Insulinoma - Tratamento

O tratamento radical do insulinoma é um método cirúrgico. A cirurgia geralmente é evitada se o paciente se recusar ou se houver manifestações somáticas graves concomitantes. O melhor método de anestesia, garantindo a segurança do paciente e o máximo conforto para o cirurgião, é a anestesia endotraqueal com relaxantes musculares. A escolha do acesso ao foco do tumor é determinada pelos dados do diagnóstico tópico. Quando o insulinoma está localizado na cabeça ou no corpo do pâncreas, é conveniente usar uma laparotomia mediana. Se o tumor for detectado na cauda, especialmente na parte distal, é aconselhável usar uma abordagem de lombotomia extraperitoneal à esquerda. Em caso de dados negativos ou questionáveis do diagnóstico tópico, é necessária uma ampla visão de todo o pâncreas. A laparotomia subcostal transversa atende totalmente a esse objetivo. O insulinoma é igualmente detectado em qualquer parte do pâncreas. O tumor pode ser removido por enucleação, excisão ou ressecção do pâncreas. A ressecção pancreatoduodenal ou pancreatectomia raramente é necessária. No pós-operatório, as principais ações devem ser direcionadas à prevenção e ao tratamento da pancreatite. Para tanto, são utilizados inibidores de protease como trasilol, gordox e contrical. 5-fluorouracil e somatostatina são usados com sucesso para suprimir a atividade excretora do pâncreas. Para os mesmos fins, é desejável um jejum de 5 a 7 dias com nutrição parenteral adequada. Hiperglicemia transitória pode ser observada por 4 a 6 dias após a cirurgia, o que em casos raros requer correção com preparações de insulina.O diabetes mellitus raramente se desenvolve nos estágios finais após a remoção do tumor. Entre as complicações das operações para insulinoma, pancreatite, necrose pancreática e fístulas pancreáticas são tradicionais. Às vezes, observa-se sangramento tardio de fístulas.

A recorrência da doença é de cerca de 3%, a mortalidade pós-operatória varia de 5 a 12%. Raios-X e radioterapia para neoplasias de células beta são ineficazes.

O tratamento conservador do insulinoma inclui, em primeiro lugar, o alívio e a prevenção da hipoglicemia e, em segundo lugar, deve ser direcionado ao próprio processo tumoral. O primeiro é alcançado pelo uso de vários agentes hiperglicemiantes, bem como pela alimentação mais frequente do paciente. Os agentes hiperglicemiantes tradicionais incluem adrenalina e noradrenalina, glucagon e glicocorticoides. No entanto, o efeito de curto prazo e a via de administração parenteral da maioria deles são extremamente inconvenientes para o uso contínuo. Quanto aos glicocorticoides, o efeito positivo destes últimos geralmente é alcançado em doses que causam manifestações cushingoides. Em alguns pacientes, a estabilização dos níveis de glicemia é possível com medicamentos como a difenil-hidantoína (difenina) na dose de 400 mg/dia, mas o medicamento diazóxido (proglicem, hiperstat) recebeu o maior reconhecimento atualmente. O efeito hiperglicemiante desta benzotiazida não diurética baseia-se na inibição da secreção de insulina pelas células tumorais. A dose recomendada varia de 100 a 600 mg/dia em 3 a 4 doses (cápsulas de 50 e 100 mg). O diazóxido é indicado para todos os pacientes inoperáveis e incuráveis, em caso de recusa do paciente ao tratamento cirúrgico, bem como em casos de tentativas malsucedidas de detecção de tumor durante a cirurgia. Devido ao seu pronunciado efeito hipoglicemiante, o medicamento é capaz de manter os níveis glicêmicos normais por anos. No entanto, devido à diminuição da excreção de sódio e água, seu uso em quase todos os pacientes leva à síndrome edematosa, de modo que o uso deste medicamento só é possível em combinação com diuréticos.

Entre os quimioterápicos utilizados com sucesso em pacientes com insulinomas metastáticos malignos, a estreptozotocina é a que recebeu maior reconhecimento. Sua ação baseia-se na destruição seletiva das células das ilhotas pancreáticas. Uma única dose de estreptozotocina administrada a ratos, cães ou macacos é suficiente para causar diabetes mellitus persistente. Cerca de 60% dos pacientes são sensíveis ao fármaco em algum grau. Uma redução objetiva no tamanho do tumor e de suas metástases foi observada em metade dos pacientes. O fármaco é administrado por via intravenosa por infusão. As doses recomendadas variam: diariamente - até 2 g, em dose única - até 30 g, e a frequência de uso - de diária a semanal. Alguns efeitos colaterais do uso de estreptozotocina são observados em quase todos os pacientes. São náuseas, vômitos, nefro e hepatotoxicidade, anemia hipocrômica e diarreia.

A frequência das complicações depende em grande parte da dose diária e do tratamento. Em casos de insensibilidade tumoral à estreptozotocina, pode-se utilizar adriamicina.

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