Distúrbio da ovulação: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Distúrbio da ovulação é a ovulação anormal, irregular ou ausente. Os períodos menstruais são frequentemente irregulares ou ausentes. O diagnóstico é baseado no histórico ou pode ser confirmado pela medição dos níveis hormonais ou ultrassonografia pélvica. O tratamento para o distúrbio da ovulação é a indução da ovulação com clomifeno ou outros medicamentos.

O distúrbio crônico de ovulação em mulheres na pré-menopausa é mais frequentemente associado à síndrome dos ovários policísticos (SOP), mas também tem muitas outras causas, como hiperprolactinemia e disfunção hipotalâmica (amenorreia hipotalâmica).

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Sintomas de distúrbios da ovulação

Você pode suspeitar de distúrbios de ovulação nos casos em que a menstruação é irregular ou ausente, não há inchaço prévio das glândulas mamárias, nem aumento abdominal ou irritabilidade.

A medição diária da temperatura corporal basal matinal pode ajudar a determinar o momento da ovulação. No entanto, esse método é impreciso e pode apresentar um erro de até 2 dias. Métodos mais precisos incluem testes caseiros para detectar um aumento na excreção urinária de LH 24 a 36 horas antes da ovulação, ultrassonografia pélvica para monitorar o crescimento e a ruptura do diâmetro do folículo ovariano e níveis séricos de progesterona de 3 ng/mL (9,75 nmol/L) ou níveis urinários elevados do metabólito pregnanodiol glicuronídeo (medidos, se possível, 1 semana antes do início do próximo período menstrual); esses valores indicam o início da ovulação.

Em caso de ovulação irregular, são identificados distúrbios da hipófise, hipotálamo ou ovários (por exemplo, SOP).

Tratamento de distúrbios da ovulação

A ovulação pode ser induzida com medicamentos. Tipicamente, na presença de anovulação crônica devido à hiperprolactinemia, o tratamento inicial é o antiestrogênio citrato de clomifeno. Na ausência de menstruação, o sangramento uterino é induzido com acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg por via oral uma vez ao dia durante 5-10 dias. O clomifeno é prescrito em 50 mg a partir do quinto dia do ciclo menstrual por 5 dias. A ovulação geralmente é observada no 5º ao 10º dia (geralmente o 7º dia) após o último dia de ingestão de clomifeno; se ocorrer ovulação, a próxima menstruação é observada 35 dias após o sangramento menstrual anterior. A dose diária de citrato de clomifeno pode ser aumentada em 50 mg a cada 2 ciclos, com uma dosagem máxima de 200 mg/dose para induzir a ovulação. O tratamento pode ser continuado conforme necessário por 4 ciclos ovulatórios.

Os efeitos adversos do clomifeno incluem rubores vasomotores (10%), inchaço (6%), sensibilidade mamária (2%), náuseas (3%), sintomas visuais (1-2%) e dores de cabeça (1-2%). Gestações múltiplas (de gêmeos) e síndrome de hiperestimulação ovariana ocorrem em 5% dos casos. Cistos ovarianos são os mais comuns. Uma sugestão preliminar de uma ligação entre o uso de clomifeno por mais de 12 ciclos e câncer de ovário não foi confirmada.

Para pacientes com SOP, a maioria das quais apresenta resistência à insulina, medicamentos sensibilizadores à insulina são prescritos antes da indução da ovulação. Estes incluem metformina 750-1000 mg por via oral uma vez ao dia (ou 500-750 mg por via oral duas vezes ao dia) e, menos comumente, tiazolidinedionas (p. ex., rosiglitazona, pioglitazona). Se a sensibilidade à insulina for ineficaz, pode-se adicionar clomifeno.

Em pacientes com disfunção ovulatória que não respondem ao clomifeno, preparações de gonadotrofina humana (p. ex., contendo FSH purificado ou recombinante e quantidades variáveis de LH) podem ser administradas. Essas preparações são administradas por via intramuscular ou subcutânea; elas tipicamente contêm 75 UI de FSH, com ou sem LH ativo. Essas preparações são geralmente administradas uma vez ao dia, começando de 3 a 5 dias após o sangramento induzido ou espontâneo; idealmente, elas estimulam a maturação de 1 a 3 folículos, detectáveis ultrassonograficamente, ao longo de 7 a 14 dias. A ovulação também é induzida por hCG 5.000 a 10.000 UI por via intramuscular após a maturação folicular; os critérios para indução da ovulação podem variar, mas o critério mais típico é o aumento de pelo menos um folículo para um diâmetro maior que 16 mm. No entanto, a indução da ovulação não é realizada em pacientes com alto risco de gravidez múltipla ou síndrome de hiperestimulação ovariana. Os fatores de risco incluem a presença de mais de 3 folículos com diâmetro maior que 16 mm e níveis séricos de estradiol pré-ovulatórios maiores que 1500 pg/mL (possivelmente maiores que 1000 pg/mL em mulheres com vários folículos ovarianos pequenos).

Após a terapia com gonadotrofina, 10 a 30% das gestações bem-sucedidas são múltiplas. A síndrome de hiperestimulação ovariana ocorre em 10 a 20% das pacientes; os ovários aumentam significativamente de tamanho com líquido na cavidade peritoneal, causando ascite e hipovolemia potencialmente fatais.

Distúrbios subjacentes requerem tratamento (por exemplo, hiperprolactinemia). Na presença de amenorreia hipotalâmica, o acetato de gonadorelina (GnRH sintético) é administrado em infusões intravenosas para induzir a ovulação. Doses em bolus de 2,5 a 5,0 mcg (doses em pulsos) administradas regularmente a cada 60 a 90 minutos são mais eficazes. O acetato de gonadorelina raramente causa gestações múltiplas.