Hérnia discal (hérnia do núcleo pulposo) e dores nas costas

Uma hérnia de disco é um prolapso da substância central do disco através do anel circundante. A dor ocorre quando a protrusão do disco causa trauma e inflamação dos tecidos adjacentes (p. ex., o ligamento longitudinal posterior). Quando o disco encontra uma raiz espinhal próxima, desenvolve-se radiculopatia com parestesia e fraqueza muscular na zona de inervação da raiz danificada. O diagnóstico inclui TC ou RM obrigatórias (um método mais informativo). O tratamento em casos leves consiste na prescrição de AINEs (p. ex., diclofenaco, lornoxicam) e outros analgésicos (tizanidina, baclofeno, tramadol), se necessário. Repouso no leito (a longo prazo) raramente é indicado. Com a progressão do déficit neurológico, dor intratável ou disfunção esfincteriana, pode ser necessária intervenção cirúrgica urgente (discectomia, laminectomia).

As vértebras são conectadas entre si por um disco intervertebral cartilaginoso, constituído por um anel fibroso externo e um núcleo pulposo interno. Alterações degenerativas (após ou sem trauma) fazem com que o núcleo pulposo se projete ou rompa o anel fibroso na região lombossacral ou cervical. O núcleo é deslocado posteriormente ou posterior e lateralmente para o espaço extradural. A radiculopatia ocorre quando uma hérnia comprime ou irrita uma raiz nervosa. Uma protrusão posterior pode comprimir a medula espinhal ou a cauda equina, especialmente com estreitamento congênito do canal vertebral (estenose espinhal). Na região lombar, mais de 80% das hérnias discais comprimem as raízes nervosas L5 ou S1, enquanto na região cervical, as raízes C6 e C7 são mais frequentemente afetadas. Frequentemente, uma hérnia discal não causa sintomas e é um achado na ressonância magnética da coluna vertebral e da medula espinhal.

A dor discogênica é muito menos comum do que a dor miogênica, mas não é incomum. Há várias razões para isso: a vascularização dos discos intervertebrais diminui durante a ontogênese; já no final da primeira década de vida, ocorrem rupturas no anel fibroso dos discos intervertebrais cervicais e, no final da segunda década de vida, inicia-se a desidratação progressiva do núcleo coloide. No futuro, é possível a ruptura do anel fibroso com a perda de fragmentos do núcleo pulposo para o canal vertebral.

A dor discogênica tem características clínicas próprias. O primeiro sinal característico é um aumento da dor com o movimento e uma diminuição em repouso. Isso é mais claramente observado na patologia do disco lombar. À medida que a caminhada (movimentos) continua, o paciente nota um aumento progressivo da dor, localizada mais frequentemente ao longo da linha média ou com leve lateralização, o aparecimento de escoliose (ou agravamento de escoliose existente). A natureza da dor é premente, explosiva. Mas se, com a protrusão dos discos lombares, a posição horizontal for ideal, os pacientes com dor discogênica cervical frequentemente experimentam um aumento da dor na posição deitada, o que os obriga a dormir em uma posição semissentada.

Um sinal característico também pode ser a irradiação esclerotômica da dor. A dor esclerotômica, descrita pelos pacientes como profunda, explosiva e localizada no osso, é frequentemente a causa de erros diagnósticos. No estágio inicial da protrusão discal, quando os sinais clínicos de compressão radicular estão ausentes e o paciente se queixa de dor na escápula, ombro ou canela, os médicos frequentemente se esquecem da possibilidade de dor esclerotômica, que tem origem no canal vertebral, e concentram a atenção e as manipulações na área da dor projetada.

Alterações na configuração da coluna e postura forçada são sinais comuns de dor discogênica. Na região lombar, trata-se de escoliose, que piora ao se curvar; na região cervical, trata-se de uma posição forçada da cabeça e do pescoço. Limitação significativa da mobilidade da coluna devido a dor intensa em uma ou outra região indica mais frequentemente patologia do disco do que de outras estruturas do segmento de movimento da coluna. Dor local e aumento da dor à palpação do processo espinhoso ou à percussão do segmento de movimento da coluna também são sinais característicos de protrusão discal propriamente dita.

Um dos importantes critérios diagnósticos diferenciais para conflito discogênico no canal vertebral (radiculoisquemia) é o bom efeito da aminofilina (10 ml de uma solução a 2,4% por via intravenosa lenta ou por gotejamento).

O único método que permite avaliar a condição do disco é a ressonância magnética (RM); portanto, em caso de dor nas costas, a RM deve ser um componente obrigatório do exame padrão. Além do tamanho da protrusão, a RM também permite avaliar a gravidade das alterações perifocais no canal vertebral e realizar diagnósticos diferenciais com neoplasias no canal vertebral.

A patogênese da dor discogênica não difere da patogênese de outras dores somatogênicas. A ruptura do anel fibroso com protrusão do núcleo pulposo é acompanhada por lesão traumática do ligamento longitudinal posterior ou sua ruptura (claramente definida na ressonância magnética). A irritação dos mecano-nociceptores e a ocorrência de inflamação asséptica causam o início de um fluxo nociceptivo a partir da área de protrusão do disco. Se uma hérnia de disco entra em conflito com os nervos espinhais, uma raiz (raízes), a dor neuropática se junta à dor somatogênica. Na presença de sintomas de "prolapso" manifestados por distúrbios sensoriais ou motores correspondentes, o diagnóstico de compressão radicular não é difícil. Dificuldades surgem na ausência desses sintomas. Via de regra, a dor "radicular" irradia-se ao longo do dermátomo ou esclerótomo correspondente. Via de regra, o impacto na raiz é acompanhado por uma reação músculo-tônica reflexa, que frequentemente desvia o pensamento do médico do canal vertebral para a periferia. Assim, a compressão das raízes cervicais é frequentemente complicada por um espasmo pronunciado dos músculos escalenos e compressão do músculo piriforme lombar. E essas síndromes músculo-tônicas podem dominar o quadro clínico por um período maior ou menor. O método ideal de diagnóstico instrumental da patologia radicular deve ser reconhecido como a eletromiografia, que, infelizmente, ainda não recebeu a devida distribuição na prática clínica diária.

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Diagnóstico e tratamento da hérnia de disco

É necessária uma ressonância magnética (mais informativa) ou tomografia computadorizada da área clinicamente afetada da coluna. A eletromiografia pode ajudar a esclarecer a raiz afetada. Como hérnias de disco assintomáticas são bastante comuns, o médico deve comparar cuidadosamente os resultados da ressonância magnética com os dados clínicos antes de considerar procedimentos invasivos.

Como mais de 95% dos pacientes com hérnia de disco se recuperam sem cirurgia em até 3 meses, o tratamento deve ser conservador, a menos que o déficit neurológico seja progressivo ou grave. Exercícios pesados ou vigorosos são contraindicados, mas atividades leves (p. ex., levantar de 2 a 4 kg) podem ser permitidas, se toleradas. Repouso prolongado no leito é contraindicado. AINEs (p. ex., diclofenaco, lornoxicam) e outros analgésicos adjuvantes (p. ex., tizanidina ou tramalol) podem ser usados conforme necessário para reduzir a dor. Se a radiculopatia lombar resultar em déficits neurológicos objetivos persistentes ou graves (fraqueza muscular, distúrbios sensoriais) ou dor radicular grave e intratável, o tratamento invasivo pode ser considerado. Microdiscectomia e laminectomia com remoção cirúrgica do material herniado são geralmente os tratamentos de escolha. A dissolução do material herniário por injeção local de quimiopapina não é recomendada. A compressão aguda da medula espinhal ou da cauda equina (p. ex., causando retenção urinária ou incontinência) requer consulta neurocirúrgica imediata.

Na radiculopatia cervical, a descompressão cirúrgica urgente é necessária quando os sintomas de compressão (medula espinhal; ou o método cirúrgico é escolhido quando o tratamento conservador é ineficaz.

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Mitos sobre o tratamento da dor discogênica

"Uma hérnia de disco pode ser reduzida". Um equívoco extremamente perigoso. (que alguns médicos cultivam consciente ou inconscientemente. No final da década de 80 do século passado, o Professor V. N. Shevaga, em Lvov, conduziu uma série de experimentos clínicos sobre a "redução" digital direta de uma hérnia de disco durante uma cirurgia neurocirúrgica. Apesar do relaxamento completo do paciente (anestesia, relaxantes musculares) e da criação de tração para as extremidades superior e inferior do corpo, a redução da hérnia de disco não ocorreu. Ele relatou isso em congressos de vertebroneurologistas. No entanto, o equívoco ainda persiste. Na melhor das hipóteses, métodos de tração são usados para "reduzir" a hérnia; na pior, manipulações no disco.

"Uma hérnia de disco pode ser dissolvida." Tentativas de lisar uma hérnia de disco com enzimas proteolíticas (papaína) foram feitas na segunda metade do século passado por representantes das escolas de vertebroneurologia de Novokuznetsk e Kazan. No entanto, todas fracassaram. Quem já viu um disco intervertebral compreenderá que uma enzima proteolítica introduzida para lisar uma hérnia deve primeiro lisar todo o conteúdo remanescente do canal vertebral e, só então, a hérnia de disco. No entanto, as tentativas comerciais de realizar o impossível continuam.