Endometrite crónica

A inflamação prolongada da membrana mucosa interna do útero, o endométrio, é definida como endometrite crônica.

Epidemiologia

Na inflamação cervical avançada (cervicite), a endometrite crônica é detectada pela biópsia endometrial em quase 40% das mulheres; a endometrite concomitante pode ocorrer em 70-90% dos casos relatados de inflamação das trompas de Falópio (Falópio).

De acordo com estatísticas clínicas, a endometrite crônica ocorre em 3-10% das mulheres que se submetem à biópsia endometrial por sangramento uterino anormal; pacientes com infecções gonocócicas ou clamídias têm endometrite crônica em 2735% dos casos. Estudos têm mostrado que a prevalência de endometrite crônica é de aproximadamente 10% a 11% com base em biópsias de pacientes que se submeteram à histerectomia devido a doença ginecológica benigna. [ 1 ], [ 2 ]

A prevalência de inflamação crônica do endométrio em mulheres inférteis é estimada em 45%; em mulheres com aborto espontâneo habitual, 60%; em mulheres que tiveram abortos repetidos, 68%; e em mulheres com falha recorrente de FIV ( fertilização in vitro ), 42%. [ 3 ], [ 4 ]

Após uma cesárea - em comparação ao parto normal - essa doença ocorre 15 vezes mais frequentemente.

Causas endometrite crónica

As principais causas da maioria das doenças inflamatórias uterinas, incluindoendometrite aguda ou crônica, são infecções. Na endometrite crônica, as lesões infecciosas da mucosa uterina podem ser causadas por estreptococos dos grupos A e B, bactérias do gênero Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum; infecção protozoária - protozoário flagelado Trichomonas vaginalis (tricomonas), parasitas intracelulares Toxoplasma gondii (toxoplasma) e vírus Herpes simplex.

Os ginecologistas atribuem as doenças inflamatórias pélvicas nas mulheres à infecção ascendente do trato genital feminino causada pela disseminação de bactérias - contaminação vaginal e endocervical nas DSTs (doenças sexualmente transmissíveis), vaginose bacteriana ou colpite, e através do canal endocervical (canal cervical) quando este fica inflamado, de modo que a endometrite crônica e a cervicite ( inflamação cervical ) estão etiologicamente relacionadas. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Da mesma forma, a inflamação dos apêndices uterinos (salpingooforite) ou a anexite crônica e a endometrite estão relacionadas. Em muitos casos, não há patógeno isolado e a infecção é considerada polimicrobiana.

Além disso, a endometrite obstétrica ou pós-parto (endometrite crônica pós-parto) pode ocorrer em trabalho de parto prolongado e após cesárea. A endometrite crônica pós-histeroscopia (diagnóstica ou cirúrgica) pode ocorrer como complicação infecciosa.

Fatores de risco

A endometrite crônica pode estar associada a uma série de fatores desencadeantes, incluindo infecções persistentes (particularmente DSTs), incontinência urinária frequente, presença de DIU, abortos repetidos e relações sexuais durante a menstruação.

Patogênese

O endométrio saudável, que passa constantemente por mudanças durante a fase reprodutiva ativa da vida da mulher, contém diversas células imunocompetentes, incluindo macrófagos, células killer (células NK ou linfócitos granulares), subpopulações de linfócitos B e linfócitos T (células T auxiliares). Durante o ciclo, quando a camada endometrial funcional se desprende durante a menstruação, a composição e a densidade dessas células de defesa endometrial mudam periodicamente. [ 8 ]

Na forma crônica da endometrite, a patogênese é explicada por uma resposta inflamatória crônica à colonização bacteriana da mucosa uterina interna e à ruptura de sua integridade - com secreção de citocinas pró-inflamatórias (incluindo interleucinas IL-6 e IL-1β); expressão de citocinas quimiotáticas e moléculas de adesão extracelular; ativação de macrófagos e influxo de neutrófilos (leucócitos polimorfonucleares que podem penetrar diretamente nos tecidos para destruir bactérias invasoras); e aumento da secreção de imunoglobulinas (anticorpos). [ 9 ], [ 10 ]

A endometrite crônica associada a doenças infecciosas e inflamatórias pélvicas é considerada endometrite de células plasmáticas com acúmulo de plasmócitos linfocíticos, plasmócitos que desempenham um papel importante na resposta imune adaptativa, pois são capazes de secretar imunoglobulinas, no endométrio afetado.

Sintomas endometrite crónica

Embora a endometrite crônica possa causar sangramento uterino anormal e sangramento intermenstrual, em quase um terço dos casos, as pacientes não apresentam sintomas. [ 11 ]

Os primeiros sinais indiretos da endometrite crônica também podem estar ausentes ou se manifestar por desconforto geral na pelve e piora do bem-estar, nos quais as pacientes não se concentram.

Esta doença pode causar inchaço abdominal e dispareunia (sensações dolorosas durante a relação sexual).

Corrimento na endometrite crônica na forma de leucorreia (esbranquiçado), em casos graves, corrimento vaginal purulento. E dor na endometrite crônica, do tipo puxão ou dor, na parte inferior do abdômen ou na pelve.

Se houver uma exacerbação da endometrite crônica, a sintomatologia se torna mais pronunciada: pode haver aumento da temperatura na forma de febre, aumento da dor e secreção (que pode ser seroso-purulenta).

A intensidade do processo inflamatório pode variar, e seus graus (determinados pelo diagnóstico endoscópico ou pelo exame histológico de uma amostra de tecido lesado) são descritos a seguir:

• Endometrite crônica inativa;
• Endometrite crônica mínima;
• Endometrite crônica de atividade fraca, endometrite lenta ou crônica fraca;
• Endometrite crônica moderadamente ativa;
• Endometrite crônica ativa ou endometrite crônica grave.

Endometrite crônica e gravidez

Segundo especialistas, é problemático gerar um filho com endometrite crônica, pois essa doença leva a uma gravidez indesejada. Isso se deve ao fato de que a capacidade do sistema imunológico materno de aceitar o zigoto e o embrião é reduzida, pois, com a inflamação crônica do endométrio em seu epitélio mucoso, o equilíbrio das células NK (células natural killer) é perturbado: em um contexto de diminuição dos linfócitos CD56, que produzem citocinas imunorreguladoras, há um aumento dos linfócitos CD16 citotóxicos. Outro fator são as alterações morfológicas na estrutura do endométrio, que resultam na interrupção dos mecanismos de introdução do óvulo fertilizado nele.

A gravidez após endometrite crônica - ou seja, após seu tratamento eficaz - é possível, e se a função reprodutiva normal do endométrio for restaurada no processo de preparação pré-gravídica da mulher, isso leva ao parto.

A propósito, a endometrite crônica deve ser tratada antes da fertilização in vitro: a doença inflamatória do útero não tratada reduz a probabilidade de sucesso deste procedimento e também pode levar a infecções intrauterinas do feto e parto prematuro. [ 12 ]

Formulários

Embora não haja uma classificação única para essa doença inflamatória do útero, os ginecologistas distinguem vários tipos de inflamação crônica do endométrio.

De acordo com o grau de envolvimento da mucosa interna do útero no processo inflamatório, distinguem-se a endometrite crônica focal (limitada ou localizada) e a endometrite difusa crônica ou disseminada.

Quando o agente causador causa inflamação leve e a maioria das pacientes não apresenta sintomas significativos ou apresenta manifestações clínicas inespecíficas, define-se endometrite crônica inespecífica.

O aumento da divisão das células plasmáticas, com aumento do seu número, é caracterizado pela endometrite proliferativa crônica. No entanto, devido ao processo inflamatório, o endométrio proliferativo na endometrite crônica é danificado. O endométrio proliferativo ocorre quando a mucosa interna saudável do útero, em um determinado período do ciclo menstrual, se prepara para a fixação de um óvulo fertilizado. Na endometrite, a função proliferativa do endométrio é prejudicada, resultando em sangramento e interrompendo as condições sob as quais a gravidez pode ocorrer.

A endometrite hiperplásica crônica é acompanhada por hiperplasia do endométrio (forma de polipose) e hipertrofia (crescimento excessivo do epitélio mucoso do revestimento interno do útero). A inflamação crônica do endométrio causada pelo Mycobacterium tuberculosis é chamada de endometrite granulomatosa crônica.

Considerando que a causa da endometrite crônica permanece desconhecida em quase 15% dos casos, a endometrite autoimune crônica também é reconhecida, podendo ser o resultado da transformação da inflamação crônica em uma doença autoimune. Uma versão dessa transformação baseia-se no fato de que as reações inflamatórias mediadas por linfócitos T desempenham um papel importante no desenvolvimento de doenças autoimunes por meio das reações das células T auxiliares (Th) do sistema imunológico adaptativo, que incluem os linfócitos Th1, Th2 e Th17.

Complicações e consequências

A endometrite crônica e a infertilidade são um problema sério: a inflamação leva não apenas a alterações na estrutura do endométrio, mas também à sua disfunção endócrina, o que afeta negativamente a implantação do embrião e pode ser a causa da infertilidade ou da não gravidez habitual. [ 13 ]

Entre as complicações da inflamação crônica do endométrio também são notados: distúrbios circulatórios nos vasos uterinos e no pool vascular pélvico, distúrbios menstruais, dor pélvica crônica, inflamação dos ovários e das trompas de Falópio, desenvolvimento de fibrose da mucosa e formação de sinequias intrauterinas (aderências).

Em casos graves, peritonite pélvica (infecção generalizada dos órgãos pélvicos), formação de abscesso uterino ou pélvico, septicemia.

Diagnósticos endometrite crónica

Os exames laboratoriais para o diagnóstico da inflamação endometrial crônica incluem exames de sangue (total, para proteína C-reativa, para anticorpos), análise bacteriológica do esfregaço vaginal e exame microscópico do corrimento vaginal. Embora a verificação de patógenos ascendentes seja considerada problemática devido à massa significativa de microrganismos vaginais.

O padrão de diagnóstico é a biópsia endometrial: a histologia da amostra da biópsia determina a espessura da mucosa uterina interna em uma determinada fase do ciclo ovariano-menstrual e revela sinais indiretos de sua inflamação na forma da presença de pelo menos uma célula plasmática (linfócito B leucocítico diferenciado) e mais de cinco neutrófilos no campo de visão do epitélio superficial do endométrio. [ 14 ]

Também é realizado o diagnóstico imuno-histoquímico da endometrite crônica, que, no contexto da medicina reprodutiva, é definido como exame imuno-histoquímico para endometrite crônica. Este método permite a detecção de marcadores imuno-histoquímicos específicos da endometrite crônica: a presença de plasmócitos CD 138 e células natural killer (NK-células CD 56) na mucosa uterina. [ 15 ], [ 16 ]

O diagnóstico instrumental é necessário. É difícil diagnosticar endometrite crônica por ultrassonografia pélvica e uterina, bem como por ultrassonografia transvaginal, embora especialistas observem sinais ecogênicos de endometrite crônica como: manchas endometriais hiperecogênicas, diminuição da espessura do epitélio mucoso superficial ou espessamento do endométrio assíncrono com a fase do ciclo menstrual, síndrome de Asherman - sinequias intrauterinas (aderências), presença de exsudato e acúmulo de sangue na cavidade uterina.

Na fase proliferativa do ciclo menstrual, a histeroscopia diagnóstica, que permite detectar sinais morfológicos de endometrite crônica: alterações edematosas superficiais do endométrio; hiperemia focal; protuberâncias mucosas vascularizadas únicas ou difusas cobertas por endométrio (que são chamadas de micropólipos) - com acúmulo de células inflamatórias (linfócitos, plasmócitos, eosinófilos); aumento da densidade estromal com células fusiformes e infiltração inflamatória por plasmócitos. [ 17 ], [ 18 ] Mesmo em comparação com o diagnóstico histológico de endometrite crônica, a histeroscopia líquida mostrou uma precisão diagnóstica muito alta (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

O diagnóstico diferencial diferencia entre:

• Hiperplasia endometrial e endometrite crônica;
• Pólipo endometrial e endometrite crônica;
• Adenomiose uterina e endometrite crônica;
• Endometrite crônica e endometriose (doença endometrioide).

A endometrite também deve ser diferenciada de miometrite e endomiometrite (disseminação da inflamação para a camada muscular da parede uterina); endoparametrite - inflamação infecciosa envolvendo os tecidos uterinos circundantes; polipose hiperplásica pré-cancerosa do útero. [ 21 ]

Tratamento endometrite crónica

Os antibióticos para endometrite crônica são os principais medicamentos para o tratamento de lesões infecciosas da mucosa uterina. [ 22 ]

O regime terapêutico ou protocolo para o tratamento da endometrite crônica inclui o uso a longo prazo de diferentes tipos de medicamentos antibacterianos em dosagens apropriadas.

Terapia de primeira linha: tomar um antibiótico do grupo das tetraciclinas (Doxiciclina - 0,1g duas vezes ao dia durante duas semanas). [ 23 ]

Na terapia de segunda linha, cujo curso dura 14 dias, combine um antibiótico do grupo das fluoroquinolonas Ofloxacino (duas vezes ao dia, 0,4 g) e o antibiótico nitroimidazol Metronidazol (por via oral, 0,5 g, duas vezes ao dia).

Se esses medicamentos não derem o resultado esperado, com base no exame bacteriológico de uma amostra de tecido endometrial com um antibiograma relativo, são usados:

• Na detecção de bactérias gram-negativas - antibiótico fluoroquinolona Ciprofloxacino ( C-flox ) 0,5 g duas vezes ao dia durante 10 dias; antibióticos cefalosporínicos ceftriaxona (Cefotaxima, Cefaxona, Ceruroxima) 0,25 g por via intramuscular uma vez + Doxiciclina (0,1 g duas vezes ao dia durante 14 dias);
• Para bactérias Gram-positivas - Amoxiclav (por 8 dias, 1 g duas vezes ao dia);
• Para micoplasma e ureaplasma - um antibiótico do grupo macrolídeo Josamicina ou Vilprafen (duas vezes ao dia, 1 g por 12 dias).

Um bom efeito é dado por instilações intrauterinas na endometrite crônica - introdução de solução de Ciprofloxacino na cavidade uterina (na concentração de 200 mg/100 ml a cada 3 dias, 10 procedimentos) ou solução de clorofilina.

Nos casos de endometrite granulomatosa crônica, realiza-se terapia antituberculosa: Isoniazida + Rifampicina + Etambutol + Pirazinamida.

Se houver aderências uterinas, recomenda-se o uso de supositórios vaginais.

Além disso, pode ser realizada terapia enzimática sistêmica com Vobenzyme ou Flogenzyme; agentes imunomoduladores como Inflamafertin ou Pyrogenal também podem ser prescritos.

Progesterona sintética, ou seja, um meio de terapia de reposição hormonal - o medicamento Duphaston na endometrite crônica pode ser usado apenas em casos de hiperplasia endometrial.

Durante a remissão, a fisioterapia para endometrite crônica pode ser utilizada: UHF, eletroforese, terapia diadinâmica e magnetoterapia, que melhoram a hemodinâmica vascular na bacia pélvica e podem reduzir a inflamação. A cavitação uterina na endometrite crônica pode ser realizada – exposição a ondas ultrassônicas de baixa frequência em combinação com soluções medicamentosas.

O tratamento cirúrgico inclui curetagem (raspagem) da cavidade uterina e remoção de sinequias intrauterinas.

Prevenção

Para prevenir lesões infecciosas da mucosa uterina, deve-se proteger-se de DSTs usando anticoncepcionais de barreira; tratar as infecções sexualmente transmissíveis o mais cedo possível, bem como as doenças dos órgãos do aparelho reprodutor feminino.

Previsão

Na maioria dos casos (60% a 99%), a endometrite crônica é curada com antibióticos, mas se a inflamação endometrial for prolongada, a possibilidade de malignização não pode ser descartada. A cesárea leva a um aumento de 25 vezes na mortalidade relacionada à endometrite. [ 24 ]