Hemorragia intracerebral

Hemorragia intracerebral é um sangramento localizado dos vasos sanguíneos dentro do parênquima cerebral. A causa mais comum de hemorragia continua sendo a hipertensão arterial. As manifestações típicas do AVC hemorrágico são sintomas neurológicos focais, cefaleia súbita, náuseas e comprometimento da consciência. O diagnóstico é confirmado por TC. O tratamento consiste em monitoramento da pressão arterial, terapia sintomática e, em alguns casos, remoção cirúrgica dos hematomas.

Hemorragias podem ocorrer em praticamente qualquer área do cérebro — nos gânglios da base, tronco encefálico, mesencéfalo ou cerebelo, bem como nos hemisférios cerebrais. Mais frequentemente, na prática clínica, hemorragias são observadas nos gânglios da base, lobos cerebrais, cerebelo ou ponte.

A hemorragia intracerebral geralmente ocorre quando uma artéria de pequeno calibre, com alterações ateroscleróticas, se rompe em decorrência de um aumento prolongado da pressão arterial. As hemorragias intracerebrais na hipertensão arterial podem ser isoladas, extensas e catastróficas. A cocaína e outras drogas simpatomiméticas podem provocar hipertensão arterial transitória grave e hemorragia. Causas menos comuns de hemorragia incluem aneurismas congênitos, malformações arteriovenosas ou outras malformações vasculares, trauma, aneurismas micóticos, infartos cerebrais, tumores cerebrais primários ou metastáticos, terapia anticoagulante excessiva, reações de hipersensibilidade imediata, doenças do sangue, vasculites e outras doenças sistêmicas.

Muitas vezes, hemorragias na região dos polos cerebrais são consequência da angiopatia amiloide, que afeta principalmente pessoas idosas.

O hematoma resultante estratifica, comprime e desloca o tecido cerebral adjacente, interrompendo sua função. Grandes hematomas causam aumento da pressão intracraniana. A pressão criada pelo hematoma supratentorial e o edema cerebral que o acompanha podem levar à herniação cerebral transtentorial, causando compressão do tronco encefálico e, frequentemente, hemorragias secundárias no mesencéfalo e na ponte. Se o sangue penetrar no sistema ventricular (hemorragia intraventricular), pode ocorrer hidrocefalia aguda. Hematomas cerebelares, em aumento, podem causar bloqueio do sistema ventricular com o desenvolvimento de hidrocefalia aguda e compressão do tronco encefálico. Herniação cerebral, hemorragia no mesencéfalo ou na ponte, hemorragia intraventricular, hidrocefalia aguda ou compressão do tronco encefálico são acompanhadas por comprometimento da consciência, coma e podem causar a morte do paciente.

[ 1 ], [ 2 ]

Sintomas de hemorragia intracerebral

A hemorragia intracerebral geralmente começa de forma aguda, com uma dor de cabeça repentina, frequentemente após esforço intenso. Perda de consciência em poucos minutos, náuseas, vômitos, delírio e convulsões parciais ou generalizadas são possíveis. Os sintomas neurológicos aparecem repentinamente e se intensificam. Hemorragias extensas nos hemisférios causam hemiparesia e, na fossa posterior, sintomas de lesão do cerebelo ou tronco encefálico (paresia do olhar ou oftalmoplegia, respiração estertorosa, pupilas puntiformes, coma). Hemorragias extensas em mais da metade dos pacientes terminam em morte em poucos dias. Nos sobreviventes, a consciência retorna e o déficit neurológico regride gradualmente à medida que o sangue é absorvido.

Hemorragias menos extensas podem causar sintomas focais sem perda de consciência, com ou sem dor de cabeça moderada e náusea. Elas ocorrem como acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, e a natureza dos sintomas depende da localização da hemorragia.

Diagnóstico e tratamento da hemorragia intracerebral

A hemorragia cerebral deve ser considerada em caso de cefaleia súbita, sintomas neurológicos focais e comprometimento da consciência, especialmente em pacientes com fatores de risco. A hemorragia intracerebral deve ser diferenciada de acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia subaracnoide e outras causas de distúrbios neurológicos agudos (convulsões, hipoglicemia).

TC imediata e mensurações de glicemia à beira do leito são indicadas. Se não houver evidência de hemorragia na TC e houver evidência clínica de hemorragia subaracnoidea, o paciente será submetido a punção lombar.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamento de hemorragia intracerebral

O tratamento inclui terapia sintomática e controle dos fatores de risco médicos gerais. Anticoagulantes e antiplaquetários são contraindicados em pacientes com uso prévio de anticoagulantes e devem ser revertidos com plasma fresco congelado, vitamina K ou transfusão de plaquetas, quando indicado. A hipertensão deve ser tratada clinicamente apenas se a pressão arterial média for maior que 130 mmHg ou a pressão sistólica for maior que 185 mmHg. Nicardipina é administrada por via intravenosa inicialmente na dose de 5 mg/h; a dose é então aumentada em 2,5 mg/h a cada 5 minutos até uma dose máxima de 15 mg/h, a fim de reduzir a pressão arterial sistólica em 10-15%. No caso de um hematoma cerebelar maior que 3 cm de diâmetro, causando luxação cerebral, a drenagem cirúrgica é uma intervenção para indicações vitais. A drenagem precoce de grandes hematomas hemisféricos também pode salvar a vida do paciente, mas eles são caracterizados por recidivas frequentes de sangramento, levando a um aumento de distúrbios neurológicos. As indicações para drenagem precoce de hematomas profundos são muito raras, visto que o tratamento cirúrgico está associado a alta mortalidade e complicações neurológicas. Em alguns casos, os distúrbios neurológicos são mínimos devido ao fato de a hemorragia intracerebral ter um efeito menos destrutivo sobre o parênquima cerebral do que o infarto.