Melanoma

O melanoma é uma neoplasia maligna da pele que se desenvolve a partir de melanócitos - células que migram no período embrionário inicial do neuroectoderma para a pele, olhos, trato respiratório e intestino.

Os melanócitos podem formar "ninhos" distintivos de células com diferentes graus de diferenciação. Externamente, as acumulações de melanócitos são manifestadas por nevi (marcas de nascença). O melanoma foi descrito pela primeira vez em 1806 por Rene Laennec.

[1], [2], [3]

Epidemiologia

A incidência em todas as faixas etárias é de cerca de 14 casos por 100.000 habitantes por ano. Ao mesmo tempo, de acordo com estimativas do National Cancer Institute, para a população branca dos Estados Unidos, a probabilidade de desenvolver a doença é de 1: 100. Nos negros, este tumor é extremamente raro, portanto, seu risco nessa categoria não está definido.

O melanoma é extremamente raro em crianças: sua freqüência é de cerca de 1% dos casos desse tumor em todas as faixas etárias. A frequência do seu desenvolvimento aumenta com a idade. No entanto, em crianças há dois picos de incidência deste tumor: 5-7 e 11-15 anos.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Causas melanoma

No desenvolvimento do melanoma, existem dois fatores predisponentes principais - trauma e insolação. Ambos os tipos de ações provocam degeneração maligna de elementos de pele. Isso dita a necessidade de uma remoção planejada de nevi das áreas onde eles estão mais traumatizados com roupas e sapatos, e também requer a recusa de entusiasmo excessivo para banhos de sol e espreguiçadeiras.

Outros fatores predisponentes do crescimento maligno da pele pertencem à raça branca (menor a pele, maior risco), presença de casos desse tumor na história familiar, presença de grande número de nevos na pele e adultos até 45 anos. Em comparação com a insolação constante, doses mais baixas, mas intensas de insolação, são mais melano-perigosas.

Como medida preventiva, é mais eficaz reduzir o tempo de residência sob a ação da luz solar direta e o uso de chapelaria e vestuário que fecha a pele o máximo possível, são menos efetivos - protetores solares.

[12], [13], [14], [15]

Sintomas melanoma

Em 70% dos casos, o melanoma é desenvolvido a partir de nevos, em 30% - em áreas "limpas" da pele. A localização do tumor pode ser qualquer parte do corpo. Na maioria das vezes (50% dos casos) ocorre na pele das extremidades, um tanto menos freqüentemente (35%) - na região do tronco e pelo menos frequentemente (25%) na cabeça e no pescoço.

Como é o aspecto do melanoma?

• A propagação da superfície - se desenvolve a partir de um nevo já existente, há vários anos com uma taxa de crescimento lenta. Esta é a forma mais comum de neoplasia maligna.
• Nodal é um nó de consistência solta na pele. Muitas vezes é ulcerado, tem taxas de crescimento rápido. Está em segundo lugar na freqüência após o espalhamento da superfície.
• Lentigo maligno (salsa de carne melancólica Hutchinson) - semelhante à propagação da superfície, é típico para os idosos. Geralmente localizado no rosto.
• Lentigo periférico - afeta as palmas das mãos, solas dos pés, pode ser localizado no leito da unha. O mais característico para pessoas que não pertencem à raça branca. O prognóstico geralmente é desfavorável, já que o tumor pode permanecer não diagnosticado antes de atingir um tamanho significativo.

Existem três signos tardios e quatro tardios de melanoma.

Primeiros sinais:

• altas taxas de crescimento;
• Crescimento de uma das áreas da pele com sua deformação:
• ulceração e hemorragia espontânea.

Sintomas tardios:

• a aparência de satélites (exames de tumor intradérmico) em torno do tumor primário:
• aumento dos linfonodos regionais (com metástases);
• intoxicação tumoral;
• visualização com a ajuda de métodos instrumentais de metástases à distância.

Nos países de língua inglesa, o acrônimo ABCD é usado para memorizar sinais de neoplasia:

• A (Assimetria) - assimetria da forma e distribuição do pigmento. A letra "A" também significa que a aparência do tumor deve ser avaliada.
• Em (Fronteiras) - as bordas do câncer muitas vezes têm uma forma de estrela irregular e sangram (Bleed).
• Com (Alterar) - com qualquer alteração nas características, a marca de nascença deve ser examinada quanto ao crescimento maligno.
• D (Diâmetro) - o diâmetro da maioria dos melanomas é maior que 6 mm, embora pequenas lesões não sejam excluídas.

O melanoma é caracterizado por metástases linfáticas com lesões, principalmente linfonodos regionais e metástases hematógenas com lesões nos pulmões, cérebro e outros órgãos. O risco de metastatização aumenta com o aumento da espessura da neoplasia e a profundidade de sua invasão na derme e tecido subcutâneo.

Estágios

Ao avaliar o tumor primário, a profundidade de invasão do câncer na pele e nos tecidos subjacentes é importante. A prática clínica usa a classificação de Clark (Clark, 1969), que prevê cinco graus de invasão.

• I grau de invasão de Clark (melanoma in situ) - o câncer está localizado no epitélio, não penetrando a membrana basal.
• II grau de invasão por Clark - o neoplasma penetra na membrana basal e se espalha na camada papilar da derme.
• III grau de invasão por Clark - o câncer se espalha na camada papilar da derme, enquanto as células tumorais se acumulam na borda das camadas papilar e reticular, sem penetrar no último.
• IV grau de invasão por Clark - o neoplasma se espalha na camada reticular da derme.
• V grau de invasão por Clark - o câncer se estende ao tecido adiposo subcutâneo e outras estruturas.

Breslow (1970) sugeriu avaliar a profundidade de penetração do melanoma na pele e nos tecidos subjacentes ao longo da espessura do tumor removido. Ambos os princípios (Clark e Breslow) são combinados na classificação proposta pelo Comitê Conjunto Americano de Classificação do Câncer (AJCCS) (é recomendável dar preferência aos critérios para Breslow).

• Ia estágio - a espessura é de 0,75 mm e / ou o grau de invasão de acordo com Clark II (pT1), as metástases regionais (N0) e distantes (M0) estão ausentes.
• Fase Ib - a espessura é de 0,76-1,50 mm e / ou o grau de invasão de acordo com Clark III (pT2): N0. M0.
• Estágio IIa - espessura 1,51-4,00 mm e / ou grau de invasão de acordo com Clark IV (rTZ). N0. M0.
• Estágio IIb - uma espessura superior a 4,00 mm e / ou um grau de invasão de acordo com Clark V (pT4); N0, MO.
• Estágio III - metástases para linfonodos regionais ou metástases em trânsito (satélites); qualquer pT, N1 ou N2, MO.
• Etapa IV - metástases à distância: qualquer pT. Qualquer N. Ml.

[16], [17], [18]

Formulários

Existem quatro tipos de lesões pigmentadas na pele.

• Melanoneopasnye: nevo pigmentar verdadeiro, nevo intradérmico, papilomas, verrugas, nevo peludo.
• Melaneopática: nevo de fronteira, nevo azul, nevo de pigmento gigante.
• No limite da malignidade: juvenil (nevo misto, nevus Spitz) - não dá metástases, mas tende a se repetir.
• A neoplasia maligna é o melanoma.

[19]

Diagnósticos melanoma

O recurso de diagnóstico é uma proibição categórica de aspiração e biópsia incisional (excisão parcial deste tumor ou nevo suspeito). Tal intervenção dá um ímpeto ao crescimento intensivo e à metasgasação do tumor. Em relação ao melanoma, apenas a remoção completa é possível dentro de tecidos saudáveis com exame histológico subseqüente. O método de avaliação pré-operatória da malignidade da educação sobre a pele é a termografia. Na presença de um tumor hemorrágico, ulcerado, é possível realizar uma impressão a partir da sua superfície seguida de um exame citológico.

O diagnóstico de possíveis metástases linfáticas e hematógenas é feito de acordo com o plano padrão de exame de um paciente oncológico.

[20], [21], [22], [23]

Testes de diagnóstico obrigatórios

• Exame físico completo com avaliação do status local
• Teste de sangue clínico
• Análise clínica da urina
• Teste de sangue bioquímico (eletrólitos, proteína total, testes de fígado, creatinina, ureia, lactato desidrogenase, fosfatase alcalina, metabolismo fosfórico-cálcio)
• Coagulograma
• Termografia
• Ultrassom da região de ultra-som dos órgãos da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal
• Radiografia da cavidade torácica em cinco projeções (picante, dois lados, duas oblíquas)
• ECG
• O estágio final é a verificação histológica do diagnóstico. É possível fazer impressões da preparação para o exame citológico.

[24]

Testes de diagnóstico adicionais

• Na presença de um tumor hemorrágico ulcerado - um exame citológico da impressão da superfície do tumor
• Se houver suspeita de metástase pulmonar - a parede torácica da cavidade torácica
• Se houver suspeita de metástases na cavidade abdominal - ultra-som, RCT de cavidade abdominal
• Se houver suspeita de metástase no cérebro - EchoEG e PKT do cérebro

[25], [26], [27], [28]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de melanoma e elementos não malignos na pele de uma criança é muitas vezes difícil. Os critérios diagnósticos podem ser as taxas de crescimento rápido características deste tipo de câncer, que ultrapassa o crescimento da criança, a forma irregular ou dentada das bordas do tumor, muitas vezes sangrando, a mudança na cor do nevo após a sua degeneração em um tumor maligno. A variabilidade da cor deste tumor também complica o diagnóstico. Além do típico marrom, sua superfície pode ter tons de azul, cinza, rosa, vermelho ou branco.

Tratamento melanoma

No tratamento, o método principal é a remoção cirúrgica radical de melanoma - excisão para a fáscia dentro de tecidos saudáveis com um estoque significativo de pele inalterada ao longo da periferia do tumor. O estoque de tecidos saudáveis ao longo da periferia é selecionado de acordo com a espessura do tumor: neoplasia intraepitelial - 5 mm; com uma espessura de tumor de até 1 cm - 10 mm; mais de 1 cm - 20 mm. Ao diagnosticar lesões metastáticas de linfonodos regionais simultaneamente com a remoção do tumor primário, a linfadenectomia é realizada.

Tratamento conservador

O melanoma é considerado uma das neoplasias mais resistentes a quimiorradioterapia. No entanto, o tratamento conservador é usado para metástases desse tumor com propósitos paliativos. Nos últimos anos, com estádios III-IV de neoplasia, foram obtidos resultados encorajadores com o uso de preparações de interferão.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Táticas em relação às formações

Qualquer formação de pele suspeita de melanoma, e também nevos, se qualquer um dos sinais acima mencionados de neoplasia maligna estiver presente, deve ser removido com um bisturi nos tecidos saudáveis para a fáscia, seguido de um exame histológico. Os métodos de cirurgia Cryolaser são aplicáveis a nevus inalterados - para fins cosméticos ou para sua localização em áreas de potencial trauma e / ou insolação aumentada em áreas abertas da pele.

Previsão

O prognóstico do melanoma piora progressivamente, dependendo do grau de invasão e do estágio do tumor. A profundidade da invasão afeta a sobrevivência a 10 anos da seguinte forma: grau I - taxa de sobrevivência é próxima de 100%, grau II - 93%, grau III - 90%. IV grau - 67%, grau V - 26%. A dependência da taxa de sobrevivência de 10 anos do estágio do processo parece assim: no estágio I, até 90% dos pacientes sobrevivem, em II - até 70%, em III, de acordo com diferentes estimativas - de 20 a 40%, no estágio IV, o prognóstico é fatal. Por localização, distinguem-se grupos de prognósticos favoráveis (cabeça e pescoço), desfavorável (tronco) e indefinido (membro). Pode-se considerar que localizações mais distais estão associadas com um melhor prognóstico do que os proximais e os centrais. O melanoma na área da pele, geralmente fechado pela roupa, indica um prognóstico menos favorável.

[37], [38], [39],