Ciclo menstrual anovulatório na mulher

Se não houver fase ovulatória no ciclo menstrual de uma mulher, ele é definido como um ciclo anovulatório.

Na CID-10, o código N97.0 associa a infertilidade feminina à anovulação. E isso é lógico, visto que a ausência de ovulação em si não é considerada uma doença, mas sim um sinal de patologia do sistema reprodutor feminino, que ocorre em diversas condições e enfermidades.

Epidemiologia

Segundo estatísticas, 15% das mulheres em idade reprodutiva podem ter um ciclo menstrual sem ovulação; 50% das adolescentes têm ciclos anovulatórios nos primeiros dois anos após o início da menstruação.

Em mulheres jovens, 75-90% dos casos de anovulação são resultado da síndrome dos ovários policísticos; mais de 13% dos casos são devidos à hiperprolactinemia. A anovulação crônica idiopática ocorre em 7,5% dos casos. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Quase 30% dos casos de infertilidade são causados por um ciclo anovulatório. [ 4 ]

Causas ciclo anovulatório

Os ciclos ovulatório e anovulatório diferem fundamentalmente: o primeiro é um ciclo menstrual normal com alternância de todas as fases (folicular ou folicular, ovulatória e lútea); o segundo é anormal, sem a liberação de um ovócito maduro do folículo, ou seja, sem ovulação, sem a formação e involução do corpo lúteo e a liberação do hormônio luteinizante pela hipófise.

É importante lembrar que um ciclo anovulatório pode ser não apenas patológico, mas também fisiológico. Em particular, ocorre durante os primeiros dois anos após a menarca em meninas; com uma mudança brusca na zona climática de residência ou estresse severo; durante a lactação após o parto; após um aborto espontâneo ou interrupção do uso de pílulas anticoncepcionais, bem como após os 45 anos - devido a flutuações nos níveis hormonais antes do início da menopausa.

As principais causas do ciclo anovulatório patológico são os distúrbios hormonais, que, por sua vez, podem ser causados por:

• síndrome dos ovários policísticos (SOP);
• disfunção dos ovários na presença de inflamação crônica - ooforite;
• hiperanalrogenismo;
• produção excessiva de prolactina pela glândula pituitária - hiperprolactinemia;
• hiperestrogenismo ou, inversamente, deficiência de estrogênio;
• disfunção do sistema hipotálamo-hipofisário - insuficiência gonadotrópica;
• desequilíbrio dos hormônios estimulantes da tireoide (tiroxina e triiodotironina) no hiper ou hipotireoidismo;
• disfunção do córtex adrenal (hipocorticismo), incluindo seu tumor hormonalmente ativo - androsteroma.

Além disso, um excesso da norma quantitativa de folículos - ovários multifoliculares - também pode causar um ciclo anovulatório, uma vez que a estrutura multifolicular dos ovários impede a maturação dos folículos e, além disso, freqüentemente leva à SOP e ao desequilíbrio hormonal associado. [ 5 ]

Mais detalhes na publicação – Causas, sintomas e diagnóstico da anovulação

Dependendo da etiologia e do estado hormonal, os especialistas distinguem os tipos de ciclo anovulatório: normogonadotrópico normoestrogênico, hipergonadotrópico hipoestrogênico e hipogonadotrópico hipoestrogênico. [ 6 ]

Fatores de risco

Os seguintes fatores aumentam significativamente o risco de um ciclo sem ovulação:

• uso prolongado de anticoncepcionais orais;
• resistência à insulina hereditária ou adquirida que leva à síndrome metabólica – com aumento da produção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela glândula pituitária e hiperandrogenismo;
• acima do peso ou abaixo do peso;
• o impacto do estresse frequente nos níveis hormonais;
• atividade física excessiva (irregularidades menstruais e amenorreia fazem parte da chamada tríade das atletas femininas);
• doenças do útero (endometriose, miomas, etc.);
• tumores dos ovários, glândulas tireoide e paratireoide, hipófise ou hipotálamo;
• insuficiência adrenal.

Patogênese

Em todas as causas acima mencionadas, incluindo a síndrome dos ovários policísticos com danos ao seu aparelho folicular, a patogênese da ausência de ovulação está associada ao fato de que a homeostase hormonal é interrompida - o equilíbrio natural dos esteroides sexuais e gonadotrofinas: estradiol e estrona, androstenediona e testosterona, luteotropina e folitropina (hormônios luteinizantes e folículo-estimulantes - LH e FSH), progesterona, prolactina, hormônio liberador de gonadotrofina, que são produzidos pelos ovários e corpo lúteo, córtex adrenal e sistema hipotálamo-hipófise. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

As publicações a seguir ajudarão você a entender mais detalhadamente as relações positivas e negativas entre sexo e hormônios gonadotrópicos:

• Função menstrual
• Regulação hormonal do ciclo menstrual
• Mudanças cíclicas mensais no sistema reprodutor feminino
• Distúrbio de ovulação

Sintomas ciclo anovulatório

Com a anovulação, os primeiros sinais são irregularidades do ciclo menstrual, quando este é menor que 21 dias ou maior que 35 dias, ou a duração dos ciclos muda de mês para mês. Embora a menstruação durante um ciclo anovulatório (que muitos ginecologistas consideram sangramento semelhante ao menstrual) possa ocorrer, ela é menos regular e mais longa. Cerca de 20% das mulheres não têm períodos, ou seja, observa-se amenorreia, e em 40% dos casos observam-se menstruações raras e curtas (se os intervalos entre as menstruações aumentam em mais de 35 dias, isso é definido como oligomenorreia). [ 10 ]

Além disso, os seguintes sintomas são observados:

• na segunda fase, a temperatura basal durante um ciclo anovulatório não aumenta;
• pode haver manchas no meio do ciclo;
• ganho de peso e crescimento de pelos faciais (frequentemente associados à SOP e hipocorticismo);
• Sangramento intenso pode ocorrer durante um ciclo anovulatório, associado a níveis insuficientes de FSH e LH e à deficiência de progesterona – hormônios que neutralizam o efeito do estradiol na mucosa uterina. Esse tipo de sangramento é chamado de escape de estrogênio ou metrorragia e pode ser confundido com a menstruação.
• muco cervical - o muco cervical durante um ciclo anovulatório pode se tornar mais espesso e mais fino por alguns dias, indicando aumento dos níveis de estrogênio em antecipação à ovulação, mas depois fica espesso novamente.

Se você tem um ciclo anovulatório e seus seios doem, isso é um indicador de baixos níveis de progesterona. Cerca de 20% das mulheres com problemas de ovulação não sentem dor nos seios (mastodínia).

Mas o endométrio em um ciclo anovulatório crônico, especialmente em mulheres com SOP, sofre hiperplasia, ou seja, crescimento e espessamento, devido à falta do efeito inibitório da progesterona na estimulação da membrana mucosa da cavidade uterina pelo estrogênio.

Complicações e consequências

As principais consequências e complicações de um ciclo sem fase ovulatória incluem:

• infertilidade, já que a gravidez não ocorre após um ciclo anovulatório (e mesmo quando se tenta engravidar com a ajuda da fertilização in vitro, utiliza-se um óvulo doado);
• perimenopausa precoce e menopausa;
• anemia;
• diminuição da densidade óssea;
• degeneração cancerosa do endométrio.

Diagnósticos ciclo anovulatório

Parece que na ausência de menstruação ou irregularidades na sua periodicidade, o diagnóstico de um ciclo anovulatório é muito simples. Mas isso está longe de ser o caso em todos os casos. [ 11 ]

Para diagnosticar um ciclo anovulatório, as mulheres são submetidas a exames de sangue para verificar os níveis de estrogênio, progesterona, hormônios luteinizantes e folículo-estimulantes, prolactina, 17a-hidroxiprogesterona, di-hidrotestosterona, ACTH, hormônios tireoidianos e insulina. [ 12 ]

Os diagnósticos instrumentais são realizados:

• Radiografia do útero e ovários;
• Ultrassonografia dos órgãos pélvicos e do útero.

Ao realizar um exame de ultrassom transvaginal de alta resolução, o ciclo anovulatório é identificado por sinais ultrassonográficos baseados na ausência de visualização da protrusão no córtex ovariano do folículo dominante (pré-ovular) e da vascularização de sua parede (perfusão vascular perifolicular).

A tarefa que o diagnóstico diferencial resolve com base nos resultados dos testes hormonais é determinar a causa subjacente dos distúrbios anovulatórios. [13 ]

Tratamento ciclo anovulatório

Levando em consideração a causa do ciclo anovulatório, também é realizado seu tratamento.

Os medicamentos frequentemente prescritos para induzir a ovulação incluem os antagonistas de estrogênio clomifeno (Clomid, Clostilbegyt) ou tamoxifeno (Nolvadex) e o inibidor de aromatase letrozol (Femara).

Em caso de disfunção do sistema hipotálamo-hipofisário, promove o desenvolvimento dos folículos e estimula a ovulação. Folitropina alfa (injetável) – 75-150 UI uma vez ao dia (durante os primeiros sete dias do ciclo). Este medicamento é contraindicado em casos de cistos e hipertrofia ovariana, tumores do hipotálamo, hipófise, útero ou glândulas mamárias. Seus efeitos colaterais incluem náuseas, vômitos, dores abdominais e articulares, ascite e formação de trombos venosos. [ 14 ]

Além disso, o medicamento injetável Puregon (Follitropin beta) pode compensar a deficiência de FSH.

Os análogos da progesterona Didrogesterona (Duphaston) e Utrozhestan são usados em ciclos anovulatórios com deficiência desse hormônio para estimular a síntese de gonadotrofinas hipofisárias (LH e FSH) e a fase lútea. A dosagem é determinada pelo médico, por exemplo, a dose diária de Utrozhestan é de 200-400 mg, é tomada por 10 dias (do 17º ao 26º dia do ciclo). Este medicamento é contraindicado em trombose venosa profunda, insuficiência hepática, câncer de mama. E os efeitos colaterais incluem dor de cabeça, distúrbios do sono, aumento da temperatura corporal, hiperglicemia noturna, sensibilidade mamária, vômitos, distúrbios intestinais. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Em caso de hiperprolactinemia, a bromocriptina (Parlodel) é usada para reduzir a produção de prolactina pela hipófise. Se o ciclo anovulatório estiver associado ao aumento da produção de hormônios masculinos pelas glândulas suprarrenais, corticosteroides são prescritos. [ 19 ]

O tratamento à base de ervas ou fitoterapia para auxiliar a ovulação geralmente visa restaurar o equilíbrio hormonal. Para isso, mediante recomendação médica, podem ser utilizados: a erva e as sementes de Tribulus terrestris; a erva e as flores de trevo vermelho; a raiz de inhame selvagem; a raiz e os rizomas de Cimicifuga (cohosh preto); óleo de linhaça e óleo de semente de prímula. Destacam-se as sementes, os frutos e as folhas de um arbusto semelhante a uma árvore da família Lamiaceae – Vitex chasteberry (outro nome é Vitex chasteberry). Extratos dessas partes de Vitex chasteberry aumentam a atividade da dopamina no cérebro, o que leva à diminuição da liberação de prolactina, bem como à normalização do equilíbrio de progesterona e estrogênio e ao aumento dos níveis de LH.

Leia também o artigo – Tratamento da anovulação

Prevenção

É possível prevenir um ciclo anovulatório se você tiver problemas de peso: se o seu índice de massa corporal aumentar, você precisa perder o peso extra; se você perdeu uma quantidade significativa de peso, você precisa ganhar os quilos que faltam. [ 20 ]

Para a saúde da mulher, é fundamental manter um estilo de vida saudável e uma alimentação racional. Veja - Produtos para restaurar o equilíbrio hormonal

Previsão

Considerando que a ovulação pode ser restaurada com a ajuda de medicamentos apropriados, [ 21 ] o prognóstico para um ciclo anovulatório é considerado favorável em quase 90% dos casos.