Ciclo menstrual normal

O ciclo menstrual é uma mudança cíclica individual recorrente no sistema reprodutor e no corpo como um todo.

O ciclo menstrual é um processo extremamente complexo, cuja regulação é realizada pelo sistema neuroendócrino. As alterações mais pronunciadas ocorrem em cinco níveis do sistema reprodutor: no útero, nos ovários, na hipófise anterior, no hipotálamo (principalmente nos núcleos arqueados do hipotálamo mediobasal) e nas estruturas extra-hipotalâmicas do sistema nervoso central. A função de cada nível é regulada pelo nível superior por um mecanismo de feedback positivo ou negativo.

Os tecidos uterinos são alvos de hormônios esteroides sexuais. As células do tecido uterino contêm receptores hormonais nucleares e citoplasmáticos, sendo que estes últimos têm especificidade estrita para estradiol, progesterona ou testosterona.

Na primeira metade do ciclo menstrual, que, dependendo de sua duração total, dura (14 ± 3) dias, o endométrio está sob a influência predominante de estrogênios, que garantem alterações proliferativas normais nas glândulas, estroma e vasos da camada funcional. A segunda metade do ciclo uterino está sob a influência gestagênica e dura (14 ± 2) dias. A fase de descamação, ou rejeição, da camada funcional do endométrio ocorre devido à queda nos títulos de ambos os hormônios sexuais e dura de 3 a 6 dias.

A biossíntese de esteroides sexuais ocorre nos ovários. Já foi estabelecido que o estradiol é produzido principalmente nas células da granulosa; a progesterona, nas células do corpo lúteo; e os andrógenos, nas células da teca e no estroma ovariano. Os órgãos genitais afetam não apenas o órgão-alvo — o útero —, mas também as partes centrais do sistema reprodutor: a hipófise, o hipotálamo e outras partes do sistema nervoso central.

Por sua vez, a função dos ovários está sob a influência reguladora da hipófise anterior, que produz hormônios gonadotrópicos: hormônio folículo-estimulante (FSH), lutropina (hormônio luteinizante, LH) e prolactina (hormônio luteotrópico, LTH). FSH e LH são glicoproteínas, a prolactina é um polipeptídeo. As funções desses hormônios são extremamente amplas e complexas. Em particular, o FSH estimula o crescimento e a maturação do folículo, aumenta o número de receptores de LH na granulosa e, juntamente com o LH, estimula a síntese de estrogênios e induz a ovulação. A formação do corpo lúteo é realizada sob a influência do LH. A prolactina participa da síntese de progesterona pelo corpo lúteo. Pesquisas nos últimos anos mostraram que a secreção de LH e FSH ocorre de forma pulsante, cujo ritmo depende da atividade funcional da zona hipofisária do hipotálamo. As células nervosas dos núcleos arqueados do hipotálamo mediobasal secretam o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) em modo circulatório, o que garante o ritmo correspondente de liberação de LH: mais frequente na primeira fase do ciclo menstrual e menos frequente na segunda fase. A amplitude da liberação do hormônio gonadotrópico é determinada principalmente pelo nível de estradiol.

A função dos núcleos arqueados não é autônoma; ela é amplamente determinada pela ação de neurotransmissores (aminas biogênicas e opiáceos endógenos), por meio dos quais as estruturas superiores do sistema nervoso central exercem sua influência.

Assim, o ciclo menstrual é um processo complexo e multifacetado, cuja manifestação externa é o sangramento regular associado à rejeição da camada funcional do endométrio, e cuja essência é a ovulação do folículo e a liberação de um óvulo maduro pronto para a fertilização. A disfunção de qualquer nível do sistema reprodutor pode ser acompanhada de sangramento uterino em caso de anovulação (mais frequentemente) ou com ovulação preservada (menos frequentemente).

Os limites etários das funções menstruais são a menarca e a menopausa. Esta última, juntamente com o início da atividade sexual e qualquer gravidez, normalmente resolvida ou interrompida, estão relacionadas aos chamados períodos críticos do desenvolvimento do corpo feminino. Devido ao aumento da carga sobre o corpo feminino nesses momentos, são frequentes as interrupções e falhas nos mecanismos de regulação dos órgãos e sistemas mais importantes, levando ao surgimento ou agravamento de distúrbios anteriormente ocultos em seu funcionamento, e ao desenvolvimento de graves doenças somáticas, endócrinas, ginecológicas, mentais e infecciosas.

Alterações cíclicas no endométrio durante o ciclo menstrual

O primeiro dia do sangramento menstrual é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Após a menstruação, a camada basal do endométrio contém glândulas primordiais e uma camada muito fina de células estromais – 1 a 2 mm. Sob a influência dos estrogênios, inicia-se o rápido crescimento das glândulas e do estroma devido à divisão celular mitótica. Ao final da fase proliferativa, antes da ovulação, a espessura do endométrio é de 12 a 14 mm. A ultrassonografia mostra claramente a linearidade do endométrio e frequentemente determina o fluxo sanguíneo por meio de Doppler.

48-72 horas após a ovulação, o aumento dos níveis de progesterona transforma a fase proliferativa do desenvolvimento endometrial em uma fase secretora.

Na fase secretora do ciclo, as glândulas endometriais formam vacúolos característicos, contendo glicogênio. No 6º ou 7º dia após a ovulação, a atividade secretora das glândulas endometriais atinge o pico. Essa atividade continua até o 10º ou 12º dia após a ovulação, diminuindo drasticamente a partir daí. Sabendo o momento exato da ovulação, por meio de uma biópsia endometrial, é possível determinar se o desenvolvimento da fase secretora do endométrio é normal ou não, o que é de grande importância no diagnóstico de algumas formas de infertilidade e aborto espontâneo.

Tradicionalmente, este estudo era realizado do 10º ao 12º dia após a ovulação (25º ao 26º dia do ciclo menstrual). Para o diagnóstico de insuficiência da fase lútea, a biópsia endometrial pode ser realizada nesses dias do ciclo. Pesquisas recentes têm demonstrado que é mais informativo realizar uma biópsia do 6º ao 8º dia após a ovulação – o momento da implantação. No momento da implantação, ocorrem mudanças muito grandes no endométrio em comparação com outros dias do ciclo. Isso se deve ao surgimento da chamada "janela de implantação". As alterações incluem: expressão de glicoproteínas específicas, moléculas de adesão, diversas citocinas e enzimas.

Dados extremamente interessantes foram obtidos por G. Nikas (2000) em um estudo da morfologia da superfície do endométrio usando microscopia eletrônica de varredura. O autor fez biópsias endometriais sucessivas em intervalos de 48 horas nas mesmas pacientes em um ciclo natural, após superovulação e em um ciclo de terapia hormonal cíclica. Na fase proliferativa do ciclo, a superfície das células endometriais varia, é alongada ou poligonal com alongamento mínimo, as lacunas intercelulares são dificilmente distinguíveis e microvilosidades de células ciliadas são raras. Ao final da fase proliferativa, o número de vilosidades aumenta. Na fase secretora, mudanças na superfície celular ocorrem literalmente a cada hora. No 15º-16º dia do ciclo, a superfície celular se projeta na parte central, no 17º dia essas protrusões capturam todo o topo da célula e as microvilosidades aumentam, tornam-se longas e espessas. No 18º ou 19º dia do ciclo, as microvilosidades diminuem, fundindo-se ou desaparecendo, e as células parecem estar cobertas por uma fina membrana que se eleva acima do topo celular. No 20º dia do ciclo, as vilosidades praticamente desaparecem, o topo celular atinge sua protrusão máxima e os espaços entre as células aumentam (fenômeno denominado "pinópode" na literatura inglesa) – o ponto culminante do desenvolvimento do endométrio secretor. Esse período é chamado de "janela de implantação". No 21º dia, as protrusões diminuem e pequenas vilosidades aparecem na superfície celular. As membranas enrugam-se e as células começam a diminuir. No 22º dia, o número de vilosidades aumenta. No 24º dia, as células apresentam formato de cúpula, com muitas vilosidades curtas. No 26º dia, iniciam-se as alterações degenerativas, que culminam com o sangramento menstrual no 28º dia do ciclo.

Acredita-se que o surgimento e o desenvolvimento da "janela de implantação" sejam sincronizados com o desenvolvimento do embrião no ciclo de concepção durante um ciclo menstrual normal. Em caso de infertilidade e perda gestacional precoce, o desenvolvimento da "janela de implantação" pode "adiantar-se" ou "atrasar-se" em relação ao desenvolvimento do embrião, o que pode levar a distúrbios de implantação e à interrupção da gravidez.

O papel das prostaglandinas no sistema reprodutivo

Segundo muitos pesquisadores, as prostaglandinas desempenham um papel fundamental na função reprodutiva humana. As prostaglandinas são formadas a partir do ácido araquidônico livre por hidrólise, e existem duas vias para sua formação: a lipoxigenase (formação de leucotrienos) e a ciclooxigenase (formação das próprias prostaglandinas).

As primeiras prostaglandinas verdadeiras, PgG2 e PgH, com meia-vida de cerca de 5 minutos, são como prostaglandinas-mãe, a partir das quais toda a família de prostaglandinas é posteriormente formada. De todas as prostaglandinas, a maior importância no sistema reprodutivo é atribuída às prostaglandinas E e F20, possivelmente à PgD2.

Segundo Moncada S., o tromboxano não é uma prostaglandina verdadeira, diferentemente da prostaciclina, mas são antagonistas: a ação de uma é direcionada contra a ação da outra, mas normalmente deve haver um equilíbrio entre elas.

O tromboxano A2 é um potente vasoconstritor, enquanto o Rd12 é um vasodilatador. O tromboxano é sintetizado nas plaquetas, pulmões e baço, enquanto a prostaciclina é sintetizada no coração, estômago e vasos sanguíneos. A prostaciclina também é sintetizada normalmente nos pulmões e, sob a influência da estimulação, no tromboxano.

O tromboxano A2 é um estimulador da adesão e agregação plaquetária. A prostaciclina sintetizada no endotélio inibe a adesão e agregação plaquetária, prevenindo a formação de trombos. Quando os vasos sanguíneos são danificados, o equilíbrio é perturbado e ocorre trombose na área danificada, mas um certo nível de prostaciclina é registrado. As prostaglandinas são metabolizadas nos pulmões, rins e fígado. As prostaglandinas E e FM são metabolizadas principalmente nos pulmões. Devido à curta meia-vida das prostaglandinas, elas atuam de forma autócrina/parácrina no local de formação.

Segundo Olson DM, os glicocorticoides são inibidores da síntese de prostaglandinas. Eles causam a síntese de proteínas lipocortina (ou anexinas), que bloqueiam a ação das fosfolipases.

A aspirina e a indometacina são inibidores da síntese de prostaglandinas. A inibição é realizada pelas enzimas ciclooxigenases. Uma característica especial da aspirina é seu efeito de longo prazo nas plaquetas, durante sua vida útil (8 a 10 dias). Em pequenas doses, a aspirina bloqueia a síntese de tromboxano apenas nas plaquetas e, em altas doses, a produção de prostaciclina na parede vascular.

A prostaglandina F2alfa está envolvida na regressão do corpo lúteo, mesmo sem gravidez. O mecanismo de luteólise ocorre de duas maneiras: a primeira é rápida – ação contra o LH devido à perda de receptores de LH no corpo lúteo do ovário. Isso ocorre apenas em células intactas e é resultado da ação de mediadores que bloqueiam os receptores de LH e da ativação da adenilato ciclase. A resposta lenta – devido à ação indireta da prolactina sobre os receptores de LH.

Há evidências do papel dos estrogênios: um aumento nos estrogênios leva a uma diminuição na progesterona e a um aumento na prostaglandina F.

Fora da gravidez, o endométrio contém um certo nível de prostaglandinas que participam da rejeição do endométrio durante a menstruação. Durante a gravidez, devido ao aumento do conteúdo de progesterona, as células endometriais produzem um componente secretor que reduz a síntese de prostaglandina após a implantação, ajudando assim a manter a gravidez.

As prostaglandinas desempenham um papel importante na manutenção da circulação fetal, mantendo a vasodilatação do canal arterial. Após o nascimento, existem mecanismos, presumivelmente nos pulmões, que levam ao fechamento do canal arterial. Caso o fechamento não ocorra, o uso do inibidor da síntese de prostaglandinas, indometacina, promove o fechamento do canal em mais de 40% dos bebês prematuros. As prostaglandinas desempenham um papel fundamental no amolecimento do colo do útero e na indução do parto.

Quais parâmetros caracterizam um ciclo menstrual normal?

Em primeiro lugar:

• momento da menarca (oportuna, prematura, tardia);
• regularidade (o ciclo é contado a partir do 1º dia do próximo período até o início do próximo);
• a duração do ciclo, que na maioria das mulheres saudáveis é de 21 a 35 dias;
• duração do sangramento, que normalmente varia de 3 a 7 dias;
• volume de perda de sangue menstrual - 60-150 ml;
• períodos dolorosos;
• data do último período menstrual.

Qualquer desvio em uma ou outra direção de cada um dos parâmetros pode indicar um distúrbio em desenvolvimento. Ao mesmo tempo, esses parâmetros representam apenas o lado externo e quantitativo do ciclo menstrual e nem sempre caracterizam o lado qualitativo – a capacidade de engravidar e manter a gravidez. Parâmetros semelhantes do ciclo menstrual podem ser encontrados tanto em mulheres com capacidade de engravidar quanto em mulheres inférteis. Parâmetros internos e ocultos do ciclo menstrual, que refletem seu lado qualitativo e são revelados principalmente com a ajuda de métodos especiais de exame, são: a presença da ovulação e, consequentemente, a 2ª fase do ciclo e a completude desta última.

Assim, o ciclo menstrual normal é regular, ovulatório e, portanto, bifásico com uma 2ª fase completa.

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Pesquisa da função menstrual

Ao examinar pacientes ginecológicas, especialmente aquelas com várias formas de distúrbios do ciclo menstrual, é necessário prestar atenção aos fatores que podem influenciar o desenvolvimento e a manifestação da disfunção menstrual.

1. Idade.
2. Anamnese geral: condições de trabalho, riscos ocupacionais, hereditariedade, desenvolvimento somático e mental, doenças e cirurgias pregressas.
3. Anamnese ginecológica. Função menstrual: menarca, duração do estabelecimento, regularidade, duração do ciclo e da menstruação, volume de perda sanguínea, síndrome dolorosa, data da última menstruação. Função reprodutiva: número de gestações (partos, abortos, abortos espontâneos, gravidez ectópica), complicações durante e após as mesmas. Doenças e cirurgias ginecológicas.
4. Histórico médico: quando as irregularidades menstruais começaram, o que são, se foram realizados exames e tratamentos.
5. Exame objetivo: altura, peso corporal, constituição física, estigmas genéticos (malformações congênitas, pregas pterigoides no pescoço, marcas de nascença, etc.), condições dos sistemas cardiovascular e respiratório, palpação abdominal. Característica da pilosidade. Palpação da glândula tireoide, glândulas mamárias (tamanho, forma, consistência, presença e natureza da secreção dos mamilos).
6. Exame ginecológico: estrutura dos genitais, clitóris; em virgens, medição do comprimento da vagina com sonda uterina e exame retal; exame vaginal (condição da membrana mucosa e natureza da secreção, formato do colo do útero, sintoma de "pupila", tamanho e condição do útero, anexos e ovários).

Testes diagnósticos funcionais da atividade ovariana

Termometria basal (retal). Em um ciclo bifásico, a temperatura sobe acima de 37,0 °C na segunda metade do ciclo, enquanto em um ciclo monofásico, ela é monotonamente baixa.

Critérios para um ciclo menstrual normal:

• Natureza bifásica durante todo o ciclo menstrual.
• Na 1ª fase, o nível de temperatura retal está abaixo de 37,0° C.
• Durante a ovulação, seu nível pode diminuir em 0,2-0,3° C.
• Os períodos de ovulação ocorrem estritamente no meio do ciclo ou 1-2 dias depois.
• Aumento rápido da temperatura retal após a ovulação acima de 37,0° C (dentro de 1-3 dias).
• A diferença de temperatura entre as fases do ciclo é de até 0,4-0,6° C.
• A duração da 2ª fase não é superior a 14 dias (num ciclo de 28-30 dias).
• A duração do aumento da temperatura retal acima de 37,0° C na 2ª fase é de pelo menos 9 dias (em um ciclo de 28 a 30 dias).
• Uma queda rápida na temperatura retal abaixo de 37,0°C na véspera da menstruação.

Se a análise primária da temperatura retal nos permite avaliar o grau de distúrbio do ciclo menstrual (ciclo completo - insuficiência da 2ª fase - insuficiência da 1ª e 2ª fases - ciclo anovulatório), então o padrão de alterações no gráfico da temperatura retal durante a terapia hormonal pode servir aos propósitos de monitoramento dinâmico da eficácia do tratamento e seleção da dose e do momento ideais para o uso do medicamento.

Exame do muco cervical. Na dinâmica do ciclo menstrual, parâmetros como a natureza do sintoma "samambaia", o fenômeno da tensão do muco cervical e o sintoma "pupilar" são examinados, avaliados quantitativamente na forma do índice cervical (número cervical). Esses sintomas são mais pronunciados no meio do ciclo, na véspera da ovulação.

O colpocitodiagnóstico é um exame citológico de esfregaços vaginais. A dinâmica das alterações nos índices colpocitológicos reflete a flutuação total dos níveis de hormônios ovarianos no corpo durante o ciclo. O método permite avaliar os níveis de estrogênio, gestagênio e, em alguns casos, a saturação androgênica do corpo.

O exame histológico do endométrio (obtido por biópsia endometrial, curetagem diagnóstica separada do canal cervical e da cavidade uterina) é realizado com ciclo preservado no 1º dia da menstruação; com amenorreia - em qualquer dia, sangramento disfuncional - melhor no início do sangramento (o endométrio é preservado).

Determinação dos níveis hormonais no soro sanguíneo. O sangue é coletado de uma veia pela manhã, em jejum. A determinação dos níveis dos hormônios luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH) é necessária em caso de amenorreia ou atraso prolongado da menstruação para o diagnóstico diferencial das formas central e ovariana de distúrbios do ciclo. Se o ciclo for preservado, este estudo é realizado do 3º ao 6º dia do ciclo menstrual.

A determinação do nível de prolactina (PRL) é necessária para excluir a insuficiência ovariana hiperprolactinêmica de ocorrência frequente. Se o ciclo for preservado, a coleta de sangue é aconselhável no momento de seu maior aumento, após a fase de florescimento do corpo lúteo, - no 25º-27º dia do ciclo (no final do aumento da temperatura retal na 2ª fase); em oligo e amenorreia - com um longo atraso. Se a hiperprolactinemia for detectada, para excluir a gênese hipotireoidiana, o próximo passo é determinar os parâmetros hormonais da glândula tireoide - TSH (hormônio estimulante da tireoide), T3 (triiodotironina), T4 (tiroxina), anticorpos contra tireoglobulina (AT para TG) e peroxidase tireoidiana (AT para TPO). A coleta de sangue para esses hormônios é realizada em qualquer dia do ciclo.

Os níveis de estradiol (E1) são determinados tanto na 1ª quanto na 2ª fase do ciclo para avaliar o grau de saturação de estrogênio antes do tratamento com estimulantes da ovulação ou para descartar hiperestrogenismo. Para avaliar a adequação da 2ª fase do ciclo, é necessário medir novamente os níveis de progesterona nos dias 19 a 21 e 24 a 26 do ciclo.

Os níveis de testosterona (T), cortisol (K), hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), DHEA (desidroepiandrosterona) e Al (androstenediona) são geralmente examinados no 5º ao 7º dia do ciclo como parte do diagnóstico diferencial de várias formas de hiperandrogenismo.

Testes hormonais adicionais para avaliar o nível de dano no sistema de regulação da função sexual incluem testes funcionais com hormônios (gestágenos, estrogênios e gestagênios, estimulantes da ovulação, LH-RH, TRH, dexametasona, etc.).

Métodos modernos de testes laboratoriais adicionais de pacientes com vários distúrbios do ciclo menstrual incluem:

Exame de raio X do crânio - em caso de distúrbios do ciclo menstrual para excluir um tumor na hipófise.

Imagem computadorizada e ressonância magnética - para diagnóstico de microadenomas hipofisários, detecção de tumores ovarianos e adrenais.

Exame de campo visual (em duas cores) - para excluir crescimento suprasselar do tumor hipofisário.

Determinação do cariótipo - em caso de amenorreia primária para excluir anormalidades genéticas.

Métodos de pesquisa instrumental

A ultrassonografia dos órgãos pélvicos, realizada entre o 5º e o 7º dia do ciclo, permite determinar o tamanho e a estrutura do útero, o tamanho dos ovários, identificar os estágios iniciais do desenvolvimento de miomas uterinos e diferenciar tumores ovarianos verdadeiros de seu aumento cístico. O método permite monitorar o crescimento do folículo, a presença e o momento da ovulação. O exame ao final do ciclo permite diagnosticar alterações hiperplásicas no endométrio (espessura superior a 10-12 mm).

A ultrassonografia da tireoide permite avaliar o tamanho da glândula tireoide, a presença de formações nodulares e císticas e identificar sinais característicos de tireoidite crônica. A presença de nódulos e cistos é indicação para biópsia por punção. A questão das táticas de tratamento adicionais é decidida em conjunto com um endocrinologista.

O exame das glândulas mamárias é um método obrigatório de avaliação de pacientes com distúrbios do ciclo menstrual. O exame clínico inclui inspeção e palpação das glândulas, linfonodos regionais, controle da lactoreia e ultrassonografia. A mamografia é realizada em mulheres com mais de 35 anos e em mulheres mais jovens, somente conforme indicação, quando alterações nodulares ou císticas nas glândulas são detectadas durante a ultrassonografia. O exame é realizado do 5º ao 7º dia com ciclo preservado e, com amenorreia, em qualquer dia. A atividade da lactoreia é mais pronunciada no final do ciclo.

A histerossalpingografia (HSG) é indicada para descartar malformações uterinas, aderências uterinas, linfonodos tumorais e hipoplasia uterina. É realizada na primeira metade do ciclo menstrual, na ausência de sinais de infecção, alterações nos exames de sangue, urina e esfregaços vaginais.

Métodos de exame endoscópico

A laparoscopia é indicada para distúrbios do ciclo menstrual, especialmente em combinação com infertilidade, quando há suspeita de alterações orgânicas nos órgãos pélvicos ou em caso de ineficácia da terapia hormonal de longo prazo, bem como quando é necessária a realização de biópsia ovariana.

A histeroscopia é indicada para distúrbios do ciclo menstrual, infertilidade, menorragia e metrorragia e suspeita de patologia intrauterina com base em ultrassom e histerossalpingografia (HSG).

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