Aneurisma do septo atrial

Um aneurisma do septo atrial (septum interatriale) é definido como uma protuberância sacular anormal da parede fibrosa muscular que separa as câmaras superiores do coração - os átrios esquerdo e direito.

Epidemiologia

A incidência de aneurisma do septo atrial na população pediátrica é estimada em 1% e em adultos em 1-2%. No entanto, estatísticas clínicas mostram que é um achado incidental em 1-2,5% da população em geral.

Em 60% dos casos, o aneurisma do septo atrial está associado a defeitos cardíacos e em 30% dos pacientes adultos esse aneurisma é um defeito estrutural isolado. [ 1 ]

Causas aneurismas do septo atrial

Na maioria dos casos, um aneurisma do septo atrial surge como uma malformação congênita do forame primário do septo atrial, decorrente de uma ruptura na formação de sua camada primária (do mesênquima de origem endocárdica), bem como em um defeito do septo atrial na forma de uma janela oval aberta no coração (entre os átrios). Esse aneurisma do septo atrial em crianças é mais frequentemente observado em combinação com outras cardiopatias congênitas. O aneurisma do septo atrial congênito também é observado em síndromes geneticamente determinadas (Marfan, Ehlers-Danlos, Down, etc.).

Em casos de patologias sindrômicas do tecido conjuntivo, pode ocorrer aneurisma do septo atrial no recém-nascido. Além disso, considerando as peculiaridades da circulação placentária durante o desenvolvimento intrauterino, também é possível no feto.

O aneurisma do septo atrial em adultos pode ocorrer como uma malformação primária envolvendo a fossa oval ou todo o septo, ou pode ser uma anomalia isolada. Também é frequentemente associado a outras anomalias estruturais do coração.

Além disso, as causas dessa protuberância septal anormal entre os átrios estão associadas à regurgitação aórtica, hipertensão arterial, doença cardíaca coronária e infarto (na presença de trombos intra-atriais).

Além disso, a formação de aneurisma septal pode ser secundária à insuficiência cardíaca biventricular (que afeta ambos os ventrículos), que se desenvolve com estenose subpulmonar - estreitamento da artéria pulmonar abaixo da válvula pulmonar. [ 2 ]

E nesses casos, um aneurisma do septo atrial se forma sem sangramento, o que significa que o paciente não apresenta defeito em forma de janela oval por onde possa ocorrer o bypass interatrial. E, de acordo com alguns dados, a ausência de secreção sanguínea é observada em 25-40% dos pacientes com aneurisma do septo atrial diagnosticado. [ 3 ]

Fatores de risco

Os fatores de risco para a formação de aneurisma do septo interatrial são considerados:

• Hipertrofia ventricular esquerda;
• Hipoplasia do lado direito do coração (ventrículo, átrio);
• Anomalia congênita da válvula tricúspide;
• Anomalias na forma de transposição congênita das artérias principais;
• Estenose aórtica com comprometimento hemodinâmico cardíaco;
• Estenose mitral reumática;
• Defeito primário do seio venoso com desvio de sangue da circulação sistêmica para a pequena circulação, associado ao retorno venoso pulmonar anormal (anomalia congênita da junção da veia pulmonar).

Os recém-nascidos prematuros apresentam o dobro do risco de aneurisma do septo atrial do que os recém-nascidos prematuros. [ 4 ]

Patogênese

O desenvolvimento intrauterino do coração humano de quatro câmaras é um processo complexo que envolve diversos tecidos mesenquimais de diferentes origens embrionárias em processo de remodelação, regulado por diversos genes expressos (incluindo o gene TGF-β do receptor do fator de crescimento transformador, genes dos fatores de transcrição TBX5, TBX20, SOX9, GATA4, NKX2.5, etc.). A morfogênese dos septos e valvas é igualmente complexa.

O mecanismo da protrusão do septo atrial é atribuído ao seu enfraquecimento devido a mutações genéticas que afetam o tecido conjuntivo, ou seja, distúrbios na produção de proteínas fibrosas da matriz intercelular (colágenos e elastina), que reduzem a resistência e a elasticidade do septo interatrial. O enfraquecimento do septo explica a formação de sua protrusão e a presença de defeitos na forma de uma abertura oval.

Estudos demonstraram que a patogênese dos aneurismas nessa localização se deve a uma diferença significativa na pressão do fluxo sanguíneo nos átrios direito e esquerdo: o aumento da pressão no átrio direito leva ao prolapso (abaulamento) de todo ou parte do septo interatrial para o átrio esquerdo e, com o aumento da pressão do fluxo sanguíneo no átrio esquerdo, ao abaulamento da parede para a câmara superior direita do coração. E quanto maior o gradiente de pressão intraatrial, maior o aneurisma.

Mesmo em recém-nascidos com fraqueza estrutural congênita do tecido septal atrial, especialistas consideram a presença de anormalidades hemodinâmicas persistentes como um fator determinante na formação do aneurisma.

O tamanho da protuberância em crianças é em média de 4,5-5 mm, enquanto em adultos varia de 8 mm a 15 mm ou mais. [ 5 ]

Sintomas aneurismas do septo atrial

Frequentemente, um pequeno aneurisma do septo atrial é clinicamente assintomático. Mas, em caso de aumento, os primeiros sinais podem se manifestar por mal-estar geral com dispneia e taquicardia aos esforços físicos.

Também podem ocorrer sintomas como aumento da fadiga; batimentos cardíacos rápidos ou irregulares; e inchaço nas pernas, pés ou área abdominal do corpo. [ 6 ]

Os tipos de aneurisma do septo atrial, segundo a classificação internacional, distinguem-se de acordo com a direção do seu movimento durante o ciclo cardiorrespiratório:

• Um aneurisma do septo atrial tipo 1R é definido se a protuberância estiver localizada apenas no átrio direito;
• Aneurisma tipo 2L significa uma protuberância no átrio esquerdo;
• Tipo 3RL - quando a parte mais volumosa do aneurisma se projeta para o átrio direito e a parte menor para o átrio esquerdo;
• Tipo 4LR - se a excursão máxima do aneurisma é direcionada para o átrio esquerdo com menor excursão para o átrio direito;
• Aneurisma tipo 5 é definido como uma protuberância bilateral equidistante de ambos os átrios.

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Complicações e consequências

Um aneurisma do septo atrial interrompe a função cardíaca, e suas complicações e consequências estão associadas ao risco de coágulos na parede, maior incidência de embolia arterial periférica e probabilidade de ataques isquêmicos transitórios ou derrames, com bloqueio potencialmente fatal do fluxo sanguíneo para o cérebro.

Em um aneurisma com desvio interatrial de sangue da esquerda para a direita, a pressão no átrio direito e no pequeno círculo de circulação aumenta, levando eventualmente ao aumento do ventrículo direito com fibrilação atrial paroxística e fibrilação atrial, bem como hipertrofia cardíaca do lado direito e hipertensão pulmonar.

Quando a pressão no átrio direito é inicialmente elevada, o sangue é despejado da direita para a esquerda, levando eventualmente à insuficiência cardíaca crônica. [ 7 ]

Diagnósticos aneurismas do septo atrial

O diagnóstico começa com um histórico completo, histórico familiar e exame físico dos pacientes.

São realizados exames laboratoriais, incluindo: exames de sangue clínicos e contagem de plaquetas, testes de enzimas hepáticas e urinálise.

Os diagnósticos instrumentais incluem radiografia de tórax, ECG, ultrassom cardíaco - ecocardiografia transtorácica, angiotomografia e outros testes cardíacos instrumentais.

É realizado diagnóstico diferencial com hematoma septal atrial, mixoma, cisto equinocócico, malformações e neoplasias cardíacas, anomalias coronárias, etc.

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Tratamento aneurismas do septo atrial

Em aneurismas assintomáticos ou na ausência de complicações, o tratamento principal é conservador com monitoramento rigoroso dos pacientes.

Em recém-nascidos - com hemodinâmica normal - por volta de 1-1,5 anos de idade, ocorre o fechamento espontâneo do orifício interatrial, e a maioria das protuberâncias da parede entre os átrios involuem.

Quais medicamentos são usados no tratamento médico de pacientes com aneurisma do septo atrial sintomático?

Primeiramente são prescritos medicamentos antiarrítmicos do grupo dos β-adrenobloqueadores, que incluem Nebivolol ou nebicor, Metoprolol, Amiodarona e outros medicamentos para arritmia.

Para evitar a formação de coágulos sanguíneos, são utilizados anticoagulantes ou antiagregantes, ou seja, medicamentos que previnem a formação de coágulos sanguíneos, entre eles a Aspirina.

Em caso de hipertensão arterial grave, tome comprimidos para pressão alta e, se houver sinais de deterioração do coração, os médicos prescrevem medicamentos para prevenir e corrigir a insuficiência cardíaca.

Se necessário, dependendo da etiologia, tamanho, intensidade dos sintomas e risco de complicações do aneurisma, o tratamento cirúrgico é realizado por meio de diversas técnicas. Estas incluem não apenas a ressecção da protuberância com sutura ou o fechamento do defeito com remendo de pericárdio em cirurgia aberta (método preferencial se houver risco de trombose sistêmica), mas também o reparo do septo atrial com enxertos ou reforço com oclusores.

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Prevenção

Como na maioria dos casos o aneurisma do septo atrial é consequência de seus defeitos e de cardiopatias congênitas, não há prevenção de sua formação.

Previsão

A dependência do prognóstico de um aneurisma do septo atrial para cada paciente é determinada pela causa de sua formação e pela presença de complicações, em particular, a mais grave - o acidente vascular cerebral.