Extrassístole ventricular em crianças

Extrassístole é um batimento cardíaco prematuro e não programado. Este é o tipo mais comum de arritmia cardíaca, ocorrendo em todas as faixas etárias e também observado em pessoas praticamente saudáveis. Na infância, a arritmia extrassistólica representa 75% de todas as arritmias.

Uma característica comum a todos os tipos de extrassístoles é sua ocorrência prematura. O intervalo de acoplamento (R~R) antes da extrassístole é menor que o intervalo RR do ritmo sinusal. Somente um registro de ECG esofágico pode fornecer um diagnóstico tópico preciso de extrassístole.

A extrassístole ventricular é uma excitação prematura em relação ao ritmo principal, originada do miocárdio ventricular. A extrassístole ventricular interrompe a correção do ritmo cardíaco devido às contrações prematuras dos ventrículos, pausas pós-extrassistólicas e à assincronia associada da excitação miocárdica. A extrassístole ventricular é frequentemente hemodinamicamente ineficaz ou acompanhada por uma diminuição do débito cardíaco. O prognóstico da extrassístole ventricular depende da presença ou ausência de patologia cardíaca orgânica, das características eletrofisiológicas da extrassístole (frequência, grau de prematuridade, localização), bem como da capacidade da extrassístole ventricular de ter um efeito negativo na circulação sanguínea – a eficácia hemodinâmica da extrassístole ventricular.

Epidemiologia

A frequência de extrassístoles ventriculares depende do método de detecção. Com o ECG, extrassístoles ventriculares isoladas são detectadas em 0,8% dos recém-nascidos e 2,2% dos adolescentes, e com o Holter, em 18% dos recém-nascidos e 50% dos adolescentes sem cardiopatia orgânica.

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Causas de extrassístole ventricular em crianças

As causas da extrassístole são variadas, mas na grande maioria dos casos são distúrbios neurogênicos de origem extracardíaca. Sob a influência do sistema parassimpático, a permeabilidade da membrana, os níveis de potássio e sódio intra e extracelulares se alteram, e a intensidade das correntes iônicas transmembrana se altera, o que resulta em distúrbios de excitabilidade, automatismo e condutividade com a ocorrência da extrassístole. Um importante fator de pré-exposição na gênese da arritmia extrassistólica é frequentemente a migração do ritmo entre os nódulos sinusal e atrioventricular – consequência da vagotonia, menos frequentemente da intoxicação em patologias cardíacas orgânicas.

A extrassístole pode ser o resultado do aumento do automatismo de algumas células do sistema de condução fora do nó sinusal.

Os critérios eletrocardiográficos diagnósticos nem sempre são suficientes para distinguir entre extrassístoles nodais e atriais, portanto o médico tem o direito de usar o termo geral “extrassístoles supraventriculares”.

Outro tipo de extrassístole – a ventricular – tem sido considerada há muito tempo o tipo mais comum de distúrbio do ritmo em crianças. Mas recentemente foi estabelecido que muitas extrassístoles anteriormente consideradas ventriculares são, na verdade, supraventriculares com um complexo QRS aberrante. Em crianças saudáveis, extrassístoles únicas, de foco único, geralmente do ventrículo direito, são mais comuns. Essa extrassístole é baseada na distonia vegetativa.

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Sintomas e diagnóstico de extrassístole ventricular

Na maioria dos casos, a extrassístole ventricular idiopática é assintomática. Cerca de 15% das crianças mais velhas com extrassístole ventricular frequente descrevem "interrupções" ou "lacunas", "batimentos cardíacos irregulares" no ritmo cardíaco. Outros sintomas incluem queixas astenovegetativas que refletem disfunção da divisão simpática ou parassimpática do sistema nervoso autônomo (fadiga rápida, distúrbios do sono, dores de cabeça, ataques súbitos de fraqueza, tontura, baixa tolerância ao transporte, cardialgia). Na extrassístole ventricular que se desenvolve no contexto de patologia cardíaca orgânica, a gravidade dos sintomas clínicos depende da doença subjacente. Os critérios eletrocardiográficos de extrassístole ventricular são a presença de contrações ventriculares prematuras com complexo QRS largo deformado (mais de 60 ms em crianças menores de 1 ano, mais de 90 ms em crianças de 1 a 3 anos, mais de 100 ms em crianças de 3 a 10 anos, mais de 120 ms em crianças maiores de 10 anos), que difere acentuadamente em morfologia do ritmo sinusal principal. As ondas P estão ausentes ou invertidas e são registradas após o complexo ventricular, o segmento ST e a onda G são discordantes com o complexo QRS extrassistólico, e complexos de fusão são possíveis. Os complexos ventriculares podem estar quase não expandidos ou ligeiramente expandidos com extrassístole ventricular a partir da base da ramificação póstero-inferior alta do ramo esquerdo de His ou com a participação de macro-reentrada ao longo dos ramos de His.

O diagnóstico tópico não invasivo de extrassístoles ventriculares com base em dados de ECG é realizado com base em vários algoritmos. As extrassístoles ventriculares direitas são caracterizadas pela morfologia do complexo ventricular do tipo bloqueio de ramo esquerdo, enquanto as extrassístoles ventriculares esquerdas são caracterizadas pelo tipo bloqueio de ramo direito. Essa regra tem exceções devido ao fato de que os dados de ECG refletem processos eletrofisiológicos subepicárdicos em maior extensão, e extrassístoles originadas de zonas endocárdicas podem alterar sua morfologia. Superando uma distância significativa do endocárdio ao epicárdio. Os mais desfavoráveis são a carga (dependente do simpático), bem como extrassístoles ventriculares precoces e muito precoces sobrepostas ao joelho descendente da onda T, seu ápice ou joelho ascendente, às vezes no final do segmento ST do complexo QRS normal precedente.

Considerando que nem todo tipo de extrassístole indica distonia vegetativa, todos os pacientes com extrassístole devem ser submetidos a um ECG em repouso e sob carga, em consulta com um cardiologista. Na prática clínica, a extrassístole geralmente é detectada acidentalmente – durante o exame durante uma doença respiratória ou logo após ela. Aparentemente, isso se deve à hiperatividade dos dispositivos trofotrópicos no período inicial da recuperação, quando o tônus vago predomina, em um contexto de diminuição da atividade dos mecanismos simpatoadrenais. Às vezes, as próprias crianças se queixam ativamente de "pancadas" no peito e notam distúrbios do ritmo cardíaco, mas isso se aplica em maior medida à faixa etária mais avançada. Em geral, queixas associadas à extrassístole ou manifestações de distúrbios hemodinâmicos estão ausentes. Manifestações como tontura e fraqueza são observadas apenas com arritmias extrassistólicas em um contexto de lesão cardíaca grave com distúrbio da hemodinâmica geral.

Crianças com extrassístole na estrutura da distonia vegetativa apresentam queixas de natureza tradicional - aumento da fadiga, irritabilidade, tontura, dor de cabeça periódica, etc. A análise da história de vida dessas crianças mostra que 2/3 das crianças com extrassístole apresentavam patologia do período pré e perinatal. O papel dos focos de infecção crônica, em particular amigdalite crônica, na gênese da extrassístole, como demonstrado nos últimos anos, é claramente exagerado. Mesmo a amigdalectomia não alivia as crianças dessa arritmia, o que confirma apenas o papel predisponente desse tipo de patologia. Em termos de desenvolvimento físico, as crianças com extrassístole não diferem de seus pares. Portanto, a avaliação clínica da extrassístole deve ser realizada de forma abrangente, levando em consideração as queixas, a anamnese, o estado dos sistemas nervoso cardiovascular, central e autônomo.

Uma característica importante da extrassístole na distonia vegetativa é a diminuição da frequência de extrassístoles na posição ortostática, durante esforço físico (bicicleta ergométrica), durante um teste com atropina, o que confirma a dependência da arritmia do estado da divisão parassimpática do SNA (as chamadas extrassístoles lábeis de repouso). Os cardiologistas dividem as extrassístoles em raras (até 5 por 1 min), de média frequência (6-15 por 1 min) e frequentes (mais de 15 complexos extrassistólicos por 1 min). É costume contar extrassístoles por 100 complexos QRS; frequentes são aquelas que perfazem mais de 10%. Ao utilizar o monitoramento diário da frequência cardíaca, observa-se uma clara conexão entre a frequência de extrassístoles e os estados funcionais do corpo da criança - uma diminuição na frequência de extrassístoles durante o período de atividade máxima, brincadeira; um aumento na frequência - durante um período de repouso relativo, nos estágios profundos do sono.

No sistema nervoso autônomo, avaliado com base em critérios tradicionais, crianças com extrassístole apresentam predomínio da seção parassimpática - vagotonia - ou distonia com predomínio de sinais vagotônicos (marmoreio da pele, aumento da sudorese, dermografismo difuso, vermelho, elevado, etc.). Essas crianças frequentemente sofrem de vestibulopatia, aumento da meteossensibilidade e meteotropismo. Apresentam outras manifestações viscerovegetativas - enurese noturna, discinesia biliar, gastroduodenite.

A reatividade vegetativa é aumentada na maioria dos casos - hipersimpaticotônica. Crianças com distonia vegetativa e extrassístole, via de regra, apresentam suporte vegetativo insuficiente para a atividade (variantes hiperdiastólicas e assimpaticotônicas do clinoortoteste são registradas em 2/3 das crianças). A realização de uma carga ergométrica em bicicleta confirma a inadequação das reações do sistema cardiovascular, que se manifesta por um aumento da frequência cardíaca com um aumento insuficiente da pressão arterial (em pessoas saudáveis, a pressão arterial sistólica aumenta proporcionalmente ao aumento da frequência cardíaca); em pacientes, o desempenho físico e a tolerância ao estresse são reduzidos. Esses dados confirmam a insuficiência funcional dos dispositivos ergotrópicos do sistema nervoso autônomo, manifestada por reações mal-adaptativas do departamento simpático.

O estudo do sistema nervoso central de crianças com extrassístole revela sintomas residuais leves na forma de sinais microorgânicos individuais. Sua combinação com a síndrome hipertensivo-hidrocefálica diagnosticada por craniogramas e ecoencefaloscopia indica uma natureza residual de insuficiência cerebral orgânica resultante de um curso desfavorável da gravidez e do parto. A análise do estado de sistemas inespecíficos do cérebro de crianças com extrassístole, realizada pelo método poligráfico em diferentes estados funcionais, mostra disfunção das estruturas do complexo límbico-reticular, manifestada por insuficiência de aparelhos ativadores e predominância de aparelhos desativadores (inibitórios). As alterações cerebrais são mais pronunciadas em extrassístoles ventriculares direitas com um complexo QRS aberrante. Não foi observada atividade epiléptica local no eletroencefalograma em pacientes com extrassístole.

No aspecto psicológico, essa categoria de pacientes era bastante semelhante a crianças com hipotensão arterial. Ao mesmo tempo, os transtornos de ansiedade e depressão com extrassístole eram muito mais brandos, e a fixação hipocondríaca no próprio estado de saúde era menor. Deve-se notar que, apesar da labilidade emocional e de um alto nível de neuroticismo, as crianças com extrassístole apresentavam bom desempenho escolar e o número de conflitos interpessoais era significativamente menor do que com outros tipos de arritmia.

Classificação da extrassístole ventricular

As extrassístoles ventriculares são divididas, dependendo de sua localização, em ventriculares direitas (mais frequentemente do trato de saída em crianças) e ventriculares esquerdas. De acordo com a frequência de ocorrência, as extrassístoles ventriculares são divididas da seguinte forma: menos de 30 por hora, 30 a 100 por hora, 100 a 600 por hora, mais de 600 por hora (ou até 5 por minuto), 5 a 10 por minuto, mais de 10 por minuto; ou até 15.000 por 24 horas e mais de 15.000 por 24 horas. Extrassístoles ventriculares com frequência de ocorrência superior a 5 por minuto (de acordo com dados de ECG) ou superior a 300 por hora (de acordo com dados de monitoramento de Holter) são consideradas frequentes. Extrassístoles ventriculares com frequência de registro superior a 15.000 por dia, segundo dados de monitoramento de Holter, são consideradas críticas do ponto de vista da avaliação da probabilidade de desenvolvimento de alterações arritmogênicas secundárias no miocárdio em crianças.

Por morfologia, distinguem-se extrassístoles ventriculares monomórficas (uma morfologia do complexo ventricular) e polimórficas (mais de uma morfologia do complexo ventricular); por densidade de extrassístoles - extrassístoles ventriculares simples e pareadas (pareadas); por periodicidade - esporádicas e regulares; por tempo de ocorrência e grau de prematuridade - precoces, tardias e interpoladas. Levando em consideração a representação circadiana, as extrassístoles ventriculares são classificadas em diurnas, noturnas e mistas.

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Tratamento da extrassístole ventricular em crianças

As questões do tratamento da extrassístole ainda não foram suficientemente desenvolvidas e contêm muitas questões controversas, aparentemente devido a diferentes avaliações do grau de envolvimento orgânico do coração na extrassístole. Geralmente, não é necessário prescrever medicamentos antiarrítmicos para crianças. A terapia deve ser complexa e de longo prazo. As questões do tratamento medicamentoso da extrassístole são descritas com detalhes suficientes em diretrizes especiais de cardiologia pediátrica. É necessário conduzir o tratamento principal de acordo com as regras terapêuticas da forma correspondente de distonia vegetativa, utilizando todo o arsenal de meios não medicamentosos (acupuntura, fisioterapia, etc.), psicotrópicos e tônicos gerais, e psicoterapia.

Crianças com extrassístoles ventriculares, via de regra, não necessitam de tratamento de emergência. Crianças com extrassístoles ventriculares raras, na ausência de dados para cardiopatia orgânica ou distúrbios hemodinâmicos centrais, não necessitam de tratamento. Elas precisam de observação dinâmica pelo menos uma vez por ano e, na presença de sintomas clínicos, recomenda-se o monitoramento por Holter uma vez por ano. O tratamento intervencionista não é indicado.

Em caso de extrassístole ventricular idiopática frequente, é necessário monitorar o estado da hemodinâmica central, alteração na qual, na forma de diminuição da fração de ejeção e aumento da dilatação das cavidades cardíacas, é considerada indicação para tratamento intervencionista.

O tratamento medicamentoso das extrassístoles ventriculares dependentes do vago inclui a correção de distúrbios neurovegetativos. Se forem detectados sinais de disfunção diastólica miocárdica, de acordo com dados ecocardiográficos, ou distúrbios do processo de repolarização, de acordo com ECG ou testes de esforço, recomenda-se terapia metabólica e antioxidante. Crianças com extrassístoles ventriculares com histórico de cardiopatias são orientadas a tratar a doença de base, corrigir distúrbios metabólicos miocárdicos, hipocalemia e hipomagnesemia.

A indicação para tratamento intervencionista (ablação por cateter de radiofrequência) ou terapia antiarrítmica (se a ablação por cateter de radiofrequência for impossível) em crianças com extrassístoles ventriculares é frequente (mais de 15.000 extrassístoles ventriculares por dia), acompanhada pelo desenvolvimento de disfunção arritmogênica. É importante utilizar o protocolo mais suave de exposição à radiofrequência em crianças. No pós-operatório imediato, recomenda-se a realização de estudo ecocardiográfico de controle e monitoramento por Holter. Na prescrição de terapia antiarrítmica, dá-se preferência aos betabloqueadores, que reduzem o risco de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular e não pioram a função miocárdica em caso de insuficiência circulatória. A seleção dos antiarrítmicos é realizada sob o controle dos dados do ECG e do monitoramento por Holter, levando em consideração as doses de saturação e a natureza circadiana da arritmia. É aconselhável calcular o efeito terapêutico máximo do medicamento, levando em consideração os períodos do dia em que a extrassístole ventricular é mais pronunciada. As exceções são os medicamentos de ação prolongada e a amiodarona. Se houver indícios na anamnese de uma possível ligação entre arritmia e uma doença infecciosa, um único ciclo de tratamento com AINEs é administrado. Em caso de sintomas de insuficiência circulatória, são prescritos inibidores da ECA.

O prognóstico em crianças com extrassístoles ventriculares em contexto de cardiopatia orgânica depende da eficácia do tratamento da doença subjacente e do grau de controle da arritmia. Critérios para um prognóstico favorável: extrassístoles ventriculares monomórficas, suprimidas por esforço físico, hemodinamicamente estáveis (eficazes), não associadas a cardiopatia orgânica.