Hematoma intracraniano

Um hematoma intracraniano ou intracraniano é um acúmulo extravascular de sangue restrito a tecidos que vaza e coagula entre as membranas cerebrais ou para dentro do tecido cerebral. Essa condição é considerada potencialmente fatal.

Epidemiologia

Segundo estatísticas, em traumas craniocerebrais, hematomas entre a dura-máter e a membrana cerebral se formam em 25% dos casos, e hematomas intracerebrais ocorrem em cerca de 35 pessoas a cada 100.000 habitantes. Em lesões traumáticas graves, hematomas intracranianos agudos ocorrem, em média, em 20% das vítimas.

Um hematoma epidural é identificado em aproximadamente 1-3% dos casos de traumatismo craniano fechado em crianças.

Causas hematoma intracraniano

Hematomas intracranianos traumáticos são os mais comuns, e lesões cerebrais (traumatismo cranioencefálico), incluindo fraturas ósseas do crânio e contusão cerebral hemorrágica com danos aos vasos sanguíneos, são as causas mais comuns dessa condição.

Na maioria dos casos, os hematomas intracranianos em crianças também são consequência de traumatismo cranioencefálico. No entanto, podem ocorrer espontaneamente na presença de diátese hemorrágica, na doença de Willebrand e em neoplasias intracranianas. Em recém-nascidos, o hematoma epidural pode resultar de parto a fórceps ou extração a vácuo. [ 1 ]

Além disso, a etiologia do hematoma intracraniano pode estar relacionada a uma hemorragia intracerebral prévia (remota no tempo) em lesões vasculares do cérebro. [ 2 ]

Fatores de risco

Os fatores de risco são considerados idade - idosos e crianças, pressão arterial cronicamente elevada e ingestão constante de anticoagulantes (preparações de ácido acetilsalicílico, etc.).

Além disso, o risco de hematoma (particularmente hematoma subdural) é maior com:

• Cirurgias cranianas e cerebrais (por exemplo, craniotomias);
• Aneurisma vascular cerebral arterial;
• Malformações arteriovenosas dos vasos cerebrais;
• Anormalidades das plaquetas sanguíneas envolvidas na coagulação sanguínea - trombocitopatias;
• Coagulopatia na forma de coagulação intravascular disseminada ( DIC );
• Dano vascular cortical devido à angiopatia amiloide cerebral;
• Púrpura trombocitopênica idiopática;
• Anemia linfoblástica aguda e anemia falciforme.

Patogênese

Especialistas explicam a patogênese da formação de hematomas intracranianos pela violação da integridade das paredes dos vasos sanguíneos (artérias, veias, capilares), bem como dos vasos convexitais (vasos da superfície convexa dos hemisférios cerebrais) na área dos lobos frontal, temporal, parietal e occipital) e vazamento de sangue para os tecidos circundantes.

Neste caso, no primeiro estágio do processo patológico, a coagulação sanguínea (coagulação) inicia-se fora do vaso, causada pela agregação (adesão) de plaquetas com a formação de um coágulo, que consiste em eritrócitos, plaquetas e soro. No estágio seguinte, ocorre a fagocitose dos eritrócitos por macrófagos e células gliais, o que leva à liberação de hemoglobina sanguínea, que se combina com moléculas de oxigênio presentes nos tecidos e sofre degradação com a formação de hemoglobina oxigenada (oxihemoglobina) e subprodutos de sua clivagem. Em particular, o heme livre (a parte não proteica da molécula de hemoglobina), que se incorpora às membranas celulares e exerce efeito citotóxico sobre elas na forma de dano oxidativo.

Além disso, a desoxihemoglobina intracelular (hemoglobina sem oxigênio ligado) é formada nas bordas do hematoma e transformada em metahemoglobina intracelular, que é incapaz de se ligar e transportar oxigênio. Como resultado, desenvolve-se edema extracelular vasogênico do tecido cerebral circundante devido ao aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica. [ 3 ]

Sintomas hematoma intracraniano

A maioria dos pacientes com hematoma epidural apresenta sonolência crescente desde o momento da lesão, e um terço deles perde a consciência. Se a pessoa permanecer consciente, os primeiros sinais decorrentes do aumento da pressão intracraniana e do edema cerebral associado manifestam-se por cefaleia progressiva, náuseas, vômitos, pupilas dilatadas e de tamanho variável e convulsões (paroxismos convulsivos generalizados).

Deve-se ter em mente que em quase metade dos casos pode haver uma melhora a curto prazo seguida de uma piora acentuada – um intervalo lúcido no hematoma intracraniano formado entre a superfície externa da dura-máter e o crânio. A duração desse intervalo varia dependendo da gravidade da lesão.

No contexto da perda de consciência após lesão traumática, é difícil estruturar o quadro clínico do hematoma subdural, porque os pacientes geralmente entram rapidamente em coma cerebral (que em quase metade dos casos termina em morte).

A maioria dos hematomas epidurais e intracerebrais, assim como muitos hematomas subdurais, desenvolvem-se rapidamente e causam sintomas em um curto período de tempo. Grandes hematomas pressionam o cérebro e podem causar inchaço e deslocamento do tecido cerebral – hérnia cerebral – resultando em confusão e perda de consciência, perda ou aumento dos reflexos, paralisia unilateral ou bilateral do corpo, dificuldade para respirar e frequência cardíaca lenta.

Além disso, tonturas e perda de equilíbrio; dificuldade de fala, concentração e problemas de memória (especialmente com hematoma crônico em idosos) foram relatados com hematoma subdural. [ 4 ]

Formulários

Existem diferentes tipos ou espécies de hematomas intracranianos, como: epidurais (ou extradurais), subdurais e intracerebrais (ou intraparenquimatosos).

Um hematoma epidural geralmente está associado a trauma, quando um vaso sanguíneo é danificado e o sangue se acumula entre a superfície interna da calota craniana e a superfície externa da dura-máter do encéfalo. Em 90% dos casos, o hematoma epidural está associado a uma fratura óssea do crânio, quando o sangue é extraído dos vasos da dura-máter (geralmente arteriais) rompidos pelo osso fraturado ou de seios venosos intracranianos danificados.

A localização de um hematoma subdural é o espaço subdural que se situa entre a dura-máter do cérebro e a aracnoidea encephali – a membrana aracnoide (aranha). O hematoma subdural pode ser agudo (os sinais e sintomas geralmente aparecem imediatamente após a lesão), subagudo (a sintomatologia surge alguns dias após a lesão) e crônico (com sinais que podem surgir após um período mais longo). Um hematoma aumentado causa compressão do tecido cerebral e resulta em perda de consciência.

Quando o sangue se acumula no próprio tecido cerebral, um hematoma intracerebral é diagnosticado e, em 10% dos traumatismos cranioencefálicos fechados graves, é a lesão cerebral primária, com localização mais frequente nos gânglios da base dos lobos frontal e temporal dos grandes hemisférios ou no cerebelo. Nesses hematomas, o dano tecidual é acompanhado por edema, hipertensão intracraniana refratária e comprometimento da função dos neurônios da localização correspondente. [ 5 ]

Complicações e consequências

Complicações e sequelas de hematomas intracranianos incluem:

• Cerebral edema;
• Brain compression;
• Pressão intracraniana elevada;
• Hipóxia e isquemia cerebral.

O hematoma do mesencéfalo (mesencéfalo) é complicado pela oftalmoplegia aguda - uni ou bilateral.

O hematoma subdural crônico pode ser complicado por hemossiderose cerebral superficial (deposição de hemossiderina derivada de heme e outros metabólitos de ferro em áreas do cérebro) com perda auditiva neurossensorial, ataxia cerebelar (distúrbios de coordenação motora) e problemas de articulação.

As consequências do hematoma intracraniano após uma lesão cerebral traumática incluem não apenas problemas neurológicos significativos, mas também a ameaça de morte devido à compressão e/ou privação de oxigênio do cérebro.

No trauma de nascimento, hematomas intracranianos em recém-nascidos também podem levar à morte da criança. Por exemplo, em casos de hematomas subdurais ou intraparenquimatosos maciços devido à ruptura de vasos na região do seio venoso falciforme do grande cérebro ou no pedúnculo cerebelar em casos de compressão nos ossos parietais fetais durante o parto natural. Os bebês sobreviventes podem posteriormente apresentar sinais de déficits neurológicos focais, em particular, crises epilépticas, convulsões (tônicas ou clônicas), deficiência auditiva, deficiência da fala, etc., bem como outros sintomas. [ 6 ]

Leia também - hematoma cerebral e suas consequências

Diagnósticos hematoma intracraniano

O diagnóstico de hematoma intracraniano é principalmente o diagnóstico de lesão cerebral.

Para detectar hematomas intracranianos, realiza-se o diagnóstico instrumental, que, por meio de tomografia axial computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do cérebro, permite visualizar sinais confiáveis de hematoma intracraniano – um acúmulo extravascular de sangue coagulado – e determinar com precisão sua localização e tamanho. Por exemplo, na TC, um hematoma subdural agudo geralmente se apresenta como uma massa homogênea, de alta densidade, em forma de foice, paralela à superfície interna do crânio.

A angiografia por TC dos vasos cerebrais ou angiografia subtrativa digital também é utilizada.

São necessários exames de sangue: clínico geral e coagulograma.

Para descartar hemorragia intraventricular (sangramento nos ventrículos cerebrais), é necessária uma análise do líquido cefalorraquidiano. Uma hemorragia será indicada pela coloração vermelha do líquido cefalorraquidiano, e um possível resultado de uma punção lombar para hematoma intracraniano: líquido cefalorraquidiano de coloração cereja escura ou marrom.

Além disso, o diagnóstico diferencial deve excluir hemorragia intracerebral - hemorragia intracerebral, causada por acidente vascular cerebral hemorrágico ou ruptura de malformações arteriovenosas cerebrais; hemorragia subaracnóidea; tumor hemorrágico; angiopatia amilóide cerebral com hemorragias parenquimatosas. [ 7 ]

Tratamento hematoma intracraniano

O tratamento inicial consiste no tratamento da lesão cerebral com medicamentos anti-edeméticos e antieméticos e no monitoramento da pressão intracraniana. [ 8 ], [ 9 ]

Pequenos hematomas que não causam sintomas resolvem-se espontaneamente e não requerem tratamento intensivo, mas os casos graves são tratados cirurgicamente. Assim, a maioria dos hematomas epidurais e subdurais agudos requerem intervenção cirúrgica. [ 10 ]

O tipo de cirurgia depende do tipo de hematoma. As opções incluem:

• Drenagem cirúrgica (através de orifício de trepanação com posterior colocação de dreno no espaço subdural);
• Trepanação craniana (abertura de parte do crânio) - para remover grandes hematomas após ferimentos traumáticos graves.

Prevenção

A prevenção de hematomas intracranianos se resume a seguir regras de segurança e usar equipamentos de proteção em qualquer situação que possa levar a uma lesão cerebral.

Previsão

O hematoma intracraniano pode ser fatal, e seu prognóstico é determinado tanto pelo grau de dano cerebral associado quanto pela rapidez de sua remoção. O hematoma subdural agudo é considerado o mais perigoso, pois resulta em dano cerebral significativo e sequelas neurológicas persistentes.