Deficiência gonadotrópica

A insuficiência gonadotrópica é uma forma de infertilidade anovulatória caracterizada por danos nos elos centrais do sistema reprodutor, levando à diminuição da secreção de hormônios gonadotróficos.

A secreção de GnRH pelo hipotálamo é fundamental para estabelecer e manter a função normal das gônadas.

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Epidemiologia

A insuficiência gonadotrópica ocorre em 15–20% das mulheres com amenorreia.

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Estágios

Dependendo dos resultados do estudo hormonal, distinguem-se os seguintes graus de gravidade da insuficiência gonadotrópica:

• leve (LH 3,0–5,0 UI/L, FSH 1,75–3,0 UI/L, estradiol 50–70 pmol/L);
• média (LH 1,5–3,0 UI/l, FSH 1,0–1,75 UI/l, estradiol 30–50 pmol/l);
• grave (LH < 1,5 UI/L, FSH < 1,0 UI/L, estradiol < 30 pmol/L).

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Formulários

As seguintes formas de deficiência gonadotrópica são distinguidas:

• hipotalâmico;
• hipófise.

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Diagnósticos deficiência gonadotrópica

A ausência de influência do estrogênio no corpo feminino determina as características do fenótipo: tipo corporal eunucoide – estatura alta, membros longos, escassos pelos pubianos e axilares, hipoplasia das glândulas mamárias, lábios vaginais, tamanho reduzido do útero e dos ovários. A gravidade dos sintomas clínicos depende do grau de insuficiência gonadotrópica.

Clinicamente, a amenorreia é característica de pacientes com insuficiência gonadotrópica: primária em 70% dos casos, secundária em 30% dos casos (mais característica da forma hipotalâmica).

Métodos especiais de pesquisa

• O diagnóstico é estabelecido com base nos resultados de um estudo hormonal. Tipicamente, os níveis séricos de LH (< 5 UI/L), FSH (< 3 UI/L) e estradiol (< 100 pmol/L) são baixos, com concentrações normais de outros hormônios.
• Ultrassonografia dos órgãos pélvicos (para determinar o grau de hipoplasia do útero e dos ovários).
• Lipidograma.
• Estudo da densidade mineral óssea (para identificar e prevenir possíveis distúrbios sistêmicos devido ao hipoestrogenismo de longa duração).
• Exame do espermograma do cônjuge e da permeabilidade das trompas de Falópio da mulher para excluir outros fatores de infertilidade.

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Diagnóstico diferencial

Para o diagnóstico diferencial das formas hipotalâmica e hipofisária de insuficiência gonadotrópica, utiliza-se um teste com um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (p. ex., triptorelina intravenosa, 100 mcg, dose única). O teste é considerado positivo se, em resposta à administração de medicamentos (LS), for observado um aumento de pelo menos 3 vezes nas concentrações de LH e FSH entre 30 e 45 minutos do exame. Um teste negativo indica uma forma hipofisária de insuficiência, enquanto um teste positivo indica função hipofisária preservada e dano às estruturas hipotalâmicas.

Tratamento deficiência gonadotrópica

O tratamento da infertilidade por insuficiência gonadotrópica é realizado em 2 etapas:

• Etapa 1 - preparatória;
• Estágio 2 - indução da ovulação.

Na fase preparatória, a terapia de reposição hormonal cíclica é realizada para formar um fenótipo feminino, aumentar o tamanho do útero, proliferar o endométrio e ativar o aparelho receptor em órgãos-alvo, o que aumenta a eficácia da estimulação da ovulação subsequente. O uso de estrogênios naturais (estradiol, valerato de estradiol) e gestagênios (didrogesterona, progesterona) é preferível. A duração da terapia preparatória depende da gravidade do hipogonadismo e é de 3 a 12 meses.

Medicamentos de escolha:

• estradiol por via oral 2 mg 1-2 vezes ao dia, curso de 15 dias ou
• valerato de estradiol por via oral 2 mg 1-2 vezes ao dia, curso de 15 dias, depois
• didrogesterona oral 10 mg 1-2 vezes ao dia, curso de 10 dias ou
• Progesterona oral 100 mg 2 a 3 vezes ao dia, ou vaginal 100 mg 2 a 3 vezes ao dia, ou intramuscular 250 mg 1 vez ao dia, durante 10 dias. A introdução de estrogênios inicia-se do 3º ao 5º dia da reação menstrual.

Drogas alternativas:

Esquema 1:

• estradiol 2 mg uma vez ao dia, curso de 14 dias, depois
• estradiol/didrogesterona 2 mg/10 mg uma vez ao dia, curso de 14 dias.

Esquema 2:

• valerato de estradiol por via oral 2 mg uma vez ao dia, curso de 70 dias, depois
• valerato de estradiol/medroxiprogesterona por via oral 2 mg/20 mg uma vez ao dia, curso de 14 dias, depois
• placebo 1 vez ao dia, curso de 7 dias. Esquema 3:
• valerato de estradiol por via oral 2 mg uma vez ao dia, curso de 11 dias;
• valerato de estradiol/norgestrel por via oral 2 mg/500 mcg uma vez ao dia, curso de 10 dias, depois uma pausa de 7 dias.

Após a conclusão da primeira etapa, é realizada a indução da ovulação, cujos princípios básicos são a escolha adequada do fármaco e sua dose inicial e o monitoramento clínico e laboratorial cuidadoso do ciclo estimulado.

Os medicamentos de escolha nesta fase são as menotropinas.

• Menotropinas IM 150-300 UI uma vez ao dia, no mesmo horário, do 3º ao 5º dia da reação semelhante à menstruação. A dose inicial depende da gravidade da insuficiência gonadotrópica. A adequação da dose é avaliada pela dinâmica do crescimento folicular (normalmente 2 mm/dia). Com crescimento folicular lento, a dose é aumentada em 75 UI; com crescimento muito rápido, é reduzida em 75 UI. O medicamento é administrado até a formação de folículos maduros com diâmetro de 18-20 mm. Em seguida, gonadotrofina coriônica humana IM 10.000 UI é administrada uma vez.

Após a confirmação da ovulação, a fase lútea do ciclo é apoiada:

• didrogesterona oral 10 mg 1-3 vezes ao dia, curso de 10-12 dias ou
• progesterona por via oral 100 mg 2 a 3 vezes ao dia, ou por via vaginal 100 mg 2 a 3 vezes ao dia, ou por via intramuscular 250 mg 1 vez ao dia, curso de 10 a 12 dias.

Na ausência de sintomas de hiperestimulação ovariana, é possível utilizar:

• gonadotrofina coriônica humana por via intramuscular 1500–2500 UI uma vez ao dia nos dias 3,5 e 7 da fase lútea.

Se o primeiro tratamento for ineficaz, são realizados tratamentos repetidos de indução da ovulação na ausência de cistos ovarianos.

Um esquema alternativo para indução da ovulação é o uso de agonistas de GnRH (eficazes apenas na forma hipotalâmica), administrados por via intravenosa do 3º ao 5º dia da reação semelhante à menstrual, durante 20 a 30 dias, em modo pulsante (1 dose por 1 minuto a cada 89 minutos), utilizando um dispositivo especial. Se o primeiro tratamento for ineficaz, são realizados tratamentos repetidos de indução da ovulação na ausência de cistos ovarianos.

Não é aconselhável o uso de antiestrogênios para induzir a ovulação em casos de insuficiência gonadotrópica.

Previsão

A eficácia do tratamento depende do grau de insuficiência gonadotrópica, da idade da mulher e da adequação da terapia preparatória.

Na forma hipofisária de insuficiência gonadotrópica, a indução da ovulação com menotropinas leva à gravidez em 70–90% das mulheres.

Na forma hipotalâmica, a indução da ovulação com menotropinas é eficaz em 70% das mulheres, e a indução com administração pulsátil de um agonista do GnRH é eficaz em 70–80% das mulheres.

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