonvulsivantes (especialmente difenina).

Disbasia causada pela dor (antálgica)

Quando a dor ocorre durante a caminhada, o paciente tenta evitá-la modificando ou encurtando a fase mais dolorosa da caminhada. Quando a dor é unilateral, a perna afetada suporta o peso por um período mais curto. A dor pode ocorrer em um ponto específico de cada passo, mas pode estar presente durante todo o ato de caminhar ou diminuir gradualmente com a continuação da caminhada. Distúrbios da marcha causados por dor na perna geralmente se manifestam externamente como uma "claudicação".

Claudicação intermitente é um termo usado para descrever a dor que ocorre apenas ao caminhar uma certa distância. Nesse caso, a dor é causada por insuficiência arterial. Essa dor ocorre regularmente ao caminhar após uma certa distância, aumenta gradualmente de intensidade e ocorre em distâncias mais curtas ao longo do tempo; ocorre mais cedo se o paciente subir uma ladeira ou caminhar rapidamente. A dor força o paciente a parar, mas desaparece após um curto período de repouso se o paciente permanecer em pé. A dor é mais frequentemente localizada na panturrilha. A causa típica é estenose ou oclusão dos vasos sanguíneos na parte superior da coxa (história típica, fatores de risco vascular, pulso ausente no pé, sopro sobre os vasos sanguíneos proximais, nenhuma outra causa para dor, às vezes distúrbios sensoriais, como meias). Em tais circunstâncias, dor no períneo ou na coxa também pode ser observada, causada pela oclusão das artérias pélvicas; essa dor deve ser diferenciada de ciática ou de um processo que afeta a cauda equina.

Claudicação intermitente com lesões da cauda equina (caudogênica) é um termo usado para descrever a dor por compressão radicular observada após caminhar várias distâncias, especialmente em descidas. A dor é consequência da compressão das raízes da cauda equina no estreito canal vertebral ao nível lombar, quando a adição de alterações espondilóticas causa um estreitamento ainda maior do canal (estenose do canal). Portanto, esse tipo de dor é mais frequentemente encontrado em pacientes idosos, especialmente homens, mas também pode ocorrer em jovens. Com base na patogênese desse tipo de dor, os distúrbios observados são geralmente bilaterais, de natureza radicular, predominantemente no períneo posterior, na parte superior da coxa e na parte inferior da perna. Os pacientes também se queixam de dor nas costas e dor ao espirrar (sintoma de Naffziger). A dor durante a caminhada força o paciente a parar, mas geralmente não desaparece completamente se o paciente estiver em pé. O alívio ocorre ao mudar a posição da coluna, por exemplo, ao sentar, inclinar-se bruscamente para a frente ou até mesmo agachar-se. A natureza radicular do distúrbio torna-se especialmente óbvia se houver uma dor aguda. Neste caso, não há doenças vasculares; a radiografia revela uma diminuição do tamanho sagital do canal vertebral na região lombar; a mielografia mostra uma violação da passagem de contraste em vários níveis. O diagnóstico diferencial geralmente é possível, levando-se em consideração a localização característica da dor e outras características.

Dor na região lombar ao caminhar pode ser uma manifestação de espondilose ou doença do disco intervertebral (histórico de dor lombar aguda com irradiação ao longo do nervo ciático, às vezes ausência de reflexos calcâneos e paresia dos músculos inervados por este nervo). A dor pode ser consequência de espondilolistese (luxação parcial e "deslizamento" dos segmentos lombossacrais). Pode ser causada por espondilite anquilosante (doença de Bechterew), etc. Exames de raio-X da coluna lombar ou ressonância magnética frequentemente esclarecem o diagnóstico. A dor causada por espondilose e doença do disco intervertebral frequentemente aumenta com a permanência prolongada na posição sentada ou em uma posição desconfortável, mas pode diminuir ou até mesmo desaparecer com a caminhada.

Dor na região do quadril e da virilha geralmente é resultado de artrose do quadril. Os primeiros passos causam um aumento acentuado da dor, que diminui gradualmente com a caminhada contínua. Raramente, pode ocorrer irradiação pseudorradicular da dor ao longo da perna, uma violação da rotação interna do quadril, causando dor e uma sensação de pressão profunda no trígono femoral. Quando uma bengala é usada durante a caminhada, ela é colocada no lado oposto ao da dor para transferir o peso do corpo para o lado saudável.

Às vezes, durante a caminhada ou após ficar em pé por muito tempo, pode ser observada dor na região da virilha, associada à lesão do nervo ilioinguinal. Esta última raramente é espontânea e está mais frequentemente associada a intervenções cirúrgicas (lombotomia, apendicectomia), nas quais o tronco nervoso é danificado ou irritado por compressão. Esta causa é confirmada pelo histórico de manipulações cirúrgicas, melhora com a flexão do quadril, dor mais intensa na região dois dedos medialmente à espinha ilíaca anterossuperior, distúrbios sensoriais na região ilíaca e na área do escroto ou grandes lábios.

Uma dor em queimação ao longo da superfície externa da coxa é característica da meralgia parestésica, que raramente leva a uma alteração na marcha.

Dor local na área dos ossos tubulares longos que ocorre ao caminhar deve levantar suspeita de tumor local, osteoporose, doença de Paget, fraturas patológicas, etc. A maioria dessas condições, que podem ser detectadas por palpação (dor à palpação) ou radiografia, também é caracterizada por dor nas costas. Dor ao longo da superfície anterior da canela pode ocorrer durante ou após caminhada prolongada ou outra tensão excessiva nos músculos da canela, bem como após oclusão aguda dos vasos da perna, após cirurgia no membro inferior. A dor é uma manifestação de insuficiência arterial dos músculos da região anterior da perna, conhecida como síndrome arteriopática da tíbia anterior (inchaço doloroso crescente e pronunciado; dor por compressão das partes anteriores da perna; desaparecimento da pulsação na artéria dorsal do pé; falta de sensibilidade no dorso do pé na zona de inervação do ramo profundo do nervo fibular; paresia dos músculos extensores dos dedos e do extensor curto do hálux), que é uma variante da síndrome do leito muscular.

Dor no pé e nos dedos é particularmente comum. A maioria dos casos é causada por deformidades nos pés, como pés chatos ou pés largos. Essa dor geralmente ocorre após caminhar, após ficar em pé com sapatos de sola dura ou após carregar objetos pesados. Mesmo após uma curta caminhada, um esporão de calcâneo pode causar dor no calcanhar e aumento da sensibilidade à pressão na superfície plantar. A tendinite crônica do calcâneo se manifesta, além da dor local, por um espessamento palpável do tendão. Dor no antepé é observada na metatarsalgia de Morton. A causa é um pseudoneuroma do nervo interdigital. No início, a dor aparece apenas após longas caminhadas, mas posteriormente pode aparecer após curtos episódios de caminhada e até mesmo em repouso (a dor é localizada distalmente entre as cabeças dos ossos metatarsianos III-IV ou IV-V; também ocorre com compressão ou deslocamento das cabeças dos ossos metatarsianos uma em relação à outra; falta de sensibilidade nas superfícies de contato dos dedos dos pés; desaparecimento da dor após anestesia local no espaço intertarsiano proximal).

Dor bastante intensa na superfície plantar do pé, que obriga a parar de andar, pode ser observada na síndrome do túnel do tarso (geralmente com luxação ou fratura do tornozelo, dor atrás do maléolo medial, parestesia ou perda de sensibilidade na superfície plantar do pé, pele seca e fina, falta de suor na planta do pé, incapacidade de abduzir os dedos em comparação com o outro pé). Dor visceral repentina (angina, dor com urolitíase, etc.) pode afetar a marcha, alterá-la significativamente e até mesmo causar a parada da marcha.

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Distúrbios paroxísticos da marcha

Disbasia periódica pode ser observada em epilepsia, discinesia paroxística, ataxia periódica, bem como pseudoconvulsões, hiperecplexia e hiperventilação psicogênica.

Alguns automatismos epilépticos incluem não apenas gesticulação e certas ações, mas também andar. Além disso, existem formas de crises epilépticas que são provocadas apenas pelo caminhar. Essas crises às vezes se assemelham à discinesia paroxística ou à apraxia da marcha.

Discinesias paroxísticas que se iniciam durante a caminhada podem causar disbasia, paradas, quedas do paciente ou movimentos adicionais (forçados e compensatórios) durante a caminhada contínua.

Ataxia periódica causa disbasia cerebelar periódica.

A hiperventilação psicogênica muitas vezes não só causa estados lipotímicos e desmaios, mas também provoca convulsões tetânicas ou distúrbios de movimento demonstrativos, incluindo disbasia psicogênica periódica.

A hiperecplexia pode causar distúrbios da marcha e, em casos graves, quedas.

A miastenia gravis às vezes é a causa de fraqueza periódica nas pernas e disbasia.

Testes diagnósticos para distúrbios da marcha

Um grande número de doenças que podem levar à disbasia requer uma ampla gama de exames diagnósticos, nos quais o exame neurológico clínico é de fundamental importância. Eles utilizam tomografia computadorizada e ressonância magnética; mielografia; potenciais evocados de diversas modalidades, incluindo potencial motor evocado, estabilografia, EMG; biópsia muscular e de nervos periféricos; exame do líquido cefalorraquidiano; triagem para distúrbios metabólicos e identificação de toxinas e venenos; exame psicológico; às vezes, a consulta com um oftalmologista, otorrinolaringologista ou endocrinologista é importante. Outros exames também são utilizados conforme indicado, incluindo métodos especiais para o estudo da marcha.

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