Pielonefrite aguda

Embora a pielonefrite aguda seja definida como inflamação do rim e pelve renal, este diagnóstico é clínico. O termo "infecção do trato urinário" é usado nos casos em que a infecção está certamente presente, mas não há sinais óbvios de dano direto nos rins. O termo "bacteriúria" é usado para indicar que as bactérias não estão apenas presentes constantemente no trato urinário, mas também se multiplicam ativamente.

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Causas pielonefrite aguda

A pielonefrite aguda é uma infecção bacteriana aguda, manifestada por inflamação da pélvis e parênquima renal. Na maioria das vezes, as infecções do trato urinário são causadas por bactérias que vivem no intestino grosso. 80 a 90% das infecções do trato urinário primário causam Escherichia coli, que está presente em grandes quantidades em fezes.

As estirpes de Escherichia coli isoladas durante o exame bacteriológico da urina também são encontradas na pele ao redor da abertura externa da uretra, na vagina, no reto. Nem todas as cepas de E. Coli possuem fatores de virulência. Das numerosas estirpes de Escherichia coli (mais de 150), apenas algumas são uropatogênicas, em particular serotipos 01.02.04.06,07,075.0150.

Por agentes causadores frequentes de infecção urinária também incluir outras bactérias Gram-negativas (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans; Proteus spp.) E Gram positiva (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bactérias da família Enterobacteriaceae. Bactérias anaeróbias presentes no intestino muito mais, os rins bateu muito raramente. Também deve-se notar que a clamídia e ureaplasma não agir como agentes de pielonefrite aguda. Doenças tais como vaginite atrófica, infecções sexualmente transmitidas (causada por clamídia, gonococo, infecção por herpes), e a Trichomonas vaginite e candidíase, em que há também micção frequente, não se considera que as infecções do tracto urinário.

Proteus mirabilis desempenha um papel importante entre os agentes patogênicos patogênicos. Produz urease, que separa a ureia em dióxido de carbono e amônia. Como resultado, a urina é alcalinizada e formam-se pedras de tripolfosfato. As bactérias depositadas são protegidas contra a ação dos antibióticos. A reprodução de Proteus mirabilis promove a maior alcalinização da urina, precipitação de cristais de tripolfosfato e a formação de grandes pedras de coral.

Para os microrganismos de ureazoprodutsiruyuschim também incluem:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Infecções do trato urinário misto, quando vários agentes patogênicos são excretados da urina, com uma pielonefrite aguda primária raras. No entanto, com piroonefrite aguda complicada causada por cepas hospitalares (nosocomiais) de microorganismos, especialmente em pacientes com vários cateteres e drenagens, pedras no trato urinário, após plastics intestinais da bexiga, muitas vezes é administrada uma infecção mista.

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Patogênese

O desenvolvimento de peleonefrite aguda bacteriana, é claro, começa com a introdução de bactérias no trato urinário. Além disso, o processo prossegue dependendo dos fatores inerentes ao micro e macroorganismo e suas interações. O estado dos mecanismos de defesa geral e local determina a suscetibilidade às infecções do trato urinário. Lesão anatómica relacionada num rim é composto por um grande número de leucócitos polimorfonucleares no espaço intersticial e o lúmen dos túbulos renais, por vezes, com uma densidade suficiente para formar um abcesso. Os abscessos podem ser multifocal, sugerindo disseminação metastática de sangue (bacteremia) ou, mais frequentemente aparecem como infecção focal, divergindo na papila renal no interior da lesão cunha segmento rim formando que se estende para o córtex renal (caminho para cima da infecção).

Se houver uma pielonefrite aguda pronunciada (nebulosa lobar aguda) em urogramas intravenosos, tomogramas de computador ou exames de ultra-som, pode-se ver uma protrusão localizada e não fluida que envolve um rim ou mais no processo. A derrota pode ser difícil de distinguir de um tumor ou abscesso.

Existem três maneiras de penetrar microrganismos patogênicos no trato urinário:

• ascendente (colonização por bactérias do grupo intestinal da abertura externa da uretra, de onde entram na uretra e na bexiga);
• hematogênico (por exemplo, rastreio do patógeno nos rins com formação de um abscesso com bacteremia estafilocócica;
• contato (disseminação de microorganismos de órgãos vizinhos, por exemplo, com fístula vesicora, formação de uma bexiga do segmento intestinal).

Através da filtração glomerular, as bactérias no trato urinário geralmente não penetram.

O caminho mais comum é ascendente. Na uretra feminina curta, os microrganismos uropatogênicos que povoam sua abertura externa facilmente penetram na bexiga, especialmente durante a relação sexual, de modo que as mulheres que têm uma vida sexual ativa recebem infecções do trato urinário com mais freqüência. Nos homens, o risco de infecções ascendentes é menor, devido ao comprimento mais longo da uretra, ao afastamento da abertura externa do ânus e às propriedades antimicrobianas da secreção da próstata. Em bebês com prepúcio incircunciso, em homens jovens que têm uma vida sexual ativa, bem como em homens mais velhos, o acúmulo de bactérias nas dobras do prepúcio, o incumprimento da higiene e a incontinência fecal contribuem para a colonização do aparelho urinário por bactérias uropatógenas. A cateterização da bexiga e outras intervenções endoscópicas no trato urinário aumentam o risco de infecção em pessoas de ambos os sexos. Após um único cateterismo, o risco é de 1-4%; com cateterismo contínuo e o uso de sistemas de drenagem aberta, a infecção da urina e do trato urinário inevitavelmente ocorre em alguns dias.

Microrganismos, incluindo fungos, micobactérias e pode penetrar no rim, bexiga e próstata caminho hemática do local primário de infecção em outros órgãos (por exemplo, abcesso e rim paranephritis causada por estafilococos ou estreptococos piogénica). Difusão directa de infecção a partir do intestino para a bexiga ocorre em fístulas vesico-entérico (tais como diverticulite complicação, cancro do cólon, doença de Crohn), a urinário exibem frequentemente um grande número de diferentes espécies de enterobactérias (infecção mista), o gás (pnevmaturiya) e fezes.

Até agora, na literatura doméstica, é considerado como a principal e quase única maneira de infecção do rim - hematogênica. Essa ideia foi artificialmente criada desde os dias de Moskaliev e outros experimentadores que injetaram o animal com uma via intravenosa, criando uma obstrução supra-vocal do ureter, através do seu curativo. No entanto, mesmo os clássicos da urologia no início do século passado, as formas tópicas do processo infeccioso e inflamatório agudo no rim foram claramente divididas em "pielite, pielonefrite aguda e nefrite purulenta". A maioria dos autores da literatura estrangeira moderna, bem como especialistas da OMS em sua última classificação (CID-10), consideram que a via urinogênica da infecção renal é a principal.

A via ascendente (urinogênica) da infecção foi confirmada nos trabalhos experimentais de um grande número de pesquisadores nacionais e estrangeiros. Foi demonstrado que as bactérias (proteus, E. Coli e outros microorganismos da família Enterobacteriaceae) introduziram na bexiga, se multiplicam rapidamente e se espalham pelo ureter, atingindo a pélvis. O fato do processo ascendente no lúmen do ureter foi provado por microscopia fluorescente na bactéria Teplitz e Zangwill. Da pelve, os microorganismos se multiplicam para atingir a substância do cérebro, espalhando-se para o córtex do rim.

Introdução à corrente sanguínea de culturas de microorganismos demonstrou de forma convincente que os microrganismos não penetram na urina através de rins intactos, isto é, a idéia geralmente aceita entre os médicos hoje é que o dente cariado pode ser a causa da pielonefrite aguda, não pode resistir a qualquer crítica e, por essa razão, e para vários agentes patogênicos de pielonefrite aguda e cárie.

Vantajosamente ascendente via de infecção do tracto urinário e rins corresponde aos resultados clínicos: alta frequência mulheres pielonefrite unilaterais agudas não complicadas, a comunicação com IC, a presença de P-pili de E. Coli, por meio do qual ele adere à célula urotelial e da identidade genética de bactérias isolada a partir de mulheres com pielonefrite aguda primária por urina, fezes e vagina.

As várias formas tópicas de inflamação renal aguda caracteriza-se por diferentes maneiras e a sua infecção: para o percurso de ligação ascendente pielita comum (urinogenny) de infecção, pielonefrite para - urinogenny e urinogenno-hemática, para a nefrite purulenta - hemática.

A via hematogênica da infecção ou infecção renina pode complicar o curso da pielonefrite aguda urinogênica sem complicações com o desenvolvimento de bacteremia, quando a própria lesão no corpo é o próprio rim afetado. Os dados do estudo multicêntrico internacional de PEP, com pielonefrite aguda, diagnosticar urosepsis em diferentes países é fixado em 24%, e de acordo com pesquisadores, apenas 4%. Obviamente, a Ucrânia subestima o estado de gravidade da pielonefrite aguda purulenta, complicada pela bacteremia, que autores estrangeiros interpretam como urosepsis.

Os factores de risco para o desenvolvimento de abcesso renal incluem a presença de infecções do tracto urinário, no histórico de urolitíase, refluxo vesico-ureteral, disfunção da bexiga neurogénica, a diabetes e a gravidez, bem como as propriedades dos próprios microorganismos, que produzem e adquirir genes genes patogenicidade alta virulência e resistência para medicamentos antibacterianos. A localização do abscesso depende do caminho da infecção. Quando a disseminação hematogênica afeta a substância cortical do rim, e com a ascensão, como regra geral, a substância cerebral e cortical.

O curso de pielonefrite aguda e o risco de complicações são determinados pela natureza primária ou secundária da infecção. A pielonefrite aguda primária (não complicada) responde bem à terapia antibacteriana e não causa danos ao rim. O curso intenso da pielonefrite aguda primária pode levar a enrugar o córtex, mas o efeito remoto desta complicação na função renal é desconhecido. Com infecções secundárias dos rins, parênquima renal, abscesso e paranefrite são possíveis.

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Sintomas pielonefrite aguda

Os sintomas de pielonefrite aguda podem variar de sepsis causada por bactérias gram negativas, até sinais de cistite com dor não expressada na região lombar.

Os sintomas da pielonefrite aguda são mais frequentemente manifestados em sinais locais suaves de inflamação. A condição do paciente é de gravidade média ou severa. Os principais sintomas de pielonefrite aguda são: mal-estar, fraqueza geral, febre a 39-40 ° C, calafrios, sudorese, dor no lado ou na região lombar, náuseas, vômitos, dor de cabeça.

Sintomas frequentemente observados de cistite. A dor é típica de palpação e effleurage na costela e no canto vertebral no lado da lesão, vermelhidão do rosto, taquicardia. Pacientes com pielonefrite aguda sem complicações, como regra geral, têm pressão arterial normal. Em pacientes com pielonefrite aguda, diabetes mellitus, anomalias estruturais ou neurológicas podem ser acompanhadas por hipertensão arterial. Em 10-15% dos pacientes, micro ou macrohematuria é possível. Em casos graves, a urosepsis se desenvolve, causada por bactérias gram negativas, necrose das papilas renais, insuficiência renal aguda com oligúria ou anúria, abscesso renal, paranefrite. Em 20% dos pacientes, a bacteremia é detectada.

Em secundário complicada por pielonefrite aguda, incluindo os doentes hospitalizados e doentes com cateteres urinários permanentes, os sintomas clínicos de pielonefrite aguda variam de Bacteriúria assintomáticas até urosepsis pesada e choque tóxico-infeccioso. A deterioração da condição pode começar com um aumento acentuado da dor na região lombar ou um ataque de cólica renal devido a uma violação da saída de urina do rim do rim.

Caracterizada pela febre agitada, quando a hipertermia a 39-40 ° C é substituída por uma queda crítica na temperatura corporal a dígitos subfugáveis com suor torrencial e uma diminuição gradual da intensidade da dor, até o desaparecimento completo. No entanto, se a obstrução à saída da urina não for eliminada, a condição do paciente piora novamente, as dores na área renal aumentam e a febre com arrepios reaparece. A gravidade do quadro clínico desta doença urológica varia dependendo da idade, sexo, estado anterior dos rins e do trato urinário, disponibilidade de hospitalizações até o presente dia, etc. Em pacientes idosos e senis, em pacientes enfraquecidos, bem como na presença de doenças concomitantes graves no contexto do estado imunossupressor, as manifestações clínicas da doença são apagadas ou pervertidas.

Em crianças, os sintomas de pielonefrite aguda se manifestam sob a forma de aumento da temperatura corporal, ocorrência de vômitos, dor abdominal e às vezes fezes. Em lactentes e crianças pequenas, os sintomas de pielonefrite aguda podem ser apagados e representados apenas por excitabilidade e febre. A mãe pode notar um cheiro desagradável de urina e sinais de estresse durante a micção. O diagnóstico é estabelecido se o pus, glóbulos brancos e bactérias forem detectados na análise de urina recém-liberada.

Os agentes patogénicos das infecções complicadas do trato urinário são mais propensos a serem misturados mais difíceis de tratar, mais virulentos e resistentes aos medicamentos antibacterianos. Se um paciente hospitalizado de repente teve sinais de choque séptico (especialmente após um cateterismo da bexiga ou intervenções endoscópicas no trato urinário), mesmo na ausência de sintomas de uma infecção do trato urinário, urosepsis deve ser suspeitado. Com infecções complicadas (secundárias) do trato urinário, o risco de urosepsis, necrose das papilas renais, abscesso do rim e paranefrite é especialmente alto.

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Diagnósticos pielonefrite aguda

O diagnóstico de pielonefrite aguda não complicada (não obstrutiva) é confirmado pela cultura positiva de estudo bacteriológico de urina (número microbiano - acima de 10 ⁴  ufc / ml) associado à piúria. Esta síndrome clínica é encontrada apenas em mulheres, na maioria das vezes entre as idades de 18 e 40. Aproximadamente 50% dos pacientes com dor lombar e / ou febre apresentam bacteriúria do trato urinário inferior. Por outro lado, muitas vezes em pacientes com ou sem sintomas de cistite, a origem da bacteriúria pode ser o trato urinário superior. Aproximadamente 75% dos pacientes com piroonefrite aguda não complicada têm história de infecção do trato urinário inferior.

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Diagnóstico clínico de pielonefrite aguda

O diagnóstico de pielonefrite aguda é importante, devido à gravidade da condição do paciente, revelando a obstrução do trato urinário. Às vezes, é difícil determinar o estágio do processo inflamatório infeccioso no rim, que nem sempre corresponde ao quadro clínico da doença. Embora as infecções do trato urinário inferior e superior sejam diferenciadas de acordo com dados clínicos, é impossível identificar a localização da infecção neles. Mesmo sinais como febre e dor no lado não são rigorosamente diagnósticos para peleonefrite aguda, uma vez que são encontrados na infecção do trato urinário inferior (cistite) e vice-versa. Aproximadamente 75% dos pacientes com pielonefrite aguda tiveram história prévia de infecção do trato urinário inferior.

No exame físico, a tensão muscular é frequentemente detectada com palpação profunda no canto costelar-vertebral. A pielonefrite aguda pode simular sintomas de lesões gastrointestinais com dor abdominal, náuseas, vômitos e diarréia. A progressão assintomática da pielonefrite aguda em seu curso crônico na ausência de sintomas óbvios pode ocorrer em pacientes com imunodeficiência.

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Diagnóstico laboratorial de pielonefrite aguda

O diagnóstico de pielonefrite aguda baseia-se em uma análise geral da urina e um estudo bacteriológico de urina na microflora e sensibilidade a medicamentos antibacterianos. Se suspeita de pielonefrite aguda é necessária, além de sintomas clínicos, use métodos para esclarecer a localização da infecção.

Em um exame de sangue geral, a leucocitose geralmente é detectada com uma mudança da fórmula de leucócitos para a esquerda. A concentração de uréia e creatinina no soro sanguíneo geralmente está dentro dos limites normais. Pacientes com uma infecção longa e complicada podem ter azotemia e anemia se ambos os rins estão envolvidos no processo inflamatório. A proteinúria também é possível, tanto em indivíduos com complicações complicadas e com pielonefrite aguda complicada. Reduzir a capacidade de concentração dos rins é o sinal mais constante de pielonefrite aguda.

A coleta adequada de urina para pesquisa é muito importante. Evite a contaminação da urina com a microflora da uretra apenas com punção da vesícula urinária suprapúbica. Desta forma, a urina pode ser obtida de bebês e pacientes com lesão da medula espinhal. Em outros casos, é recorrente quando é impossível obter urina de outras formas.

Para o estudo, tome uma porção média de urina com urina independente. Nos homens, o prepúcio é removido primeiro (em incircunciso) e a cabeça peniana é lavada com água e sabão. Os primeiros 10 ml de urina - lavados a partir da uretra, depois - urina da bexiga. Nas mulheres, a probabilidade de contaminação é muito maior.

Na análise de urina, a leucocitúria e a bacteriúria não são detectadas em todos os pacientes com pielonefrite aguda. Na investigação de urina de pacientes com localização predominantemente cortical de focos de infecção (apostematozny pielonefrite aguda, abcesso renal, abcesso perinefritichesky) ou pielonefrite aguda obstrutiva (no bloqueio de uma descarga de urina a partir do rim afectada) leucocitúria Bacteriúria pode não ser.

Na análise de urina, os eritrócitos podem indicar a presença de papilite necrótica. Pedras no trato urinário, processo inflamatório no pescoço da bexiga e assim por diante.

Quando suspeita de pielonefrite aguda, é obrigatória uma análise bacteriológica da urina na microflora e a sensibilidade aos antibióticos. É considerado diagnosticamente microbiana significativa foram tituladas com 10 ⁴  cfu / mL para o diagnóstico de pielonefrite aguda não complicada em mulheres. Na cultura da urina, a identificação de microorganismos só é possível em um terço dos casos. Em 20% dos casos, a concentração de bactérias na urina é inferior a 10 ⁴  ufc / ml.

Os pacientes também realizam uma análise bacteriológica do sangue na microflora (o resultado é positivo em 15-20% dos casos). O estudo da cultura de microorganismos no sangue, especialmente quando uma grande quantidade de microorganismos são detectados, mais frequentemente indica um abscesso paranal.

Assim, muitas vezes o tratamento antibacteriano é prescrito empiricamente, isto é, com base no conhecimento de dados de monitorização bacteriológica na clínica (departamento), dados sobre a resistência de agentes patogênicos, com base em estudos clínicos conhecidos da literatura e dados próprios.

Diagnóstico instrumental da pielonefrite aguda

O diagnóstico de pielonefrite aguda também inclui métodos de diagnóstico por radiação: escaneamento de ultra-som, métodos de raios-X e radionuclídeos. A escolha do método, a sequência de aplicação e o escopo dos estudos devem ser suficientes para estabelecer um diagnóstico, determinar o estágio do processo, suas complicações, identificar o estado funcional e a urodinâmica do rim afetado e contralateral. Entre os métodos de diagnóstico, a ultra-sonografia dos rins é o primeiro lugar. No entanto, se necessário, comece o estudo com a cromossofosecopia para detectar a obstrução do trato urinário ou um exame de raios X dos rins e do trato urinário.

Diagnóstico ultra-som de pielonefrite aguda

A imagem de ultra-som com pielonefrite aguda varia dependendo do estágio do processo e da presença ou ausência de obstrução do trato urinário. A pielonefrite aguda primária (não obstrutiva) no período inicial, na fase de inflamação serosa, pode ser acompanhada de uma imagem ultra-sonográfica normal ao examinar os rins. Na piroonefrite aguda secundária (complicada, obstrutiva), somente os sinais de obstrução do trato urinário podem ser detectados neste estágio de inflamação: aumento do tamanho do rim, expansão de seus cálices e pelve. À medida que o processo infeccioso e inflamatório progride, o edema intersticial aumenta, a ecogenicidade do parênquima renal aumenta, a sua camada cortical e as pirâmides são melhor diferenciadas. Com nefrite apostêmica, o padrão de ultra-som pode ser o mesmo que na fase de inflamação serosa. No entanto, a mobilidade do rim é muitas vezes decrescente ou ausente, às vezes as bordas de rim perdem clareza, as camadas cortical e cerebral são diferenciadas, e às vezes são reveladas estruturas sem forma com ecogenicidade não uniforme.

Com o carbúnculo do rim, é possível alargar o contorno externo, a heterogeneidade das estruturas hipoecogênicas, a falta de diferenciação entre as camadas cortical e cerebral. Quando o abscesso é formado, as estruturas hipoecóicas às vezes são observadas para observar o nível do fluido e a cápsula do abscesso. Com a saída parainfluorescente do processo purulento além da cápsula fibrosa do rim no ecograma, uma imagem de uma estrutura não homogênea com predominância de componentes eco-negativos é vista. Contornos externos de um rim desiguais, indistintos.

Com várias obstruções (pedras, estenoses, tumores, obstruções congênitas, etc.) do trato urinário superior, copas dilatadas, pelve e, às vezes, o terço superior do ureter são observados. Na presença de pus, detritos inflamatórios, estruturas heterogêneas e homogêneas echopositivas aparecem neles. O monitoramento ultra-sônico é amplamente utilizado para a observação dinâmica do desenvolvimento da pielonefrite aguda.

Diagnóstico radiográfico da pielonefrite aguda

No passado, a urografia excêntrica foi usada principalmente. No entanto, este estudo revela mudanças em apenas 25-30% dos pacientes. Apenas 8% dos pacientes com pielonefrite aguda não complicada encontraram anomalias que afetaram as táticas de manejo.

A sintomatologia de raios-X com piroonefrite aguda não obstrutiva em estágios iniciais (inflamação serosa) é mal expressa. A urografia intravenosa não é recomendada nos primeiros dias após o início da pielonefrite aguda pelas seguintes razões:

• o rim é incapaz de concentrar o meio de contraste;
• o segmento dilatado do ureter proximal pode ser confundido com obstrução ureteral;
• RVB pode causar insuficiência renal aguda em um paciente desidratado.

A urografia intravenosa não é indicada como exame de rotina em mulheres com infecção sintomática do trato urinário.

A função dos rins, urodinâmica em urogramas excretores pode estar dentro dos limites normais. Talvez um pequeno aumento no tamanho dos contornos do rim e a limitação da mobilidade. No entanto, se o processo passa para a fase purulenta com a formação de carbúnculos ou abscessos, o desenvolvimento da parainfrita, a imagem radiográfica toma uma mudança característica.

Na avaliação urografias pode ver um aumento no tamanho dos contornos nos rins, a restrição ou a falta da sua mobilidade (inspiratórios e expiratórios), vácuo auréola à volta do rim devido ao tecido edematoso, abaulamento gomos contornos de carbúnculo ou abcesso, a presença de sombras concreções, obscurecido, suavidade contornos do grande músculo lombar, curvatura da coluna devido à rigidez dos músculos lombares e às vezes deslocamento do rim. A urografia excretora permite que você obtenha informações importantes sobre a função dos rins, urodinâmica, anatomia de raios X dos rins e do trato urinário. Devido à inflamação e edema do tecido intersticial, em 20% dos pacientes, observa-se o aumento do rim ou sua parte. Na fase nefrográfica, a estriação da substância cortical pode ser vista. A estagnação da urina nos túbulos devido ao edema e o estreitamento dos vasos renais retarda a excreção do meio de contraste. Quando os sintomas obstrução do tracto urinário revelar o bloqueio: "mudo ou branco" do rim (renogram), contornos de rim aumento da mobilidade é limitada ou inexistente. Com obstrução parcial do trato urinário em urogramas excretores após 30-60 min, pode-se ver cálices aumentados, pelve, ureter ao nível de obstrução. O atraso do RVC nas cavidades alargadas do rim pode ser observado por um longo período de tempo.

Em papilite necrosante aguda (obstrução do tracto urinário, ou diabetes mellitus) pode ver a destruição das papilas, corroído seus contornos, deformação reduz a penetração forniksov de agente de contraste no parênquima renal por refluxo tipo tubular.

Tomografia Computadorizada

A TC, juntamente com a ultra-sonografia, é o método mais específico de avaliação e localização do abscesso renal e abscesso perinefrítico, no entanto, o método é dispendioso. Muitas vezes você pode ver na varredura uma área densa em forma de cunha que desaparece após várias semanas de tratamento bem-sucedido. Na pielonefrite aguda, arteriolas estreitas, causando isquemia do parênquima renal.

Áreas de isquemia são detectadas com TC com contraste. Nos tomogramas, eles se parecem com focos únicos ou múltiplos de densidade reduzida. Também é possível danos difusos nos rins. Na TC, é determinado o deslocamento do rim e fluido ou gás no espaço perirrenal, associado ao abscesso perinefrico. Atualmente, a TC é um método mais sensível do que o ultra-som. É indicado para pacientes com pielonefrite aguda obstrutiva, bacteremia, paraplegia, diabetes mellitus ou um paciente com hipertermia que não pára por vários dias com terapia medicamentosa.

Outros métodos de raios-X para diagnóstico de imagem de ressonância magnética nuclear, métodos angiográficos para pielonefrite aguda - raramente são usados e para indicações especiais. Eles podem ser mostrados no diagnóstico diferencial de manifestações purulentas tardias ou complicações de carbúnculos, abscessos, parainfritis, cistos feridos com tumores e outras doenças, se esses métodos não permitem um diagnóstico preciso.

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Diagnóstico de Radionuclídeos de Pielonefrite Aguda

Esses métodos de pesquisa para diagnóstico de emergência de pielonefrite aguda raramente são usados. Eles fornecem informações valiosas sobre a função, circulação sanguínea dos rins e urodinâmica, mas nos estágios de observação dinâmica e detecção de complicações tardias.

A cintilografia renal possui a mesma sensibilidade que a TC na detecção de isquemia no fundo da pielonefrite aguda. O 11Tc radiomarcado, localizado nas células dos túbulos proximais, na substância cortical do rim, possibilita a visualização do parênquima renal funcional. A varredura do rim é particularmente útil para determinar o envolvimento renal em crianças e ajuda a diferenciar a nefropatia por refluxo da pielonefrite aguda local.

Nos renogramas com piroonefrite aguda não obstrutiva primária, os segmentos vascular e secretor são achatados e alongados 2-3 vezes, a fase de excreção é expressivamente expressa ou não é rastreada. Na fase de inflamação supurativa devido ao distúrbio circulatório, o contraste do segmento vascular é significativamente reduzido, o segmento secretor é achatado e desacelerado, e o segmento excretor é expressado de forma fraca. Com a derrota total por processo renal purulento, pode-se obter uma linha de curva obstrutiva na ausência de obturação do trato urinário superior. Com a peleonefrite aguda secundária (obstrutiva) nos renogramas em todas as fases da inflamação, pode-se obter um tipo obstrutivo da curva, o segmento vascular é baixo. A secreção é abrandada, e o segmento excretor está ausente no lado da lesão.

Diagnóstico diferencial

Às vezes, um paciente com pielonefrite aguda pode se queixar de dor no abdome inferior, em vez de uma dor característica no lado ou na área renal. A pielonefrite aguda pode ser confundida com colecistite aguda, apendicite ou diverticulite e a presença ocasional de bacteriúria e piúria. Os abcessos diverticulares tubo-ováricos apendiculares, adjacentes ao ureter ou à bexiga, podem ser acompanhados de piúria. A dor de passar a pedra através do ureter pode simular a pielonefrite aguda, mas o paciente geralmente não tem febre ou leucocitose. Na urina, os glóbulos vermelhos sem bacteriúria ou piúria são frequentemente detectados, a não ser que, obviamente, tenha uma infecção concomitante no trato urinário.

Tratamento pielonefrite aguda

Indicações para hospitalização

Na ausência de náuseas, vômitos, desidratação e sintomas de sepse (reação sistematicamente generalizada do organismo), o tratamento da pielonefrite aguda é realizado ambulatoriamente, desde que o paciente atenda às prescrições do médico. Em outros casos, pacientes com piolite primária e pielonefrite aguda (assim como grávidas) são hospitalizados.

Tratamento medicamentoso da pielonefrite aguda

Para todas as formas de pielonefrite aguda, o repouso é indicado.

O tratamento antibacteriano da pielonefrite aguda é prescrito por um paciente ambulatorial por um período de 2 semanas. As diretrizes da associação urológica européia (2006) recomendam o uso de formas orais de fluoroquinolonas durante 7 dias com pielonefrite aguda como primeira linha de terapia em regiões com baixa incidência persistente de E. Coli resistentes a fluoroquinolonas (<10%). Se um microrganismo gramatical positivo for detectado por microscopia de um esfregaço de manchas de Gram, recomenda-se a terapia com aminopenicilina protegida contra inibidores.

Em casos mais graves, pielonefrite aguda não complicada mostra hospitalização do paciente e tratamento parenteral de fluoroquinolonas agudas pielonefrite (tsilrofloksatsin ou levofloxacina), cefalosporinas geração III ou amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami dependendo da condição do paciente, e tendo em conta os dados locais de susceptibilidade aos antibióticos. Após a melhoria do estado de um paciente pode continuar fluoroquinolonas ingestão para completar as 1- ou 2 semanas de tratamento, respectivamente. Em regiões com o crescimento observado de E. Coli resistentes a fluoroquinolonas, bem como em pacientes com contra-indicações para eles (por exemplo, gravidez, lactação, infância) recomendado formas de dosagem oral de cefalosporinas gerações II e III.

Na ausência de sintomas da doença, cultura de cultura de urina após o tratamento não é mostrada; Para o seguimento subseqüente, um teste de urina de rotina com uma tira de teste é suficiente. Em mulheres com uma recaída de sintomas de pielonefrite aguda dentro de 2 semanas após o tratamento, é necessário realizar uma cultura repetida de urina com a determinação da sensibilidade do patógeno isolado aos antibióticos e estudos adicionais para excluir distúrbios estruturais do trato urinário.

Com uma infecção recorrente, o tratamento antibiótico da pielonefrite aguda continua até 6 semanas. Se a febre e dor na região lombar, abdómen lateral, armazenado por mais de 72 horas após o início do tratamento com pielonefrite aguda não complicada, mostra repetidas análises bacteriológicas de urina e de sangue, assim como ultra-sons e rins CT para eliminar os factores que complicam, obstrução do tracto urinário, anormalidades anatómicas, abcesso renal e paranefrite. Após 2 semanas após o tratamento, a análise bacteriológica da urina é repetida. Com uma exacerbação da infecção do trato urinário no fundo da urolitíase, nefrosclerose. Diabetes mellitus, necrose das papilas renais, um curso de antibioticoterapia de 6 semanas é geralmente necessário, embora você possa limitar-se a um curso de 2 semanas e continuar apenas se a infecção se repetir.

Todas as mulheres grávidas com piroonefrite aguda são internadas e a administração parenteral de antibióticos (beta-lactamas, cefalosporinas, aminoglicosídeos protegidos contra inibidores) é usada por vários dias antes da normalização da temperatura corporal. Posteriormente, você pode ir à recepção de antibióticos por dentro. Duração do tratamento 2 semanas. Após receber os resultados da análise bacteriológica da urina, o tratamento é corrigido.

As fluoroquinolonas são contra-indicadas na gravidez. Deve-se lembrar que o uso de sulfametoxazol / trimetoprim em infecções do trato urinário e em pielonefrite aguda não é recomendado por causa da alta incidência de cepas resistentes de microorganismos - patógenos de infecção urinária (mais de 20 a 30%). Em mulheres grávidas, as sulfonamidas perturbam a ligação da bilirrubina à albumina e podem provocar hiperbilirrubinemia em recém-nascidos. A gentamicina deve ser administrada com precaução devido ao risco de danos ao nervo pré-coclear no feto.

O tratamento adequado da pielonefrite aguda leva a uma cura completa, sem deixar conseqüências. Nas crianças, quando a formação do rim ainda não está completa, a pielonefrite aguda pode levar a nefrosclerose e insuficiência renal. As complicações mais perigosas da pielonefrite aguda são sepsis e um choque tóxico tóxico. É possível formar um abscesso do rim, no qual é necessário drená-lo.

Ao escolher um medicamento antibacteriano para a terapia empírica de uma peleonefrite aguda complicada clinicamente expressa, um número relativamente grande de possíveis agentes causais e a gravidade da doença devem ser levados em consideração. Pacientes hospitalizados com pielonefrite aguda e sepse são primeiros antibióticos de amplo espectro empíricos ativados contra Pseudomonas aeruginosa, a família Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (ticarcilina / clavulanato ou amoxicilina / clavulanato + gentamicina ou amicacina, cefalosporinas de terceira geração, aztreonam, ciprofloxacina, levofloxacina ou carbapenemos). Depois de receber uma análise bacteriológica de urina e sangue, a terapia é ajustada de acordo com os resultados.

Com piroonefrite aguda secundária e complicada, o tratamento é continuado até 2-3 semanas, dependendo do quadro clínico da doença. Após 1-2 semanas após o término da terapia, uma análise bacteriológica da urina é repetida. Com infecção recorrente clinicamente expressada, é prescrita uma antibioticoterapia mais longa - até 6 semanas.

Ao tratar a pielonefrite aguda complicada ou secundária, deve-se lembrar que se os distúrbios anatômicos ou funcionais do trato urinário, pedras, drenagens, pielonefrite aguda não forem eliminados, ela se repetirá. Pacientes com drenagem permanente no trato urinário terão uma bacteriúria persistente e uma exacerbação da infecção do trato urinário, apesar do tratamento bem-sucedido. O risco de tais infecções pode ser reduzido observando as regras da assepsia, usando sistemas de drenagem fechados. Recomendamos encarecidamente não lavar os drenos para evitar a descarga dos biofilmes na pélvis do rim seguido por bacteremia e re-infecção renal. O cateterismo intermitente intermitente da bexiga leva menos à bacteriúria do que a instalação de cateteres permanentes. A profilaxia da medicação das infecções do trato urinário em pacientes com cateteres permanentes, drenagens não é efetiva.

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Tratamento cirúrgico da pielonefrite aguda

Embora os medicamentos antibacterianos também exijam o controle da sepse para a propagação da infecção, se um abscesso renal e abscesso perineférico são identificados, a drenagem é realizada com prioridade. Há um aumento no resultado detalhado (65%) em pacientes tratados apenas por via médica, em comparação com pacientes operados para abscesso renal (23%). O tratamento cirúrgico ou nefrectomia - os tratamentos clássicos do processo renal disfuncional ou altamente infecciosa afetada, alguns autores consideram possível aspiração percutânea e drenagem de abscesso sob ultra-som e tomografia computadorizada, mas a drenagem percutânea do abscesso é contra-indicado em grande, densamente preenchido com pus.

O tratamento cirúrgico da pielonefrite aguda purulenta, em regra, é realizado para indicações de emergência. A cateterização do ureter com a sua oclusão nem sempre é um método adequado de drenagem do trato urinário. No entanto, é indicado em pielonefrite aguda obstrutiva devido à pedra da estenose do ureter, tumor, etc.

Ela pode ser realizada durante a preparação do paciente para cirurgia, e se as doenças concomitantes graves dos doentes, quando a cirurgia não é possível. Stent aplicação ureteral (cateteres de auto-retenção) para a passagem da urina na recuperação pielonefrite aguda limitada devido à incapacidade para controlar a função do stent e definir diurese renal, bem como o possível refluxo de urina para o rim. Percutânea punção nephrostomy pode ser aplicado por indicações na pielonefrite aguda obstrutiva. Em caso de deterioração do paciente, os primeiros sinais de inflamação purulento no rim, embora nefrostomia funcionamento, utilizado cirurgia aberta para drenar focos purulenta (abcesso renal, abcesso peri-renal).

Antes da cirurgia, o paciente deve ser informado de possíveis complicações, em particular, com nefrectomia, a que deve dar seu consentimento por escrito.

Deve-se lembrar que o atraso no diagnóstico de abscesso renal e abscesso perineférico é de grande importância para o prognóstico da doença. A importância do diagnóstico diferencial entre pielonefrite aguda e abscesso renal, abscesso perineférico é de fundamental importância. Existem dois fatores que podem ajudar no diagnóstico diferencial:

• na maioria dos pacientes com piroonefrite aguda não complicada, os sintomas clínicos da doença desenvolveram menos de 5 dias antes da admissão, enquanto na maioria dos pacientes com abscesso perinefrico o quadro clínico da doença foi superior a 5 dias;
• em pacientes com pielonefrite aguda, a temperatura corporal febril não dura mais de 4 dias após o início da terapia com antibióticos: em pacientes com abscesso perinefrico persiste por mais de 5 dias, em média, cerca de 7 dias.

Pacientes com insuficiência renal crônica, doença renal policística são particularmente propensos a progredir para uma infecção aguda do trato urinário em abscessos perinefálicos.

Antes da operação, além do ECG, radiografia dos pulmões, estados de pulso e pressão sanguínea, é necessária informação sobre a função do rim contralateral.

Os principais estágios e opções para realizar operações de economia de órgãos são os seguintes: após a lumbotomia, a fibra paraneférica é aberta, examinada pelo inchaço, sinais de inflamação. Além disso, a pelve e a anastomose tuberculose-ureterica são isoladas. Com pedunculite, esclerose narcombular e parauretral, os tecidos alterados são removidos. Eles abrem a pélvis com mais freqüência sob a forma de uma pielelotomia intraestrinética transversal posterior.

Se houver uma pedra na pélvis ou no terço superior do ureter, ela é removida. As pedras localizadas mais baixas no ureter são removidas nos estágios subsequentes do tratamento, após o processo inflamatório diminuir, mais frequentemente por DLT. Ao revisar os rins, note o seu aumento, edema, plethora venosa, um conjunto de fluido seroso purulento sob a cápsula fibrosa, abscessos, carbúnculos, apostétos, infartos, paranasite. Outras táticas dependem das mudanças identificadas. Se for necessário drenar a nefritostomia renal, é melhor instalá-la antes de abrir a cápsula fibrosa do rim. Um grampo curvado é inserido através da incisão na pelve e o parênquima renal é perfurado através do copo médio ou inferior. A drenagem de nefritostom é introduzida na pélvis para que a ponta seja localizada livremente no seu lúmen e conserte o parênquima do rim juntamente com a cápsula fibrosa. Após a sutura da pélvis, os rins são decapsulados durante as indicações (para remover o edema e isquemia do tecido renal, drenar os focos purulentos). Peças de alterações inflamatórias no parênquima renal são encaminhadas para estudos tanto histológicos como bacteriológicos. Na presença de carbúnculos, eles são excisados, o abscesso renal abre ou é excisado com uma cápsula. A operação é terminada por uma ampla drenagem do espaço circuncósseo, zonas de excisão de carbúnculos, abscessos e cavidades purulentas paraneurais. Instale os drenos do seguro. Não use pomadas tópicos e antibióticos.

A tomada de decisões sobre nefrectomia com pielonefrite aguda purulenta é difícil e requer uma consulta médica. Não existe uma opinião unificada e não existem estudos conclusivos sobre o desfecho da pielonefrite aguda purulenta. Não há dados sobre nefrosclerose e encolhimento dos rins após operações de poupança de órgãos. Não há critérios claros para avaliar distúrbios anatômicos e funcionais no rim em pielonefrite aguda para abordar a questão da nefrectomia.

Em cada caso indicações nefrectomia deve ser determinada rigorosamente considerando individualmente anormalidades morfológicas e funcionais no rim, condição corporal, estado das outras gemas, a idade do doente (especialmente em crianças), a presença de doenças concomitantes, carácter e gravidade do processo inflamatório, incluindo a possibilidade de sepsia e outras complicações no pós-operatório. Nefrectomia pode ser completamente apresentado no alterações destrutivas supurativas no rim, e com sinais de envolvimento trombose no processo purulenta mais de 2/3 do peso do rim em múltiplos carbuncles de drenagem, processo purulenta prolongada num e um rim não-funcionamento travada.

Indicações para nefrectomia em pielonefrite aguda purulenta pode ocorrer em pacientes debilitados devido a doenças concomitantes na fase de sub e descompensação nos idosos, bem como urosepsis e após o choque tóxico e infecciosa com órgãos vitais instáveis. Às vezes nefrectomia realizada durante a operação por causa de algum sangramento perigoso-vida do processo purulenta rim afetado. Às vezes, um rim retirado na segunda fase dos pacientes enfraquecidos no período agudo por razões de saúde, só foi possível realizar a drenagem de um abscesso ou abcesso perinephric do rim, incluindo nephrostomy punção percutânea. Com a ineficácia de anti-bacteriana, a terapia de desintoxicação, o tratamento tópico de pós-operatório decidir reoperação - nefrectomia com ampla excisão e de drenagem de feridas de tecido perinefréticos.

Deve-se notar que, de acordo com estudos internacionais, a pielonefrite aguda nosocomial em 24% é complicada pela urosepsis. Se houver suspeita de complicações sépticas que incluam sinais de uma resposta inflamatória sistêmica na presença de pelo menos um fuso purulento de infecção, é necessário resolver o problema do uso de métodos extracorpóreos de purificação e desintoxicação de sangue.

Previsão

A pielonefrite aguda não complicada geralmente é bem tratada com terapia antibiótica com danos residuais mínimos nos rins. Os episódios repetidos são raros. Em crianças, as alterações agudas na pielonefrite aguda são geralmente reversíveis e não conduzem a cicatrização renal nova ou perda de função renal na maioria dos casos. Pequenas cicatrizes, demonstradas com nefroscintigrafia dinâmica, não reduzem o nível de filtração glomerular e não há diferença na função renal em crianças com cicatrizes residuais e sem ela. Em crianças com episódios repetidos de pielonefrite aguda e grandes cicatrizes em urogramas excretores, observa-se menor nível de filtração glomerular do que em crianças saudáveis.

Em pacientes adultos, raramente há uma diminuição residual da função renal ou cicatrizes após a pielonefrite aguda não complicada. As cicatrizes nos rins geralmente aparecem devido à nefropatia ao refluxo, que foi a infância de um paciente. Apesar do curso benigno de pielonefrite aguda não complicada, são descritos casos únicos de insuficiência renal aguda associados a esta forma clínica de pielonefrite aguda, seja pacientes com um rim, analgésicos abusados ou mulheres grávidas. Todos os pacientes recuperaram sem hemodiálise.

A síndrome séptica, caracterizada por hipotensão e coagulação intravascular disseminada, também é relativamente rara em pacientes com pielonefrite aguda. Mais frequentemente, ocorre em pacientes com diabetes mellitus.

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