Insulinoma

O insulinoma é o tumor endocrino mais comum do pâncreas. Representa 70-75% dos tumores hormonais ativos deste órgão. O insulinoma é solitário e múltiplo, em 1-5% dos casos, o tumor é um componente da adenomatose endócrina múltipla. Pode ocorrer em qualquer idade, mas mais frequentemente - em indivíduos de 40 a 60 anos, com a mesma freqüência em homens e mulheres. Tumores benignos pré-valentes (aproximadamente 90% dos casos). O insulinoma pode ser localizado em qualquer parte do pâncreas. Aproximadamente em 1% dos pacientes está localizado extrapancreático - no epiploon, a parede do estômago, duodeno, portões do baço e outras áreas. O tamanho do tumor varia de alguns milímetros a 15 cm de diâmetro, compondo mais frequentemente 1-2 cm.

A maioria das células do tumor são células B, mas também há células A, células sem grânulos de secreção, semelhantes às células dos canais excretores. O insulinoma maligno pode dar metástases a vários órgãos, mas mais frequentemente ao fígado.

Os principais fatores patogenéticos na insulina são a produção descontrolada e a secreção de insulina, independentemente do teor de glicose no sangue (com produção aumentada de insulina por células tumorais, sua capacidade de depositar o propeptídeo e o péptido é reduzida). A hipoglicemia resultante do hiperinsulinismo é responsável pela maioria dos sintomas clínicos.

Junto com a insulina, as células de insulinoma podem ser produzidas em quantidades elevadas e outros péptidos - glucagon, PP.

Insulinoma - um tumor das células beta das ilhotas de Langerhans, secretando uma quantidade excessiva de insulina, que se manifesta como um complexo de sintomas hipoglicêmicos. Na literatura, você pode encontrar os seguintes nomes da doença: insuloma, hipoglicemia, hipoglicemia orgânica, síndrome de Harris, hiperinsulinismo orgânico, secreção de insulina aphom. O termo atual é o termo insulinoma. A secreção de insulina é descrita em todas as faixas etárias - desde recém-nascidos até idosos, mas, mais frequentemente, afeta o mais capaz - de 30 a 55 anos. Entre o número total de crianças doentes, representam cerca de 5%.

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Causas insulinoma

O que causa insulinoma?

Logo após a descoberta de insulina por Bunting e Westing em 1921, os sintomas de sua overdose tornaram-se conhecidos com o uso clínico de drogas comerciais em pacientes diabéticos. Isso permitiu a Harris formular o conceito de hipoglicemia espontânea, causada pelo aumento da secreção desse hormônio. Inúmeras tentativas de detectar e tratar insulina foram realizadas em 1929, quando Graham foi o primeiro a remover com sucesso o tumor secretor de insulina. Desde então, cerca de 2000 pacientes com tumores de células beta funcionais foram relatados na literatura mundial.

Não há dúvida de que os sintomas de insulinoma estão associados à sua atividade hormonal. O hiperinsulinismo é o principal mecanismo patogênico em que depende todo o complexo sintoma da doença. A secreção constante de insulina, que não se submete aos mecanismos fisiológicos que regulam a homeostase contra a glicose, leva ao desenvolvimento de hipoglicemia, a glicemia é necessária para a atividade vital normal de todos os órgãos e tecidos, especialmente o cérebro cuja casca usa-o mais intensamente do que todos os outros órgãos. A função do cérebro consome cerca de 20% de toda a glicose que entra no corpo. A sensibilidade especial do cérebro à hipoglicemia é explicada pelo fato de que, em contraste com quase todos os tecidos do corpo, o cérebro não possui reservas de carboidratos e é incapaz de usar ácidos graxos livres circulantes como fonte de energia. Com a cessação da admissão de glicose ao córtex dos hemisférios cerebrais durante 5-7 min, mudanças irreversíveis ocorrem em suas células, sendo os elementos mais diferenciados do córtex serem mortos.

Com uma diminuição nos níveis de glicose antes da hipoglicemia, estão incluídos mecanismos de glicogenólise, gluconeogênese, mobilização de ácidos graxos livres, glicogenólise. Nestes mecanismos, principalmente 4 hormônios participam - norepinefrina, glucagon, cortisol e hormônio do crescimento. Aparentemente, apenas o primeiro deles causa manifestações clínicas. Se a reação à hipoglicemia com liberação de norepinefrina ocorrer rapidamente, o paciente desenvolve fraqueza, tremor, taquicardia, sudação, ansiedade e fome; Os sintomas do sistema nervoso central incluem tonturas, dor de cabeça, visão dupla, comportamento prejudicado, perda de consciência. Quando a hipoglicemia se desenvolve gradualmente, prevalecem as alterações associadas ao sistema nervoso central e a fase reativa (para norepinefrina) pode estar ausente.

Sintomas insulinoma

Sintomas de insulinoma

Os sintomas de insulinoma geralmente envolve diferentes graus, ambos os grupos de sintomas, mas a presença de distúrbios neuropsiquiátricos e baixa consciência dos médicos sobre a doença, muitas vezes leva ao fato de que, devido a erros de diagnóstico de pacientes com insulinoma longa e tratada sem sucesso para uma ampla variedade de diagnósticos. Diagnósticos errôneos são dados em% de pacientes com insulinoma.

Os sintomas do insulinoma, em regra, são considerados com ênfase nas manifestações de ataques de hipoglicemia, embora no período interictal existam sintomas que refletem o efeito prejudicial da hipoglicemia crônica no sistema nervoso central. Estas lesões consistem na deficiência de pares VII e XII de nervos cranianos de acordo com o tipo central "; assimetria do tendão e reflexos periosteais. Às vezes é possível revelar reflexos patológicos de Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic. Parte dos pacientes apresenta sintomas de insuficiência piramidal sem reflexos patológicos. A violação da maior atividade nervosa no período interictal é expressa em uma diminuição na memória e capacidade mental para o trabalho, perda de habilidades profissionais, o que muitas vezes obriga os pacientes a se dedicarem a trabalhos menos qualificados.

Diagnósticos errôneos em pacientes com insulinoma

Diagnóstico	%
Epilepsia	34
Tumor do cérebro	15
Violação da circulação cerebral	15
Distonia vegetosovascular	11º
Síndrome de Diencephalic	9º
Psicose	5
Fenômeno residual de neuroinfecções	3
Neurasthenia	3
Intoxicação	2
Envenenamento e outros	3

O período de hipoglicemia aguda é o resultado da ruptura dos fatores contrinulares e das propriedades adaptativas do sistema nervoso central. Na maioria das vezes, o ataque se desenvolve nas primeiras horas da manhã, o que está associado a uma longa pausa na hora de comer. Normalmente, os pacientes não podem "acordar". Isso não é mais um sonho, mas uma desordem de consciência de diferentes profundidades, substituindo-a. Durante muito tempo eles permanecem desorientados, produzem movimentos repetitivos desnecessários, os monossílabos respondem as questões mais simples. Observados nestes pacientes, as crises epileptiformes diferem da verdadeira duração mais longa, dos choques convulsivos de coreóforo, hipercinesia, sintomas neurovegetativos abundantes. Apesar do longo curso da doença, o paciente não sofre alterações caracterológicas na personalidade descrita em epilépticos.

Muitas vezes, condições de hipoglicemia em pacientes com insulinoma são manifestadas por ataques de agitação psicomotriz: alguns se apressam, gritam algo, ameaçam alguém; outros - cantam, dançam, não respondem essencialmente a perguntas, dão a impressão de intoxicados. Às vezes, hipoglicemia com insulinoma pode manifestar um estado de sonho: os pacientes saem ou vão em uma direção indefinida e então não podem explicar como eles acabaram lá. Alguns comprometem ações anti-sociais - recuperam-se na primeira necessidade, entrem em vários conflitos desmotivados, podem pagar dinheiro em vez de dinheiro com quaisquer objetos. A progressão de um ataque geralmente resulta em um transtorno de consciência profunda, a partir do qual os pacientes são retirados por infusão intravenosa de uma solução de glicose. Se nenhuma ajuda for fornecida, o ataque hipoglicêmico pode durar de algumas horas a vários dias. Sobre a natureza do ataque, os pacientes não sabem dizer, porque não se lembram do que aconteceu - amnésia retrógrada.

A hipoglicemia causada pelo insulinoma desenvolve-se com o estômago vazio. Os sintomas são insidiosos e podem parecer vários distúrbios psiquiátricos e neurológicos. Os distúrbios do SNC incluem dor de cabeça, confusão, alucinações, fraqueza muscular, paralisia, ataxia, mudanças de personalidade e, possivelmente, progressão, perda de consciência, ajuste epiléptico e a quem. Os sintomas da parte vegetativa do sistema nervoso (tonturas, fraqueza, tremor, palpitações, sudação, fome, aumento do apetite, nervosismo) são freqüentemente ausentes.

Sintomas de insulinoma

Diagnósticos insulinoma

Diagnóstico de insulinoma

Testes funcionais são utilizados para diagnosticar insulinoma. Amplamente utilizado o teste com jejum durante o dia e com a designação de uma dieta de baixo teor calórico (com restrição de hidratos de carbono e gorduras) durante 72 horas. Em pacientes com insulinoma desenvolver sintomas da hipoglicemia, mas ainda na sua ausência é gravado na concentração de glicose no sangue durante o dia a seguir 2,77 mmol / l. Células de insulinoma de produzir insulina autonomamente de forma independente de glucose no sangue e insulina rácio / glucose é elevada (devido a mais baixa de glucose e melhorar a insulina), que é patognomónica. A precisão diagnóstica do teste com inanição é quase 100%.

Também é utilizado um teste de supressão de insulina. A introdução de insulina exógena induz um estado hipoglicêmico. Normalmente, uma diminuição na concentração de glicose no sangue causada pela insulina exógena resulta em uma supressão da liberação de insulina endógena e do péptido C. As células de insulina continuam a produzir um hormônio. Níveis elevados de péptido C, desproporcionais à baixa concentração de glicose, indicam a presença de insulinoma. O valor de diagnóstico do teste é tão alto como o de um teste de jejum. A falta dessas amostras - em pacientes com insulinoma é impossível evitar o desenvolvimento de hipoglicemia e neuroglucopenia, que requer condições estacionárias para sua conduta.

O teste de provocação de insulina visa libertar insulina endógena por glicose intravenosa (0,5 g / kg) ou glucagon (1 mg) ou sulfonilureias de redução de açúcar (por exemplo, tolbutamida em uma dose de 1 g). Mas o aumento da insulina sérica em pacientes com insulinoma é significativamente maior do que em indivíduos saudáveis, apenas em 60-80% dos casos. A frequência de um teste positivo de estimulação de libertação de insulina é significativamente aumentada com a administração simultânea de glicose e cálcio (5 mg / kg). As células de insulina são mais sensíveis à irritação do cálcio que as células B normais. Além disso, este teste compensa o desenvolvimento de hipoglicemia por infusão de glicose.

Juntamente com a definição no soro natoschakovoy glicose, insulina e de peptídeo C no diagnóstico de insulinoma pode ajudar radioimunoensaio proinsulina estudo. No entanto giperproinsulinemiya é possível não só em pacientes com hiperinsulinismo orgânico, mas também em pacientes com uremia, cirrose hepática, hipertireoidismo, em doentes que tomaram insulina ou hipoglicemiantes, por exemplo, com intenção suicida.

Diferenciada hipoglicemia espontânea estado de doenças vnepankreaticheskim sem o hiperinsulinismo presença da pituitária e / ou insuficiência supra-renal, hepática grave (produção insuficiente de glicose), tumores malignos extrapancreáticos, por exemplo a partir de uma grande fibrossarcoma (aumento da captação de glicose), galactosemia, e doenças de armazenamento de glicogénio (insuficiência enzima ), de doenças do sistema nervoso central (ingestão insuficiente de carboidratos). Os dados clínicos e laboratoriais, em função de cada um dos grupos de doenças acima mencionados, ajudam o diagnóstico. A delimitação de empregue com determinação de insulinoma de insulina imuno-reactiva e de peptídeo C no sangue de jejum, juntamente com a determinação de testes de glucose e de conduta com injecção intravenosa de glucose e cálcio. A hiperinsulinemia e a natureza positiva do teste de insulina provarão a favor do insulinoma. Testes com inanição e dieta hipocalórica em alguns casos são contra-indicados (por exemplo, com hipocorticismo primário ou secundário).

Deve ser feito um diagnóstico diferencial entre hipoglicemia orgânica e tóxico (alcoólico, bem como medicinal, induzido pela introdução de insulina ou derivados de sulfonilureias de redução de açúcar). A hipoglicemia alcoólica ocorre sem hiperinsulinemia. A introdução de insulina exógena ou de fármacos redutores de açúcar conduz a um aumento do conteúdo de insulina imunorreactiva no sangue a níveis normais ou decrescentes de péptido C, uma vez que ambos os péptidos são formados em quantidades equimolares de proinsulina e entram na corrente sanguínea.

Com formas reativas (pós-prandiais) de hiperinsulinismo - aumento do tônus vagal, diabetes mellitus, síndrome do dumping tardio - a glicemia em jejum é normal.

Em lactentes e crianças pequenas, ocasionalmente, a hiperplasia de insulócitos é encontrada - nezidioblastose, que pode causar hipoglicemia orgânica (nezidioblasto - células epiteliais de pequenas passagens pancreáticas que se diferenciam em células competentes em insulina). Em crianças pequenas, a nezidioblastose, com base em dados clínicos e laboratoriais, é indistinguível do insulinoma.

Diagnóstico de insulinoma

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Tratamento insulinoma

Tratamento do insulinoma

Em geral, a eficácia do tratamento cirúrgico do insulinoma atinge 90%. A taxa de mortalidade operacional é de 5-10%. O insulinoma de superfície única pequena do pâncreas geralmente é enucleado cirurgicamente. Se no fundo do tecido do corpo ou na cauda da glândula, um único adenoma, mas o tamanho grande e localizada, se identificou o corpo educacional múltipla ou cauda (ou ambos), se insulinoma não detectada (circunstância incaracterística), realizada distapnaya, pancreatectomia subtotal. Em menos de 1% dos casos, a localização ectópica do insulinoma ocorre na zona peripancreática da parede duodenal ou na região periduodenal; neste caso, a detecção do tumor é possível apenas com uma busca cuidadosa durante uma operação cirúrgica. Com a localização proximal da insulina maligna operável, a ressecção pancreatoduodenal (operação de Whipple) é indicada. A pancreatectomia total é realizada em caso de ineficácia da pancreatectomia subtotal.

Se a hipoglicemia persistir, o diazóxido pode ser utilizado a partir da dose inicial de 1,5 mg / kg por via oral 2 vezes ao dia com nares de sódio. A dose pode ser aumentada para 4 mg / kg. O análogo de somatostatina octreotida (100-500 μg por via subcutânea 2-3 vezes por dia) nem sempre é eficaz e seu uso deve ser considerado em pacientes com hipoglicemia em curso, resistentes ao diazóxido. Pacientes em quem o tratamento com octreotida se mostrou efetivo, você pode prescrever o medicamento por via intramuscular 20-30 mg uma vez ao dia. Quando o octreótido é utilizado, os pacientes também devem ser atribuídos a enzimas pancreáticas, pois inibe a secreção de enzimas pancreáticas. Outras drogas que têm um efeito pequeno e variável sobre a secreção de insulina incluem verapamil, diltiazem e fenitoína.

Se os sintomas de insulinoma persistirem, você pode usar quimioterapia, mas sua eficácia é limitada. A estreptozotocina é efetiva em 30% dos casos, e em associação com 5-fluorouracilo, a eficácia atinge 60% com duração de até 2 anos. Outras drogas incluem doxorrubicina, clorozotocina e interferão.

Tratamento do insulinoma