Peculiaridades do ECG em crianças

O ECG em crianças é importante para o diagnóstico de doenças cardíacas. A técnica de realização do ECG, o sistema de derivações e a base teórica do método são comuns a todas as faixas etárias. No entanto, a interpretação dos resultados do ECG em crianças é mais complexa devido às diferenças etárias nos indicadores individuais do ECG.

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Ondas e intervalos de ECG em crianças

A onda P reflete a propagação da excitação no miocárdio atrial. A primeira metade da onda em direção ao seu ápice corresponde à excitação do átrio direito, a segunda - à esquerda. A duração da onda P em crianças saudáveis não excede 0,1 s. Na derivação padrão III, a onda pode ser negativa, bifásica ou suavizada.

O intervalo PQ ou PR inclui a onda P e a linha isoelétrica de P até a onda Q ou R. O intervalo muda com a frequência do pulso, e seus valores normais são estimados a partir de tabelas.

Intervalo PQ e complexo QRS em crianças (duração em segundos na derivação II), segundo Yu. M. Belozerov

Idade, anos	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Em recém-nascidos, o intervalo é de 0,08-0,14 s, em bebês - 0,08-0,16 s, em crianças mais velhas - de 0,10 a 0,18 s. A onda Q é o elemento mais inconstante do ECG de crianças. Muitas vezes, crianças saudáveis têm uma onda Q profunda na derivação III. A onda R é sempre direcionada para cima. Os recém-nascidos são caracterizados por flutuações na altura da onda dentro da mesma derivação - alternância elétrica. A onda S é negativa inconstante. Em idade precoce, muitas vezes é profunda na derivação padrão I. O complexo QRS ventricular e a onda T, refletindo a propagação da excitação no miocárdio ventricular (despolarização) e o desaparecimento dessa excitação (repolarização), têm uma duração total em crianças que não excede 0,35-0,40 s e está intimamente relacionada à frequência cardíaca.

Todo esse período é considerado a sístole elétrica do coração, ou mais precisamente, de seus ventrículos. MK Oskolkova identifica e recomenda calcular separadamente a fase de excitação – o intervalo do início da onda Q ao início da onda T – e a fase de término da excitação – do início da onda T ao seu final.

Nas derivações torácicas, as relações das ondas R e S mudam significativamente com a idade. Elas, assim como as alterações no eixo elétrico do coração, são devidas à predominância anatômica e, consequentemente, eletrofisiológica do ventrículo direito em recém-nascidos e crianças pequenas, que diminui com a idade. No entanto, se a predominância anatômica desaparece já nas primeiras semanas de vida, a predominância elétrica nas relações nas derivações principais e os desvios no eixo elétrico do coração desaparecem nos primeiros 6 meses, então, de acordo com as derivações torácicas, a reestruturação das relações de atividade ventricular pode durar até 5 a 6 anos. Talvez isso se deva à rotação do coração e às alterações no grau de adesão do ventrículo direito à parede torácica que ocorrem nos primeiros anos de vida. A zona de igual amplitude das ondas R e S nas derivações torácicas é chamada de zona de transição. Em recém-nascidos, ela recai sobre a derivação V5, o que caracteriza a predominância dominante do ventrículo direito. Com 1 mês de idade, a zona de transição desloca-se para as derivações V3-4. Com 1 ano de idade, a zona de transição encontra-se na região V2-V3. Este já é o período em que a dominância do ventrículo direito cessou, mas também não há dominância do ventrículo esquerdo. Às vezes, essas relações podem persistir em crianças até 5-6 anos. Mas, mais frequentemente, por volta dos 6 anos de idade, a zona de transição desloca-se para a derivação V2 e, em todas as derivações torácicas, com exceção de V1, as ondas R dominam. Ao mesmo tempo, as ondas R aprofundam-se, o que confirma a predominância dos potenciais ventriculares esquerdos.

Alterações nas ondas e intervalos do ECG

Uma alteração na direção da onda P pode ser patológica, ou seja, sua transição para negativa nas derivações I, II, V ou sua transição para positiva na derivação aVR.

Um aumento na altura da onda P com ápice pontiagudo indica hipertrofia do átrio direito, e sua expansão em combinação com desdobramento indica hipertrofia do átrio esquerdo. Um aumento no intervalo PQ indica uma violação da condução atrioventricular, ou seja, um bloqueio, e seu encurtamento é um sinal importante da síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) ou suas variantes. Essas síndromes caracterizam anomalias congênitas do sistema de condução, subjacentes à ocorrência de distúrbios do ritmo em crianças.

O prolongamento do complexo QRS ventricular ocorre com bloqueio do ramo atrioventricular, extrassístoles ventriculares, taquicardia paroxística ventricular e hipertrofia ventricular.

A hipertrofia também pode ser acompanhada por um aumento na voltagem dos dentes do complexo.

A diminuição da voltagem do complexo pode ser de origem miocárdica e ser causada por distrofia miocárdica ou alterações inflamatórias no miocárdio, bem como violação da condutividade dos potenciais elétricos devido à grande espessura da camada de gordura subcutânea da criança, ocorrência de edema inflamatório do pericárdio ou hidropericárdio.

Espessamentos, serrilhas e bifurcações dos dentes do complexo ventricular são frequentemente encontrados em crianças e só podem ter valor diagnóstico se forem observados não em uma, mas em duas ou três derivações e estiverem localizados próximos ao topo dos dentes, com amplitude suficientemente alta. Nesses casos, pode-se falar em distúrbios na propagação da excitação pelo miocárdio ventricular.

A presença de uma onda Q nas derivações torácicas direitas, geralmente em combinação com uma onda R alta, indica hipertrofia ventricular direita.

Alterações na onda Q são de grande importância no diagnóstico eletrocardiográfico. A combinação de uma onda Q profunda, frequentemente alargada, com uma onda R reduzida e alterações sucessivas no intervalo ST e na onda T constitui um complexo de sintomas de lesão miocárdica focal. O intervalo ST inicialmente se eleva acima da linha isoelétrica, posteriormente desce, e a onda T torna-se negativa. Com base na localização desse complexo de sintomas em diferentes derivações, pode-se avaliar aproximadamente a localização da lesão.

• Parede posterior do ventrículo esquerdo - derivações II, III e aVF, alargamento simultâneo da onda R na derivação V1-2.
• Parede anterior - derivações V3-4.
• Septo cardíaco - derivações V1-2.
• Região anterosseptal - derivações V1-4.
• Parede lateral - derivações I, aVR, V5-6.
• Parede anterolateral - derivações I, aVR, V3-6.
• Parede inferior - derivações II, III, aVF.

A amplitude da onda R em diferentes derivações é determinada principalmente pela posição do eixo elétrico do coração, mas é mais frequentemente máxima na derivação II. Se a amplitude da onda R na derivação V5 for maior do que na derivação V6, pode-se presumir a presença de alterações na posição do coração. Alterações na magnitude da onda R em derivações padrão, onde podem ser iguais às ondas R ou até maiores, são encontradas em algumas crianças saudáveis com constituição astênica pronunciada, apresentando o chamado coração pendente com um eixo elétrico acentuadamente desviado para a direita. Um quadro semelhante é observado em pacientes com aumento da pressão na circulação pulmonar, que pode ser consequência de doenças pulmonares crônicas ou defeitos cardíacos congênitos com extravasamento da circulação pulmonar. Alterações na posição do segmento ST (acima ou abaixo da linha isoelétrica), bem como da onda T (sua expansão, inversão ou bifasicidade, diminuição ou aumento) são geralmente consideradas em conjunto e indicam distúrbios na fase de repolarização. Existem muitas razões para a ocorrência desses distúrbios. Na infância, as causas mais comuns são extracardíacas, em particular o desequilíbrio eletrolítico. A imagem da parte terminal do complexo ventricular é frequentemente utilizada para diagnosticar e monitorar hipo e hipercalemia, hipo e hipercalcemia em crianças. Alterações nessa parte podem caracterizar hipóxia miocárdica, inflamação do músculo cardíaco e inflamação do pericárdio. Distúrbios secundários dessa parte do ECG acompanham hipertrofia ventricular, bloqueio de ramo atrioventricular, extrassístoles ventriculares e taquicardia paroxística.

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Alterações no eletrocardiograma detectadas durante triagem em massa de crianças e adolescentes

Estudos eletrocardiográficos utilizados em um complexo de exames preventivos em massa permitem detectar com alta frequência diversas características e síndromes eletrocardiográficas que não têm relação óbvia com doenças do sistema cardiovascular, ou seja, em crianças e adolescentes absolutamente ou praticamente saudáveis. Por um lado, isso caracteriza a eletrocardiografia como um método de altíssima sensibilidade, detectando uma ampla gama de alterações funcionais e metabólicas no estado corporal da criança. Por outro lado, há confiança de que, entre os achados eletrofisiológicos revelados durante tais exames, pode haver fenômenos de diferente significância clínica. Considerando a complexidade dos processos de desenvolvimento e diferenciação puramente relacionados à idade das estruturas cardíacas, a participação nesses processos tanto de processos puramente de crescimento e acumulação quanto de processos reabsortivos-destrutivos, pode-se considerar que algumas alterações eletrocardiográficas em crianças praticamente saudáveis podem refletir precisamente as contradições e a reestruturação do crescimento e desenvolvimento normais do coração. Não se pode descartar que alguns dos sinais ou sintomas detectados sejam reflexo de processos patológicos precoces e subclinicamente em curso no miocárdio – distróficos, displásicos, inflamatórios ou imunológicos. Alterações residuais no coração após doenças prévias das membranas cardíacas e dos vasos sanguíneos também podem ser detectadas. A atitude do médico em relação a esses sinais mínimos ou precursores de doenças deve ser muito cuidadosa.

A experiência acumulada nos permite dividir alterações de ECG relativamente frequentes e mínimas em dois grupos.

1. Síndromes de ECG que podem ser classificadas como variantes normais para a idade ou fenômenos transitórios de natureza evolutiva para a idade:
   • taquicardia sinusal moderada e bradicardia;
   • ritmo atrial direito médio;
   • migração do marcapasso através dos átrios entre o nó sinusal e os centros médio-atrial e de automatismo (em crianças de 14-15 anos);
   • alternância respiratória dos dentes do ECG;
   • "falha" da onda R na derivação V3;
   • síndrome da crista - excitação tardia da crista supraventricular direita - alargamento da onda S nas derivações V1 e/ou V2.
2. Síndromes de ECG que ocupam uma posição intermediária entre o normal e o patológico, ou síndromes limítrofes que exigem exame adicional aprofundado obrigatório da criança, sua observação e acompanhamento da evolução das alterações do ECG:
   • taquicardia sinusal com frequência cardíaca superior a 100 batimentos/min;
   • bradicardia sinusal com frequência cardíaca inferior a 55 batimentos/min;
   • ritmo atrial direito médio e migração do marcapasso entre o nó sinusal e os centros de automaticidade médio-atrial em crianças de 16 a 18 anos;
   • ritmo atrial inferior;
   • extrassístole supraventricular;
   • bloqueio sinoatrial de segundo grau, bloqueio atrioventricular de primeiro grau, bloqueios incompletos dos ramos ântero-superiores ou póstero-inferiores do ramo esquerdo do feixe atrioventricular;
   • fenômeno do intervalo PQ encurtado;
   • síndrome de repolarização ventricular prematura.

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ECG do complexo QRS em crianças de diferentes idades

A análise do complexo ventricular é importante para a caracterização da atividade elétrica do miocárdio. Ela é descrita pela duração da sístole elétrica, pelo valor do índice sistólico (a razão entre o tempo da sístole elétrica e a duração total do ciclo RR), pela razão entre o tempo de excitação e o tempo de término da excitação. Uma alteração na duração da sístole elétrica indica uma violação do estado funcional do miocárdio.

O eixo elétrico do coração é determinado pelo grau de predominância unilateral da atividade elétrica dos ventrículos e pela posição do coração na cavidade torácica. É medido pela razão das ondas R e S em duas derivações padrão - I e III - e pela deposição desses valores nas coordenadas correspondentes do triângulo de Einthoven. Em recém-nascidos, observa-se um desvio acentuado do eixo elétrico do coração para a direita, atingindo valores de ângulo de +135° a +150° em média. Esse desvio não persiste por um tempo relativamente curto e, no intervalo de 3 meses a 1 ano, diminui para 90-75°, e em crianças mais velhas pode atingir uma média de cerca de 35°. A posição específica da idade do eixo elétrico pode mudar significativamente quando ocorrem bloqueios ou hipertrofia de um dos ventrículos do coração.

O eixo elétrico do vetor T forma um ângulo adjacente com o eixo elétrico do coração (QRS), que é máximo em recém-nascidos. Aqui, seu valor atinge 75-85°. Posteriormente, o valor desse ângulo diminui significativamente.

Monitoramento de ECG em crianças

Nas últimas 1-2 décadas, o método de registro contínuo e análise automática de dados de eletrocardiografia se tornou cada vez mais difundido.

Dispositivos portáteis de gravação com capacidade de registrar ECG de forma contínua ou intermitente foram criados para essa finalidade. O dispositivo não interfere na realização de todas as atividades domésticas e lúdicas necessárias por uma criança de 3 a 4 anos de idade. O registro do eletrocardiograma durante as horas de sono noturno é de grande interesse e conteúdo informativo. O monitoramento por Holter é utilizado:

• identificar arritmias cardíacas em grupos de pacientes com alto risco de sua ocorrência ( cardiopatias congênitas, miocardiopatia, hipertensão pulmonar primária, etc.);
• para confirmar a natureza arritmogênica de distúrbios regulares ou recorrentes no bem-estar da criança ( dor no coração, ataques de fraqueza, tontura ou desmaio );
• avaliar a frequência, estrutura e ciclicidade de distúrbios do ritmo cardíaco já identificados em crianças;
• para avaliar a eficácia das medidas de tratamento tomadas.

O uso do monitoramento de ECG Holter em crianças aparentemente saudáveis nos permitiu obter ideias completamente novas sobre a frequência de distúrbios do ritmo cardíaco, o efeito do sono noturno em vários índices de ritmo e ECG, e a existência de pausas no ritmo cardíaco com duração de 1 a 1,4 s em 100% das crianças saudáveis durante o sono. Tornou-se necessário criar critérios adicionais para avaliar o ritmo cardíaco normal e patológico.

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