Pielonefrite aguda

Embora a pielonefrite aguda seja definida como inflamação do rim e da pelve renal, esse diagnóstico é clínico. O termo "infecção do trato urinário" é usado quando a infecção está certamente presente, mas não há sinais evidentes de dano renal direto. O termo "bacteriúria" é usado para indicar que as bactérias não estão apenas constantemente presentes no trato urinário, mas também se multiplicando ativamente.

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Causas pielonefrite aguda

A pielonefrite aguda é uma infecção bacteriana aguda que se manifesta como inflamação da pelve renal e do parênquima. Na maioria das vezes, as infecções do trato urinário são causadas por bactérias que vivem no intestino grosso. A Escherichia coli, presente em grandes quantidades nas fezes, causa 80 a 90% das infecções primárias do trato urinário.

Cepas de E. coli isoladas durante o exame bacteriológico da urina também são encontradas na pele ao redor da abertura externa da uretra, na vagina e no reto. Nem todas as cepas de E. coli possuem fatores de virulência. Das numerosas cepas de E. coli (mais de 150), apenas algumas são uropatogênicas, em particular os sorotipos 01, 02, 04, 06, 07, 075 e 0150.

Agentes causadores frequentes de infecções do trato urinário também incluem outras bactérias gram-negativas (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) e gram-positivas (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) da família Enterobacteriaceae. Bactérias anaeróbicas, que estão presentes no intestino em quantidades muito maiores, raramente afetam os rins. Também deve ser observado que clamídia e ureaplasma não atuam como agentes causadores de pielonefrite aguda. Doenças como vaginite atrófica, doenças sexualmente transmissíveis (causadas por clamídia, gonococos, infecção por herpesvírus), bem como vaginite por Candida e Trichomonas, que também causam micção frequente, não são classificadas como infecções do trato urinário.

Entre os agentes patogênicos, o Proteus mirabilis desempenha um papel importante. Ele produz urease, que decompõe a ureia em dióxido de carbono e amônia. Como resultado, a urina se torna alcalina e se formam cálculos de fosfato triplo. As bactérias que se instalam neles são protegidas da ação de antibióticos. A reprodução do Proteus mirabilis promove ainda mais a alcalinização da urina, a precipitação de cristais de fosfato triplo e a formação de grandes cálculos de coral.

Os microrganismos produtores de urease também incluem:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Infecções mistas do trato urinário, quando vários patógenos são isolados da urina, são raras na pielonefrite aguda primária. No entanto, na pielonefrite aguda complicada causada por cepas de microrganismos adquiridas em hospitais, especialmente em pacientes com vários cateteres e drenos, cálculos no trato urinário ou após cirurgia plástica intestinal da bexiga, uma infecção mista é frequentemente isolada.

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Patogênese

O desenvolvimento da pielonefrite bacteriana aguda, naturalmente, começa com a introdução de bactérias no trato urinário. O processo então prossegue dependendo de fatores inerentes aos microrganismos e macrorganismos e suas interações. O estado dos mecanismos de defesa geral e local determina a suscetibilidade a infecções do trato urinário. A lesão anatômica correspondente no rim consiste em um número significativo de leucócitos polimorfonucleares no espaço intersticial do rim e no lúmen dos túbulos, às vezes com densidade suficiente para formar um abscesso. Os abscessos podem ser multifocais, sugerindo disseminação metastática da corrente sanguínea (bacteremia), ou, mais comumente, aparecer como uma infecção focal divergindo na papila renal dentro de um segmento do rim, formando uma lesão em forma de cunha que se estende até o córtex renal (via ascendente de infecção).

Na pielonefrite aguda grave (nefronia lobar aguda), uma protuberância localizada, sem alimentos, envolvendo um ou mais lóbulos renais pode ser observada em urografias intravenosas, tomografias computadorizadas ou ultrassonografias. A lesão pode ser difícil de distinguir de um tumor ou abscesso.

Existem 3 maneiras conhecidas de microrganismos patogênicos entrarem no trato urinário:

• ascendente (colonização da abertura externa da uretra por bactérias intestinais, de onde penetram na uretra e na bexiga);
• hematogênica (por exemplo, a disseminação do patógeno para os rins com a formação de um abscesso na bacteremia estafilocócica;
• contato (disseminação de microrganismos de órgãos vizinhos, por exemplo, com fístula vesico-intestinal, formação de bexiga a partir de segmento do intestino).

As bactérias geralmente não entram no trato urinário através da filtração glomerular.

A via mais comum é a ascendente. Através da curta uretra feminina, os microrganismos uropatogênicos que colonizaram sua abertura externa penetram facilmente na bexiga, especialmente durante a relação sexual, razão pela qual as infecções do trato urinário são mais comuns em mulheres sexualmente ativas. Nos homens, o risco de infecções ascendentes é menor devido ao maior comprimento da uretra, à distância de sua abertura externa do ânus e às propriedades antimicrobianas das secreções prostáticas. Em bebês com prepúcio não circuncidado, em homens jovens sexualmente ativos e em homens idosos, o acúmulo de bactérias nas pregas do prepúcio, a higiene precária e a incontinência fecal contribuem para a colonização do trato urinário por bactérias uropatogênicas. A cateterização vesical e outras intervenções endoscópicas no trato urinário aumentam o risco de infecção em ambos os sexos. Após um único cateterismo, o risco é de 1% a 4%; com o cateterismo constante e o uso de sistemas de drenagem abertos, a infecção da urina e do trato urinário ocorre inevitavelmente em poucos dias.

Microrganismos, incluindo micobactérias e fungos, podem penetrar nos rins, bexiga e próstata por via hematogênica a partir do foco primário de infecção em outros órgãos (por exemplo, abscesso renal e paranefrite causada por estafilococos ou estreptococos piogênicos). A disseminação direta da infecção do intestino para a bexiga ocorre com fístulas vesicointestinais (como complicação de diverticulite, câncer de cólon e doença de Crohn), enquanto um grande número de diferentes tipos de enterobactérias (infecções mistas), gases (pneumatúria) e fezes são frequentemente encontrados na urina.

Até o momento, na literatura nacional, aceita-se considerar a via hematogênica de infecção renal como a principal e quase única via de infecção renal. Essa ideia foi criada artificialmente desde a época de Moskalov e outros pesquisadores, que administravam o patógeno por via intravenosa em animais, criando assim uma obstrução supravesical do ureter por meio de ligadura. No entanto, mesmo os clássicos da urologia, no início do século passado, dividiam claramente as formas tópicas de processos infecciosos e inflamatórios agudos no rim em "pielite, pielonefrite aguda e nefrite purulenta". A maioria dos autores da literatura estrangeira moderna, bem como os especialistas da OMS em sua classificação mais recente (CID-10), consideram a via urinogênica de infecção renal como a principal.

A via ascendente (urinogênica) de infecção foi confirmada em trabalhos experimentais por um grande número de pesquisadores nacionais e estrangeiros. Foi demonstrado que bactérias (Proteus, E. coli e outros microrganismos da família Enterobacteriaceae) introduzidas na bexiga urinária se multiplicam rapidamente e se espalham pelo ureter, atingindo a pelve. O fato do processo ascendente no lúmen do ureter foi comprovado por microscopia de fluorescência em bactérias por Teplitz e Zangwill. A partir da pelve, os microrganismos, multiplicando-se, atingem a medula e se espalham em direção ao córtex renal.

A introdução de culturas de microrganismos na corrente sanguínea demonstrou de forma convincente que os microrganismos não penetram da corrente sanguínea na urina através de rins intactos, ou seja, o conceito geralmente aceito entre os médicos de que um dente cariado pode ser a causa de pielonefrite aguda não resiste a críticas por esse motivo e pelos diferentes patógenos de pielonefrite aguda e cárie.

A via predominantemente ascendente de infecção do trato urinário e dos rins é consistente com dados clínicos: alta frequência de pielonefrite aguda unilateral não complicada em mulheres, conexão com cistite, presença de fímbrias P em E. coli, com a ajuda das quais adere à célula urotelial, e a identidade genética de bactérias isoladas da urina, fezes e vagina em mulheres com pielonefrite aguda primária.

Várias formas tópicas de inflamação aguda do rim são caracterizadas por diferentes vias de infecção: para pielite, a via ascendente (urinogênica) de infecção é comum, para pielonefrite - urinogênica e urinogênica-hematogênica, para nefrite purulenta - hematogênica.

A infecção hematogênica ou a reinfecção renal podem complicar o curso da pielonefrite aguda urinogênica não complicada com o desenvolvimento de bacteremia, quando o próprio rim afetado atua como fonte de infecção no organismo. De acordo com o estudo multicêntrico internacional PEP-Study, na pielonefrite aguda, a urossepse é diagnosticada em 24% dos casos em diferentes países e, segundo pesquisadores, em apenas 4%. Aparentemente, na Ucrânia, a gravidade da pielonefrite aguda purulenta complicada por bacteremia é subestimada, o que autores estrangeiros interpretam como urossepse.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de um abscesso renal incluem histórico de infecção do trato urinário, urolitíase, refluxo vesicoureteral, disfunção neurogênica da bexiga, diabetes mellitus e gravidez, bem como as propriedades dos próprios microrganismos, que produzem e adquirem genes de patogenicidade, genes de alta virulência e resistência a medicamentos antibacterianos. A localização do abscesso depende da via de infecção. No caso de disseminação hematogênica, o córtex renal é afetado e, no caso de disseminação ascendente, geralmente, a medula e o córtex.

A evolução da pielonefrite aguda e o risco de complicações são determinados pela natureza primária ou secundária da infecção. A pielonefrite aguda primária (não complicada) responde bem à terapia antibacteriana e não causa danos renais. A pielonefrite aguda primária grave pode causar retração cortical, mas o impacto a longo prazo dessa complicação na função renal é desconhecido. Infecções renais secundárias podem causar lesões graves do parênquima renal, abscessos e paranefrite.

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Sintomas pielonefrite aguda

Os sintomas da pielonefrite aguda podem variar desde sepse causada por bactérias gram-negativas até sinais de cistite com dor leve na região lombar.

Os sintomas da pielonefrite aguda manifestam-se mais frequentemente como sinais locais de inflamação pouco expressos. O quadro do paciente é moderado ou grave. Os principais sintomas da pielonefrite aguda são os seguintes: mal-estar, fraqueza geral, aumento da temperatura corporal para 39-40 °C, calafrios, sudorese, dor na região lateral ou lombar, náuseas, vômitos e dor de cabeça.

Os sintomas de cistite são frequentemente observados. Caracterizam-se por dor à palpação e à percussão no ângulo costovertebral do lado afetado, rubor facial e taquicardia. Pacientes com pielonefrite aguda não complicada geralmente apresentam pressão arterial normal. Pacientes com pielonefrite aguda com histórico de diabetes mellitus, anormalidades estruturais ou neurológicas podem apresentar hipertensão arterial. Micro ou macrohematúria são possíveis em 10 a 15% dos pacientes. Em casos graves, desenvolvem-se urossepse causada por bactérias gram-negativas, necrose das papilas renais, insuficiência renal aguda com oligúria ou anúria, abscesso renal e paranefrite. Bacteremia é detectada em 20% dos pacientes.

Na pielonefrite aguda secundária complicada, incluindo em pacientes hospitalizados e pacientes com cateteres urinários permanentes, os sintomas clínicos da pielonefrite aguda variam de bacteriúria assintomática a urossepsia grave e choque tóxico infeccioso. A piora do quadro pode começar com um aumento acentuado da dor na região lombar ou uma crise de cólica renal devido à dificuldade para urinar pela pelve renal.

A febre agitada é típica, quando a hipertermia de até 39-40 °C é substituída por uma queda crítica da temperatura corporal para valores subfebris, com sudorese profusa e diminuição gradual da intensidade da dor, até o desaparecimento completo. No entanto, se a obstrução à saída da urina não for eliminada, o quadro do paciente piora novamente, a dor na região dos rins aumenta e a febre com calafrios reaparece. A gravidade do quadro clínico desta doença urológica varia de acordo com a idade, sexo, condição prévia dos rins e do trato urinário, presença de hospitalizações antes da internação atual, etc. Em pacientes idosos e senis, em pacientes debilitados, bem como na presença de doenças concomitantes graves no contexto de um estado imunossupressor, as manifestações clínicas da doença são apagadas ou distorcidas.

Em crianças, os sintomas de pielonefrite aguda incluem febre, vômitos, dor abdominal e, às vezes, fezes moles. Em bebês e crianças pequenas, os sintomas de pielonefrite aguda podem ser vagos e incluir apenas excitabilidade e febre. A mãe pode notar um odor desagradável na urina e sinais de esforço para urinar. O diagnóstico é feito se pus, leucócitos e bactérias forem encontrados na análise da urina recém-expelida.

Os patógenos que causam infecções complicadas do trato urinário são frequentemente mistos, mais difíceis de tratar, mais virulentos e resistentes a medicamentos antibacterianos. Se um paciente hospitalizado desenvolver repentinamente sinais de choque séptico (especialmente após cateterismo vesical ou intervenções endoscópicas no trato urinário), mesmo na ausência de sintomas de infecção do trato urinário, deve-se suspeitar de urossepse. Em infecções complicadas (secundárias) do trato urinário, o risco de urossepse, necrose papilar renal, abscesso renal e paranefrite é especialmente alto.

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Diagnósticos pielonefrite aguda

O diagnóstico de pielonefrite aguda não complicada (não obstrutiva) é confirmado por uma urocultura positiva (contagem bacteriana acima de 10 ⁴ UFC/ml) associada à piúria. Essa síndrome clínica é praticamente exclusiva de mulheres, mais frequentemente entre 18 e 40 anos. Aproximadamente 50% dos pacientes com lombalgia e/ou febre apresentam bacteriúria do trato urinário inferior. Por outro lado, o trato urinário superior pode frequentemente ser a fonte de bacteriúria em pacientes com ou sem sintomas de cistite. Aproximadamente 75% dos pacientes com pielonefrite aguda não complicada apresentam histórico de infecção do trato urinário inferior.

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Diagnóstico clínico da pielonefrite aguda

O diagnóstico de pielonefrite aguda é importante devido à gravidade do quadro do paciente e à detecção de obstrução do trato urinário. Às vezes, é difícil determinar o estágio de desenvolvimento do processo infeccioso e inflamatório no rim, o que nem sempre corresponde ao quadro clínico da doença. Embora as infecções do trato urinário inferior e superior sejam diferenciadas por dados clínicos, é impossível determinar com precisão a localização da infecção por eles. Mesmo sinais como febre e dor no flanco não são estritamente diagnósticos de pielonefrite aguda, pois ocorrem com infecção do trato urinário inferior (cistite) e vice-versa. Aproximadamente 75% dos pacientes com pielonefrite aguda tinham histórico de infecções do trato urinário inferior.

O exame físico frequentemente revela tensão muscular à palpação profunda no ângulo costovertebral. A pielonefrite aguda pode simular sintomas gastrointestinais com dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia. A progressão assintomática da pielonefrite aguda para a cronicidade, na ausência de sintomas evidentes, pode ocorrer em pacientes com imunodeficiência.

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Diagnóstico laboratorial de pielonefrite aguda

O diagnóstico de pielonefrite aguda baseia-se na análise geral da urina e no exame bacteriológico da urina para verificar a microflora e a sensibilidade a medicamentos antibacterianos. Se houver suspeita de pielonefrite aguda, além dos sintomas clínicos, é necessário utilizar métodos para esclarecer a localização da infecção.

Um exame de sangue geral geralmente revela leucocitose com desvio à esquerda na contagem de leucócitos. A concentração de ureia e creatinina no soro sanguíneo geralmente está dentro dos limites normais. Pacientes com infecção complicada de longa duração podem apresentar azotemia e anemia se ambos os rins estiverem envolvidos no processo inflamatório. A proteinúria também é possível, tanto na pielonefrite aguda não complicada quanto na complicada. A diminuição da capacidade de concentração dos rins é o sinal mais constante da pielonefrite aguda.

A coleta adequada de urina para teste é de grande importância. A contaminação da urina com a microflora da uretra só pode ser evitada com a punção suprapúbica da bexiga. Este método pode ser usado para obter urina de bebês e pacientes com lesão medular. Em outros casos, é usado quando é impossível obter urina por outros métodos.

Para o estudo, uma porção do jato médio de urina é coletada durante a micção independente. Nos homens, o prepúcio é primeiro puxado para trás (em homens não circuncidados) e a cabeça do pênis é lavada com água e sabão. Os primeiros 10 ml de urina são uma lavagem da uretra e, em seguida, a urina da bexiga. Nas mulheres, a probabilidade de contaminação é muito maior.

Leucocitúria e bacteriúria não são detectadas em exames de urina em todos os pacientes com pielonefrite aguda. Ao examinar a urina de pacientes com focos de infecção predominantemente corticais (pielonefrite aguda apostematosa, abscesso renal, abscesso perinefrítico) ou com pielonefrite aguda obstrutiva (quando o fluxo de urina do rim afetado está bloqueado), leucocitúria e bacteriúria podem não estar presentes.

Em exames de urina, os eritrócitos podem indicar a presença de papilite necrótica, cálculos no trato urinário, processo inflamatório no colo da bexiga, etc.

Em caso de suspeita de pielonefrite aguda, é obrigatória a análise bacteriológica da urina para microflora e sensibilidade a antibióticos. É geralmente aceito que um título microbiano de 10 ⁴ UFC/ml, com significância diagnóstica, seja utilizado para diagnosticar pielonefrite aguda não complicada em mulheres. Com o estudo cultural da urina, a identificação de microrganismos é possível apenas em um terço dos casos. Em 20% dos casos, a concentração de bactérias na urina é inferior a 10 ⁴ UFC/ml.

Os pacientes também são submetidos a um exame bacteriológico de sangue para microflora (o resultado é positivo em 15 a 20% dos casos). Um estudo de cultura de microrganismos no sangue, especialmente quando múltiplos microrganismos são detectados, indica com mais frequência um abscesso paranéfrico.

Assim, muitas vezes o tratamento antibacteriano é prescrito empiricamente, ou seja, com base no conhecimento de dados de monitoramento bacteriológico na clínica (departamento), dados sobre a resistência de patógenos, com base em estudos clínicos conhecidos da literatura e em nossos próprios dados.

Diagnóstico instrumental da pielonefrite aguda

O diagnóstico da pielonefrite aguda também inclui métodos de diagnóstico por radiação: ultrassonografia, raios-X e métodos com radionuclídeos. A escolha do método, a sequência de aplicação e o volume de exames devem ser suficientes para estabelecer o diagnóstico, determinar o estágio do processo, suas complicações e identificar o estado funcional e a urodinâmica dos rins afetados e contralaterais. Entre os métodos diagnósticos, a ultrassonografia renal ocupa o primeiro lugar. No entanto, se necessário, o exame começa com a cromocistoscopia para detectar obstrução do trato urinário ou com um exame radiográfico dos rins e do trato urinário.

Diagnóstico ultrassonográfico de pielonefrite aguda

O quadro ultrassonográfico na pielonefrite aguda varia de acordo com o estágio do processo e a presença ou ausência de obstrução do trato urinário. A pielonefrite aguda primária (não obstrutiva) no período inicial, na fase de inflamação serosa, pode ser acompanhada por um quadro ultrassonográfico normal durante o exame renal. Na pielonefrite aguda secundária (complicada, obstrutiva), neste estágio da inflamação, apenas sinais de obstrução do trato urinário podem ser detectados: aumento do tamanho do rim, expansão de seus cálices e pelve. À medida que o processo infeccioso e inflamatório progride e o edema intersticial aumenta, a ecogenicidade do parênquima renal aumenta, seu córtex e pirâmides são melhor diferenciados. Na nefrite apostematosa, o quadro ultrassonográfico pode ser o mesmo da fase de inflamação serosa. Entretanto, a mobilidade do rim é frequentemente reduzida ou ausente, às vezes os limites do rim se tornam menos claros, as camadas cortical e medular são menos diferenciadas e, às vezes, estruturas disformes com ecogenicidade heterogênea são reveladas.

No caso de carbúnculo renal, seu contorno externo pode apresentar-se abaulado, as estruturas hipoecoicas podem ser heterogêneas e não há diferenciação entre o córtex e a medula. Em caso de formação de abscesso, são detectadas estruturas hipoecoicas, às vezes observando-se o nível do líquido e a cápsula do abscesso. Em caso de paranefrite, quando o processo purulento ultrapassa a cápsula fibrosa do rim, os ecogramas mostram uma estrutura heterogênea com predominância de componentes econegativos. Os contornos externos do rim são irregulares e pouco nítidos.

Em casos de obstruções diversas (cálculos, estenoses, tumores, obstruções congênitas, etc.) do trato urinário superior, observa-se dilatação dos cálices, da pelve e, às vezes, do terço superior do ureter. Na presença de pus e detritos inflamatórios, surgem estruturas ecopositivas heterogêneas e homogêneas. A ultrassonografia é amplamente utilizada para a observação dinâmica do desenvolvimento de pielonefrite aguda.

Diagnóstico radiológico da pielonefrite aguda

No passado, a urografia excretora era utilizada principalmente. No entanto, esse exame revela alterações em apenas 25% a 30% dos pacientes. Apenas 8% dos pacientes com pielonefrite aguda não complicada apresentaram anormalidades que afetaram o tratamento.

Os sintomas radiológicos da pielonefrite aguda não obstrutiva nos estágios iniciais (inflamação serosa) são pouco expressos. A urografia intravenosa não é recomendada nos primeiros dias após o início da pielonefrite aguda pelos seguintes motivos:

• o rim não é capaz de concentrar o agente de contraste;
• um segmento dilatado do ureter proximal pode ser confundido com obstrução ureteral;
• A RVC pode causar insuficiência renal aguda em um paciente desidratado.

A urografia intravenosa não é indicada como investigação de rotina em mulheres com infecção sintomática do trato urinário.

A função renal e a urodinâmica nos urogramas excretores podem estar dentro dos limites normais. É possível um ligeiro aumento no tamanho dos contornos renais e limitação de sua mobilidade. No entanto, se o processo passar para uma fase purulenta com a formação de carbúnculos ou abscessos, com o desenvolvimento de paranefrite, a radiografia assume alterações características.

Em urogramas gerais, pode-se observar aumento do tamanho dos contornos renais, mobilidade limitada ou ausente (na inspiração e expiração), halo de rarefação ao redor do rim devido a tecido edematoso, abaulamento dos contornos renais devido a carbúnculo ou abscesso, presença de sombras de cálculos, borramento, suavização dos contornos do grande músculo lombar, curvatura da coluna vertebral devido à rigidez dos músculos lombares e, às vezes, deslocamento do rim. A urografia excretora permite obter informações importantes sobre a função renal, urodinâmica, anatomia radiográfica dos rins e do trato urinário. Devido à inflamação e edema do tecido intersticial, 20% dos pacientes apresentam rim aumentado ou parte dele. Na fase nefrográfica, pode-se observar estriação do córtex. A estagnação da urina nos túbulos causada por edema e estreitamento dos vasos renais retarda a excreção do agente de contraste. Em caso de obstrução do trato urinário, os sintomas de bloqueio são revelados: rim "silencioso ou branco" (nefrograma), contornos renais aumentados, mobilidade limitada ou ausente. Em caso de obstrução parcial do trato urinário, em urografias excretoras, após 30 a 60 minutos, pode-se observar dilatação dos cálices, pelve renal e ureter até o nível da obstrução. A retenção do rim direito (RVC) em cavidades renais dilatadas pode ser observada por um longo período.

Na papilite necrótica aguda (com obstrução do trato urinário ou no contexto de diabetes mellitus), é possível observar a destruição das papilas, a erosão de seus contornos, a deformação dos arcos do fórnice e a penetração do agente de contraste no parênquima renal pelo tipo de refluxo tubular.

Tomografia computadorizada

A TC com ultrassonografia é o método mais específico para avaliar e localizar abscessos renais e perinefríticos, mas é dispendiosa. Frequentemente, uma área densa em forma de cunha pode ser observada nos exames, que desaparece após várias semanas de tratamento bem-sucedido. Na pielonefrite aguda, as arteríolas se estreitam, causando isquemia do parênquima renal.

Áreas isquêmicas são detectadas pela TC com contraste. Nas tomografias, elas aparecem como focos únicos ou múltiplos de baixa densidade. Lesão renal difusa também é possível. A TC revela deslocamento renal e fluido ou gás no espaço perirrenal associado a um abscesso perirrenal. Atualmente, a TC é um método mais sensível que a ultrassonografia. É indicada para pacientes com pielonefrite aguda obstrutiva, bacteremia, paraplegia, diabetes mellitus ou pacientes com hipertermia que não melhora em poucos dias com terapia medicamentosa.

Outros métodos de diagnóstico radiológico – ressonância magnética nuclear, métodos angiográficos em pielonefrite aguda – são utilizados raramente e de acordo com indicações específicas. Podem ser indicados no diagnóstico diferencial de manifestações purulentas tardias ou complicações de carbúnculos, abscessos, paranefrite, cistos supurantes com tumores e outras doenças, caso os métodos listados não permitam estabelecer um diagnóstico preciso.

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Diagnóstico radionuclídeo de pielonefrite aguda

Esses métodos de pesquisa para diagnóstico de emergência de pielonefrite aguda raramente são utilizados. Eles fornecem informações valiosas sobre a função, a circulação sanguínea dos rins e a urodinâmica, mas apenas nas fases de observação dinâmica e detecção de complicações tardias.

A cintilografia renal tem a mesma sensibilidade que a TC na detecção de isquemia em casos de pielonefrite aguda. O 11Tc radiomarcado localiza-se nas células tubulares proximais do córtex renal, permitindo a visualização do parênquima renal funcional. A cintilografia renal é particularmente útil na detecção de comprometimento renal em crianças e auxilia na diferenciação entre nefropatia de refluxo e pielonefrite aguda focal.

Em renogramas de pielonefrite aguda primária não obstrutiva, os segmentos vascular e secretor são achatados e estendidos em 2 a 3 vezes, a fase excretora é fracamente expressa ou não é traçada. Na fase de inflamação purulenta, devido a distúrbios circulatórios, o contraste do segmento vascular é significativamente reduzido, o segmento secretor é achatado e desacelerado, o segmento excretor é fracamente expresso. Em caso de dano total ao rim pelo processo purulento, uma linha curva obstrutiva pode ser obtida na ausência de obstrução do trato urinário superior. Na pielonefrite aguda secundária (obstrutiva), uma curva do tipo obstrutiva pode ser obtida em renogramas em todos os estágios da inflamação, o segmento vascular é baixo, o segmento secretor é desacelerado e o segmento excretor está ausente no lado afetado.

Diagnóstico diferencial

Ocasionalmente, um paciente com pielonefrite aguda pode se queixar de dor abdominal inferior em vez da dor característica no flanco ou nos rins. A pielonefrite aguda pode ser confundida com colecistite aguda, apendicite ou diverticulite, podendo ocasionalmente apresentar bacteriúria e piúria. Abscessos apendiculares, tubo-ovarianos ou diverticulares adjacentes ao ureter ou à bexiga podem estar associados à piúria. A dor causada pela passagem de um cálculo pelo ureter pode mimetizar pielonefrite aguda, mas o paciente geralmente não apresenta febre ou leucocitose. A urina frequentemente apresenta hemácias sem bacteriúria ou piúria, a menos que haja infecção concomitante do trato urinário.

Tratamento pielonefrite aguda

Indicações para hospitalização

Na ausência de náuseas, vômitos, desidratação e sintomas de sepse (reação sistêmica generalizada do corpo), o tratamento da pielonefrite aguda é realizado em regime ambulatorial, desde que o paciente siga as instruções médicas. Em outros casos, pacientes com pielite primária e pielonefrite aguda (assim como gestantes) são hospitalizados.

Tratamento medicamentoso da pielonefrite aguda

Para todas as formas de pielonefrite aguda, o repouso no leito é indicado.

O tratamento antibacteriano da pielonefrite aguda é prescrito para pacientes ambulatoriais por um período de 2 semanas. As Diretrizes da Associação Europeia de Urologia (2006) recomendam o uso de fluoroquinolonas orais por 7 dias como terapia de primeira linha para pielonefrite aguda leve em regiões com taxas persistentemente baixas de resistência de E. coli às fluoroquinolonas (<10%). Se um microrganismo gram-positivo for detectado por microscopia de um esfregaço corado por Gram, a terapia com aminopenicilinas protegidas por inibidor pode ser recomendada.

Em casos mais graves de pielonefrite aguda não complicada, a hospitalização do paciente e o tratamento parenteral da pielonefrite aguda com fluoroquinolonas (cilrofloxacino ou levofloxacino), cefalosporinas de terceira geração ou amino/acilaminopenicilinas protegidas por inibidor são indicados, dependendo da condição do paciente e levando em consideração os dados locais sobre a sensibilidade do patógeno a antibióticos. Se a condição do paciente melhorar, fluoroquinolonas orais podem ser usadas para completar um curso de tratamento de 1 ou 2 semanas, respectivamente. Em regiões com aumento observado na resistência de E. coli às fluoroquinolonas, bem como em pacientes com contraindicações a elas (por exemplo, gravidez, lactação, infância), formas farmacêuticas orais de cefalosporinas de segunda ou terceira geração são recomendadas.

Na ausência de sintomas da doença, a urocultura após o tratamento não é indicada; para monitoramento subsequente, um exame de urina regular com tiras reagentes é suficiente. Em mulheres com recidiva dos sintomas de pielonefrite aguda dentro de 2 semanas após o tratamento, deve-se repetir a urocultura para determinar a sensibilidade do patógeno isolado a antibióticos, e exames adicionais devem ser realizados para descartar distúrbios estruturais do trato urinário.

Em caso de infecção recorrente, o tratamento antibacteriano da pielonefrite aguda é continuado por até 6 semanas. Se a febre e a dor na região lombar e no abdome lateral persistirem por mais de 72 horas após o início do tratamento da pielonefrite aguda não complicada, exames bacteriológicos repetidos de urina e sangue, bem como ultrassonografia e tomografia computadorizada dos rins, são indicados para excluir fatores complicadores: obstrução do trato urinário, anomalias anatômicas, abscesso renal e paranefrite. A análise bacteriológica da urina é repetida 2 semanas após o tratamento. Em caso de exacerbação da infecção do trato urinário devido a urolitíase, nefroesclerose, diabetes mellitus ou necrose das papilas renais, geralmente é necessário um tratamento antibacteriano de 6 semanas, embora um tratamento de 2 semanas possa ser limitado e continuado apenas em caso de infecção recorrente.

Todas as gestantes com pielonefrite aguda são hospitalizadas e recebem antibióticos parenterais (betalactâmicos protegidos por inibidores, cefalosporinas, aminoglicosídeos) por vários dias até que a temperatura corporal se normalize. Posteriormente, antibióticos orais podem ser utilizados. A duração do tratamento é de 2 semanas. Após a obtenção dos resultados da análise bacteriológica da urina, o tratamento é ajustado.

Fluoroquinolonas são contraindicadas durante a gravidez. Deve-se lembrar que o uso de sulfametoxazol/trimetoprima em infecções do trato urinário e pielonefrite aguda não é recomendado devido à alta frequência de cepas resistentes de microrganismos causadores de infecções urinárias (acima de 20-30%). Em gestantes, as sulfonamidas interferem na ligação da bilirrubina à albumina e podem provocar hiperbilirrubinemia em recém-nascidos. A gentamicina deve ser prescrita com cautela devido ao risco de lesão do nervo vestibulococlear no feto.

O tratamento correto da pielonefrite aguda leva à recuperação completa, sem deixar sequelas. Em crianças, quando a formação do rim ainda não está completa, a pielonefrite aguda pode levar à nefroesclerose e à insuficiência renal. As complicações mais perigosas da pielonefrite aguda são sepse e choque tóxico-infeccioso. É possível a formação de um abscesso renal, que requer drenagem.

Ao selecionar um medicamento antibacteriano para terapia empírica de pielonefrite aguda secundária complicada clinicamente expressa, é necessário levar em consideração o número relativamente grande de possíveis patógenos e a gravidade da doença. Pacientes hospitalizados com pielonefrite aguda e sepse recebem inicialmente prescrição empírica de antibióticos de amplo espectro ativos contra Pseudomonas aeruginosa, a família Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (ticarcilina/clavulanato ou amoxicilina/clavulanato + gentamicina ou amicacina; cefalosporinas de terceira geração, aztreonam, ciprofloxacino, levofloxacino ou carbapenêmicos). Após a obtenção de análises bacteriológicas de urina e sangue, a terapia é ajustada de acordo com os resultados.

Na pielonefrite aguda secundária e complicada, o tratamento é continuado por 2 a 3 semanas, dependendo do quadro clínico da doença. 1 a 2 semanas após o término da terapia, é realizada uma nova análise bacteriológica da urina. Em caso de infecção recorrente clinicamente expressa, é prescrita terapia antibacteriana mais prolongada, de até 6 semanas.

Ao tratar pielonefrite aguda complicada ou secundária, é importante lembrar que a pielonefrite aguda pode recorrer se distúrbios anatômicos ou funcionais do trato urinário, cálculos e drenagens não forem eliminados. Pacientes com drenagem permanente no trato urinário apresentarão bacteriúria constante e exacerbação da infecção do trato urinário, apesar do tratamento bem-sucedido. O risco de tais infecções pode ser reduzido observando-se as regras de assepsia e utilizando sistemas de drenagem fechados. É estritamente recomendado não lavar a drenagem para evitar a lavagem de biofilmes na pelve renal com subsequente bacteremia e reinfecção do rim! A cateterização vesical intermitente periódica tem menos probabilidade de causar bacteriúria do que a instalação de cateteres permanentes. A profilaxia medicamentosa de infecções do trato urinário em pacientes com cateteres e drenagens permanentes não é eficaz.

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Tratamento cirúrgico da pielonefrite aguda

Embora os medicamentos antibacterianos sejam necessários para controlar a sepse e a disseminação da infecção, quando um abscesso renal ou abscesso perinefrítico é detectado, a drenagem é o primeiro passo. Observa-se um aumento no desfecho detalhado (65%) em pacientes tratados apenas com medicamentos, em comparação com pacientes submetidos à cirurgia para abscesso renal (23%). Cirurgia ou nefrectomia são tratamentos clássicos para rins não funcionantes ou gravemente infectados; alguns autores consideram possível a aspiração percutânea e a drenagem do abscesso sob controle ultrassonográfico e tomográfico; no entanto, a drenagem percutânea é contraindicada em abscessos grandes, preenchidos com pus espesso.

O tratamento cirúrgico da pielonefrite purulenta aguda geralmente é realizado em casos de emergência. A cateterização do ureter em caso de oclusão nem sempre é um método adequado de drenagem do trato urinário. No entanto, é indicada para pielonefrite aguda obstrutiva devido a cálculo, estenose ureteral, tumor, etc.

Pode ser realizada durante a preparação do paciente para a cirurgia, bem como na presença de doenças concomitantes graves, quando o tratamento cirúrgico é impossível. O uso de stents ureterais (cateteres auto-retentores) para restaurar a passagem de urina na pielonefrite aguda é limitado devido à impossibilidade de monitorar a função do stent e determinar a diurese renal, bem como devido ao possível refluxo de urina para o rim. A nefrostomia por punção percutânea pode ser usada de acordo com as indicações para pielonefrite aguda obstrutiva. Em caso de deterioração do estado do paciente, aos primeiros sinais de inflamação purulenta no rim, apesar da nefrostomia funcional, a cirurgia aberta é usada para drenar focos purulentos (abscesso renal, abscesso paranefrítico).

Antes da cirurgia, o paciente deve ser informado sobre possíveis complicações, em especial durante a nefrectomia, para as quais deverá dar seu consentimento por escrito.

É importante lembrar que o diagnóstico tardio de abscesso renal e abscesso perirrenal é de grande importância para o prognóstico da doença. A importância do diagnóstico diferencial entre pielonefrite aguda e abscesso renal e abscesso perirrenal é fundamental. Existem dois fatores que podem auxiliar no diagnóstico diferencial:

• Na maioria dos pacientes com pielonefrite aguda não complicada, os sintomas clínicos da doença se desenvolveram menos de 5 dias antes da hospitalização, enquanto na maioria dos pacientes com abscesso perinéfrico, o quadro clínico da doença durou mais de 5 dias;
• Em pacientes com pielonefrite aguda, a temperatura corporal febril não dura mais do que 4 dias após o início da terapia antibacteriana: e em pacientes com abscesso perinéfrico, a febre persiste por mais de 5 dias, em média cerca de 7 dias.

Pacientes com insuficiência renal crônica e doença renal policística são particularmente suscetíveis à progressão de infecção aguda do trato urinário para abscessos perinéfricos.

Antes da cirurgia, além de um ECG, radiografia de tórax, pulso e pressão arterial, são necessárias informações sobre a função do rim contralateral.

As principais etapas e opções para a realização de cirurgias de preservação de órgãos são as seguintes: após a lombotomia, o tecido paranéfrico é aberto e examinado em busca de edema e sinais de inflamação. Em seguida, a pelve renal e a junção ureteropélvica são isoladas. Em caso de pedunculite e esclerose pararrenal e parauretral, os tecidos alterados são removidos. A pelve renal é aberta mais frequentemente por meio de uma pielotomia intrassinusal transversa posterior.

Se houver um cálculo na pelve renal ou no terço superior do ureter, ele será removido. Os cálculos localizados na parte inferior do ureter são removidos em estágios subsequentes do tratamento, após o processo inflamatório ter diminuído, na maioria das vezes por DLT. Durante a revisão do rim, observa-se seu aumento, edema, congestão venosa, acúmulo de líquido seroso-purulento sob a cápsula fibrosa, abscessos, carbúnculos, apostemas, infartos e paranefrite. Outras táticas dependem das alterações detectadas. Se for necessário drenar o rim, é melhor instalar uma nefrostomia antes de abrir a cápsula fibrosa do rim. Uma pinça curva é inserida na pelve através de uma incisão e o parênquima renal é perfurado através do cálice médio ou inferior. Um dreno de nefrostomia é inserido na pelve de forma que a ponta fique localizada livremente em seu lúmen e a fixe ao parênquima renal juntamente com a cápsula fibrosa. Após a sutura da pelve renal, os rins são descapsulados, se indicado (para aliviar o edema e a isquemia do tecido renal, e para drenar focos purulentos). Fragmentos do parênquima renal inflamatório são enviados para exame histológico e bacteriológico. Se houver carbúnculos, estes são excisados, e o abscesso renal é aberto ou excisado juntamente com a cápsula. A operação é concluída com ampla drenagem do espaço perirrenal, áreas de excisão de carbúnculos, abscessos e cavidades purulentas paranéfricas. Drenos de segurança são instalados. Pomadas e antibióticos não devem ser usados localmente.

A decisão de realizar nefrectomia na pielonefrite aguda purulenta é difícil e requer consulta médica. Não há consenso nem estudos baseados em evidências sobre o desfecho da pielonefrite aguda purulenta. Não há dados sobre nefroesclerose e redução renal após cirurgias de preservação de órgãos. Não há critérios claros para avaliar os distúrbios anatômicos e funcionais do rim na pielonefrite aguda para decidir sobre a nefrectomia.

Em cada caso específico, as indicações para nefrectomia devem ser determinadas estritamente individualmente, levando em consideração os distúrbios morfológicos e funcionais do rim, o estado do órgão, o estado do outro rim, a idade do paciente (especialmente em crianças), a presença de doenças concomitantes, a natureza do processo inflamatório, incluindo a possibilidade de sepse e outras complicações no pós-operatório. A nefrectomia pode ser absolutamente indicada em caso de alterações purulento-destrutivas no rim com sinais de trombose e envolvimento de mais de 2/3 da massa renal no processo purulento, com múltiplos carbúnculos confluentes, processo purulento de longa duração em rim bloqueado e não funcionante.

Indicações para nefrectomia na pielonefrite aguda purulenta podem surgir em pacientes debilitados devido a doenças concomitantes na fase de sub e descompensação, em pacientes idosos e senis, bem como na urossepse e após choque tóxico infeccioso em estado instável de órgãos vitais. Às vezes, a nefrectomia é realizada durante a cirurgia devido a sangramento com risco de vida de um rim afetado por um processo purulento. Às vezes, o rim é removido na segunda fase em pacientes debilitados para os quais, no período agudo, por indicações vitais, foi possível realizar apenas a drenagem de um abscesso perirrenal ou de um abscesso renal, incluindo nefrostomia por punção percutânea. Se a terapia antibacteriana, a terapia de desintoxicação e o tratamento local forem ineficazes no período pós-operatório, decide-se repetir a operação - nefrectomia com excisão ampla do tecido perirrenal e drenagem da ferida.

Vale ressaltar que, segundo estudos internacionais, a pielonefrite aguda nosocomial é complicada por urossepsia em 24%. Se houver suspeita de complicações sépticas, que incluem sinais de resposta inflamatória sistêmica na presença de pelo menos um foco purulento de infecção, é necessário optar pelo uso de métodos extracorpóreos de purificação e desintoxicação sanguínea.

Previsão

A pielonefrite aguda não complicada geralmente responde bem à antibioticoterapia, com dano renal residual mínimo. Episódios recorrentes são raros. Em crianças, as alterações agudas da pielonefrite aguda geralmente são reversíveis e, na maioria dos casos, não levam a novas cicatrizes renais ou perda da função renal. Pequenas cicatrizes demonstradas pela cintilografia renal dinâmica não reduzem a taxa de filtração glomerular, e não há diferença na função renal entre crianças com e sem cicatrizes residuais. Crianças com episódios repetidos de pielonefrite aguda e cicatrizes extensas apresentam taxas de filtração glomerular mais baixas em urogramas excretores do que crianças saudáveis.

Em pacientes adultos, a perda residual da função renal ou a formação de cicatrizes são raras após pielonefrite aguda não complicada. A formação de cicatrizes renais geralmente se deve à nefropatia de refluxo que o paciente apresentou na infância. Apesar da evolução benigna da pielonefrite aguda não complicada, casos isolados de insuficiência renal aguda associados a essa forma clínica de pielonefrite aguda foram descritos, seja em pacientes com rim único, naqueles que abusaram de analgésicos ou em gestantes. Todos os pacientes se recuperaram sem o uso de hemodiálise.

A síndrome séptica, caracterizada por hipotensão e coagulação intravascular disseminada, também é relativamente rara em pacientes com pielonefrite aguda. É mais comum em pacientes com diabetes mellitus.

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