Deficiência de progesterona

A deficiência de progesterona é uma causa comum de infertilidade ou aborto espontâneo em estágios iniciais, que muitas vezes não é diagnosticada a tempo. Distúrbios do ciclo menstrual-ovário são uma patologia muito comum hoje em dia, ocupando o primeiro lugar entre as patologias diagnosticadas em mulheres em idade reprodutiva e meninas. Isso se deve a fatores exógenos, estresse e tensão severos que atualmente cercam as mulheres e contribuem para o desequilíbrio hormonal.

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Epidemiologia

A epidemiologia deste problema mudou recentemente, de tal forma que a prioridade na ginecologia de mulheres em idade reprodutiva jovem é ocupada por distúrbios do ciclo ovariomenstrual, que levam à infertilidade. Quanto à deficiência de progesterona, mais de 80% dos casos de infertilidade hormonal estão associados a este problema. A causa do aborto espontâneo precoce em 25% dos casos é precisamente a deficiência de progesterona. Este problema é diagnosticado em 80% dos casos, o que é um bom indicador e comprova as possibilidades de tratamento preventivo.

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Causas deficiência de progesterona

A progesterona é um dos hormônios mais importantes do corpo feminino. Ela é sintetizada pelos ovários e essa quantidade é suficiente para um ciclo menstrual normal. Quando uma mulher engravida, a placenta também se torna o centro da síntese de progesterona, razão pela qual a progesterona também é chamada de hormônio da gravidez. Ela mantém a placentação e o crescimento das células fetais normais.

Ao falar sobre as causas da deficiência de progesterona, é necessário distinguir entre causas primárias e secundárias. As causas primárias incluem deficiência devido a distúrbios congênitos nos ovários, hipoplasia ou aplasia congênita, bem como distúrbios nos níveis de progesterona geneticamente determinados. As causas secundárias da deficiência de progesterona são mais comuns. São doenças inflamatórias dos ovários, doença dos ovários policísticos, cistos ovarianos, lesões ou disfunção ovariana pós-operatória. Qualquer uma dessas patologias leva à disfunção ovariana, com pouca ou nenhuma síntese de progesterona. Isso contribui para a manifestação de certos sinais clínicos.

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Fatores de risco

Também é necessário destacar os fatores de risco que aumentam a probabilidade dessa patologia. Tais fatores incluem:

1. menstruação irregular;
2. gestações precoces;
3. doenças inflamatórias dos órgãos genitais, principalmente dos ovários;
4. cisto ovariano;
5. endometriose do útero, externa ou interna;
6. doenças endócrinas da glândula tireoide ou das glândulas suprarrenais;
7. história de hiperplasia fibrocística da glândula mamária.

Esses são os principais fatores que podem afetar a função ovariana e, secundariamente, interromper a síntese de progesterona.

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Patogênese

A patogênese das alterações na deficiência de progesterona depende das principais funções desempenhadas por esse hormônio no organismo. Em primeiro lugar, a progesterona assegura a primeira fase do ciclo menstrual. Sob a influência de fatores de liberação secretados pelo hipotálamo, a hipófise é estimulada e os níveis do hormônio folículo-estimulante aumentam. Esse hormônio aumenta a produção de progesterona e garante a maturação do folículo ovariano. É o folículo que assegura a síntese de progesterona, que afeta o endométrio – estimula a proliferação de células endometriais, sua camada funcional, ou seja, a preparação para a implantação do óvulo. Por isso, esse hormônio é chamado de hormônio da gravidez. Então, quando ocorre a ovulação, a síntese de progesterona diminui, o que estimula o início da fase de secreção no endométrio. Essas alterações cíclicas nos níveis de progesterona garantem a ovulação normal e o início da gravidez. Portanto, a patogênese do desenvolvimento de quaisquer alterações na deficiência de progesterona reside na interrupção da função orgânica, mesmo com as menores flutuações nos níveis desse hormônio. Portanto, alterações no funcionamento dos órgãos e os sintomas clínicos correspondentes se desenvolvem não apenas com a deficiência de progesterona, mas também com a interrupção de suas flutuações, ou seja, quando não há aumento ou diminuição fisiológica nos níveis desse hormônio.

Quanto à patogênese das alterações durante a gravidez em caso de deficiência de progesterona, esse hormônio é sintetizado pela placenta, sendo um fator importante no desenvolvimento de distúrbios da gestação. Com sua deficiência, há uma violação da placentação e sua fixação ao endométrio do útero – todas essas alterações podem levar a diversas consequências. As complicações que podem surgir nesse caso são a fixação incorreta da placenta, insuficiência fetoplacentária e aborto espontâneo nos estágios iniciais da gravidez.

Todas essas características e o papel da progesterona no corpo da mulher precisam ser conhecidos para prevenir possíveis sintomas dessa patologia, afetando principalmente a deficiência de progesterona.

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Sintomas deficiência de progesterona

Se uma menina nasce com deficiência de progesterona como característica hereditária, os sintomas podem não se manifestar de forma alguma até o período menstrual ou mesmo antes da gravidez. Na maioria das vezes, a deficiência de progesterona apresenta sinais na forma de irregularidades menstruais – estas podem ser fluxo menstrual escasso devido ao fato de o endométrio não estar suficientemente maduro e funcional, porque a progesterona não proporcionou a proliferação normal de suas células. Este pode ser o único sintoma clínico, ao qual, na maioria dos casos, não se dá atenção. Os primeiros sinais de deficiência óbvia de progesterona, neste caso, podem aparecer já ao tentar engravidar. Então, o endométrio não amadurece completamente e o óvulo fertilizado não consegue se implantar – o que leva a tentativas inúteis de ter um filho. Se a gravidez ocorrer, a placentação é interrompida, de modo que o embrião não tem fluxo sanguíneo normal, o que leva a distúrbios como o aborto espontâneo prematuro. Portanto, o principal sintoma da deficiência de progesterona pode ser considerado infertilidade ou aborto espontâneo normal – quando ocorrem três ou mais abortos espontâneos.

A deficiência de progesterona durante a gravidez pode se manifestar no primeiro trimestre, quando se trata de uma violação da estrutura normal da placenta, sua função, local de inserção e função trófica dos órgãos fetais. Isso pode se manifestar posteriormente - aparece secreção sanguinolenta do útero, que não é acompanhada de dor na parte inferior do abdômen e aumento do tônus uterino, mas esse sangramento preocupa a mulher. Nesse caso, estamos falando de placenta prévia, que ocorre devido a violações de sua inserção, em particular, devido à deficiência de progesterona. Essa gravidez pode ser salva, mas pode haver complicações durante o parto. Podem aparecer sintomas de descolamento prematuro da placenta - então haverá secreção sanguinolenta do útero e dor na parte inferior do abdômen, podendo também haver insuficiência fetoplacentária. Nesse caso, o feto sofre e ocorre hipóxia fetal crônica.

A deficiência de progesterona também pode ter um impacto negativo no processo de lactação. Em condições normais, a progesterona garante o crescimento e o desenvolvimento da estrutura glandular da glândula mamária, o número de alvéolos e a proliferação de suas células. Isso garante o funcionamento normal dos ductos mamários e o próprio processo de lactação. A progesterona também inibe o desenvolvimento de novos óvulos durante a lactação. Portanto, a deficiência de progesterona em mulheres lactantes pode se manifestar como falta de leite ou sua ausência devido a uma violação da estrutura alveolar da glândula mamária.

Portanto, fica claro que os sintomas da deficiência de estrogênio podem se manifestar de diferentes maneiras e é necessário saber exatamente qual pode ser a causa desses distúrbios. Afinal, uma violação do ciclo menstrual pode levar a problemas na gravidez, por isso é necessário levar tudo em consideração com cuidado.

Complicações e consequências

As principais complicações que podem surgir da deficiência desse hormônio são a infertilidade. Este é um problema muito comum que pode incomodar mulheres em idade reprodutiva. A deficiência de progesterona desde o início pode causar insuficiência funcional das glândulas endometriais, o que é muito difícil de corrigir posteriormente, mesmo com a ajuda da terapia de reposição. Portanto, é importante identificar esse problema a tempo e iniciar o tratamento. Uma consequência da deficiência de progesterona já durante a gravidez, nos estágios iniciais, pode ser um aborto espontâneo e, nos estágios posteriores, patologia placentária ou parto prematuro com complicações.

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Diagnósticos deficiência de progesterona

O diagnóstico de quaisquer distúrbios relacionados à função menstrual e à infertilidade deve começar com uma anamnese completa. É necessário descobrir o início da primeira menstruação, pois pode ser tardia. Também é necessário determinar a natureza da função menstrual e sua regularidade. Para fins de diagnóstico diferencial, é necessário excluir patologias que possam levar à infertilidade, portanto, também é necessário examinar cuidadosamente a mulher.

Se estivermos falando de uma mulher jovem, é possível identificar doenças inflamatórias dos ovários, que podem ser a causa da deficiência secundária de progesterona. Nesse caso, ovários doloridos e aumentados serão palpados em um ou ambos os lados.

O "padrão ouro" do diagnóstico de deficiência de progesterona é, obviamente, o teste. É importante realizar exames gerais e especializados. Exames gerais de sangue e de urina são obrigatórios, pois permitem o diagnóstico diferencial de certos sintomas. Um método diagnóstico especial é a dosagem de progesterona no sangue, bem como a dosagem de outros hormônios femininos. Para determinar o marcador do painel reprodutivo de progesterona, o sangue venoso é coletado como material. Para um diagnóstico preciso, é importante realizar este teste entre o décimo nono e o vigésimo primeiro dia do ciclo menstrual. Os resultados do teste com diminuição dos níveis de progesterona podem indicar amenorreia uterina funcional, risco de interrupção da gravidez, insuficiência placentária, envelhecimento prematuro da placenta ou retardo do crescimento intrauterino do feto. No entanto, é necessário comparar o resultado do teste com a fase do ciclo menstrual e levar em consideração o valor normativo durante esse período.

O diagnóstico instrumental da deficiência de progesterona visa principalmente identificar a causa dessa deficiência. É necessário realizar um exame ultrassonográfico dos órgãos pélvicos com visualização do ovário. Nesse caso, é possível identificar cistos ovarianos, inflamação e aderências – essas alterações podem levar à interrupção do funcionamento do corpo lúteo e à diminuição da síntese de progesterona. Se a deficiência de progesterona for diagnosticada durante a gravidez, um ultrassom fetal deve ser realizado para avaliar sua condição. Nesse caso, é possível determinar a condição da placenta, o peso do feto e possíveis atrasos em seu desenvolvimento. Usando a Dopplerografia, é possível determinar o fluxo sanguíneo na placenta e descobrir se o feto sofre de deficiência de progesterona e se há hipóxia crônica.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da deficiência de progesterona deve ser realizado com distúrbios do ciclo ovariomenstrual causados pela deficiência da fase lútea. É muito importante realizar o diagnóstico com a determinação de um painel hormonal, que permitirá determinar a quantidade de certos tipos de hormônios.

Em caso de infertilidade causada por deficiência de progesterona, deve-se realizar o diagnóstico diferencial com outras causas de infertilidade. Primeiramente, se um aborto espontâneo no início da gravidez ocorrer pela segunda ou terceira vez, é provável que a causa seja a deficiência de progesterona. É necessário realizar o diagnóstico de infecções inflamatórias intracelulares - ureaplasmose e gonorreia. Isso pode ser feito por meio de um esfregaço bacterioscópico da vagina. Se não for possível identificar a deficiência de progesterona, pode-se realizar um exame histológico do esfregaço endometrial na fase folicular - neste caso, as alterações no endométrio, que deveriam estar com um nível normal de progesterona, serão expressas em menor grau e a esfera celular será insuficiente. Este é o principal sinal diferencial dessa deficiência de progesterona.

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Tratamento deficiência de progesterona

Durante o tratamento, antes de iniciar qualquer terapia, é necessário determinar o objetivo que se propõe. Quaisquer distúrbios associados à deficiência de progesterona exigem a indicação de terapia de reposição com medicamentos progesterônicos. Mas se o objetivo do tratamento é a preparação para a gravidez e a implantação normal do óvulo, além disso, é necessário manter um nível normal de estrogênio para a secreção suficiente das glândulas da camada funcional do endométrio. A deficiência de progesterona deve ser reposta com medicamentos, mas também existem tratamentos não medicamentosos – são métodos populares e fisioterapêuticos.

Os principais medicamentos utilizados são os hormonais progesterona, mas eles também devem conter uma pequena quantidade de estrogênio:

1. Utrozhestan é um medicamento análogo do hormônio feminino progesterona. Possui todos os efeitos característicos desse hormônio natural: aumenta a secreção das glândulas endometriais e ajuda a preparar o útero para a implantação do óvulo. Este medicamento está disponível na forma de cápsulas e supositórios vaginais. Em caso de preparação para a fertilização, os supositórios são preferidos, mas quando é necessário repor a deficiência de progesterona, recomenda-se a administração oral, o que aumenta sua concentração ao longo do dia. A dosagem do medicamento é de uma cápsula de cem miligramas, duas vezes ao dia. Os efeitos colaterais são possíveis na forma de corrimento vaginal com sangue leve, bem como alterações no sistema nervoso: tontura, sonolência, irritabilidade. Precauções: o medicamento não deve ser tomado em caso de corrimento uterino com sangue, ou seja, quando houver suspeita de interrupção da gravidez, e também deve ser tomado com cautela em caso de disfunção hepática.
2. Crinona é um medicamento hormonal cujo componente é a progesterona. Seus efeitos são semelhantes aos da progesterona: afeta não apenas o endométrio uterino, mas também as glândulas mamárias, aumentando a proliferação e a diferenciação das células alveolares. Durante a gravidez, o medicamento é usado para eliminar o processo de ameaça de aborto espontâneo causado pela deficiência de progesterona. O medicamento está disponível na forma de gel vaginal em aplicadores descartáveis dosados. A dosagem é selecionada individualmente, geralmente um aplicador por dia. Método de aplicação: é necessário inserir o aplicador na vagina, espremer o conteúdo e descartar o aplicador. Os efeitos colaterais são possíveis na forma de manifestações locais e sistêmicas. Os sintomas locais são o aparecimento de queimação, coceira, dor, desconforto ou leve secreção sanguinolenta do útero. Das manifestações sistêmicas, tontura e dor de cabeça são as mais frequentemente observadas. Precauções: o medicamento deve ser administrado com cautela durante a amamentação, bem como se a mulher tiver doença renal ou patologia do sistema de coagulação.
3. Duphaston é um medicamento que contém principalmente progesterona. Ajuda a repor a deficiência desse hormônio e normaliza seus níveis no sangue. A vantagem do medicamento é sua ação seletiva sobre os receptores de progesterona, localizados no útero. Isso contribui para o fato de o medicamento não afetar o óvulo, mas apenas o epitélio do endométrio. Não possui efeito virilizante, o que é especialmente importante quando usado para manter a gravidez. O medicamento está disponível na forma de comprimidos de dez miligramas. A dosagem de Duphaston para repor a deficiência é de um comprimido duas vezes ao dia. Em caso de ameaça de interrupção da gravidez, utiliza-se uma dose duas vezes maior para prolongar a gravidez. Os efeitos colaterais são possíveis na forma de reações alérgicas, bem como sangramento uterino, o que requer aumento da dose e consulta médica repetida. Precauções: durante a amamentação, é necessário interromper o uso do medicamento. É necessário diferenciar dos medicamentos com estrogênio se a terapia de reposição for necessária.
4. A progesterona é um hormônio natural que, devido à sua forma de liberação, permite repor rapidamente a deficiência de progesterona. O medicamento está disponível em ampolas injetáveis na forma de solução oleosa a 1% e 2,55%. Este medicamento é utilizado em caso de ameaça de interrupção da gravidez ou quando é necessário atingir rapidamente um nível normal de espessura endometrial. Neste caso, a dose é selecionada individualmente. Possíveis efeitos colaterais: retenção de sódio e água, que pode aumentar a pressão arterial e estimular a formação de edema. Precauções: este medicamento é administrado a mulheres com insuficiência renal e hepática.

As vitaminas desempenham um papel importante na deficiência de progesterona, pois melhoram o trofismo dos tecidos endometriais e a circulação sanguínea, o que aumenta os efeitos positivos da terapia de reposição de progesterona e normaliza seus níveis. Recomendam-se preparações vitamínicas como Actovegin, Ascorutin, bem como preparações vitamínicas complexas.

A fisioterapia é eficaz no tratamento de abortos espontâneos comuns causados por deficiência de progesterona devido à insuficiência do corpo lúteo. A terapia magnética é utilizada nos órgãos pélvicos, assim como a radioterapia para melhorar a circulação sanguínea nos ovários e estimular a ovulação. O aumento da circulação sanguínea também estimula a regeneração endometrial.

O tratamento cirúrgico da deficiência pura de progesterona não é utilizado, mas o tratamento complexo da infertilidade por meio de métodos cirúrgicos é possível em caso de patologias concomitantes, como aderências nos ovários ou obstrução das trompas. Nesse caso, métodos de tratamento com terapia de reposição de progesterona podem ser combinados com métodos cirúrgicos.

Remédios populares para deficiência de progesterona

Remédios populares para deficiência de progesterona podem ser usados como uma terapia complexa, na qual esse efeito é potencializado. Ao atuar não apenas no endométrio, mas também nos ovários, nas trompas e no sistema imunológico da mulher, a probabilidade de uma recuperação mais rápida e gravidez aumenta. Os seguintes remédios populares são usados:

1. Há pouco tempo, foi comprovada a propriedade do abacate em aumentar os níveis de progesterona. Mas sua absorção não é tão boa quando ingerido por via oral, por isso são utilizados meios especiais. Para fins medicinais, o abacate é descascado, cortado e o caroço é removido, e a polpa do vegetal é então esfregada em um ralador fino. Um tampão de gaze é mergulhado nessa polpa e inserido na vagina por duas horas à noite, antes de dormir. O tratamento dura cerca de uma semana.
2. Moa sementes de girassol com nozes e adicione duas colheres de chá de mel. Triture a mistura até formar um pó fino e tome uma colher de chá duas vezes ao dia, de manhã e à noite. O tratamento dura duas semanas.
3. Três colheres de sopa de Orthilia secunda devem ser infundidas em uma xícara de água fervente. Em seguida, faça uma ducha com a solução durante a noite por três dias e, em seguida, lave com essa solução. Este tratamento pode ser realizado por duas semanas.

O tratamento com ervas deve ser realizado com algumas peculiaridades. A fitoterapia deve ser realizada na segunda fase do ciclo menstrual, quando há deficiência hormonal. Nesse caso, é necessário monitorar o estado geral da mulher e a terapia concomitante com medicamentos de reposição. As principais ervas medicinais utilizadas para esse fim são as seguintes:

1. Orthilia secunda é uma planta amplamente utilizada há muito tempo para tratar a infertilidade e diversas patologias do sistema reprodutor feminino. Além de estimular a função do corpo lúteo e a secreção de progesterona, esta planta tem efeito anti-inflamatório. Isso melhora a função dos ovários e do endométrio, o que ajuda a tratar a infertilidade. Para uma infusão medicinal, pegue três colheres de sopa da erva, despeje água fervente sobre ela e cozinhe em fogo baixo por mais cinco minutos, cubra a infusão e deixe em infusão por três horas. Tome esta infusão morna cinco vezes ao dia, duas colheres de sopa de cada vez. O tratamento dura três semanas.
2. A tintura alcoólica de Orthilium secunda combinada com folhas de bananeira tem um efeito mais pronunciado, pois a tanchagem potencializa o efeito da planta. Para preparar a tintura, misture uma colher de chá de folhas de Orthilium secunda e uma colher de chá de tanchagem com 50 ml de álcool. Deixe em infusão por três dias e tome uma colher de chá duas vezes ao dia.
3. As folhas de framboesa também têm um bom efeito estimulante sobre os ovários. Nesse caso, você precisa pegar folhas secas de framboesa, despejar água fervente sobre elas e deixar por alguns minutos. Você precisa beber um copo disso durante o dia, em vez do chá comum. Esta solução também aumenta a imunidade local e normaliza os níveis de prostaglandinas, o que relaxa o endométrio e melhora a circulação sanguínea.
4. A sálvia reduz os espasmos da camada muscular uterina e melhora a circulação sanguínea, o que aumenta a sensibilidade dos receptores à progesterona e também normaliza a secreção de progesterona pelo corpo lúteo. Você pode usar infusão de sálvia, bem como duchas higiênicas com essa solução. Para preparar uma infusão medicinal, pegue dez gramas de folhas de sálvia e despeje água fervente sobre elas. Em seguida, beba meio copo deste chá três vezes ao dia. As duchas higiênicas devem ser feitas com a mesma solução à noite, pelo menos cinco vezes seguidas.
5. O ramo é uma planta cujos frutos são capazes de aumentar a síntese de progesterona devido à sua ação central e fortalecer o trabalho não só do corpo lúteo, mas também das glândulas suprarrenais, que também sintetizam progesterona. Para preparar uma infusão medicinal, você precisa pegar os frutos desta planta, triturá-los e despejar água fervente sobre eles, deixar por cinco horas e, em seguida, tomar a tintura em uma colher de chá ao longo do dia, de cinco a seis vezes ao dia. O tratamento dura dez dias.

Os remédios homeopáticos também são amplamente utilizados para estimular a produção de progesterona. Esses medicamentos têm tanto um efeito histerotrópico quanto um efeito central sistêmico no hipotálamo, o que aumenta a produção de fatores de liberação e a produção de progesterona, juntamente com estrogênios. A dosagem dos diferentes medicamentos pode variar, o que determina o nível seletivo de progesterona liberada. Os principais remédios homeopáticos são:

1. Zhensimaks é um remédio homeopático à base de ervas que não é um produto puramente medicinal, mas sim um suplemento alimentar para diversos desequilíbrios hormonais em mulheres jovens, incluindo a deficiência de progesterona. Este remédio está disponível em gotas. A dosagem é de cinco mililitros de xarope, duas vezes ao dia. Possíveis efeitos colaterais, como erupções cutâneas alérgicas, não são descritos outros efeitos colaterais. Precauções: é necessário considerar a composição do medicamento para pacientes com diabetes concomitante.
2. Cyclovita é um medicamento que contém componentes vegetais e vitamínicos, além de luteína, que promove a síntese de progesterona pelo corpo lúteo. Portanto, o medicamento é indicado para deficiência de progesterona, bem como para distúrbios circulatórios e para melhorar o trofismo endometrial. O medicamento está disponível na forma de comprimidos de dois componentes, portanto, você deve levar em consideração a fase do ciclo menstrual e tomar apenas os comprimidos que correspondem a ela. Dosagem: um comprimido por dia. Não foram identificados efeitos colaterais durante o uso do medicamento. Precauções: não pode ser usado por meninas menores de 14 anos e, ao tomar preparações vitamínicas de outros grupos, pode ocorrer hipervitaminose.
3. A mastodinona é um medicamento homeopático cujo mecanismo de ação central se deve à supressão da produção de prolactina, o que aumenta a atividade do corpo lúteo e estimula a produção de progesterona. Portanto, em caso de deficiência de progesterona em mulheres que não amamentam, a mastodinona é um remédio muito eficaz para aumentar a concentração desse hormônio. Está disponível em gotas e comprimidos, sendo tomado duas vezes ao dia. Dosagem: um comprimido ou 30 gotas por dose. Efeitos colaterais: sintomas dispépticos e sensação de peso no estômago.
4. O enxofre é um remédio homeopático de origem inorgânica. O medicamento possui efeito cicatrizante, antibacteriano e regenerador, o que contribui para a restauração do endométrio e aumenta a sensibilidade dos receptores à ação da progesterona. O medicamento está disponível na forma farmacológica de grânulos e gotas homeopáticas, administrados três grânulos três vezes ao dia, meia hora antes das refeições ou uma hora depois. É necessário dissolver os grânulos até a dissolução completa e não beber água. Os efeitos colaterais não são comuns, mas podem ocorrer distúrbios nas fezes, sintomas dispépticos e reações alérgicas. Precauções: o medicamento não pode ser usado imediatamente após um aborto espontâneo.

Estes são os principais remédios populares que acompanham a normalização da deficiência de progesterona juntamente com a terapia hormonal medicamentosa.

Prevenção

A prevenção da deficiência de progesterona não envolve medidas específicas. Em caso de gravidez e detecção deste problema, é necessário realizar um exame completo e tomar medicamentos preventivos ou tratamento à base de ervas.

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Previsão

O prognóstico para deficiência de progesterona é favorável para a vida e também para a função reprodutiva com a correção oportuna dessa deficiência.

A deficiência de progesterona é uma patologia comum associada à infertilidade feminina e ao aborto espontâneo. O diagnóstico precoce dessa condição antes da gravidez ajudará a evitar diversas complicações e interrupções do parto normal. Portanto, você precisa estar atenta a quaisquer sintomas detectados desde o início e não adiar a consulta médica.

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