Endometrite crônica

A inflamação prolongada da membrana mucosa interna do útero, o endométrio, é definida como endometrite crônica.

Epidemiologia

Na inflamação cervical avançada (cervicite), a endometrite crônica é detectada por biópsia endometrial em quase 40% das mulheres; endometrite concomitante pode ocorrer em 70-90% dos casos relatados de inflamação das trompas de falópio (falópio).

De acordo com estatísticas clínicas, a endometrite crônica ocorre em 3-10% das mulheres submetidas à biópsia endometrial por sangramento uterino anormal; pacientes com infecções gonocócicas ou por clamídia apresentam endometrite crônica em 2.735% dos casos. Estudos demonstraram que a prevalência de endometrite crônica é de aproximadamente 10% a 11% com base em biópsias de pacientes que foram submetidas à histerectomia devido a doença ginecológica benigna. [1],[2]

A prevalência de inflamação crónica do endométrio em mulheres inférteis é estimada em 45%; em mulheres com aborto espontâneo habitual, 60%; em mulheres que fizeram abortos repetidos, 68%; e em mulheres com falha recorrente de fertilização in vitro ( fertilização in vitro ), 42%. [3],[4]

Após uma cesariana - em comparação com um parto vaginal - esta doença ocorre 15 vezes mais frequentemente.

Causas Endometrite crônica

As principais causas da maioria das doenças inflamatórias uterinas, incluindo a endometrite aguda ou crónica, são a infecção. Na endometrite crônica, as lesões infecciosas da mucosa uterina podem ser causadas por estreptococos dos grupos A e B, bactérias do gênero Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum; infecção por protozoários - protozoários flagelados Trichomonas vaginalis (trichomonads), parasitas intracelulares Toxoplasma gondii (toxoplasma) e vírus Herpes simplex.

Os ginecologistas atribuem as doenças inflamatórias pélvicas nas mulheres à infecção ascendente do trato genital feminino causada pela disseminação de bactérias - contaminação vaginal e endocervical em DSTs (doenças sexualmente transmissíveis), vaginose bacteriana ou colite, e através do canal endocervical (canal cervical) quando fica inflamado, de modo que a endometrite crônica e a cervicite ( inflamação cervical ) estão etiologicamente relacionadas. [5], [6],[7]

Da mesma forma, a inflamação dos apêndices uterinos (salpingooforite) ou anexite crônica e endometrite estão relacionadas. Em muitos casos não existe um patógeno isolado e a infecção é considerada polimicrobiana.

Além disso, endometrite obstétrica ou pós-parto - endometrite crônica após o parto pode ocorrer em trabalho de parto prolongado e após parto cesáreo. A endometrite crônica após histeroscopia (diagnóstica ou cirúrgica) pode ocorrer como complicação infecciosa.

Fatores de risco

A endometrite crônica pode estar associada a vários fatores desencadeantes, incluindo infecções persistentes (particularmente DSTs), pulverizações frequentes, presença de DIU, abortos repetidos e relações sexuais durante a menstruação.

Patogênese

O endométrio saudável, que sofre constantes alterações durante a fase reprodutiva ativa da vida da mulher, contém uma série de células imunocompetentes, incluindo macrófagos, células assassinas (células NK ou linfócitos granulares), subpopulações de linfócitos B e linfócitos T (T -células auxiliares). Durante o ciclo, quando a camada funcional do endométrio se desprende durante a menstruação, a composição e a densidade dessas células de defesa do endométrio mudam periodicamente.[8]

Na forma crônica da endometrite, a patogênese é explicada por uma resposta inflamatória crônica à colonização bacteriana da mucosa uterina interna e violação de sua integridade - com secreção de citocinas pró-inflamatórias (incluindo interleucinas IL-6 e IL-1β); expressão de citocinas quimiotáticas e moléculas de adesão extracelular; ativação de macrófagos e influxo de neutrófilos (leucócitos polimorfonucleares que podem penetrar diretamente nos tecidos para destruir bactérias invasoras); e aumento da secreção de imunoglobulinas (anticorpos). [9],[10]

A endometrite crônica associada a doenças infecciosas e inflamatórias pélvicas é considerada endometrite plasmocitária com acúmulo de plasmócitos linfocíticos, plasmócitos que desempenham papel importante na resposta imune adaptativa, pois são capazes de secretar imunoglobulinas, no endométrio afetado.

Sintomas Endometrite crônica

Embora a endometrite crônica possa causar sangramento uterino anormal e sangramento intermenstrual, em quase um terço dos casos as pacientes não apresentam sintomas.[11]

Os primeiros sinais indiretos de endometrite crônica também podem estar ausentes ou manifestar-se por desconforto geral na pelve e deterioração do bem-estar, nos quais os pacientes não se concentram.

Esta doença pode causar inchaço abdominal, dispareunia (sensações dolorosas durante a relação sexual).

Descarga na endometrite crônica na forma de leucorreia (brancos), em casos graves de corrimento vaginal purulento. E dor na endometrite crônica de natureza puxada ou dolorida, na parte inferior do abdômen ou na pelve.

Se houver exacerbação da endometrite crônica, a sintomatologia torna-se mais pronunciada: pode haver aumento da temperatura na forma de febre, aumento da dor e corrimento (que pode ser seroso-purulento).

A intensidade do processo inflamatório pode variar e seus graus (determinados pelo diagnóstico endoscópico ou pelo exame histológico de uma amostra de tecido lesionado) são descritos a seguir:

• endometrite crônica inativa;
• endometrite crônica mínima;
• endometrite crônica de atividade fraca, endometrite lenta ou crônica fraca;
• endometrite crônica moderadamente ativa;
• Endometrite crônica ativa ou endometrite crônica grave.

Endometrite crônica e gravidez

Segundo os especialistas, é problemático ter um filho com endometrite crônica, pois esta doença leva a uma gravidez indesejada. Isso se deve ao fato de que a capacidade do sistema imunológico do corpo materno de aceitar o zigoto e o embrião é reduzida, pois com a inflamação crônica do endométrio em seu epitélio mucoso, o equilíbrio das células NK (células assassinas naturais) é perturbado: no contexto de uma diminuição nos linfócitos CD56 que produzem citocinas imunorreguladoras, há um aumento nos linfócitos CD16 citotóxicos. Outro fator são as alterações morfológicas na estrutura do endométrio, como resultado das quais os mecanismos de introdução do óvulo fertilizado nele são perturbados.

A gravidez após endometrite crônica - isto é, após seu tratamento eficaz - é possível, e se a função reprodutiva normal do endométrio for restaurada no processo de preparação pré-gravídica da mulher leva ao parto.

A propósito, a endometrite crônica deve ser tratada antes da fertilização in vitro: a doença inflamatória do útero não tratada reduz a probabilidade de sucesso desse procedimento e também pode levar a infecções intrauterinas do feto e parto prematuro.[12]

Formulários

Embora não exista uma classificação única desta doença inflamatória do útero, os ginecologistas distinguem vários tipos de inflamação crônica do endométrio.

De acordo com o grau de envolvimento da membrana mucosa interna do útero no processo inflamatório distinguir endometrite crônica focal (limitada ou localizada) e endometrite difusa generalizada ou crônica.

Quando o agente causador causa pequena inflamação e a maioria dos pacientes não apresenta sintomas significativos ou apresenta manifestações clínicas inespecíficas, define-se endometrite crônica inespecífica.

O aumento da divisão das células plasmáticas com aumento do seu número é caracterizado por endometrite proliferativa crônica. Mas devido ao processo inflamatório, o endométrio proliferativo na endometrite crônica é danificado. O endométrio proliferativo é chamado quando a membrana mucosa interna saudável do útero em um determinado período do ciclo menstrual está se preparando para a fixação de um óvulo fertilizado. Na endometrite, a função proliferativa do endométrio fica prejudicada, resultando em sangramento e perturbando as condições sob as quais a gravidez pode ocorrer.

A endometrite hiperplásica crônica é acompanhada por hiperplasia da forma de polipose do endométrio e hipertrófica - crescimento excessivo do epitélio da mucosa do revestimento uterino interno. A inflamação crônica do endométrio causada pelo Mycobacterium tuberculosis é chamada de endometrite granulomatosa crônica.

Dado que a causa da endometrite crónica permanece não identificada em quase 15% dos casos, reconhece-se também a endometrite autoimune crónica, que pode ser o resultado da transformação da inflamação crónica numa doença autoimune. Uma versão desta transformação baseia-se no fato de que as reações inflamatórias mediadas por linfócitos T desempenham um papel importante no desenvolvimento de doenças autoimunes através das reações das células T auxiliares (Th) do sistema imunológico adaptativo, que incluem Th1, Th2 e linfócitos Th17.

Complicações e consequências

A endometrite crônica e a infertilidade são um problema sério: a inflamação leva não só a alterações na estrutura do endométrio, mas também à sua disfunção endócrina, que afeta negativamente a implantação do embrião e pode ser a causa da infertilidade ou da não gravidez habitual .[13]

Entre as complicações da inflamação crônica do endométrio também se destacam: distúrbios circulatórios nos vasos uterinos e no conjunto vascular pélvico, distúrbios menstruais, dor pélvica crônica, inflamação dos ovários e trompas de falópio, desenvolvimento de fibrose da mucosa e formação de sinéquias intrauterinas (aderências).

Em casos graves, peritonite pélvica (infecção generalizada dos órgãos pélvicos), formação de abscesso uterino ou pélvico, septicemia .

Diagnósticos Endometrite crônica

Os exames laboratoriais no diagnóstico da inflamação endometrial crônica incluem exames de sangue (total, para proteína C reativa, para anticorpos), análise bacteriológica do esfregaço vaginal e exame microscópico do corrimento vaginal. Embora a verificação de patógenos ascendentes seja considerada problemática devido à massa significativa de microrganismos vaginais.

O padrão de diagnóstico é biópsia endometrial : a histologia da amostra da biópsia determina a espessura da mucosa uterina interna em uma determinada fase do ciclo menstrual-ovário e revela sinais indiretos de sua inflamação na forma da presença de pelo menos um plasmócito (linfócito B leucocítico diferenciado) e mais de cinco neutrófilos no campo de visão no epitélio superficial do endométrio.[14]

Também é realizado o diagnóstico imuno-histoquímico da endometrite crônica, que no âmbito da medicina reprodutiva é definido como exame IHC para endometrite crônica. Este método permite detectar marcadores imuno-histoquímicos específicos da endometrite crônica: a presença de plasmócitos CD 138 e células natural killer - células NK CD 56 na mucosa uterina. [15],[16]

O diagnóstico instrumental é necessário. É difícil diagnosticar endometrite crônica na ultrassonografia pélvica e uterina , bem como na ultrassonografia transvaginal, embora os especialistas observem sinais de eco de endometrite crônica como: manchas endometriais hiperecogênicas, diminuição da espessura do epitélio mucoso superficial ou assíncrona com a fase do ciclo menstrual espessamento do endométrio, síndrome de Asherman - sinéquias intrauterinas (aderências), presença de exsudato e acúmulo de sangue na cavidade uterina.

Na fase proliferativa do ciclo menstrual, histeroscopia diagnóstica , que permite detectar sinais morfológicos de endometrite crônica:alterações edematosas superficiais do endométrio; hiperemia focal; protuberâncias mucosas vascularizadas únicas ou difusas cobertas por endométrio (que são chamadas de micropólipos) - com acúmulo de células inflamatórias (linfócitos, células plasmáticas, eosinófilos); aumento da densidade estromal com células fusiformes e infiltração inflamatória por plasmócitos. [17], [18]Mesmo em comparação com o diagnóstico histológico de endometrite crônica, a histeroscopia líquida mostrou uma acurácia diagnóstica muito alta (93,4%). [19],[20]

O diagnóstico diferencial diferencia entre:

• Hiperplasia endometrial e endometrite crônica;
• Pólipo endometrial e endometrite crônica;
• Adenomiose uterina e endometrite crônica;
• endometrite crônica e endometriose (doença endometrioide) .

A endometrite também deve ser diferenciada da miometrite e da endomiometrite (disseminação da inflamação para a camada muscular da parede uterina); endoparametrite – inflamação infecciosa envolvendo os tecidos uterinos circundantes; polipose hiperplásica pré-cancerosa do útero.[21]

Tratamento Endometrite crônica

Os antibióticos para endometrite crônica são os principais medicamentos no tratamento de lesões infecciosas da mucosa uterina.[22]

O regime terapêutico ou protocolo para o tratamento da endometrite crônica inclui o uso de longo prazo de diferentes tipos de medicamentos antibacterianos em dosagens apropriadas.

Terapia de primeira linha: tomar um antibiótico do grupo das tetraciclinas Doxiciclina - 0,1g duas vezes ao dia durante duas semanas).[23]

Na terapia de segunda linha, cujo curso dura 14 dias, combine um antibiótico do grupo das fluoroquinolonas Ofloxacina (duas vezes ao dia por 0,4 g) e o antibiótico nitroimidazol Metronidazol (por via oral 0,5 g duas vezes ao dia).

Se esses medicamentos não derem o resultado esperado, então, com base no exame bacteriológico de uma amostra de tecido endometrial com um antibiograma relativo, são utilizados:

• na detecção de bactérias gram-negativas - antibiótico fluoroquinolona Ciprofloxacina ( C-flox ) 0,5 g duas vezes ao dia durante 10 dias; antibióticos cefalosporínicos Ceftriaxona (Cefotaxima, Cefaxona, Ceruroxima) 0,25 g por via intramuscular uma vez + Doxiciclina (0,1 g duas vezes ao dia durante 14 dias);
• para bactérias Gram-positivas - Amoxiclav (por 8 dias, 1 g duas vezes ao dia);
• para micoplasma e ureaplasma - um antibiótico do grupo macrólido Josamicina ou Vilprafen (duas vezes ao dia, 1 g durante 12 dias).

Um bom efeito é dado por instilações intrauterinas na endometrite crônica - introdução de solução de Ciprofloxacina na cavidade uterina (na concentração 200 mg/100 ml a cada 3 dias, 10 procedimentos) ou solução Clorofilina .

Nos casos de endometrite granulomatosa crônica é realizada terapia antituberculose: Isoniazida + Rifampicina + Etambutol + Pirazinamida.

Se houver aderências uterinas, são recomendados supositórios vaginais Longidase .

Além disso, pode ser realizada terapia enzimática sistêmica com Vobenzyme ou Flogenzyme; agentes imunomoduladores como Inflamafertin ou Pyrogenal também podem ser prescritos.

A progesterona sintética, ou seja, um meio de terapia de reposição hormonal - o medicamento Duphaston na endometrite crônica só pode ser usada em casos de hiperplasia endometrial.

Durante a remissão, pode-se utilizar fisioterapia para endometrite crônica: UHF, eletroforese, terapia diadinâmica e magnetoterapia, que melhoram a hemodinâmica vascular na bacia pélvica e podem reduzir a inflamação. A cavitação uterina na endometrite crônica pode ser realizada - exposição a ondas ultrassônicas de baixa frequência em combinação com soluções medicamentosas.

O tratamento cirúrgico inclui curetagem (raspagem) da cavidade uterina e remoção de sinéquias intrauterinas.

Prevenção

Para prevenir lesões infecciosas da mucosa uterina, deve-se proteger-se das DST por meio de anticoncepcionais de barreira; tratar as infecções sexualmente transmissíveis o mais cedo possível, bem como as doenças dos órgãos do aparelho reprodutor feminino.

Previsão

Na maioria dos casos (60% a 99%), a endometrite crónica é curada com antibióticos, mas se a inflamação endometrial for prolongada, a possibilidade de malignização não pode ser excluída. A cesariana leva a um aumento de 25 vezes na mortalidade relacionada à endometrite.[24]