Ciclo menstrual normal

Ciclo menstrual - mudanças cíclicas individuais regularmente repetidas no sistema reprodutivo e no corpo como um todo.

O ciclo menstrual é um processo extremamente complexo, regulado pelo sistema neuroendócrino. As alterações mais pronunciadas ocorrem em cinco níveis do sistema reprodutivo: no útero, nos ovários, na hipófise anterior, no hipotálamo (principalmente nos núcleos arqueados do hipotálamo ambiental) e nas estruturas extrapiptâmicas do sistema nervoso central. A função de cada nível pelo mecanismo de feedback positivo ou negativo é regulada pelo superior.

Os tecidos uterinos são tecidos alvo para hormônios esteróides sexuais. As células do tecido uterino contêm receptores hormonais nucleares e citoplasmáticos, estes possuem especificidade estrita para estradiol, progesterona ou testosterona.

Na primeira metade do ciclo menstrual, que, dependendo da duração total do período (14 ± 3) dias, o endométrio está sob o efeito predominante dos estrogênios, que fornecem alterações proliferativas normais nas glândulas, estroma e vasos da camada funcional. A segunda metade do ciclo da mãe passa sob influência gestagênica e continua (14 ± 2) dias. A fase de desquamação, ou rejeição, da camada funcional do endométrio ocorre devido a uma queda no título de ambos os hormônios sexuais e dura de 3 a 6 dias.

A biossíntese de esteróides sexuais ocorre nos ovários. Já foi estabelecido que o estradiol é produzido principalmente em células da granulosa; progesterona - nas células do corpo amarelo; andrógenos - em células teka e estroma dos ovários. Os órgãos sexuais afetam não só o órgão alvo - o útero, mas também as partes centrais do sistema reprodutivo: a glândula pituitária, o hipotálamo, outras partes do sistema nervoso central.

Por sua vez, a função dos ovários está sob influência reguladora da glândula pituitária anterior produção de hormonas gonadotrópicas: folitropin (hormona estimulante do folículo, a FSH), lutropina (hormona lyuteiniznruyuschny, LH) e prolactina (hormona luteotrófico, LTG). FSH e LH são glucoprots, a prolactina é um polipéptido. As funções desses hormônios são extremamente amplas e complexas. Em particular, a FSH estimula o crescimento e a maturação do folículo, aumenta o número de receptores de LH em granulosa, em conjunto com a LH estimula a síntese de estrogénio e induzir a ovulação. A formação do corpo amarelo é realizada sob a influência de LH. Prolactin participa da síntese de progesterona em um corpo amarelo. Estudos recentes mostraram que a secreção de LH e FSH ocorre em um modo pulsante, cujo ritmo depende da atividade funcional da zona hipotalâmica do hipotálamo. As células nervosas arqueadas núcleos hipotálamo mediobasal em modo tsirhoralnom segregam hormona libertadora da gonadotropii (GnRH), que fornece um impulso de LH ritmo apropriado: mais frequente - eu fase no ciclo menstrual e mais raro - durante a fase II. A amplitude dos hormônios gonadotrópicos é determinada principalmente pelo nível de estradiol.

A função dos núcleos arqueados não é autônoma, em muitos aspectos é determinada pela ação de neurotransmissores (aminas biogênicas e opiáceos endógenos), através das quais as estruturas superiores do sistema nervoso central exercem sua influência.

Assim, o ciclo menstrual é um processo multi-link complexo, cuja manifestação externa está ocorrendo regularmente sangramento associado à rejeição da camada funcional do endométrio e a essência é a ovulação do folículo e a liberação de um ovo maduro pronto para fertilização. A violação da função de qualquer nível do sistema reprodutivo pode ser acompanhada de sangramento uterino contra o fundo de anovulação (mais frequentemente) ou com ovulação preservada (menos freqüentemente).

Os limites de idade das funções menstruais são menarca e menopausa. O último, juntamente com o início da atividade sexual e qualquer gravidez, normalmente resolvidos ou interrompidos, referem-se aos chamados períodos críticos de desenvolvimento do corpo feminino. Em conexão com o aumento do peso sobre o corpo de uma mulher nestes momentos, falhas freqüentes, degradação dos mecanismos de regulação dos órgãos e sistemas mais importantes, levando ao surgimento ou agravamento de distúrbios previamente ocultos de seu trabalho, ao desenvolvimento de doenças somáticas, endócrinas, ginecológicas, mentais e infecciosas severas.

Mudanças cíclicas no endométrio durante o ciclo menstrual

O primeiro dia do sangramento menstrual é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Após a menstruação, a camada basal do endométrio contém as glândulas premordiais e uma camada muito fina de células estromáticas - 1-2 mm. Sob a influência dos estrogénios, o crescimento rápido das glândulas e do estroma começa devido à divisão mitótica das células. Ao final do estágio proliferativo, antes da ovulação, a espessura do endométrio é de 12-14 mm. Com o ultra-som, a linearidade do endométrio é claramente visível e o fluxo sanguíneo é freqüentemente determinado pelo método de Doppler.

Após 48 a 72 horas após a ovulação, um aumento do nível de progesterona transforma a fase proliferativa do desenvolvimento do endométrio em uma secreção.

Na fase secretor do ciclo, as glândulas endometriais formam vacuolos característicos contendo glicogênio. Aos 6-7 dias após a ovulação, a atividade secretor das glândulas endometriais é máxima. Esta atividade continua até 10-12 dias após a ovulação e depois diminui drasticamente. Conhecendo o tempo exato da ovulação, por meio da biópsia endometrial, é possível determinar se o desenvolvimento da fase secretor do endométrio é normal ou não, o que é de grande importância no diagnóstico de certas formas de infertilidade e aborto espontâneo.

Tradicionalmente, este estudo foi realizado 10-12 dias após a ovulação (ciclo menstrual de 25-26 dias). Para diagnosticar - falha da fase lútea - uma biópsia endometrial pode ser realizada durante estes dias do ciclo. Estudos nos últimos anos mostraram que é mais informativo realizar uma biópsia nos 6-8 dias após a ovulação - o momento da implantação. No momento da implantação, mudanças muito grandes ocorrem no endométrio em comparação com outros dias do ciclo. Isto é devido ao surgimento da chamada "janela de implantação". As mudanças incluem: a expressão de glicoproteínas específicas, moléculas de adesão, várias citoquinas e enzimas.

Os dados extremamente interessantes foram obtidos por G. Nikas (2000) ao estudar a morfologia da superfície do endométrio pelo método de microscopia eletrônica de varredura. O autor realizou biópsias endometriais consecutivas com intervalo de 48 horas nos mesmos pacientes no ciclo natural, após superovulação e no ciclo de terapia hormonal cíclica. Na fase proliferativa do ciclo, a superfície das células endometriais varia, ou é alongada ou poligonal com alongamento mínimo, as células de hiato subtil e microvilosidades ciliado intercelulares são raras. No final da fase proliferativa, o número de vilosidades aumenta. Na fase secretor, as mudanças na superfície das células ocorrem literalmente por hora. 15-16 dias do ciclo superfície da célula tem uma saliência na parte central, no dia 17, estas saliências captar toda a célula superior e as microvilosidades aumenta, torna-se longo, de espessura. Nos 18-19 dias do ciclo, as microvilas são reduzidas por fusão ou desaparecimento, as células são como cobertas com uma fina membrana que se elevava acima dos vértices da célula. 20 dias vilosidades ciclo praticamente desaparecem, as células principais atingem o seu máximo saliência, aumento dos intervalos entre as células (um fenómeno chamado em Inglês literatura «pinopod») - o ponto culminante do endométrio secretório. Este período é chamado de "janela de implantação". No dia 21, as protrusões diminuem, e pequenas vilosidades aparecem na superfície celular. As membranas se enrugarão, as células começam a diminuir. No dia 22, o número de vilosidades aumenta. No dia 24, as células parecem abobadadas, com muitas vilosidades curtas. No dia 26, as alterações degenerativas começam com o sangramento menstrual no dia 28 do ciclo.

Acredita-se que a aparência e o desenvolvimento da "janela de implantação" no tempo são síncronos com o desenvolvimento do embrião no ciclo de concepção no ciclo menstrual normal. Com infertilidade e aborto espontâneo, o desenvolvimento da "janela de implantação" pode "ultrapassar" ou "atraso" por trás do desenvolvimento do embrião, em conexão com isso, pode haver anormalidades na implantação e término da gravidez.

O papel das prostaglandinas no sistema reprodutivo

De acordo com muitos pesquisadores, as prostaglandinas desempenham um papel fundamental na função reprodutiva humana. As prostaglandinas são formadas a partir de ácido araquidônico livre por hidrólise, e existem duas formas de formação - lipoxigenase (formação de leucotrienos) e via de cicloxigenase - a formação de prostaglandinas propriamente ditas.

As primeiras verdadeiras prostaglandinas PgG2 e PgH "com sua meia-vida de cerca de 5 minutos são, por assim dizer, maternas, das quais a família completa de prostaglandinas se forma posteriormente. O maior valor de todas as prostaglandinas no sistema reprodutivo é dado às prostaglandinas E e F20tn possivelmente PgD2.

De acordo com Moncada S., o tromboxano não é uma verdadeira prostaglandina, ao contrário da prostaciclina, mas são antagonistas: as ações de alguém são direcionadas contra a ação do outro, mas normalmente deve haver um equilíbrio entre elas.

O tromboxano A2 é um potente vasoconstritor, vasodilatador Pd12. Nos trombócitos, nos pulmões, baço, o tromboxano é sintetizado, enquanto no coração, no estômago, nos vasos, a prostaciclina é sintetizada. O pulmão também é sintetizado na norma da prostaciclina e sob a influência da estimulação e do tromboxano.

Thromboxane A2-estimulador de adesão e agregação de plaquetas. No endotélio, a prostaciclina sintetizada inibe a adesão e agregação de plaquetas, evitando a formação de trombos. Se os vasos estiverem danificados, o balanço é quebrado e a trombose da área afetada ocorre, mas um certo nível de prostaciclina é registrado. O metabolismo das prostaglandinas ocorre nos pulmões, nos rins e no fígado. O metabolismo das prostaglandinas E e FM ocorre principalmente nos pulmões. Devido à curta meia vida das prostaglandinas, eles atuam autocrino / paracrino no lugar da formação.

De acordo com Olson DM, o inibidor da síntese de prostaglandinas é glucocorticóide. Eles causam a síntese de proteínas de lipocortinas (ou anexinas), que bloqueiam a ação das fosfolipases.

O inibidor da síntese de prostaglandinas é aspirina, indometacina. A inibição é realizada através de enzimas ciclooxigenase. Uma característica da ação da aspirina é seu efeito duradouro nas plaquetas, na vida útil (8 a 10 dias). Em pequenas doses, a aspirina bloqueia a síntese de tromboxano apenas em plaquetas, e em grandes doses a produção de prostaciclina na parede dos vasos sanguíneos.

A prostaglandina F2alfa participa da regressão do corpo amarelo no caso de nenhuma gravidez ocorrer. Mecanismo luteólise ocorre de duas formas: a primeira maneira - rápido - acção contra LG em conexão com a perda dos receptores de LH no corpo lúteo do ovário, isto só ocorre em células intactas, e é o resultado de neurotransmissores que bloqueiam os receptores de LH e de activação da adenilato-ciclase. Uma resposta lenta é devido à ação indireta da prolactina nos receptores LH.

Há evidências do papel dos estrogênios - o aumento dos estrogênios leva a uma diminuição da progesterona e ao aumento da prostaglandina F.

Fora da gravidez no endométrio, há um certo nível de prostaglandinas que participam da rejeição do endométrio durante a menstruação. Na gravidez, devido ao aumento do conteúdo de progesterona, as células endometriais produzem um componente secretor que reduz a síntese de prostaglandina após a implantação e, assim, contribui para a preservação da gravidez.

As prostaglandinas desempenham um papel importante na manutenção da circulação fetal, apoiando a vasodilatação do ducto arterioso. Após o nascimento, existem mecanismos, aparentemente nos pulmões, que após o parto levam ao fechamento do canal arterial. Se não houver fechamento do duto, o uso de um inibidor da síntese de prostaglandina - indometacina ajuda a fechar o ducto mais de 40% dos recém-nascidos prematuros. As prostaglandinas desempenham um papel fundamental no abrandamento do colo do útero e causam trabalho.

Quais são as características de um ciclo menstrual normal?

Em primeiro lugar:

• Menarche temporário (oportuno, prematuro, tardio);
• regularidade (a contagem do ciclo vai do 1º dia do próximo mensal até o início do próximo);
• duração do ciclo, que na maioria das mulheres saudáveis é de 21 a 35 dias;
• duração do sangramento, normalmente variou de 3 a 7 dias;
• o volume de perda de sangue menstrual - 60-150 ml;
• morbidade da menstruação;
• data da última menstruação.

Qualquer desvio em qualquer direção de cada um dos parâmetros pode indicar uma violação em desenvolvimento. Ao mesmo tempo, esses parâmetros são apenas o lado externo, quantitativo do ciclo menstrual e nem sempre caracterizam o qualitativo - a capacidade de atacar e preservar a gravidez. Parâmetros similares do ciclo menstrual podem ter mulheres capazes de gravidez e inférteis. Os parâmetros internos e ocultos do ciclo menstrual, que refletem o lado qualitativo do mesmo, e detectados, principalmente por meio de métodos especiais de exame, são: a presença de ovulação e, consequentemente, a 2ª fase do ciclo e a utilidade deste último.

Assim, o ciclo menstrual normal é regular, ovulatório e, portanto, bifásico com uma fase 2-nd de pleno direito.

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Investigação da função menstrual

Ao examinar pacientes ginecológicos, especialmente aqueles com diferentes formas de distúrbios do ciclo menstrual, é necessário prestar atenção aos fatores que podem influenciar a formação e manifestação do transtorno da função menstrual.

1. Idade.
2. Anamnese geral: condições de trabalho, riscos ocupacionais. Hereditariedade, desenvolvimento somático e mental, doenças e operações transferidas.
3. Anamnese ginecológica. Função menstrual: menarca, duração do estabelecimento, regularidade, duração do ciclo e menstruação, volume de perda de sangue, síndrome da dor, data da última menstruação. Função reprodutiva: número de gestações (parto, aborto, aborto espontâneo, gravidez ectópica), complicações durante e após elas. Doenças e operações ginecológicas.
4. Anamnese da doença: quando o ciclo começou a quebrar, de que maneira eles são expressos, se o exame e o tratamento foram realizados.
5. О bektivnoe exame: crescimento, peso corporal, físico, estigma genético (malformações congênitas, dobras de pterigopalatina no pescoço, marcas de nascença, etc.), sistemas cardiovasculares e respiratórios, palpação do abdômen. A natureza dos cabelos. Palpação da glândula tireoidea, glândulas mamárias (tamanho, forma, consistência, presença e natureza da descarga dos mamilos).
6. Exame ginecológico: a estrutura dos órgãos genitais, clitóris; medição do comprimento vaginal pela sonda uterina e exame retal; exame vaginal (condição da mucosa e natureza da descarga, forma do colo do útero, sintoma da pupila, tamanho e condição do útero, apêndices e ovários).

Testes de diagnóstico funcional dos ovários

Termometria basal (rectal) (RT). Em um ciclo de duas fases, a temperatura aumenta acima de 37,0 ° C na segunda metade do ciclo, enquanto que em um ciclo monofásico, a temperatura é monotonicamente baixa.

Critérios para um ciclo menstrual normal:

• Caractere de duas fases ao longo do ciclo menstrual.
• Na 1ª fase, a temperatura retal é inferior a 37,0 ° C.
• Em termos de ovulação, seu nível pode diminuir em 0.2-0.3 ° C.
• O momento da ovulação é estritamente no meio do ciclo ou 1-2 dias depois.
• A elevação rápida da temperatura retal após a ovulação é superior a 37,0 ° C (durante 1-3 dias).
• A diferença de temperatura nas fases do ciclo é de 0,4 a 0,6 ° C.
• A duração da segunda fase não é superior a 14 dias (no ciclo de 28-30 dias).
• A duração do aumento da temperatura retal acima de 37,0 ° C na 2ª fase não é inferior a 9 dias (no ciclo de 28-30 dias).
• Rápida queda na temperatura retal abaixo de 37,0 ° C na véspera da menstruação.

Se a temperatura análise rectal primário para avaliar o grau de violação do ciclo menstrual (um ciclo completo - falha segundo fase - fracasso da primeira e segunda Fase - ciclo anovulatório), as mudanças de imagem gerado temperatura rectal durante a terapia hormonal contínua podem servir para Dinâmico monitorando a eficácia do tratamento e selecionando a dose ideal e o tempo do medicamento.

Exame de muco cervical. Na dinâmica do ciclo menstrual, são investigados os parâmetros como o caráter do sintoma de "samambaia", o fenômeno da tensão do muco cervical, o sintoma de "pupila", quantificado na forma de um índice cervical (número cervical). Estes sintomas são expressos no máximo no meio do ciclo, na véspera do momento da ovulação.

Colpositodiagnóstico - exame citológico de esfregaços vaginais. A dinâmica das mudanças nos parâmetros colpocitológicos reflete a flutuação total do nível de hormônios ovarianos no corpo ao longo do ciclo. O método permite estimar o nível de saturação androgênica estrogênica, gestagênica e, em alguns casos, do organismo.

O exame histológico do endométrio (obtido por biópsia endometrial, curetagem diagnóstica separada do canal cervical e cavidade uterina) é realizado com o ciclo salvo no 1º dia da menstruação; com amenorréia - qualquer dia, hemorragia disfuncional - melhor no início do sangramento (o endométrio é preservado).

Determinação dos níveis séricos de hormônios. O sangue é retirado da veia pela manhã, com o estômago vazio. A determinação dos níveis de luteinização (LH) e hormonas estimulantes do folículo (FSH) é necessária para amenorréia ou atraso de longo prazo mensalmente para o diagnóstico diferencial de formas de perturbação do ciclo central e ovárico. Com o ciclo salvo, este exame é realizado no 3º-6º dia do ciclo menstrual.

A determinação do nível de prolactina (PRL) é obrigatória, a fim de evitar o fracasso do ovário hiperprolactinêmicos frequente. Quando o ciclo de amostragem de sangue armazenado é adequada em termos da sua elevação máxima após a floração da fase lútea, - ciclo de 25-27 dias (no final do aumento da temperatura rectal em fase 2); em oligo e amenorréia - em um contexto de longa demora. Na identificação de hiperprolactinemia para excluir génese hipotireóideo seu passo seguinte é o de determinar os parâmetros da tiróide hormonal - TSH (hormona estimulante da tiróide), TK (triiodotironina), T4 (tiroxina) anticorpos para tiroglobulina (AT-Tg) e peroxidase da tiróide (AT para TPO). O sangue para estes hormônios é tomado em qualquer dia do ciclo.

Os níveis de estradiol (E1) são determinados tanto na primeira como na segunda fases do ciclo, para avaliar o grau de saturação de estrogênio antes do tratamento com estimulantes da ovulação ou a eliminação do hiperestrogenismo. A avaliação da utilidade da 2ª fase do ciclo requer uma medição repetida do nível de progesterona nos dias 19 e 21 e 24-26 do dia do ciclo.

Os níveis de testosterona (T), o cortisol (C), hormona adrenocorticotrópica (ACTH), DHEA (desidroepiandrosterona), Al (androstenodiona) dentro do diagnóstico diferencial de diferentes formas de hiperandrogenismo examinado bacia ciclo de 5-7 dias.

Testes hormonais adicionais para avaliar o nível de dano no sistema de regulação da função sexual são testes funcionais com hormônios (gestagens, estrogênios e gestagios, estimulantes de ovulação, LH-RG, TRH, dexametasona, etc.).

Como métodos modernos de estudo laboratorial adicional de pacientes com vários distúrbios do ciclo menstrual, são utilizados os seguintes:

Exame de raio X do crânio - com um ciclo menstrual quebrado, a fim de excluir um tumor pituitário.

Computador e ressonância magnética - para o diagnóstico dos microadenomas da glândula pituitária, detecção de tumores dos ovários e supra-renais.

Investigação de campos visuais (em duas cores) - para excluir o crescimento supraselar do tumor pituitário.

Definição de cariotipo - com amenorréia primária para excluir anormalidades genéticas.

Métodos de Pesquisa Instrumental

O ultra-som dos órgãos pélvicos no 5º-7º dia do ciclo permite estabelecer o tamanho ea estrutura do útero, o tamanho dos ovários, para revelar os estágios iniciais de desenvolvimento do mioma uterino, para diferenciar os verdadeiros tumores ovarianos e seu aumento cístico. O método permite monitorar o crescimento do folículo, a presença eo tempo de ovulação. O estudo no final do ciclo possibilita o diagnóstico de alterações hiperplásicas no endométrio (espessura superior a 10-12 mm).

O ultra-som da glândula tireoidea permite estimar o tamanho do último, a presença de formações nodulares e císticas, para revelar os sinais característicos da tireoidite crônica. A presença de nós e cistos serve como uma indicação para uma biópsia de punção. A questão das novas táticas de referência é resolvida juntamente com o endocrinologista.

O exame de mama é um método obrigatório de exame de pacientes com distúrbios do ciclo menstrual. O exame clínico inclui exame e palpação de glândulas, gânglios linfáticos regionais, controle de lagartas e ultra-som. A mamografia é realizada para mulheres com mais de 35 anos, mais jovens apenas em indicações, se houver alterações na glândula nodular ou cística com ultra-som. O exame é realizado no 5º-7º dia com o ciclo salvo, com amenorréia - todos os dias. A atividade do lactato é mais pronunciada no final do ciclo.

A histerosalpingografia (GAS) é indicada para a eliminação de malformações do útero, sinecia uterina, nódulos tumorais e hipoplasia uterina. Conduza-o na primeira metade do ciclo salvo, sem sinais de infecção, alterações no sangue, urina, esfregaços vaginais.

Métodos de exame endoscópico

A laparoscopia é indicada para violações do ciclo menstrual, especialmente quando combinadas com infertilidade, quando há suspeita de mudanças orgânicas nos órgãos pélvicos, ou no caso de terapia hormonal a longo prazo ineficaz e também quando é necessário produzir uma biópsia ovariana.

A histeroscopia é indicada para violações do ciclo menstrual, infertilidade, meno e metrorragia, suspeita de patologia intra-uterina de acordo com o ultra-som e histerosalpingografia (GHA).

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