distonia

Distonia é um distúrbio do movimento postural caracterizado por posturas patológicas (distônicas) e movimentos violentos, muitas vezes rotacionais, em uma ou outra parte do corpo.

Distinguem-se as formas primária e secundária de distonia, e suas manifestações clínicas dependem da etiologia. A distonia é uma síndrome que se manifesta por movimentos e posturas deformantes que surgem como resultado da contração involuntária simultânea dos músculos agonistas e antagonistas.

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Causas da distonia

1. Distonia primária.
2. "Distonia plus"
3. Distonia secundária
4. Doenças neurodegenerativas.
5. Pseudodistonia.

A distonia primária inclui doenças nas quais a distonia é a única manifestação neurológica. Elas são subdivididas em esporádicas e hereditárias. A maioria das formas de distonia primária é esporádica, com início na idade adulta; a maioria delas é focal ou segmentar (blefaroespasmo, distonia oromandibular, torcicolo espasmódico, disfonia espasmódica, cãibra do escritor, distonia do pé). Mas a distonia torsional generalizada hereditária também se enquadra aqui.

Nas formas primárias de distonia, não são encontradas alterações patomorfológicas no cérebro dos pacientes e sua patogênese está associada a distúrbios neuroquímicos e neurofisiológicos, principalmente no nível das formações tronco encefálico-subcorticais.

"Distonia plus" reúne um grupo de doenças que diferem tanto da distonia primária quanto das formas hereditárias de distonia. Assim como a distonia primária, a distonia plus se baseia em distúrbios neuroquímicos e não é acompanhada por alterações estruturais no cérebro. No entanto, se a distonia primária se manifesta como distonia "pura", então a distonia plus, além da síndrome distônica, inclui outras síndromes neurológicas. Estamos falando de duas variantes da distonia plus: distonia com parkinsonismo e distonia com mioclonia. A distonia com parkinsonismo inclui várias doenças hereditárias, entre as quais a principal forma é a chamada distonia sensível à dopa, que inclui diversas variantes genéticas individuais (DYT5; deficiência de tirosina hidroxilase; deficiência de biopterina; distonia sensível a agonistas da dopamina). A segunda variante da distonia plus é chamada de distonia mioclônica ou distonia hereditária com espasmos (espasmos) extremamente rápidos e sensibilidade ao álcool. O nome "distonia-mioclonia" também foi proposto. Seu gene não foi mapeado. A doença foi descrita pela primeira vez por SNDavidenkov em 1926.

Distonia secundária é definida como a distonia que se desenvolve principalmente como resultado de fatores ambientais que causam danos ao tecido cerebral. Nos últimos anos, demonstrou-se que danos à medula espinhal e aos nervos periféricos (frequentemente subclínicos) podem contribuir para o desenvolvimento da distonia. A distonia secundária inclui uma ampla gama de doenças: lesões perinatais do SNC, encefalite, traumatismo cranioencefálico, talamotomia, mielinólise pontina, síndrome antifosfolipídica, outras doenças cerebrovasculares, tumores cerebrais, esclerose múltipla, efeitos colaterais de certos medicamentos (mais frequentemente levodopa) e intoxicação. Muitos casos de distonia secundária se manifestam clinicamente não como distonia pura, mas como uma mistura de distonia com outras síndromes neurológicas.

Doenças neurodegenerativas. Como muitas dessas neurodegenerações são causadas por distúrbios genéticos, o termo "heredegenerações" se aplica a essa categoria. No entanto, algumas doenças incluídas nesse grupo têm etiologia desconhecida e o papel dos fatores genéticos em sua gênese permanece obscuro. Nessas doenças, a distonia pode ser a principal manifestação, mas geralmente está associada a outras síndromes neurológicas, especialmente o parkinsonismo. Este grupo inclui diversas doenças diferentes, porém raras: distonia-parkinsonismo ligado ao cromossomo X (Lubag); distonia-parkinsonismo de início rápido; parkinsonismo juvenil (na presença de distonia); coreia de Huntington; doença de Machado-Joseph (uma variante da degeneração espinocerebelar); doença de Wilson-Konovalov; doença de Hallervorden-Spatz; paralisia supranuclear progressiva; degeneração corticobasal; algumas leucodistrofias, distúrbios metabólicos e outras doenças.

O diagnóstico de muitas das doenças listadas requer testes genéticos; diversas doenças exigem o uso de estudos bioquímicos, análises citológicas e bioquímicas de biópsias de tecido e outros métodos de diagnóstico paraclínico. Uma descrição detalhada dessa ampla gama de doenças pode ser encontrada em livros e manuais de referência neurológica relevantes (especialmente aqueles dedicados à neurologia pediátrica). A síndrome distônica em si é diagnosticada exclusivamente clinicamente.

Ao contrário do diagnóstico de outras hipercinesias, o reconhecimento da distonia requer levar em consideração não apenas o padrão motor da hipercinesia, mas também uma análise completa de seu dinamismo. O fato é que o padrão motor da distonia em regiões individuais do corpo pode ser tão diferente, polimórfico ou atípico, que a análise de seu dinamismo (ou seja, a capacidade de transformar, fortalecer, enfraquecer ou interromper a hipercinesia sob a influência de várias influências exógenas ou endógenas) frequentemente adquire importância decisiva no diagnóstico da distonia. Estamos falando do fenômeno da flutuação diária, do efeito de parada do álcool, de alterações emotiogênicas nas manifestações clínicas, de gestos corretivos, de cinesias paradoxais, de metamorfoses em estágios de algumas síndromes distônicas e de outras características dinâmicas que não podem ser descritas em detalhes aqui e são bem abordadas nas publicações nacionais mais recentes.

Deve-se enfatizar também que o paciente, via de regra, não fala ativamente sobre as manifestações de dinamismo mencionadas, sendo necessária uma avaliação médica adequada, o que aumenta as chances de um diagnóstico clínico adequado de distonia. Todas as outras síndromes neurológicas que se assemelham ou lembram distonia (por exemplo, blefaroespasmo não distônico, torcicolo vertebrogênico ou miogênico, muitas síndromes psicogênicas, etc.) não apresentam tal dinamismo. Portanto, o reconhecimento clínico destas últimas pode ser de fundamental importância no diagnóstico de distonia.

A pseudodistonia inclui uma série de doenças que podem se assemelhar à distonia (na maioria das vezes devido à presença de posturas patológicas), mas não pertencem à distonia verdadeira: síndrome de Sandifer (causada por refluxo gastroesofágico), às vezes síndrome de Isaacs (síndrome do tatu), algumas doenças ortopédicas e vertebrogênicas e, raramente, convulsões epilépticas. Algumas doenças acompanhadas por posição patológica da cabeça podem, às vezes, servir como motivo para a exclusão da distonia. A distonia psicogênica também pode ser incluída aqui.

O diagnóstico de distonia primária é estabelecido apenas clinicamente.

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Formas de distonia

A distonia do pé pode se manifestar pela extensão e inversão do pé, bem como pela flexão acentuada dos dedos; a distonia da mão, pela flexão com hiperextensão dos dedos; e a distonia do pescoço e do tronco, pelos movimentos rotacionais. A distonia na região facial se manifesta por meio de vários movimentos, incluindo fechamento ou abertura forçada da boca, estrabismo, alongamento dos lábios e colocação da língua para fora. Posturas distônicas costumam ser de natureza bizarra e incapacitantes para os pacientes. Elas sempre desaparecem durante o sono e, às vezes, durante o relaxamento.

A distonia pode envolver qualquer parte do corpo. De acordo com a prevalência, existem distonias focais (designadas pela parte afetada do corpo – por exemplo, craniana, cervical, axial), segmentares, que envolvem duas partes adjacentes do corpo, e generalizadas. Os pacientes podem enfraquecer os movimentos involuntários com a ajuda de gestos corretivos, como tocar o queixo. Alguns pacientes reduzem a gravidade do torcicolo.

As formas secundárias de distonia ocorrem devido a várias causas: doenças metabólicas hereditárias (por exemplo, aminoacidúria ou lipidose), intoxicação por monóxido de carbono, trauma, acidente vascular cerebral ou hematoma subdural. A idade de início e as manifestações clínicas da distonia secundária são variáveis e dependem da etiologia da doença.

A distonia primária é um grupo de distúrbios hereditários. Em alguns deles, um defeito genético já foi identificado. Esses distúrbios podem ser transmitidos de forma autossômica dominante, autossômica recessiva ou ligada ao cromossomo X e podem estar associados a outras síndromes extrapiramidais, como mioclonia, tremor ou parkinsonismo. A penetrância variável é observada em muitas famílias, com alguns indivíduos desenvolvendo o distúrbio na infância e outros na idade adulta.

Embora cada tipo de distonia hereditária tenha suas próprias características, existem padrões comuns. Tipicamente, a distonia de início na infância envolve inicialmente as extremidades inferiores, seguidas do tronco, pescoço e extremidades superiores. Geralmente, tende a se generalizar e causa comprometimento físico significativo, mas deixa a função cognitiva intacta. Em contraste, a distonia de início na idade adulta raramente se generaliza e geralmente permanece focal ou segmentar, envolvendo o tronco, pescoço, extremidades superiores ou musculatura craniana (músculos dos olhos ou da boca). A distonia cervical ou axial geralmente aparece entre os 20 e 50 anos, enquanto a distonia craniana geralmente aparece entre os 50 e 70 anos.

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Classificação da distonia

A classificação etiológica da distonia está sendo aprimorada e, aparentemente, ainda não adquiriu uma forma definitiva. Ela inclui quatro seções (distonia primária, "distonia plus", distonia secundária e formas hereditárias-degenerativas de distonia). Algumas pessoas distinguem outra forma – a chamada pseudodistonia. O diagnóstico de quase todas as formas de distonia é exclusivamente clínico.

• Distonia primária.
• "Distonia plus"
  • Distonia com parkinsonismo (distonia responsiva à levodopa, distonia responsiva ao agonista da dopamina).
  • Distonia com espasmos mioclônicos, sensibilidade ao álcool.
• Distonia secundária.
  • Paralisia cerebral com manifestações distônicas (atetóides).
  • Distonia tardia no contexto de paralisia cerebral.
  • Encefalite (incluindo infecção pelo HIV).
  • TCE.
  • Após talamotomia.
  • Lesões do tronco cerebral (incluindo mielinólise pontina).
  • Síndrome antifosfolipídica primária.
  • Distúrbios circulatórios cerebrais.
  • Malformação arteriovenosa.
  • Encefalopatia hipóxica.
  • Tumor cerebral.
  • Esclerose múltipla.
  • Intoxicação (monóxido de carbono, cianetos, metanol, dissulfiram, etc.).
  • Distúrbios metabólicos (hipoparatireoidismo).
  • Iatrogênicos (levodopa, neurolépticos, preparações de ergot, anticonvulsivantes).
• Doenças neurodegenerativas hereditárias.
  • Doenças recessivas ligadas ao cromossomo X (distonia-parkinsonismo, ligada ao cromossomo X, doença de Merzbacher-Pelizaeus).
  • Doenças autossômicas dominantes (distonia-parkinsonismo de início rápido, parkinsonismo juvenil, doença de Huntington, doença de Machado-Joseph, atrofia dentato-rubro-pálido-Lewis, outras degenerações espinocerebelares).
  • Doenças autossômicas recessivas (doença de Wilson-Konovalov, doença de Niemann-Pick, gangliosidose GM ₁ e CM ₂, leucodistrofia metacromática, doença de Lesch-Nyhan, homocistinúria, acidemia glutárica, doença de Hartnup, ataxia-telangiectasia, doença de Hallervorden-Spatz, lipofuscinose ceroide juvenil, neuroacancitose, etc.).
  • Provavelmente doenças autossômicas recessivas (calcificação familiar dos gânglios da base, doença de Rett).
  • Doenças mitocondriais (doença de Lee, doença de Leber, outras encefalopatias mitocondriais).
  • Doenças que cursam com a síndrome de parkinsonismo (doença de Parkinson, paralisia supranuclear progressiva, atrofia multissistêmica, degeneração corticobasal).
• Pseudodistonia.

A classificação da distonia de acordo com as características de sua distribuição prevê cinco opções possíveis:

1. focal,
2. segmentar,
3. multifocal.
4. generalizado e
5. hemidistonia.

Distonia focal é uma distonia observada em uma região do corpo: face (blefaroespasmo), músculos do pescoço (torcicolo espasmódico), braço (cãibra do escritor), perna (distonia do pé), etc. Distonia segmentar é uma síndrome observada em duas áreas adjacentes (contíguas) do corpo (blefaroespasmo e distonia oromandibular; torcicolo e espasmo de torção dos músculos do ombro; tortipélvis e distonia crural, etc.).

A distonia multifocal reflete essa distribuição de síndromes distônicas quando são observadas em duas ou mais áreas do corpo não adjacentes (por exemplo, blefaroespasmo e distonia do pé, distonia oromandibular e cãibra do escrivão, etc.). A hemidistonia é uma síndrome que consiste em distonia braquial e crural em uma metade do corpo (raramente a mesma metade da face é afetada). A hemidistonia é um sinal importante em termos práticos, pois sempre indica a natureza sintomática (secundária) da distonia e indica uma lesão orgânica primária do hemisfério contralateral, cuja natureza deve ser esclarecida. Distonia generalizada é um termo usado para designar distonia nos músculos do tronco, membros e face. Somente a essa forma sindrômica de distonia podem ser aplicados os termos "torção" e "distonia muscular deformante". Formas focais significativamente predominantes na população são designadas pelo termo "distonia".

Existem relações muito específicas entre as formas focais e generalizadas de distonia. Existem seis formas relativamente independentes de distonia focal: blefaroespasmo, distonia oromandibular (distonia craniana), torcicolo espasmódico (distonia cervical), cãibra do escritor (distonia braquial), disfonia espasmódica (distonia laríngea) e distonia do pé (distonia crural). Uma forma rara é a síndrome chamada "dança do ventre". A relativa independência dessas formas deve ser entendida como a capacidade dessas síndromes de atuarem como uma única síndrome distônica isolada que nunca se generaliza, ou como o primeiro estágio da doença, seguido por um estágio de distonia que se espalha para outras partes do corpo até a generalização completa. Assim, a distonia focal pode ser uma síndrome independente, quando nenhuma outra síndrome distônica se junta a ela em todos os estágios da doença, ou a primeira manifestação de distonia generalizada. A conexão entre as formas focal e generalizada de distonia é mediada pela idade: quanto mais avançada a idade de início da distonia, menor a probabilidade de sua generalização subsequente. Por exemplo, o aparecimento de torcicolo espasmódico em uma criança prenuncia inevitavelmente a formação de distonia torsional generalizada. O torcicolo espasmódico na idade adulta, via de regra, não evolui para uma forma generalizada.

A classificação etiológica da distonia está sendo aprimorada e, aparentemente, ainda não adquiriu uma forma definitiva. Ela inclui quatro seções: distonia primária, "distonia plus", distonia secundária e formas hereditárias de distonia. Acreditamos que ela deva ser complementada por mais uma forma – a chamada pseudodistonia. O diagnóstico de quase todas as formas de distonia é realizado exclusivamente pela clínica.

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Diagnóstico de distonia

Os estudos diagnósticos podem exigir uma ampla gama de estudos, cuja escolha é feita em cada caso de acordo com as indicações (veja acima uma lista de um grande número de doenças adquiridas e hereditárias que podem ser acompanhadas de distonia).

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Alterações neuroquímicas

As alterações neuroquímicas em várias formas de distonia permanecem pouco compreendidas. Nenhuma das formas de distonia primária revela alterações degenerativas focais no cérebro. Estudos de sistemas monoaminérgicos geralmente não revelam alterações. No entanto, estudos de famílias individuais com distonia são raros. Os pacientes geralmente morrem não de distonia, mas de doenças concomitantes, portanto, há escassez de material patomorfológico suficiente.

A exceção mais importante é a doença de Segawa, uma doença autossômica recessiva na qual a distonia flutua diariamente (diminui pela manhã e aumenta à tarde e à noite) e melhora significativamente com baixas doses de levodopa. Foi identificado o gene da doença de Segawa, que codifica a GTP-ciclo-hidrolase I, uma enzima envolvida na síntese de biopterina, um cofator obrigatório da tirosina hidroxilase. Pacientes com doença de Segawa apresentam atividade da tirosina hidroxilase e níveis de dopamina sináptica reduzidos. Acredita-se que os níveis de dopamina sináptica sejam parcialmente restaurados durante o sono, mas diminuam rapidamente após o despertar, acompanhados por um aumento da distonia à tarde.

A doença de Lubeg é uma doença ligada ao cromossomo X observada em filipinos que envolve distonia e parkinsonismo. Tomografias por emissão de pósitrons (PET) mostram diminuição da captação de 11C-fluorodopa, indicando metabolismo anormal de dopamina no cérebro.

A perda de um códon GAG no gene DYT-1 é a base da maioria dos casos de distonia infantil, herdada de forma autossômica dominante. Essa mutação é particularmente comum entre judeus asquenazes e apareceu pela primeira vez em um de seus ancestrais, que viveu há cerca de 300 anos na Lituânia. Esse gene codifica a proteína torsina A, encontrada em neurônios dopaminérgicos da substância negra, células granulares do cerebelo, células do núcleo dentado e células piramidais do hiocampo. A função dessa proteína permanece desconhecida, assim como seu efeito sobre o funcionamento do sistema dopaminérgico. No entanto, a ineficácia dos medicamentos levodopa nessa doença indica que a atividade do sistema dopaminérgico não é afetada.

Tratamento da distonia

Ao iniciar o tratamento para distonia, é necessário primeiro determinar se ela responde à levodopa ou a um agonista da dopamina. Caso contrário, antagonistas dos receptores colinérgicos muscarínicos (anticolinérgicos), baclofeno, carbamazepina e benzodiazepínicos de ação prolongada devem ser tentados. O tratamento experimental com vários medicamentos deve ser realizado sistematicamente para determinar claramente se um determinado medicamento tem efeito terapêutico ou não. Em muitos pacientes, a terapia medicamentosa produz apenas um efeito muito moderado. Na distonia que se inicia na infância, às vezes observa-se melhora significativa com o tratamento a longo prazo com altas doses de antagonistas dos receptores colinérgicos muscarínicos. Nesses pacientes, o tratamento experimental deve ser continuado por pelo menos 6 meses, uma vez que o efeito terapêutico pode não ser aparente imediatamente.

A distonia também pode ser tratada cirurgicamente, em particular por talamotomia estereotáxica ou palidotomia. Apesar do risco significativo de disartria grave e outras complicações que podem ocorrer com a cirurgia bilateral, necessária para distonia generalizada ou torcicolo espasmódico, as modernas técnicas de neuroimagem e neurofisiologia tornaram a cirurgia estereotáxica um método indispensável nos casos mais graves. Nos últimos anos, métodos de intervenção não apenas destrutivos, mas também estimulantes, em estruturas cerebrais profundas têm sido cada vez mais utilizados. Uma possibilidade é uma combinação de microestimulação do globo pálido ou tálamo de um lado e palidotomia ou talamotomia do outro lado. Injeções locais de toxina botulínica a cada 2-4 meses são um tratamento eficaz para distonia focal. As injeções são administradas nos músculos envolvidos na hipercinesia e causam seu enfraquecimento parcial, o que é, no entanto, suficiente para reduzir a gravidade das contrações distônicas. As injeções devem ser repetidas regularmente. Os efeitos colaterais são mínimos. Alguns pacientes desenvolvem fraqueza muscular excessiva logo após a injeção, que se resolve em 1 a 2 semanas. Para evitar a recorrência dessa complicação, a dose é reduzida nas injeções subsequentes. Em alguns pacientes, injeções excessivamente frequentes de toxina botulínica resultam na formação de anticorpos contra a toxina, o que reduz sua eficácia a longo prazo.