Características do ECG em crianças

O ECG em crianças é importante para o diagnóstico de danos cardíacos. A técnica de remoção de ECG, o sistema de leads e a base teórica do método são comuns para todas as faixas etárias. No entanto, a interpretação dos resultados de ECG em crianças é mais difícil devido às diferenças de idade dos parâmetros individuais de ECG.

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Dentes e intervalos de ECG em crianças

Zubets P reflete a propagação da excitação no miocárdio dos átrios. A primeira metade do dente até o ápice corresponde à excitação do átrio direito, a segunda - à esquerda. A duração da onda P em crianças saudáveis não excede 0,1 s. Na linha padrão III, o dente pode ser negativo, bifásico ou suavizado.

O intervalo P-Q ou P-R inclui um dente P e uma linha isoelétrica de P para uma onda Q ou R. O intervalo varia com a freqüência cardíaca e seus valores normais são estimados a partir das tabelas.

Intervalo P-Q e complexo QRS em crianças (duração em segundos na liderança II), de acordo com Yu. M. Belozerov

Idade, anos	P-Q			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0.077
2	0,08	0.11	0,14	0,053	0,065	0.077
3	0,08	0.11	0,14	0,053	0,064	0.077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0.082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6º	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0.079
7º	0,10	0,12	0,15	0,062	0.067	0,081
8º	0,10	0,13	0,16	0,053	0.067	0,081
9º	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0.11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11º	0.11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0.11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0.11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0.11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Nos recém-nascidos, o valor do intervalo é de 0,08-0,14 s, em lactentes - 0,08-0,16 s, nos idosos - de 0,10 a 0,18 s. O dente de Q é o elemento mais instável do ECG de crianças. Muitas vezes, e em crianças saudáveis, há um dente Q profundo na liderança III. O dente R sempre aponta para cima. Os recém-nascidos são caracterizados por flutuações na altura do dente dentro da mesma ligação - uma alternativa elétrica. Sine S - negativo instável. Em uma idade adiantada, é frequentemente profundamente na primeira ligação padrão. O QRS e a onda T, que refletem a propagação da excitação no miocárdio ventricular (despolarização) e a extinção desta excitação (repolarização), têm uma duração total em crianças que não excedem 0,35-0,40 e estão intimamente relacionadas à freqüência cardíaca.

Todo esse período é considerado a sístole elétrica do coração, mais precisamente, dos seus ventrículos. MK Oskolkova identifica e recomenda calcular separadamente a fase de excitação - o intervalo desde a origem da onda Q até o início da onda T - e a fase de término da excitação - desde o início da onda T até a sua terminação.

Nas pistas torácicas, as proporções dos dentes R e S variam significativamente com a idade. Eles, bem como as mudanças no eixo elétrico do coração, são decorrentes da diminuição da predominância anatômica e, por correspondência, eletrofisiológica do ventrículo direito no recém nascido e na criança pequena. No entanto, se o predomínio anatômico desaparecer já nas primeiras semanas de vida, o predomínio elétrico sobre as proporções nas derivações principais e as mudanças no eixo elétrico do coração desaparecem. Nos primeiros 6 meses, de acordo com os dados das derivações torácicas, a reorganização dos índices de atividade ventricular pode durar até 5-6 anos. Talvez isso seja devido à virada do coração e mudanças no grau de ligação do ventrículo direito à parede torácica nos primeiros anos de vida. A zona de amplitude igual dos dentes R e S nas derivações torácicas é chamada de zona de transição. Nos recém-nascidos, ela cai na V5, que caracteriza a predominância dominante do ventrículo direito. Com a idade de 1 mês, a zona de transição muda para as derivações V3-4. Com a idade de 1 ano, a zona de transição está na região V2-V3. Este é já um período em que o domínio do ventrículo direito cessou, mas não há dominância do ventrículo esquerdo. Às vezes, tais relacionamentos podem persistir em crianças até 5-6 anos. Mas com mais freqüência até a idade de 6 anos, a zona de transição muda para a linha V2 e todas as derivações abdominais, exceto V1, são dominadas pela onda R. Ao mesmo tempo, os dentes R são aprofundados, o que confirma a prevalência de potenciais ventriculares esquerdos.

Mudanças nos dentes e intervalos do ECG

O caráter patológico pode ter uma mudança na direção da onda P, ou seja, sua transição para o negativo nos fios I, II, V ou a transição para o positivo na aVR principal.

Um aumento na altura do dente P com um ápice pontiagudo indica uma hipertrofia do átrio direito e sua expansão em combinação com clivagem - na hipertrofia do átrio esquerdo. O prolongamento do intervalo P-Q indica uma violação da condução atrioventricular, isto é, bloqueio e seu encurtamento é um sinal importante da síndrome de Wolff-Parkinson-White (WFW) ou suas variantes. Essas síndromes caracterizam as anomalias congênitas do sistema de condução subjacente à ocorrência de distúrbios do ritmo em crianças.

Alongamento QRS ventricular complexa ocorre quando as pernas bloqueio feixe atrioventricular, extra-sístoles ventriculares, taquicardia ventricular, hipertrofia ventricular.

A hipertrofia pode ser acompanhada por um aumento da tensão dos dentes do complexo.

Reduzida tensão pode ter origens complexas e do miocárdio ser devido a distrofia do miocárdio ou mudanças inflamatórias no miocárdio, e uma violação da condução dos potenciais eléctricos, devido à grande espessura da camada de gordura subcutânea da criança, o aparecimento de edema inflamatório ou hidropericárdio pericárdico.

O espessamento, o desbaste e a divisão dos dentes do complexo ventricular são freqüentemente encontrados em crianças e só podem ter significado diagnóstico se não forem observados em uma, mas em duas ou três pistas e estão localizados perto do ápice dos dentes com uma amplitude suficientemente alta. Nesses casos, pode-se falar de distúrbios na distribuição da excitação no miocárdio dos ventrículos.

A presença de uma onda Q nas derivações torácicas direitas, muitas vezes em combinação com uma onda alta de R, indica hipertrofia ventricular direita.

Muito importante no diagnóstico eletrocardiográfico é dada a mudanças na onda Q. A combinação de uma onda Q profunda, muitas vezes ampliada com uma onda R diminuída e mudanças sucessivas no intervalo S-T e uma onda T é um complexo sintomático de dano focal do miocárdio. O intervalo S-T primeiro eleva-se acima da linha isoelétrica, mais tarde caiu, e o dente T torna-se negativo. Por localização desse complexo de sintoma em diferentes pistas, podemos avaliar a posição da lesão. 

• A parede posterior do ventrículo esquerdo é a linha II, III e aVF, enquanto a extensão da onda R no virete V1-2.
• Parede frontal - liga V3-4.
• Partição de coração - leva V1-2.
• Área anterobraniana - leva V1-4.
• Parede lateral - leads I, aVR, V5-6.
• Parede anterolateral - leva I, aVR, V3-6.
• A parede inferior é o líder II, III, aVF.

A amplitude da onda R em várias derivações é determinada principalmente pela posição do eixo elétrico do coração, mas, com maior freqüência, é máxima na linha II. Se a amplitude do dente R no viragem V5 for maior do que na V6 principal, podemos assumir a presença de mudanças na posição do coração. As mudanças na magnitude da onda R nos cabos padrão, onde podem ser iguais aos dentes R ou mesmo maiores, ocorrem em algumas crianças saudáveis com uma constituição astenica pronunciada, tendo um chamado coração pendurado com um eixo elétrico desviado bruscamente para a direita. Uma imagem semelhante é observada em pacientes com hipertensão arterial no pequeno círculo de circulação sanguínea, que pode ser conseqüência de doenças pulmonares crônicas ou defeitos cardíacos congênitos com pequena circulação. As mudanças na posição do segmento do ST (acima ou abaixo da linha isoelétrica), bem como a onda T (sua expansão, inversão ou bifásica, diminuição ou aumento) são geralmente consideradas em conjunto e indicam uma violação da fase de repolarização. Os motivos da ocorrência dessas violações são muitos. Na infância, as mais freqüentes são causas não cardíacas, em particular, distúrbios no equilíbrio de eletrólitos. A imagem da parte final do complexo ventricular freqüentemente diagnostica e controla o estado de hipopotasemia e hipercalemia, hipo e hipercalcemia em crianças. As mudanças nesta parte podem caracterizar hipoxia do miocárdio, inflamação do músculo cardíaco e inflamação do pericárdio. Os distúrbios secundários desta parte do ECG são acompanhados por hipertrofia ventricular, bloqueio do feixe atrioventricular, extra-sístoles ventriculares e taquicardia paroxística.

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Alterações no eletrocardiograma detectadas por exames de massa de crianças e adolescentes

Os estudos eletrocardiográficos utilizados no complexo de exames preventivos em massa permitem revelar com várias características e síndromes de ECG de alta freqüência que não possuem uma ligação óbvia a doenças do sistema cardiovascular, ou seja, em crianças e adolescentes incondicionalmente ou praticamente saudáveis. Isso, por um lado, caracteriza a eletrocardiografia como um método de alta sensibilidade, capturando uma ampla gama de mudanças funcionais e metabólicas no estado do corpo da criança. Por outro lado, existe a certeza de que, entre os achados eletrofisiológicos revelados durante esses exames, pode haver fenômenos de significância clínica diferente. Dada a complexidade dos processos puramente desenvolvimento e diferenciação das estruturas cardíacas relacionadas com a idade, a participação nestes processos em paralelo como um puramente crescimento e acumulação de processos e rezorbtivno-destrutivo, pode-se supor que algumas das alterações eletrocardiográficas em crianças saudáveis podem refletir exatamente as contradições e a reestruturação do crescimento normal e desenvolvimento do coração. Não se pode excluir que alguns dos sinais ou sintomas detectados sejam um reflexo dos processos patológicos atuais iniciais e subclínicos no miocárdio - distróficos, displásicos, inflamatórios ou imunes. Pode haver mudanças de coração reveladas e residuais após as doenças transferidas das membranas do coração e dos vasos. A atitude do médico em sinais ou sinais mínimos - precursores de doenças deve ser muito cuidadosa.

A experiência acumulada nos permite dividir as mudanças de ECG relativamente frequentes e mínimas em dois grupos.

1. Síndromes de ECG, que podem ser encaminhadas para variantes da norma de idade ou fenômenos transitórios do plano idade-evolutivo:
   • taquicardia sinusal moderadamente pronunciada e bradicardia;
   • ritmo auricular médio direito;
   • migração do motorista de ritmo no átrio entre o nó sinusal e os ambientes de atrial e automatismo (em crianças de 14 a 15 anos);
   • Alternância respiratória de dentes ECG;
   • "Falha" da onda R no fio V3;
   • síndrome da crista - excitação retardada da vieira supraventricular direita - extensão da onda S nas derivações V1 e (ou) V2.
2. Síndromes de ECG que ocupam uma posição intermediária entre síndromes normais e patológicas ou limítrofes, que exigem exame aprofundado adicional obrigatório da criança, sua observação e acompanhamento da evolução das alterações do ECG:
   • taquicardia sinusal com uma freqüência cardíaca de mais de 100 batimentos / min;
   • bradicardia sinusal a uma frequência cardíaca inferior a 55 batimentos por minuto;
   • Ritmo auricular médio direito e migração do pacemaker entre o nó sinusal e os centros de automatismo do meio-atrial em crianças de 16 a 18 anos;
   • menor ritmo atrial;
   • extrasístole supraventricular;
   • bloqueio sinoaurico do 2º grau, bloqueio atrioventricular do 1º grau, bloqueio incompleto dos ramos anterolateral ou posterior-inferior do pé esquerdo do feixe atrioventricular;
   • o fenômeno de um intervalo P-Q reduzido;
   • síndrome de repolarização prematura dos ventrículos.

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QRS ECG complexo em crianças de várias idades

A análise do complexo ventricular é importante para caracterizar a atividade elétrica do miocárdio. É descrito pela duração da sístole elétrica, o valor do índice sistólico (a proporção do tempo da sístole elétrica e a duração total do ciclo RR) pela proporção do tempo de excitação e do tempo de cessação da excitação. A mudança na duração da sístole elétrica indica uma violação do estado funcional do miocardio.

O eixo elétrico do coração é determinado pelo grau de predominância unilateral da atividade elétrica dos ventrículos e a posição do coração na cavidade torácica. É medido pela proporção dos dentes R e S em duas derivações padrão, I e III, e a deposição dessas quantidades nas coordenadas correspondentes do triângulo de B. Einthoven. Nos recém-nascidos há um desvio acentuado do eixo elétrico do coração para a direita, atingindo os valores do ângulo a na média de + 135 ° a + 150 °. Esse desvio persiste por um tempo relativamente curto e diminui para 90-75 ° no intervalo de 3 meses para 1 ano, e em crianças mais velhas pode ser cerca de 35 ° em média. A posição relacionada à idade do eixo elétrico pode mudar significativamente se ocorrerem bloqueios ou hipertrofia de um dos ventrículos do coração.

O eixo elétrico do vetor T forma um ângulo adjacente com o eixo elétrico do coração (QRS), que é o ângulo máximo em recém-nascidos. Aqui seu valor atinge 75-85 °. No futuro, a magnitude desse ângulo é significativamente reduzida.

Monitoramento de ECG em crianças

Nas últimas 1-2 décadas, o método de gravação contínua e análise automática de dados eletrocardiográficos está se tornando cada vez mais difundido.

Para este efeito, os gravadores de instrumentos portáteis foram criados com a possibilidade de gravação contínua ou intermitente de ECG. O dispositivo não impede que uma criança, de até 3 a 4 anos de idade, realize todo o necessário para o modo de atividade doméstica e de jogo. O mais interessante e informativo é a gravação do eletrocardiograma nas horas da noite de sono. O monitoramento Holter é usado:

• para detectar distúrbios do ritmo cardíaco em grupos de pacientes com alto risco de ocorrência ( doenças cardíacas congênitas, cardiomiopatias, hipertensão pulmonar primária, etc.);
• para confirmar a natureza arritmogênica de anormalidades regulares ou recorrentes do bem-estar da criança ( dor no coração, ataques de fraqueza, tonturas ou desmaios );
• avaliar a frequência, a estrutura e a ciclicidade dos distúrbios do ritmo cardíaco já detectados em crianças;
• para avaliar a eficácia das atividades de tratamento em curso.

O uso do monitoramento de Holter ECG em crianças praticamente saudáveis permitiu obter idéias completamente novas sobre a freqüência de distúrbios do ritmo cardíaco, a influência do sono noturno em vários parâmetros de ritmo e ECG, sobre a existência de pausas do ritmo cardíaco de 1 a 1,4 s em 100% de crianças saudáveis em horas dormir. Havia necessidade de criar critérios adicionais para avaliar o ritmo cardíaco normal e anormal.

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