Insulinoma: diagnóstico

O diagnóstico de insulinoma é baseado no exame e na anamnese de um paciente. De uma anamnese é possível revelar o tempo de ocorrência de um ataque, sua comunicação ou conexão com a recepção de nutrição. O desenvolvimento da hipoglicemia nas horas da manhã, bem como a falta da próxima refeição, com estresse físico e mental, nas mulheres na véspera da menstruação fala para o insulinoma. Um dos sintomas constantes característicos dele é considerado um sentimento de fome, embora o último não seja, de modo algum, um sinal obrigatório da doença. Além disso, a percepção generalizada de aumento do apetite nesses pacientes não corresponde à realidade. É criado devido ao fato de que geralmente os próprios pacientes descobrem um efeito rápido e pronunciado sobre a ingestão de alimentos, o que evita ou cura o ataque mal iniciado. Isso os faz transportar com eles farinha e doces como um "remédio", embora não sintam necessidade especial de alimentos como tal. Os métodos físicos de investigação no diagnóstico de insulinoma não desempenham um papel especial em vista do pequeno tamanho dos tumores.

Um lugar importante entre os métodos de diagnóstico funcional nesta forma de tumores é devido a vários testes. A triada clássica Wipple não perdeu seu valor, o que em condições clínicas pode ser determinado ao realizar um teste com fome. Em 1938 Wipple postulou que se o paciente desenvolve convulsões hipoglicemia e níveis de açúcar no sangue em jejum, ao mesmo tempo cai abaixo de 50 mg% (2,7 mmol / l), e o ataque parado por administração intravenosa de glucose, em seguida, um tal paciente deve esperar tumor secretor de insulina. De fato, em uma pessoa saudável, a fome noturna e prolongada reduz moderadamente o nível de glicemia e, o que é especialmente característico, reduz significativamente o conteúdo de insulina no sangue. O último não pode ser determinado praticamente. Quando um tumor está constantemente a produzir uma quantidade excessiva de secreção de insulina, que não é sujeita aos mecanismos fisiológicos de regulação, em seguida, sob condições de jejum são pré-requisitos para o desenvolvimento de hipoglicemia, porque os rendimentos da glicose no intestino não é, e glicogenólise hepática bloqueado insulina tumor. O ataque hipoglicêmico com queda nos níveis de glicose abaixo de 2,7 mmol / L na maioria dos pacientes ocorre 12-16 horas após o início do jejum. Além disso, em alguns pacientes, seu período antes do início das manifestações hipoglicêmicas dura de várias horas a vários dias. Em casos muito raros, o teste de fome não confirma a presença da tríade Wipple, apesar do tumor pancreático morfologicamente verificado. Um teste com inanição pode ser realizado usando um biocombustível. Assim, para manter o nível de glucose no sangue, pelo menos, até 4,4 mmol / l de consumo de glucose em indivíduos normais não é mais do que 0,59 mg / (kg-m), enquanto que em pacientes com insulinoma - não menos do que 1,58 mg / (kg -min). No entanto, clinicamente, esse teste é impossível de avaliar.

Em relação à influência direta da hipoglicemia na atividade do sistema nervoso central, a investigação EEG é de interesse considerável. No período interictal, não possui valor diagnóstico. Este método é especialmente importante no período de hipoglicemia aguda. Em seus estágios iniciais, o ritmo alfa do EEG aumenta e aumenta a amplitude, e à medida que o ataque se desenvolve, durante o período deslumbrante, as ondas de ritmo alfa tornam-se menores e deprimidas, as ondas A lentas aparecem, indicando uma diminuição no nível de consciência (Figura 49, a) . Depois de uma solução de glicose ser administrada a um paciente em uma veia, a restauração rápida do ritmo alfa pode ser observada. Um eletroencefalograma deve ser usado em um teste de jejum, uma vez que as ondas A podem ser registradas mesmo na ausência de manifestações clínicas evidentes de hipoglicemia, o que evita suas manifestações graves. Desde 1961, um ensaio com tolbutamida (rastonona) foi introduzido na prática clínica para o diagnóstico diferencial de insulinoma. O último, quando administrado por via intravenosa em pacientes com neoplasias de células beta funcionais, reduz o nível de glicemia após 20-30 min em mais de 50%, enquanto em pacientes com hipoglicemia de outra gênese diminui em menos de 50%. Durante toda a amostra (1,5 h) a cada 15 minutos, você precisa registrar o nível de glicose. A amostra é convenientemente realizada sob o controle do EEG para detecção precoce de manifestações hipoglicêmicas no sistema nervoso central. Na presença deste último, a amostra é interrompida por uma infusão intravenosa de uma solução de glicose. Outro teste estimulante no diagnóstico de insulinoma é uma amostra com L-leucina, administrada oralmente à razão de 0,2 g por kg de peso corporal do paciente. O efeito máximo ocorre em 30-45 minutos. A amostra é avaliada e tecnicamente realizada de forma semelhante à carga do planton. Ambos os testes são contra-indicados em pacientes com nível de glicemia basal inferior a 2,3 mmol / l.

O diagnóstico de insulinoma baseia-se no uso de algumas outras amostras, por exemplo, glicose, glucagon, arginina, cortisol, adrenalina, gluconato de cálcio, mas são menos específicas.

Entre os indicadores de laboratório de insulina suspeita, um lugar especial é ocupado pelo estudo da insulina imunorreactiva (PRI). Como a prática mostrou, longe de todos os casos com insulinoma comprovado, há seus valores aumentados. Além disso, além de seus níveis normais, há mais baixas. Um estudo mais aprofundado desta questão demonstrou que os valores da secreção de pró-insulina e peptídeo C são mais valiosos e os valores da insulina imunorreactiva (IRI) são comumente estimados simultaneamente com o nível de glicemia. Usando a proporção de insulina para glicose, foi feita uma tentativa de combinar esses dois parâmetros. Em pessoas saudáveis, é sempre inferior a 0,4, enquanto na maioria dos pacientes com insulinoma é maior e muitas vezes atinge 1. Atualmente, grande importância é anexada ao teste com a supressão do péptido C. Dentro de uma hora, o paciente é injetado por via intravenosa com insulina a uma taxa de 0,1 U / kg. Quando o nível de péptido C é reduzido em menos de 50%, pode-se assumir a presença de um tumor secretor de insulina. Não há muito tempo, sua existência só pode ser comprovada pela cirurgia através de exame cuidadoso e palpação do pâncreas. No entanto, a maioria esmagadora dessas neoplasias não excede 0,5-2 cm de diâmetro, portanto, em 20% dos pacientes na primeira e, às vezes, segunda e terceira operações, o tumor não pode ser detectado - formas ocultas. Os insulinomas malignos são 10-15%, um terço dos quais metástase. Em 4-14% dos pacientes, os insulinomas são múltiplos, cerca de 2% das neoplasias estão localizadas fora do pâncreas - distopia. A impossibilidade de um julgamento preliminar sobre a quantidade de intervenção cirúrgica em cada caso particular obriga o cirurgião a estar pronto para realizar tudo, desde uma enucleação relativamente simples de um adenoma facilmente detectado até a pancreatectomia total. Para fins de diagnóstico tópico de insulina, atualmente são utilizados três métodos: angiografia, cateterização do sistema portal e método de tomografia computadorizada do pâncreas.

O diagnóstico angiográfico da insulina baseia-se na hipervascularização dessas neoplasias e suas metástases. A fase arterial do tumor é representada pela presença de uma hipertrofia, artéria alimentadora de tumores e uma minúscula rede de vasos na região da lesão. A fase capilar é caracterizada por uma acumulação local de um agente de contraste (um sintoma de um ponto tumoral) na área de neoplasia. A fase venosa é manifestada pela presença de um tumor de inchaço da veia. Na maioria das vezes, são encontrados sinais de uma fase capilar. O resultado positivo do método angiográfico é de 60-90%. As maiores dificuldades surgem ao detectar tumores até 1 cm de diâmetro e neoplasias localizadas na cabeça do pâncreas.

As dificuldades de localização da insulina com a ajuda da tomografia computadorizada são devidas ao seu pequeno tamanho. Tumores similares, localizados na espessura do pâncreas, não alteram sua configuração e o coeficiente de absorção de raios X não difere do tecido normal da glândula, o que os torna negativos. A confiabilidade do método é de 50-60%. Recentemente, um método de cateterização do sistema portal foi proposto com o objetivo de determinar o nível de IRI nas veias de várias partes do pâncreas. Pelo seu valor máximo, pode-se avaliar a localização de uma neoplasia funcional. Este método, devido a dificuldades técnicas, geralmente é usado para resultados negativos da pesquisa, obtidos durante os dois anteriores.

A ecografia no diagnóstico de disseminação de insulina não foi recebida por causa do excesso de peso corporal dos pacientes, uma vez que o tecido adiposo é um obstáculo significativo para a onda ultra-sônica. No entanto, este método pode ser útil para a localização intraoperatória de neoplasmas.

Em última análise, o diagnóstico tópico utilizando métodos de pesquisa modernos em 80-95% dos pacientes com insulinomas permite antes da operação estabelecer a localização, tamanho, prevalência e malignidade (metástase) do processo tumoral.

O diagnóstico diferencial de insulinoma é realizado com tumores não pancreáticos, nesidioblastose e hipoglicemia induzida artificialmente.

Os tumores não pancreáticos com hipoglicemia diferem em tamanho. A maioria deles tem uma massa de mais de 2000 g e um número relativamente menor - não mais de 1000 g. O quadro clínico e a natureza da glicemia nesses casos são quase idênticos à clínica em pacientes com insulinoma. Na maioria das vezes, desenvolvem tumores hepáticos - síndrome de Nadler-Wolf-Eliott, tumores de córtex adrenal - síndrome de Anderson e vários mesentimenomas - síndrome de Doege-Petter. As neoplasias de tamanho semelhante são facilmente identificadas com métodos físicos de exame ou radiografias convencionais.

Um lugar especial no diagnóstico diferencial de insulinoma ter hipoglicemia em crianças, devido à transformação total do pâncreas ductal epitélio (3-células. Este fenômeno é chamado nesidioblastoza. Este último pode ser definido apenas morfologicamente. Clinicamente, manifesta-se por pesado, é difícil correção de hipoglicemia, o que obriga a tomar urgente medidas para reduzir a massa de tecido pancreático. O volume comum de cirurgia - 80-95% da ressecção da glândula.

Grandes dificuldades no diagnóstico de insulinoma podem ocorrer com uso exógeno secreto de insulina. Em primeiro lugar, isso deve ser lembrado ao examinar os profissionais de saúde. Os motivos para a hipoglicemia induzida artificialmente não são claros na maioria dos casos, mesmo depois de uma consulta do psiquiatra. A principal evidência do uso exógeno de insulina é a presença no sangue do paciente de anticorpos contra a insulina, bem como baixo teor de C-peptídeo em um alto nível de IRI total. A secreção endógena de insulina e C-péptido está sempre em proporções equimolares.

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