Endometrite crônica

A inflamação prolongada da membrana mucosa interna do útero, o endométrio, é definida como endometrite crônica.

Epidemiologia

Na inflamação cervical avançada (cervicite), a endometrite crônica é detectada por biópsia endometrial em quase 40% das mulheres; A endometrite concomitante pode ocorrer em 70-90% dos casos relatados de inflamação do tubo de Falópio (Falópio).

De acordo com a estatística clínica, a endometrite crônica ocorre em 3-10% das mulheres que sofrem biópsia endometrial para sangramento uterino anormal; Pacientes com infecções gonocócicas ou de clamídia apresentam endometrite crônica em 2735% dos casos. Estudos mostraram que a prevalência de endometrite crônica é de aproximadamente 10% a 11% com base em biópsias de pacientes que sofrem de histerectomia devido a doença ginecológica benigna. [1], [2]

A prevalência de inflamação endometrial crônica em mulheres inférteis é estimada em 45%; em mulheres com aborto espontâneo habitual, 60%; em mulheres que fizeram abortos repetidos, 68%; e em mulheres com fertilização in vitro recorrente (Falha in vitro ), 42%. [3], [4]

Após uma cesariana - em comparação com um parto vaginal - esta doença ocorre 15 vezes mais frequentemente.

Causas Endometrite crônica

As principais causas da maioria das doenças uterinas inflamatórias, incluindo aguda ou crônica endometrite, são infecção. Na endometrite crônica, lesões infecciosas da mucosa uterina podem ser causadas pelos estreptococos do grupo A e B, bactérias do gênero Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, mycobacterium tuberculosis, micoplasma genitalium e ureaplasma urealyticum; Infecção protozoal - Protozoário flagelado Trichomonas vaginalis (Trichomonads), parasitas intracelulares toxoplasma gondii (toxoplasma) e vírus do herpes simplex.

Gynecologists attribute pelvic inflammatory diseases in women to ascending infection of the female genital tract caused by the spread of bacteria - vaginal and endocervical contamination in STDs (sexually transmitted diseases), bacterial vaginosis or colpitis, and through the endocervical canal (the cervical canal) when it becomes inflamed, so that chronic endometritis and cervicitis (Inflamação cervical ) estão etiologicamente relacionados. [5], [6], [7]

Da mesma forma, inflamação dos apêndices uterinos (salpingooforite) ou adnexite crônica e endometrite estão relacionados. Em muitos casos, não há patógeno isolado e a infecção é considerada polimicrobiana.

Além disso, obstétrica ou endometrite pós-parto -endometrite crônica após o parto pode ocorrer em trabalho prolongado e após a cesariana. A endometrite crônica após histeroscopia (diagnóstico ou agente) pode ocorrer como uma complicação infecciosa.

Fatores de risco

A endometrite crônica pode estar associada a vários fatores desencadeadores, incluindo infecções persistentes (particularmente DSTs), sprays frequentes, presença de DIU, abortos repetidos e relações sexuais durante a menstruação.

Patogênese

O endométrio saudável, que está constantemente passando por mudanças durante a fase reprodutiva ativa da vida de uma mulher, contém várias células imunocompetentes, incluindo macrófagos, células assassinas (células NK ou linfócitos granulares), subpopulações de lifócitos B e linfocytes de T. Durante o ciclo, quando a camada endometrial funcional descreve durante a menstruação, a composição e a densidade dessas células de defesa endometrial mudam periodicamente. [8]

Na forma crônica de endometrite, a patogênese é explicada por uma resposta inflamatória crônica à colonização bacteriana da mucosa uterina interna e à interrupção de sua integridade-com secreção de citocinas pró-inflamatórias (incluindo interleucinas IL-6 e IL-1β); expressão de citocinas quimiotáticas e moléculas de adesão extracelular; ativação de macrófagos e influxo de neutrófilos (leucócitos polimorfonucleares que podem penetrar diretamente nos tecidos para destruir bactérias invasoras); e aumento da secreção de imunoglobulinas (anticorpos). [9], [10]

A endometrite crônica associada a doenças infecciosas e inflamatórias pélvicas é considerada endometrite de células plasmáticas com o acúmulo de plasmácias linfocíticos, células plasmáticas que desempenham um papel importante na resposta imune adaptativa, à medida que são capazes de secretar imunoglobulinas, no endométrico afetado.

Sintomas Endometrite crônica

Embora a endometrite crônica possa causar sangramento uterino anormal e sangramento intermenstrual, em quase um terço dos casos, os pacientes não apresentam sintomas. [11]

Os primeiros sinais indiretos de endometrite crônica também podem estar ausentes ou manifestados pelo desconforto geral na pelve e deterioração do bem-estar, no qual os pacientes não se concentram.

Esta doença pode causar inchaço abdominal, dispareunia (sensações dolorosas durante relações sexuais).

Descarga na endometrite crônica na forma de leucorréia (brancos), em casos graves de descarga vaginal purulenta. E dor na endometrite crônica de natureza puxadora ou dolorida, no abdome inferior ou na pelve.

Se houver uma exacerbação da endometrite crônica, a sintomatologia se tornará mais pronunciada: pode haver um aumento de temperatura na forma de febre, aumento da dor e descarga (que podem ser seros-purulentos).

A intensidade do processo inflamatório pode variar, e seus graus (determinados pelo diagnóstico endoscópico ou pelo exame histológico de uma amostra de tecido lesionado) são descritos da seguinte forma:

• Endometrite inativa crônica;
• Endometrite crônica mínima;
• Endometrite crônica de atividade fraca, endometrite lenta ou fraca crônica;
• Endometrite crônica moderadamente ativa;
• Endometrite ativa crônica ou endometrite crônica grave.

Endometrite crônica e gravidez

Segundo especialistas, é problemático suportar uma criança com endometrite crônica, pois essa doença leva a uma gravidez não intencional. Isso se deve ao fato de que a capacidade do sistema imunológico do corpo materno de aceitar o zigoto e o embrião é reduzido, porque com a inflamação crônica do endométrio em seu epitélio muco, o equilíbrio de células NK (células matadoras naturais) é perturbado: contra o fundo de uma diminuição em cd56, que, por meio de células, produzem imagens em cidados, em cibenetos, que são os cidados de cd56. CD16-linfócitos. Outro fator são as alterações morfológicas na estrutura do endométrio, como resultado dos quais os mecanismos de introdução do ovo fertilizado nele são perturbados.

A gravidez após endometrite crônica - ou seja, após seu tratamento eficaz - é possível e, se a função reprodutiva normal do endométrio for restaurada no processo de preparação pré-gravidar das mulheres levar ao parto.

A propósito, a endometrite crônica deve ser tratada antes da fertilização in vitro: a doença inflamatória não tratada do útero reduz a probabilidade de sucesso desse procedimento e também pode levar a infecções intra-uterinas do feto e trabalho prematuro. [12]

Formulários

Embora não exista uma classificação única dessa doença inflamatória do útero, os ginecologistas distinguem vários tipos de inflamação crônica do endométrio.

De acordo com o grau de envolvimento da membrana mucosa interna do útero no processo inflamatório, distingue a endometrite crônica focal (limitada ou localizada) e endometrite difusa generalizada ou crônica.

Quando o agente causador causa inflamação menor e a maioria dos pacientes não apresenta sintomas significativos ou apresentam manifestações clínicas inespecíficas, a endometrite inespecífica crônica é definida.

O aumento da divisão de células plasmáticas com um aumento em seu número é caracterizado por endometrite proliferativa crônica. Porém, devido ao processo inflamatório proliferativo, o endométrio na endometrite crônica é danificado. O endométrio proliferativo é chamado quando a membrana mucosa interna saudável do útero em um certo período do ciclo menstrual está se preparando para a fixação de um ovo fertilizado. Na endometrite, a função proliferativa do endométrio é prejudicada, resultando em sangramento e interrupção das condições sob as quais a gravidez pode ocorrer.

A endometrite hiperplásica crônica é acompanhada por hiperplasia do endométrio forma de polipose, e hipertrófico-crescimento excessivo do epitélio da mucosa do revestimento uterino interno. A inflamação crônica do endométrio causada pela tuberculose de Mycobacterium é chamada endometrite granulomatosa crônica.

Dado o fato de que a causa da endometrite crônica permanece não identificada em quase 15% dos casos, também é reconhecida a endometrite autoimune crônica, o que pode ser o resultado da transformação da inflamação crônica em uma doença autoimune. Uma versão dessa transformação é baseada no fato de que as reações inflamatórias mediadas por linfócitos T desempenham um papel importante no desenvolvimento de doenças auto-imunes através das reações das células de helper t (Th) do sistema imunológico adaptativo, que incluem linfócitos Th1, Th2 e Th17.

Complicações e consequências

A endometrite crônica e a infertilidade são um problema sério: a inflamação leva não apenas a mudanças na estrutura do endométrio, mas também à sua disfunção endócrina, o que afeta negativamente o implantação do embrião e pode ser a causa da infertilidade ou habitual não gravidez. [13]

Entre as complicações da inflamação crônica do endométrio também são observadas: distúrbios circulatórios nos vasos uterinos e piscina vascular pélvica, distúrbios menstruais, dor pélvica crônica, inflamação dos ovários e tubos falópicos, o desenvolvimento da fibrose da mutação e a formação de insultores intrauterinose.

Em casos graves, a peritonite pélvica (infecção generalizada dos órgãos pélvicos), formação de abscesso uterino ou pélvico, septicemia.

Diagnósticos Endometrite crônica

Os testes laboratoriais no diagnóstico de inflamação endometrial crônica incluem exames de sangue (total, para proteína C reativa, para anticorpos), análise bacteriológica do exame vaginal e exame microscópico da descarga vaginal. Embora a verificação de patógenos ascendentes seja considerada problemática devido à massa significativa de microorganismos vaginais.

The standard of diagnosis is endometrial biopsy: histology of the biopsy specimen determines the thickness of the inner uterine mucosa at a certain phase of the ovarian-menstrual cycle and reveals indirect signs of its inflammation in the form of the presence of at least one plasma cell (differentiated leukocytic B-lymphocyte) and more than five Neutrófilos no campo de visão no epitélio superficial do endométrio. [14]

Também é realizado o diagnóstico imuno-histoquímico de endometrite crônica, que no âmbito da medicina reprodutiva é definida como exame de IHC para endometrite crônica. Esse método possibilita detectar marcadores imuno-histoquímicos específicos da endometrite crônica: a presença de células plasmáticas CD 138 e células assassinas naturais - CD 56 de células NK 56 na mucosa uterina. [15], [16]

O diagnóstico instrumental é necessário. É difícil diagnosticar endometrite crônica em pelvico e ultrassom uterino, bem como com o ultra-som transvaginal, embora os especialistas observem tais sinais de eco da endometite crônica como o hipercogênico de manchas sintiais, a diminuição da espessura da espessura da supermotina e a superecogênica de sinicónica, a diminuição da injeção da espessura da mina supercogênica. espessamento do ciclo do endométrio, síndrome de Asherman - sinechiae intra-uterina (aderências), presença de exsudato e acúmulo de sangue na cavidade uterina.

Na fase proliferativa do ciclo menstrual, histeroscopia diagnóstica, que permite detectar sinais morfológicos de endometrite crônica: alterações edematosas superficiais do endométrio; Hiperemia focal; Balabolas mucosa vascularizadas únicas ou difusas cobertas de endométrio (que são chamadas micropolipos) - com acúmulo de células inflamatórias (linfócitos, células plasmáticas. Eosinófilos); Aumento da densidade estromal com células em forma de fuso e infiltração inflamatória por plasmacos. [17], [18] Mesmo comparado ao diagnóstico histológico de endometrite crônica, a histeroscopia líquida mostrou uma precisão diagnóstica muito alta (93,4%). [19], [20]

O diagnóstico diferencial diferencia entre:

• Hiperplasia endometrial e endometrite crônica;
• Pólipo endometrial e endometrite crônica;
• Adenomiose uterina e endometrite crônica;
• Endometrite crônica e endometriose (doença endometrioide).

A endometrite também deve ser diferenciada à miometrite e endomiometrite (disseminação da inflamação para a camada muscular da parede uterina); endoparametrite - inflamação infecciosa envolvendo os tecidos uterinos circundantes; Polipose hiperplásica pré-cancerosa do útero. [21]

Tratamento Endometrite crônica

Os antibióticos para endometrite crônica são os principais medicamentos para o tratamento de lesões infecciosas da mucosa uterina. [22]

O regime ou protocolo de terapia para o tratamento da endometrite crônica inclui um uso bastante longo a longo prazo de diferentes tipos de medicamentos antibacterianos em doses apropriadas.

Terapia de primeira linha: Tomando um antibiótico da doxiciclina do grupo tetraciclina - 0,1g duas vezes ao dia durante duas semanas). [23]

Na terapia de segunda linha, cujo curso dura 14 dias, combine um antibiótico do grupo de fluoroquinolona de lloxacina (duas vezes por dia para 0,4 g) e metronidazol antibiótico de 0,4 g) e nitroimidazol (oralmente por 0,5 g duas vezes por dia).

Se esses medicamentos não fornecerem o resultado esperado, com base no exame bacteriológico de uma amostra de tecido endometrial com um antibiograma relativo:

• Na detecção de bactérias gram-negativas-ciprofloxacina antibiótica de fluoroquinolona (C-flox ) 0,5 g duas vezes ao dia durante 10 dias; Antibióticos de cefalosporina ceftriaxona (cefotaxima, cefaxona, ceruroxima) 0,25 g intramuscularmente uma vez + doxiciclina (0,1 g duas vezes por dia durante 14 dias);
• Para bactérias gram-positivas - amoxiclav (por 8 dias, 1 g duas vezes por dia);
• Para Mycoplasma e Ureaplasma - um antibiótico do grupo macrolídeo josamicina ou vilprafen (duas vezes por dia, 1 g por 12 dias).

O bom efeito é dado por instilações intrauterinas na endometrite crônica-introdução da solução de ciprofloxacina na cavidade uterina (na concentração 200 mg/100 ml a cada 3 dias, 10 procedimentos) ou solução clorofilina.

Nos casos de endometrite granulomatosa crônica, é realizada terapia antituberculose: isoniazida + rifampicina + etambutol + pirazinamida.

Se as aderências uterinas estiverem presentes, os supositórios vaginais são recomendados longidase.

Além disso, a terapia enzimática sistêmica com vobenzima ou flogenzima pode ser realizada; Agentes imunomoduladores, como infamafertina ou pirogenal, também podem ser prescritos.

Progesterona sintética, ou seja, um meio de terapia de reposição hormonal - o duphaston de drogas na endometrite crônica pode ser usado apenas em casos de hiperplasia endometrial.

Durante a remissão, a fisioterapia para endometrite crônica pode ser usada: UHF, eletroforese, terapia diabinâmica e magnetoterapia, que melhoram a hemodinâmica vascular na bacia pélvica e pode reduzir a inflamação. A cavitação do útero na endometrite crônica pode ser realizada - exposição a ondas de ultrassom de baixa frequência em combinação com soluções de drogas.

O tratamento cirúrgico inclui curetagem (raspagem) da cavidade uterina e remoção de sinechiae intra-uterina.

Prevenção

Para evitar lesões infecciosas da mucosa uterina, deve-se proteger-se de DSTs usando contraceptivos de barreira; Trate infecções sexualmente transmissíveis o mais cedo possível, bem como doenças dos órgãos do sistema reprodutivo feminino.

Previsão

Na maioria dos casos (60% a 99%), a endometrite crônica é curada com antibióticos, mas se a inflamação endometrial for prolongada, a possibilidade de malignização não poderá ser excluída. A seção cesariana leva a um aumento de 25 vezes na mortalidade relacionada à endometrite. [24]